Révisions
🗿Quels sont les 3 analyses à faire sur un liquide de ponction articulaire
🌈 Cytologique
Microbiologique
Recherche de microcristaux

🗿3 diagnostics différentielles d'un épanchement articulaire
🌈 hygroma (=bursite, comprends aussi la ténosynovite), erysipèle, TVP

🗿
Connaitre les cinq causes principales d’un épanchement articulaire mécanique


🌈
-poussée d’arthrose
-lésions méniscales
-lésions chondrales et ostéochondrite
-ostéonécrose aseptique
-syndrome douloureux locorégional complexe de type 1 (algodystrophie)


🗿Signe de Kernig
Signe de Brudzinski
🌈 Kernig : impossibilité à fléchir les jambes tendues sur le bassin : douleur et flexion des genoux
Brudzinski : flexion des membres inférieurs à l’antéflexion de la tête

🗿
Connaître les deux examens biologiques indispensables à visée diagnostique dans la goutte


🌈
Uricémie et estimation du DFG (MDRD ou CKD-EPI)

Par ailleurs, un hémogramme sera réalisé.



🗿
Connaitre les deux principales affections associées aux dépôts de PPCa


🌈
Hémochromatose et hyperparthyroïdie primaire --> à toujours rechercher

Mais la chondrocalcinose est quand même la plupart du temps primitive.

🗿Bilan à faire devant un tableau de syndrome tumoral (adénome hypophysaire) ou de signes d'insuffisance antéhypophysaire ou en cas de découverte fortuite d'un MACROadénome (pas de recherche d'insuffisance si découverte d'un microadénome, uniquement recherche d'hypersécretion)
🌈 Cortisol à 8h, prolactinémie + TSH/T4 (normalement TSH normal avec T4 basse dans hypo centrale) ± IGF1 +
Chez l'homme = testo et LH/FSH
Chez la femme : oestradiol et LH/FSH

🗿 Bilan de 1ère intention devant une hématurie
🌈 NFS, hémostase pour le retentissement
Créat
ECBU
Protéinurie des 24h
Echo réno-vésicale (+ prostatique si homme)
± cytologie urinaire (1ère intention pour LISA, 2ème pour uro. ATTENTION A COCHER SI ORIENTATION NEPHRO CAR POUR EUX CYTO VEUT DIRE RECHERCHE DE DEFORMATION DES GR, DE CYLINDRES HEMATIQUES...)
Voir cystoscopie en 1ère intention si facteur de risque de KC urothélial

🗿Bilan métabolique de 1ère intention dans maladie lithiasiques : 

🌈

🗿Examen de 1ère intention devant une hypercalcémie
🌈
Résumé des examens complémentaires de première intention à réaliser devant une hypercalcémie

🗿Les causes les plus importantes de syndrome polyuro-polydipsique
🌈 HTA maligne
Hypokaliémie
Hypercalcémie
Diabète (sucré ou insipide par macroadénome possiblement)

Si hypoK+ et hyperCa+ deviennent chronique --> étio de néphropathies interstitielles chroniques. 

🗿Les 2 causes endocriniennes d'hyponatrémie isolée
🌈 Hypothyroïdie
Insuffisance cortico-surrénal

🗿Mnémo médicament hypokaliémiant
🌈 Dieu, un sale glycore lave l'amphore pleine de caca
Diurétique
Insuline
Salbutamol,
glycorrhizine (= réglisse), corticoïdes
Laxatifs
Amphotéricine B
Cisplatine
Kayexalate
Carbénicilline

🗿Fiche tb ionique
🌈


🗿Critères diagnostic du siADH
🌈
(euvolémie clinique = pas de DEC ou d'HEC, c'est une cause de HIC pure comme l'hypothyroïdie et l'insuffisance surrénale)
(donc devant toute hyponatrémie pure --> doser TSH et cortisolémie à 8h pour pouvoir confirmer le siadh)

🗿Connaitre la différence entre les formules d'estimation de la clairance créat et du DFG
🌈 La clairance de la créat est une estimation du DFG, on l'estime par la formule de Cockroft qui n'est plus utilisé (sauf pour adapter poso de certains médicaments). Elle est en ml/min. Elle prend en compte, l'âge, le sexe, la créat et le poids, elle est indépendante de l'ethnie et non indexée à la surface corporelle
Les formules d'estimation du DFG (en ml/min/1,73m2) sont indépendante du poids, indexée à la surface corporelle et se calcule selon l'ethnie, l'âge, le sexe et la créat. C'est les formules de CKD-EPI et MDRD, la HAS recommande CKD-EPI surtout si la créat est dosé par méthodes enzymatiques et pour les valeurs basses de créatinine.

🗿Indication d'épuration extra-rénale en urgence
🌈 Surcharge hydrosodée résistante aux diurétiques (OAP résistant ++)
Hyperkaliémie > 7,5 OU avec signes ECG
Acidose métabolique avec pH < 7,15
Syndrome urémique : signes neurologiques, vomissements, syndrome hémorragique, perte d'appétit, nausée...
Intoxication sévère à la metformine ou au lithium (car ce sont des grosses molécules qui se dialysent très bien)
Hypercalcémie grave > 4,5 AVEC IRA oligo-anurique

JAMAIS SUR UN CHIFFRE DE CREAT

🗿Dans quel cas on alcalinise un patient qui a une acidose
🌈 Uniquement si sévère :
Conseillé dans l'acidose lactique (ambigu selon les collèges, plutot pas le faire)
Déconseillé dans l'acidocétose
INDISPENSABLE dans l'acidose hyperchlorémique (= diarrhée par ex)

🗿Quel est le médicament à toujours rechercher si syndrome oedémateux
🌈 Inhibiteur calcique +++ (surtout les non bradycardisant = dihydropirinidique)

🗿Quels sont les 4 classes d'antidiabétiques pouvant être prescrit chez l'insuffisant rénal chronique stade 4 ou 5 (DFG < 30ml/min)
🌈 Les inhibiteurs de DPP4 (= gliptines) et les glinides (répaglinide) ++
Stade 4 : on peut prescrire aussi les inhibiteurs de SGLT2 (glifozine, indiqué que jusqu'à 25) et les agonistes GLP1 (liraglutide)

NB : pour une IR < 60, on peut tout prescrire mais la metformine doit être prescrit à demi-dose

🗿Etiologies d'IRC avec des reins de tailles normales ou augmentés
🌈 PKRAD
VIH
Hydronéphrose
Diabète
Amylose

± Myélome mais que si associé à une amylose

🗿Seuil hématurie microscopique
🌈 10/mm3 hématies (= 10^4/ml) pour parler d'hématurie = même seuil que leucocyturie
Une hématurie macroscopique en a au moins 500

🗿Causes de syndrome pneumo-rénal
🌈 Maladie de Goodpasture
Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
Polyangéite microscopique
Rarement : cryoglobulinémie et lupus (moins à retenir)

🗿Critères diagnostiques PKRAD selon l'âge
🌈 Si entre 15 à 39 ans : ≥ 3 kystes en tout (sur les 2 reins)
Si entre 40 et 59 ans : ≥ 2 kystes dans chaque rein
Si > 60 ans : > 4 kystes dans chaque rein (≥ 5 logiquement)

NB : après 40 ans, le constat de 0 ou 1 kystes exclut la maladie. 
Une écho normale avant 40 ans n'exclut pas la maladie

🗿Définition de l'HTA maligne et ttt (avec son objectif)

🌈 PAD ≥ 130 ET Rétinopathie hypertensive stade IV (= avec oedème papillaire) et ± au moins un retentissement parmis les suivants (pas obligatoire selon cardio ni med vasc, obligatoire selon nephro) :
- Encéphalopathie hypertensive
- Insuffisance rénale rapidement progressive
- Insuffisance ventriculaire gauche

Bio : hyponatrémie et hypokaliémie  +++ PAR ACTIVATION DU SRAA

TTT : Hydratation d'abord par NaCl car ils sont souvent déshydraté (sauf si OAP associé)
Urapidil IV (alpha bloquant) ou nicardipine (CI si IC)
Si OAP associé --> isosorbite dinidrate (risordan) 
Objectif = baisse progressive de la tension de 25% max en 2h, atteinte 160/100 en 2 à 6h en évitant une baisse brutale ou une hypotension (risque d'ischémie myocardique, cérébrale ou rénale). 

🗿Indication d'une angioplastie dans une sténose de l'artère rénale ???

🌈 OAP flash récidivant
Sauvetage rénal en cas de dégradation rapide de la fonction rénale (IR rapidement progressive)
HTA non contrôlé malgré 3 antihypertenseur dont un diurétique

(retenir que les indications sont rares +++)

🗿Exemple de gènes suppresseur de tumeurs : 
🌈 BRCA, APC (PAF), MMR (Lynch), Rb, P53
 --> dans les prédispositions génétiques, un des deux allèles est constitutionnellement muté, le cancer arrive lorsqu'une mutation somatique du 2ème allèle arrive +++ (nécessite les 2 allèles à la différence des proto-oncogènes), ils sont le + souvent de transmission Autosomique Dominante

NB : Tous les syndromes génétiques de prédisposition à savoir à l'ECN sont des supresseur de tumeurs
Ex de proto-oncogène : RET (NEM2), Ras, Erb, c-myc... HER2 est un oncogène mais pas un syndrome de prédisposition génétique

🗿Spectre étroit et élargi du syndrome de Lynch
🌈 Etroit : VICE --> Voies urinaires + vessie, intestin grêle, Cancer du colon (PAS DU RECTUM), Endomètre
Elargi : GECCO --> Glioblastome, Estomac, Cutané (adénome sébacé, kérato-acanthome), Cholangiocarcinome, Ovaires

🗿Notion de fractionnement et d'étalement
🌈 Fractionnement = nombre de séance
Etalement = durée totale du traitement = nombre de jours de ttt - 1 (car on regarde l'intervalle). 
Si on veut jouer sur le fractionnement sans jouer sur l'étalement, il faut modifier la dose reçu à chaque séance (Ex : hyperfractionnement --> bifractionnement = 2 séances par jour à au moins 6h d'intervalle qui délivrent 1 Gy chacune, cela laisse le temps aux tissus sains de se régénérer mais pas à la tumeur --> Traitement curatif ++++). Hypofractionnement : dose plus forte mais pas tous les jours (ex : 4 Gy tous les 2 jours) --> surtout pour ttt palliatif (antalgique ++)
Les effets secondaires aiguë dépendent de l'étalement alors que les effets secondaires tardiFs (tissus à renouvellement lent) dépendent du Fractionnement. 

🗿Vrai ou faux l'insuffisance rénale chronique terminale est une cause d'oedème généralisée ? 

🌈 Vrai
L'hypothyroidie par contre n'en est pas une 

🗿Comment faire la différence entre un SN et une GNRP sur une bio

🌈 Il faut une insuffisance rénale aiguë pour parler de GNRP +++++

🗿Facteurs non urologiques, transitoires et réversibles entrainant une incontinence urinaire chez le sujet âgé
🌈 DIAPPERS +++
Delirium = syndrome confusionnel
Infection urinaire symptomatique
Atrophie vaginale = carence hormonale
Pharmaco = iatrogénie --> IEC (mais pas ARA2), diurétique, anticholinergique, opiacé, sédatif
Psy --> dépression, anxiété
Excès de diurèse : diabète, polyurie, diurétique, hyperCa, oedeme...
Restriction de mobilité = sédentarité
absence de Selle --> constipation : cause de 10% des IU du sujet âgé

🗿Quel mécanisme d'incontinence urinaire est prédominant selon le mécanisme neurologique central ou périphérique
🌈 Central = IU par urgenturie ++ SEP. Car l'IU par urgenturie est du à une hyperactivité vésicale --> syndrome pyramidal ++++
Périphérique : IU d'effort ou par regorgement

🗿Hématurie à Vacuo
Syndrome de levée d'obstacle
Définition et prévention ++.
🌈 - Hématurie à vacuo : hématurie macroscopique si vidange trop rapide de la vessie. Prévention : clampage de la sonde quelques minutes tous les 300 à 500ml selon les sources. C'EST UNE HEMATURIE UROLOGIQUE DONC AVEC CAILLOT --> RISQUE D'OBSTRUCTION DE LA SONDE VESICALE

- Syndrome de levée d'obstacle = polyurie osmotique (donc ce n'est pas un diabète insipide) : incapacité du rein à concentrer l'urine (réabsorber l'eau) après un RAU, risque de déshydratation potentiellement mortel. Traitement : réhydratation IV selon les pertes, volume perdu = volume injecté

🗿Molécules de ttt médical de l'HBP
🌈 Alpha-bloquant (Alfuzosine) : en 1ère intention si SBAU gênant, effet uniquement symptomatique +++, ne modifie pas la survenue des complications, efficace en quelques heures. Augmente la proba de sevrage de sonde si HBP mais ne diminue pas le risque de RAU au long terme. Attention à l'hypotension orthostatique, surtout si ttt hypotenseur associé + anéjaculation ou éjaculation rétrograde
Inhibiteur de la 5 alpha réductase (finastéride): en 2ème intention, nécessite un volume prostatique > 40mL, diminue le volume prostatique, efficace en plusieurs mois, seul classe thérapeutique à diminuer le risque de RAU au long terme. TTT hormonal donc EI hormonaux
Possible association alpha-bloquant et I5AR
Anticholinergiques : en 2ème intention si les symptomes les plus genants sont lié à la phase de remplissage malgré l'alpha bloquant (IU par urgenturie par irritation vésicale++). Possible association avec l'alpha bloquant. Attention au risque de RAU (CI si RPM > 150mL). Autres Ei : syndrome sec, constipation. 
IPDE5: si dysfonction érectile associé. CI si prises de dérivés nitrés associés
Phytothérapie : efficacité non prouvée

🗿Savoir calculer l'apport en Na et en protéine par jour
🌈
-        Calcul de la consommation protéique à partir de l’urée urinaire : Urée urinaire x diurèse 24h / 5. Souvent on le demandera en g/kg/j donc il faudra diviser ça par le poids ++++
-        Calcul de la consommation journalière en sel à partir de la natriurèse : NaU x diurèse 24h / 17

🗿Cancer prostate : Score gleason et ISUP 
Score d'Amico 
Examen complémentaire selon score d'Amico
🌈
(5 est le moins différencié)





🗿TNM Prostate
🌈

🗿Stratégie thérapeutique cancer prostate selon risque
🌈 Risque faible : abstention si espérance < 10 ans, surveillance active (meilleur traitement pour le risque faible), curiethérapie (++ si veut conserver une vie sexuelle et pas d'incontinence), radiothérapie externe seul, prostatectomie totale 

Risque intermédiaire : abstention si espérance < 10 ans, radiothérapie + hormonothérapie de 6 mois, curiethérapie uniquement si ISUP 2 ET PSA < 15, prostatectomie totale ± curage (ilio-obturateur, iliaque ext, iliaque int)

Risque élevé : abstention si espérance < 10 ans, radiothérapie + hormonothérapie d'au moins 18 moins (jusqu'à 3ans possiblement), Prostatectomie + curage + bandelette nerveuse ± radiothérapie

NB : Surveillance active = IRM puis biopsie de confirmation dans l'année après le diagnostic puis surveillance par TR+PSA au moins bi-annuel. + IRM et biopsie mais pas de consensus sur les délais --> sorti de surveillance active dès ISUP ≥ 2 sur biopsie. (proba de rester en surveillance active à 5 ans = 60%)

🗿Facteurs de risque du cancer rénal
🌈 IRC
HTA
Obésité
TABAC
Prédispositions génétiques (VHL +++)
Exposition chronique
TRANSPLANTATION RENALE +++

🗿Marqueurs biologiques tumeurs testicules ?
🌈 alphaFP : uniquement TGNS : tumeur vitelline ou carcinome embryonnaire
hCG totale : Choriocarcinome dans 100% des cas, Tumeurs séminomateuse uniquement dans 10-30% des cas (à un faible taux)
LDH : Tumeurs séminomateuses (80%) mais non spécifique, corrélé au volume tumoral et au degré de nécrose tumorale, valeur pronostique dans les formes métastatiques

Dans les TGNS : augmentation de l'afp dans 50-70% des cas et de l'hcg dans 40-60% des cas
Dans les TGS: augmentation hcg dans 10% des cas, jamais d'augmentation de l'afp (considéré comme TGNS si augmenté)

🗿Antibiothérapie des PNA grave
🌈
NB : si on a pris en compte les BLSE (= si la personne a les critères) --> on met en place une précaution contact

🗿Dans quel cas lors d'un syndrome néphrotique on ne fait pas de PBR
🌈 - Enfant de 1 à 10 ans avec SN pur
- Diabétique avec rétinopathie et SN sans hématurie, Ø signes extrarénaux
- Suspicion d'amylose --> BGSA
- Maladies héréditaires déjà documentée dans la famille 
- Dangerosité : rein unique...

🗿Cause de GEM secondaire
🌈 Mnémo = GEM les CLITOS : Cancer, Lupus, Infection, TTT (AINS), O (auto-immun) ± sarcoïdose
Cancers solides +++ (paranéoplasique)•       Surtout si âge > 50 ans, tabagique
•       Cancers pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes
Lupus érythémateux disséminé ++•       Femme de 20 à 55 ans
Autres maladies auto-immunes•       Syndrome de Sjögren, thyroïdite (hypo et hyperthyroïdie)…
Infections•       Hépatite B (et C), syphilis, lèpre, filariose,
Médicaments•       AINS

🗿Quel est la complication spécifique des GEM
🌈 THROMBOSE DES VEINES RENALES +++ 

🗿Objectif d'HbA1c chez le patient diabétique selon le stade de son insuffisance rénale chronique
🌈 Avant toute complication rénale : < 6,5%
Stade 3 : < 7%
Stade 4 et 5 : < 8%

🗿
La glycosurie, la bicarbonaturie, l’amino-acidurie traduisent l'atteinte de quel partie des tubules rénales

🌈 Le tube contourné proximal ++++, penser syndrome de Fanconi ++

🗿Stade de la néphropathie diabétique (DT1 surtout)
🌈
ATTENTION : le collège de néphro donne seulement 4 stades histologiques : les stades 1 et 2 sont fusionnés !!

🗿Quel est le principale organe atteint dans SHU ? 
Même question pour un PTT
🌈 SHU : rein +++
PTT : Atteinte cérébrale +++, rein pas ou peu touché

NB : mnémo PTT = Ac anti ADAMTS13 = ADAM a pété 

🗿Ou ponctionne-t-on un genou pour épanchement articulaire
🌈 Bord supéro-externe de la rotule --> 1 cm au dessus et 1 cm en externe ++

🗿Signes cliniques évocateur d'une arthrite à gonocoque

🌈 Eruption vésiculo-pustuleuse périarticulaire
Ténosynovite des mains
Généralement oligo/polyarthrite

🗿qSOFA ? 
🌈 PAS ≤ 100
FR ≥ 22
GCS ≤ 14 (agitation compte comme -1)

🗿Signe IRM d'une spondylodiscite
🌈 Hypersignal T2 du disque et des 2 vertèbres adjactentes
Hyposignal T1 réhaussé par l'injection de gadolinium

Connaitre les différentes coupes

1 = T1
2= T1 gado
3 = T2 STIR

Possible abcès épidural : 


🗿Quand et quoi prescrire comme imagerie lors de rachialgies (cervicalgie, dorsalgie, lombalgie) commune ?
🌈 Cervicalgie commune sans radiculalgie > 6 semaines : Rx cervical face, profil, 3/4 droit et gauche ± cliché bouche ouverte si cervical haute
Cervicalgie commune avec radiculalgie > 6 semaines : IRM en 1ère intention
Cervicalgie commune < 6 semaines : rien

Dorsalgie commune : Radio thorax face/profil systématique qqsoit la durée.

Lombalgie commune > 6/8 semaines : l'indication de la radio est débattue
Lombalgie commune > 3 mois : IRM (on fait une IRM systématique aussi avant infiltration)

🗿Critère ASAS (SpA)
🌈 SpA axiale : 
- Sacro-ilite à l'imagerie + ≥ 1 signe de SpA
ou - HLA B27 + ≥ 2 signe de SpA
Signe de SpA : Rachialgie inflammatoire, arthrite, enthésite, dactylite, uvéite, psoriasis, Crohn/RCH, bonne réponse aux AINS, ATCD familial de SpA, HLA B27 +, CRP élevée

SpA périph : Arthrite, enthésite ou dactylite + ≥ 1 signe parmis (Uvéite, psoriasis, MICI, infection préalable, HLA B27+ ou Sacro-ilite à l'imagerie) + ≥ 2 signes parmis (arthrite, enthésite, dactylite, rachialgie inflammatoire, atcd familial)


🗿Bilan radio SpA vs PR

🌈 SpA : 
- Cliché de Sèze = bassin de face + rachis dorsolombaire (une seule radio, permet la stadification selon les critères de New-York)
- Rachis thoracique = face + profil
- Rachis cervical = Profil, profil en flexion et en exxtension, face bouche ouverte. PAS de radio de face ou de 3/4, pas d'utilité
± Pieds de profil pour voir les épines calcanéennes : uniquement si sympto
+ Toute articulation avec arthrite symptomatique
Surveillance tous les 2-3 ans.

PR : 
- Mains et poignets uniquement de face
- Avant pieds de 3/4 et de face (pieds compté juste aussi ++)
+ Toute articulation avec arthrite symptomatique (face/profil avec cliché comparatif = controlat). 
+ radio de thorax pour éliminer un DD et avec méthotrexate
Surveillance tous les 6 mois puis tous les ans

🗿Est ce qu'on alcalinise un syndrome de lyse tumoral ? 
Est ce qu'on alcalinise une rhabdomyolyse ? 
🌈 ON ALCALINISE SEULEMENT LA RHABDOMYOLYSE ++++, pas dans le syndrome de lyse car ça augmente le risque de précipitation de cristaux de phosphate de calcium
Pour les 2 : Hydratation massive
Pour le syndrome de lyse : injection précoce d'uricase ++

NB : définition sd de lyse tumoral = ≥ 2 parmis : hypocalcémie, hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie

🗿Dans l'insuffisance rénale chronique, on a une augmentation des PAL lié à l'hyperparathyroïdie secondaire, vrai ou faux
🌈 vrai

🗿Bilan commun avant thérapie ciblée
🌈
  • radiographie pulmonaire, 
  • sérologies VHB, VHC, VIH, 
  • IDR ou mieux : IGRA si possible. Si ITL, chimioprophylaxie (rifampicine+isoniazide 3 mois) --> le ttt ciblé pourra être débuté après 1 mois (3 semaines selon pneumo) de chimioprophylaxie
  • La recherche de néoplasies actuelles ou récentes par un interrogatoire, un examen clinique et des examens complémentaires si besoin
  • La recherche d’allergie par un interrogatoire
  • Un bilan cardiovasculaire
  • L’évaluation de la fonction rénale
  • Un dosage des transaminases
  • Un hémogramme
  • Une électrophorèse des protides sériques
  • Un bilan lipidique
  • Dans certains cas, un test de grossesse
  • + vaccination pour lui et son entourage pour pneumocoque, grippe. Vaccins vivants CI.
Surveillance bio à 3 mois : NFS, CRP, transaminase, créat
NB : devant toute fièvre sous ce type de traitements, celui-ci doit être suspendu et une évaluation clinique réalisée en urgence ++
Il y a aussi un surrisque tumoral concernant les cancers cutanés non mélanomateux (CE et CBC)

🗿Signe de malignité d'une fracture vertébrale

🌈 Ostéolyse localisé de la corticale ou du spongieux
Non visualisation d'un pédicule sur une radio "vertèbre borgne"
Fracture asymétrique de la vertèbre de face (pas de profil +++++) 
Bombement, convexité ou rupture du mur postérieur
Hétérogénéité de la trame osseuse
Fracture au dessus de T5

Si ≥ 1 signes, on continue les investigations : NFS, CRP, calcémie, EPS, BR + IRM + biopsie percutanée (après RCP, voie prédéfinie avec le chir)


NB : signe de bénignité = signe du puzzle (= veut dire que la fracture s'est faite sans perte de pièces osseuses), aspect en galette de la vertèbre (ostéoporose ++)


🗿Connaitre manoeuvres Yocum, Neer, Hawkins, Jobe, Patte, Gerber, Palm up test
🌈
Les manoeuvres de l'infra-épineux testent aussi le teres minor car même action (rotation externe). Si amplitude active diminué en RE1, on pense à une rupture isolé de l'infra épineux, mais si diminué aussi en RE2, on pense à une rupture des 2 rotateurs externes (infra-épineux et teres minor). Autres tests des rotateurs externes = signe du clairon et du portillon 

Rhumato dis qu'on préfère le belly-press test (plaquer main sur le ventre contre résistance) par rapport au gerber (= lift off test) prcq c tjrs douloureux chez les PA de mettre sa main dans son dos. Un 3ème test existe pour le subscapulaire, c'est le bear hug test

Les manoeuvres de la coiffe sont tjrs des manoeuvres en rotation interne, on a aussi le cross arm mais moins bien (mais marqué en ortho, c'est à la fois une manoeuvre de conflit et de lésion acromioclavicualire)
Autres manoeuvres de RE le signe du clairon et du portillon



🗿Sur quoi est basé le score diagnostic de classification de la PR
🌈 Selon le nombre d'articulations atteintes, la durée des symptomes (++ si > 6 semaines), la présence du FR et ACPA, et SI (augmentation CRP)

🗿Connaitre l'indice DAS28
🌈 Score de suivi de la PR selon : Le nombre d'articulation douloureuses, le nombre d'articulation gonflées, la VS/CRP, l'appréciation globale de la maladie par le patient avec une EVA, (la durée de la raideur matinale est un signe d'activité mais ne fait pas partie du calcul du DAS, comme l'intensité de la douleur)
Les 28 articulations sont : 2 épaules, 2 coudes, 2 poignets, 10 MCP, 10 IPP et 2 genoux. 

DAS < 2,6 = PR en rémission
Entre 2,6 et 3,2 = PR en faible niveau d'activité
Entre 3,2 et 5,1 = PR modérément active
DAS > 5,1 = PR très active

NB : on dis qu'une PR est sévère selon l'indice de qualité de vie HAQ > 0,5 ++, ou si manifestations systémiques ou lésions structurales.

🗿Médicaments de l'ostéoporose, indication, EI et CI
🌈 Durée de ttt entre 3 et 5 ans (voir plus)
Médicament inhibant la résorption osseuse : 
1) THM : possible uniquement si syndrome climatérique chez la femme (en vrai jamais en première intention)
2) Raloxifène = SERM (uniquement chez la femme) : efficace uniquement sur les fractures vertébrales (os trabéculaire), protecteur du cancer du sein.
3) Biphosphonates : effet anti-ostéoclastique : diminue l'incidence des fractures vertébrales et périphériques, efficace en 6 mois.
EI : - ostéonécrose de la machoire (bilan dentaire avec panoramique avant ttt et suivi annuel),
- fracture fémorale atypique transversale (entraine l'arrêt définitif du ttt),
- syndrome pseudo-grippal (uniquement si forme IV, surtout à la première prise).
- Pour les formes PO = CI si ATCD d'oesophagite, à prendre le matin à jeun avec un verre d'eau, sans se coucher dans les 30 prochaines minutes, et à distance d'une prise de calcium
CI : IRC sévère (< 30) et hypocalcémie ou carence en vitamine D non corrigée
4) Dénosumab : Anti rank-L. En SC tous les 6 mois. En 2ème intention si intolérance, CI ou inefficacité des biphospho. 
EI : ostéonécrose de la machoire (même modalité que biphospho), hypocalcémie et effet rebond à l'arrêt du ttt avec risque de fracture. PAS CI en cas d'IR < 30 (peut être < 15)

Pas remboursé chez l'homme

Médicament augmentant la formation osseuse : 
Tériparatide : 1-34 parathormone. Seulement pdt 18-24 mois puis un relai doit être fais par un anti-résorbeur. Indiqué seulement si ≥ 2 fractures vertébrales donc possiblement en 1ère intention
CI en cas d'hypercalcémie, hyperPTH...

Stratégie thérapeutique :

Nb : avis spécialiste = calcul FRAX

🗿4 signes de phlegmon des gaines
🌈 Oedème digital
Douleur le long du trajet de la gaine
Flessum ou crochet inconstant
Douleur à l'extension passive du doigt
La douleur est maximal au cul de sac des gaines +++ = Plis de flexion des MCP pour 2,3 et 4. Poignet pour pouce et auriculaire

NB : Ne pas oublier le possible phlegmon à bascule entre le pousse et l'auriculaire car leurs gaines se rejoignent au niveau du canal carpien (toutes les autres gaines sont unique +++)

🗿Action de la LH et FSH chez l'homme
🌈 La LH stimule la production de testostérone (cellule de Leydig) --> Leydig : LH commence par un L ++
La FSH stimule indirectement la spermatogénèse (Sertoli)

🗿Quels sont les étiologies d'augmentation du volume scrotal associé à une transillumination
🌈 Seulement hydrocèle et kyste du cordon ++++
Tous les autres faux (hernie, orchiépididymite...)

🗿Quels sont les traitements pourvoyeurs d'anéjaculation
🌈 alpha bloquant --> donne plutot éjaculation rétrograde --> MAIS PAS D'IMPUISSANCE
Tous les traitement chir de l'HBP --> donne plutot éjaculation rétrograde --> MAIS PAS D'IMPUISSANCE
La prostatectomie totale --> vrai anéjaculation
Pas les IPDE5

🗿Score de Parker dans la FESF
🌈 Evalue le degré d'autonomie des patients selon 


A évaluer avant l'opération (autonomie précédante) et 45j après la FESF, que pour les personnes âgé.
Parker > 6 = autonome

NB : seul 30% des patients retrouvent leur autonomie préfracturaire

🗿BILAN minimal de première intention devant une incontinence urinaire par urgenturie
🌈 Calendrier mictionnel ++++
ECBU (pour éliminer une infection)
Echo réno-vésicale avec mesure du RPM (élimine miction par regorgement)
Cytologie urinaire = cytodiagnostic urinaire (élimine kc de vessie ++++)

🗿Indication de traitement chirurgical dans l'HBP

🌈 HBP compliquée = Infection urinaire récidivante, hématurie macroscopique récidivante (l'hématurie de l'HBP est du à des ruptures de petites varices prostatiques), RAU sans sevrage de sonde possible, IRC, calcul ou diverticules vésicaux +++

🗿ATB avec une bonne pénétration osseuse
🌈
Moyen mémo-technique FRACC

🗿Connaitre les critères d'Ottawa

🌈 - Age < 18 ans (car chez les enfants, jamais d'entorse, l'os lache avant) ou > 55 ans (complication ++)
- Douleur a la palpation de la malléole médiale ou latérale sur au moins 6cm
- Douleur à la base (et pas tête ++) du 5ème métatarsien (suspicion de fracture arrachement de l'insertion du tendon du court fibulaire), ou au niveau de l'os naviculaire)
- Impossibilité de faire 4 pas en plein appui

Si ≥ 1 critères --> faire Radio : face avec 20° de rotation interne (incidence de mortaise) + profil

🗿Signes cliniques du syndrome Cave supérieur
🌈 (on les voit si compression d'au moins 2/3 de la VCS)
TOC TOC : 
Turgescence jugulaire
Oedème en pélerine
Circulation thoracique collatérale
Télangiectasie
Oedème palpébral, de la face et oedème cérébral +++++
Cyanose

3ème O possible pour orthopnée +++

🗿Caractéristique radiologique syndrome intersitiel vs syndrome alvéolaire

🌈 Syndrome alvéolaire : 
Opacité systématisé
Confluentes
A limites floues
Avec bronchogramme aérien

Les lésions interstitielles sont des opacités à :
-       limites nettes
-       non confluentes
-       non systématisées
-       sans bronchogramme aérien



🗿Triade de Virchow ??
🌈 - Stase veineuse
- Lésion endothéliale
- Etat d'hypercoagubilité

🗿Indication bilan thrombophilie dans TVP/EP + savoir ce qu'on recherche
🌈 Indication
- MTEV (TVP ou EP) non provoqué, < 50 ans et avec ATCD au 1er degré.
- MTEV récidivante dont au moins un épisode avant 50 ans
- Thrombose veineuse non provoqué dans des sites atypiques (cerveau, membre supérieure, splanchnique)

Recherche (à distance de l'épisode aigu, > 3 mois) : 
- Dosage de l'antithrombine, protéine C, protéine S --> recherche de déficit (AT le + grave de loin). Doivent être fais sans anticoagulant
- Recherche de mutation : Leiden du facteur V, G20210A du gène de prothrombine --> recherche génétique donc consentement écrit exigé. 
- Recherche SAPL : Anticoagulant circulant lupique, Ac anticardiolipine, Ac anti B2-glycoprotéine à 12 semaines d'intervalles --> indication AVK à vie (c'est la seule)

NB : la mutation leiden du facteur V entraine un résistance à la protéine C, donc si qcm 'recherche de résistance à la protéine C' vrai

🗿Critères de gravité d'une hémoptysie
🌈 - Abondance : > 200mL chez sujet sain, 50mL chez insuffisant respi
- Terrain : Insuffisant respi, cardiaque, nécessité de ttt anticoagulant
- Hémoptysie d'origine artérielle pulmonaire
- Persistance sous vasoconstricteur
- Tolérance respi : SaO2 < 85% en AA, FR > 30/min

🗿Quel type d'analyse fait-on en 1ère et 2ème intention d'un liquide pleural
🌈 1ère intention :
- biochimique (protides et LDH +++)
- cytologique
- bactériologique

2ème intention : 
- Amylase pleurale (si suspi de patho pancréatique et sous-phrénique)
- Hématocrite pleural (si liquide hémorragique)
- Triglycérides (si liquide lactescent : chylothorax si TG > 1,1 g/L (1,2mmol/L)

🗿Définition d'une épanchement parapneumonique compliqué
🌈 - Liquide purulent
- Abondant (> au niveau du hile)
- Cloisonné
- Germes à l'examen direct (les + fréquents = pneumocoque, S. aureus et strepto A)
- Culture positive

--> Compliqué si ≥ 1 critères : entraine un drainage du liquide ± lavage ou fibrinolyse pleural
Alors que si non compliqué : juste antibiothérapie
(dans tous les cas c'est un exsudat)

🗿Donneur à critères élargi ++

🌈 - > 60 ans
- > 50 ans décédé de cause vasculaire ou avec atcd d'HTA, de diabète ou de créat > 130

Que des patients décédés sont considérés à critère élargi, un patient > 60 ans qui donne son rein n'est pas un donneur à critère élargi ++
NB : ne pas confondre donneur à critères élargi et les donneurs après arrêt cardio-circulatoire

🗿Définition de la bronchite chronique
🌈 - Toux productive
- Quotidienne ou quasi-quotidienne durant ≥ 3 mois/an sur ≥ 2 ans consécutifs

🗿Facteurs pronostique de la BPCO 
🌈 Indice BODE
- BMI : IMC pour rechercher une dénutrition qui est un facteur pronostic (et pas l'obésité)
- Obstruction = VEMS post-BD --> le facteur pronostic principal
- Dyspnée : mMRC
- Exercise +++ : rechercher sur le test de marche de 6 minutes

La réhabilitation respiratoire aide sur tous ces points (et même d'autres comme la diminution de la consommation de soins, augmentation de la qualité de vie...) sauf pour le VEMS qui peut être amélioré seulement grâce à l'arrêt du tabac +++ (ECN)

🗿Classification GOLD de la sévérité clinique de la BPCO
🌈

NB : à ne pas confondre avec la classification GOLD de l'obstruction bronchique ++

🗿Quels sont les calculs qui précipitent à pH urinaire basique?
🌈 Phosphocalcique, struvite (uréase de Klebsielle, Pseudomonas et Proteus) et urate

TOUT LE RESTE PRECIPITE A PH ACIDE (acide urique, oxalate, cystine)

🗿Indication OLD

🌈 IRC obstructive si : 
- PaO2 < 55mmHg
- PaO2 < 60 ET polyglobulie (hématocrite > 55%), IVD ou Désaturation nocturne sans SAOS (SpO2 < 88%)

IRC restrictive si PaO2 < 60 mmHg

NB : La PaO2 doit être prise au repos et à l’état stable et à deux reprises à au moins 2 semaines d’intervalle (de façon à confirmer l’état stable).

Minimum 15h/j (si possible 24h/24), prévient les complications (HTP ++, de type 3 si lié à l'IRC) et diminue la mortalité des patients BPCO
Débit nécessaire pour atteindre une PaO2 > 60 ou SpO2 > 90% au repos et à l'effort. Chez les patients hypercapnique, on vise entre 88 et 92 --> donc l'élément de surveillance de l'oxygène est le gaz du sang
CI = tabagisme actif car risque de brulure grave. 

NB : c'est le seuil de PaO2 < 60mmHg qui définit l'IRC grave et qui permet d'accéder à l'ALD (à ne pas confondre avec le seuil < 70 qui définit l'IRC)

🗿Indication vaccination dans l'asthme
🌈 Grippe = tous les asthmatiques
Pneumocoque = uniquement les asthmes sévères sous ttt continu ou les IRC

≠ bpco ou on vaccine tt le monde

🗿Examen complémentaires PAC
🌈 Si ambulatoire : Rx de face
Si hospitalisation en service : Hémoculture, ECBC, Antigénurie légionnelle (plutot à cocher, à voir si terrain à risque, contexte épidémique), PCR Multiplex (si automne-hiver), PCR bactérie atypique (pas toujours, pas d'explication)
Hospit en USI/Réa : Hémoc, ECBC, Antigénurie légionnelle et pneumocoque, PCR multiplex (si automne-hiver), PCR bactéries atypiques (si contexte épidémique, terrain à risque)

Si épanchement, toujours ponctionner (≠ drainer)

NB : Ag pneumocoque est marqué ± en pneumo mais n'est pas à faire pour les MIT car trop cher et sensibilité de merde

🗿Seuil de bactérie selon prélèvement respiratoire et critères de qualité d'un prélèvement respiratoire
🌈 ECBC : 10^7
Prélèvement trachéal ou bronchique = 10^5
LBA = 10^4
Prélèvement distal protégé = 10^3 (10^2 si sous antibiotique)

NB : prélèvement trachéal ambiguë, certain disent 10^7, certains 10^5

CRITERES DE QUALITE D'UN PRLVMT RESPIRATOIRE (tombé 2 fois la même question) :
- < 10 cellules épithéliales par champ
- > 25 PNN par champ
ET prédominance d'un seul agent infectieux (= culture monomicrobienne) 

🗿examen PC et indication traitement d'une exacerbation de BPCO
🌈 Attention si légère/modéré = ambulatoire = Ø d'examen PC
Si sévère : 
PC systématique : GDS, radio, ECG, NFS, CRP, iono, créat
Non systématique : ETT, tropo, BNP si suspi cardiaque. TDM si suspi EP
ECBC si : Echec d'ATB, ATCD de colonisation/infection à pyo, USI/REA, immunodépression

Indication ATB : Expectoration franchement purulente. BPCO très sévère (mMRC = 4 ou VEMS < 30%) ou Signe de gravité clinique
ATB : 1ère intention : Amox ± ac clavulanique, pristinamycine ou macrolide
Si échec ou facteur de risque : levofloxacine ou C3G
Durée de 5/7j avec réévaluation systématique à 48/72h

Discordance avec pilly, savoir à peu près les 2 : 

Retenir que pour le pilly les équivalences VEMS dyspnée supra

🗿Signes de malignité d'une masse ou d'un nodule pulmonaire
🌈 - Terrain (âgé, fumeur, atcd de cancer)
- Taille (la plupart des masses pulmonaires (> 1cm et encore + si > 3) sont malignes
- Attraction de la plèvre ou des scissures
- Lésions spiculés, irrégulières, non calcifié
- Localisation lobaire supérieur
- Progression en taille ou en volume
- Fixation élevé sur le TEP (mais bcp de FP : processus inflammatoire granulomateux ou infectieux chronique : sarcoidose, BK).


🗿Stratégie thérapeutique des KC du poumon selon leur stade
🌈
Traitement stade III : Radiothérapie + chimio concomitante. Une fois ce traitement achevé --> immunothérapie de maintenance 
Traitement du stade IV : dépend de pleins de facteur mais on a le choix entre
- Thérapie ciblé si mutation présente (ITK) : EGFR, ALK/ROS1, KRAS (possible thérapie ciblé à BRAF mais pas à rechercher systématiquement)
- Immunothérapie seule si expression de PDL1 > 50%
- Chimiothérapie + immunothérapie qq soit l'expression de PDL1

🗿Bilan d'extension du cancer du poumon
🌈 Systématiquement un TDM TAP injecté + cérébrale ++++
(je pense qu'il faut cocher l'IRM cérébrale si proposer car dépend des centres selon pneumo + indiqué en onco).
- TEP scan au 18FDG : uniquement pour tumeur stade I, II ou III = pour les formes où une chirurgie ou une radiothérapie est envisagé
- Recherche de mutation EGFR/KRAS, de réarrangement ALK/ROS1 et d'expression de PDL1 sur la tumeur. A partir du stade III
- Fibroscopie bronchique pour tout le monde, même si on fais le diag par ponction transpariétale car recherche une extension bronchique

🗿3 localisations du psoriasis qui évoquent un rhumatisme psoriasique

🌈 - Cuir chevelu
- Plis inguinaux et interfessier (= psoriasis inversé), UNIQUEMENT INTERFESSIER POUR DERMATO
- Unguéal (risque d'onycho-pachydermo-périostite)


pso unguéal en "dé à coudre"

🗿LBA : connaitre les normes environ, la définition d'alvéolite
🌈 On a environ :
- 85/95% de macrophages 
- 5/15% de lymphocytes
- < 5% de PNN
- < 2% de PNE

On parle d'alvéolite quand on a une augmentation du nombre de cellules, elle peut être macrophagique (augmentation proportion de macro aussi : FPI, pneumoconiose) ou lymphatique (sarcoidose, PHS, BK, MAI) = orientation
Mais on peut aussi faire un diagnostic de certitude si on retrouve par exemple des cellules malignes, des agents infectieux (seuil > 10^4) ou des sidérophages (indice de GOLD > 100 = Hémorragie intra-alvéolaire)

🗿4 médicaments qui donnent des PID
🌈 Bléomycine
Amiodarone
Méthotrexate
Anti-TNF

🗿Quels sont les 4 manifestations extra-respiratoires les plus fréquentes dans la sarcoïdose
🌈 - Oeil (asymptomatique ++) : peut toucher toutes les tuniques
- Cutanée
- Hépatique (asymptomatique ++) : HMG, cholestase anictérique dans 20% des cas
- ADP extra-respi : surtout cervicales, sus-clav... Evocatrice = épitrochléenne (principal DD = syphilis)

🗿Localisation préférentielle du tophus goutteux
🌈 - Pavillon de l'oreille
- Coude ++
- Tendon d'achille
- Articulations IPD

🗿Signes de gravité de lomboradiculalgie commune nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence

🌈 - Déficit moteur ≤ 3/5 (= mouvement contre la pesanteur)
- Syndrome de la queue de cheval
- Hyperalgique (= résistant à un traitement bien conduit par opioïdes forts)

🗿Signes de malignité échographique d'un nodule thyroïdien
🌈 - Hypoéchogène, irrégulier, limites flous
- Microcalcifications
- Non ovalaire
- Plus épais que large ou plus épais que haut (diamètre antéro-post > aux autres)
--> 1 seul de ses critères classent direct tirads5

Classification Tirads : 1 = pas de nodule, 6 = malignité confirmé à la cyto
Ne pas oublier qu'on cytoponctionne jamais si < 1 cm, même si il a tous les critères de malignité

🗿Etiologies de scintigraphies blanches et fixantes : 
🌈 Blanches (= Ø de fixation) = Surcharge en iode de type 2 (= lésionnel, souvent d'origine médicamenteuse, par amiodarone, PCI...), thyroïdite du PP, De Quervain, thyrotoxicose factique par prise d'hormones thyroïdiennes (= mnémo PTSD) et l'hypothyroïdie congénitale.

Scintigraphies fixantes = adénome toxique, goitre multinodulaire toxique, Basedow ++



🗿Polyendocrinopathie auto-immune de type 2 et syndrome de Schmidt

🌈 PEM : Insuffisance surrénale, DT1, Thyroïdite d'Hashimoto, insuffisance ovarienne, PR, anémie de Biermer, Maladie Coeliaque

Syndrome de schmidt intégré dans la PEM2 = Insuffisance surrénale associé à un DT1 ou une thyroidite

🗿Connaitre tous les éléments de la PEC de l'hémochromatose (bilan initial selon stade, suivi, traitement...)
🌈

🗿
Connaitres les OBJECTIFS D'HBA1C : diabète
🌈

🗿Relis tes antidiabétiques oraux + cite moi les cardioprotecteurs, les hypoglycémiants, ceux qui font perdre du poids, le seul qui s'administre en SC, le seul qui diminue l'insulinorésistance, ceux qui font des troubles digestifs, lequel peut donner un angioedème bradykinique
🌈 Cardioprotecteur : metformine, analogue GLP1, iSGLT2
Hypoglycémiants : sulfamide et glinides (= les 2 qui font prendre du poids aussi), on peut rajouter l'insuline aussi
Perte de poids : analogue GLP1 (-glutide) et iSGLT2 (-glifozine)
Celui qui s'administre en SC : analogue GLP1
Celui qui diminue l'insulinorésistance : metformine
Ceux qui font des troubles digestifs : Metformine et aGLP1
Celui qui peut donner un angioedème bradykinique : gliptine (iDPP4)

(les analogues du GLP1 ne sont pas considéré comme des antidiabétiques oraux, tjrs à part, surement prcq pas de prise orale)


PP= post-prandial : justement pour ça qu'ils en font pas d'hypo, car si pas de bol alimentaire --> pas de sécrétion d'insuline (= effet incrétine)

🗿Triade de Whipple ? 
🌈 - Hypoglycémie biologique (< 0,7g/L pour le diabétique, --> < 0,54 = menaçant ; pour le non diabétique < 0,5) --> sur glycémie veineuse !!!
- Signe de neuroglucopénie (signe neuro ++)
- Correction des symptomes lors de la normalisation de la glycémie

🗿Connaitre les critères de dénutrition de l'adulte et après les spécificités de l'enfant et du > 70 ans
🌈 Adulte : 

Spécificité pédiatrique : 
- Pas de prise en compte de l'albumine dans le diagnostic de sévérité. Mais on prend en compte les couloirs pondéraux et staturaux en + (si stagnation pondéral aboutissant à ≥ 2 couloirs et < 3 --> modéré), si stagnation pondéral aboutissant à ≥ 3 couloirs ou stagnation statural ≥ 1 couloir --> sévère

Spécificité sujet âgé > 70 ans : 
Seuil de l'IMC = 22 pour dénutrition modéré, < 20 pour sévère
+ pour la surveillance, en ville = 1 fois par mois à domicile et à chaque consultation, en MCO et SSR = 1 fois par semaine, en EHPAD et USLD = 1 fois par mois + en cas d'évènement clinique intercurrent (infection, chirurgie...) ou de diminution de l'appétit --> 1 fois par semaine. La vitesse de marche < 0,8m/s est un critère de sarcopénie (par diminution de la fonction musculaire).

TTT : ne pas oublier la nutrition artificielle systématique si dénutrition sévère ou dénutrition modéré avec ingesta < 2/3 des besoins


🗿Signes cliniques hypercholestérolémie
🌈 - Xanthome tendineux (tendon d'achille ++ ou extenseur des doigts)
- Xanthomes cutanés (tubéreux ou plan)
- Arc cornéen (gérontoxon) et xanthélasma si avant 60 ans (perd sa valeur sémiologique après).

Attention : la xanthomatose cutanée éruptive est un signe d'hyperTG (comme la lipémie rétinienne au FO)




🗿Calcul du LDLc
🌈 Si TG > 3,5g/l, la formule ne marche plus on doit faire un dosage direct
Si TG < 3,4 --> formule de Friedewald : LDLc = CT - HDL - TG/5 si g/l ou TG/2,2 si mmol/l

🗿Définition syndrome métabolique 
🌈
-  Obésité abdominale : périmètre abdominal ≥ 94 cm chez l’homme ou > 80 cm chez la femme (102 et 88 selon d'autres sources
+ ≥ 2 critères : - Hypertriglycéridémie > 1,5 g/L
- Taux bas de HDLc : < 0,40 g/L chez l’homme ou < 0,50 g/L chez la femme
- Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg
- Glycémie à jeun > 1,10 g/L ou diabète type 2

Chez ces gens là on fera un dépistage du DT2 fréquemment si il ne l'a pas déjà. 

🗿Quel est l'atteinte tendineuse à rechercher systématiquement dans une fracture de l'extrémité inférieur du radius
🌈 Atteinte du long extenseur du pouce +++ --> perte de l'extension active de l'interphalangienne du pouce

🗿Connaitres les réflexes du membre supérieur et inférieur
🌈 C5 = réflexe bicipital (nerf musculo-cutané)
C6 = réflexe stylo-radial (nerf radial)
C7 = réflexe tricipital (nerf radial)
C8 = réflexe cubito-pronateur (percussion styloïde ulnaire ; nerf ulnaire)

L3-L4 = rotulien (nerf fémoral)
S1 = achiléen (nerf tibial)

Bonus : réflexe crémastérien = L1/L2 et réflexe anal : S4/S5


🗿Evaluation de la mémoire antérograde avec lésions associées
🌈 On évalue en premier l'encodage de l'information en demandant un rappel immédiat

Puis on demande un rappel différé (après qq minutes), on évalue alors le stockage et la récupération de l'information. 
- Un trouble du stockage sera non normalisé par l'indiçage : atteinte du circuit de Papez (= hippocampe, fornix, corps mamillaire, noyau antérieur du thalamus et cingulum) bilatéral ou unilatéral (déficit mnésique prédominant en modalité verbale ou visuelle ++)
- Un trouble de récupération de l'information sera normalisé par l'indiçage : atteinte du cortex préfrontal dorsolatéral +++

🗿Bilan démence vs bilan confusion
🌈 Démence = IRM systématique + NFS, CRP, glycémie, albuminémie, calcémie, iono, BR, TSH (HAS ++)

Confusion : NFS, CRP, iono, calcémie, glycémie, protides totaux, urée, BU et ECG
TDM non systématique, uniquement si : TC, chute pas clair, signe de localisation.
Pas de radio de thorax systématique

DANS LES 2 CAS PAS DE BILAN HEPATIQUE

🗿Connaitres les traitements de la maladie de Parkinson, leurs indications et leurs effets indésirables et stratégie thérapeutique
🌈 - L-Dopa = précurseur de la dopamine, actif après action intra-cérébrale de la Dopa-DéCarboxylase (tjrs associé à un inhibiteur de la DDC périphérique). 
Le plus efficace et le mieux toléré pour l'akinésie et l'hypertonie
A prendre a distance des repas avec un verre d'eau. 
EI : nausée, vomissements, hypotension orthostatique (limités par l'inhibiteur de DDC)

- Agoniste dopaminergique : agissent directement sur les récepteurs dopaminergiques ++. Action moins puissante que L-Dopa et moins bien toléré (nausée, vomissements et hypotension plus fréquent + trouble du contrôle des impulsions, hallucinations, somnolence diurne avec possible attaques d'endormissements et des oedème des MI). 
On les utilise au début parce qu'ils permettent de retarder l'apparition des complications motrices

- IMAOB : action dopaminergique modéré par inhibition du métabolisme de la dopamine
- ICOMT : diminuent le métabolisme périphérique de la L-Dopa et permettent ainsi de prolonger son action
- Amantadique : anti-glutamatergique : utilisé pour les dyskinésie

Dompéridone = associé à L-Dopa ou agoniste dopaminergique si nausée/vomissements

Stratégie thérapeutique : 
1. Avant 65–70 ans
  • Agoniste dopaminergique ou IMAO-B. Ces deux thérapeutiques peuvent être associées. 
  • Si contrôle insatisfaisant, progression posologique de l'agoniste dopaminergique. Si contrôle insatisfaisant ou mauvaise tolérance, association avec la L-dopa ou IMAO-B.
  • Possibilité de débuter d'emblée le traitement par la L-dopa avec inhibiteur de la DDC, surtout en cas de handicap moteur et d'altération de la qualité de vie. Proposer progressivement 3 à 4 prises par jour (car 1⁄2 vie courte) avant les repas pour faciliter l'absorption et l'efficacité.
  • En cas de nausées ou de vomissements, un traitement par dompéridone peut être prescrit (usuellement 7 jours maximum)                                                                                                                                                       2. Après 65–70 ans:
  • L-dopa avec inhibiteur de la DDC d'emblée en monothérapie ou IMAO-B.
  • Si contrôle insatisfaisant, progression posologique de la L-dopa ou association avec IMAO-B.
  • Coprescription de domperidone selon les préconisations mentionnées ci-dessus. 


🗿Connaitre les causes de compressions médullaires NON TRAUMATIQUE
🌈

🗿Connaitres ces dermatomes sensitifs (L2 à S1) du membre inf et myotome moteurs +++ (L3/S1)
🌈
Faux pour L3 qui fais la face médiale du genou et L4: face antérolat de cuisse puis antérieur du genou puis antéromédiale de jambe (tibial antérieur plutot L4/L5)

🗿Quels sont les critères en faveur d'une évolution potentiellement favorables de la sarcoidose
🌈

🗿Facteurs de bon et de mauvais pronostic de la SEP
🌈 Bon pronostic: début jeune, forme rémittente, long délai entre les 2 premières poussées, névrite optique inaugural de la maladie
Mauvais pronostic : début > 40 ans, forme primaire progressive, première atteinte = motrice+

🗿Amplitudes articulaires nécessaires pour la marche, pour s'asseoir, et pour monter/descendre les marches
🌈 Hanche : nécessite 10° d'extension et 30° de flexion
Genou : 0° d'extension et 70° de flexion
Cheville : 10° de flexion dorsale et 15° de flexion plantaire (la course requiert +)

Pour s'asseoir : 90° de flexion de hanche et 90° de flexion de genou
Pour monter/descendre les escaliers : 110° de flexion de hanche

🗿Connaitre différence de sd cérebelleux statique et cinétique
🌈 Statique = atteinte du vermis = tb de la posture et de la marche (élargissement polygone, danse des tendons, romberg negatif)
Cinétique = atteintes des hémisphères = trouble de l'éxecution des mouvements = adiadococinésie (marionnette), hypermétrie (doigt-nez ou talon-genou : pas hypotonie des muscles antagonistes ++), asynergie ou dyschronométrie

🗿Facteurs de mauvais pronostic de guillain barré
🌈 Atteinte faciale bilatérale initiale
Inexcitabilité des nerfs
Phase d'aggravation très rapide
Ventilation mécanique prolongé
Age > 60 ans

🗿Connaitre la clinique des AVC postérieur sus-tentorielle
🌈 Atteinte des artères cérébrales postérieures : 
- AVC postérieur superficielle = HLH au premier plan + alexie/agnosie visuelle(= respectivement capacité de comprendre lecture/reconnaissance des choses familières) si hémisphère mineur ou prosopagnosie et trouble de la représentation spatiale si hémisphère majeur
- AVC postérieur profond = atteinte du thalamus = hémianesthésie à tous les modes avec possibles D neuropathiques extremement intense secondairement (subaigue ou chronique) ± mouvement anormaux de la main
- AVC postérieur bilatéral = cécité corticale + sd de Korsakoff (amnésie antérograde) si atteinte temporale interne ++

🗿Connaitre la sémiologie du sd de Wallenberg et de l'infarctus protubérantielle
🌈 Les 2 sont des syndromes alterne
1) Wallenberg = par occlusion de l'artère de la fossette latéral (branche de la PICA, qui est la collatérale principale de l'artère vertébrale)
- Anesthésie de la face homolatéral par atteinte du V
- Sd vestibulaire central +++ (mais peut se révéler par un tableau de syndrome vestibulaire périphérique) homolatéral par atteinte du VIII
- Troubles de la déglutition, phonation, paralysie de l'hémivoile et de l'hémipharynx (signe du rideau) par atteinte du IX et X homolatéral
- CBH homolatéral par atteinte sympathique
- Hémisyndrome cérébelleux statique homolatéral
ET une anesthésie thermoalgique controlatéral épargnant la face

2) Infarctus protubérantielle
PFP homolatéral + hémiplégie controlatéral épargnant la face

🗿Examen à faire à l'admission des AVC
🌈 - IRM avec T2 flair, T2 echo de gradient, diffusion et TOF ++++ (= les obligatoires pour le diag) + pour étiologie (angioIRM OU angioTDM OU echo-doppler des TSA avec doppler transcrannien)
- NFS, CRP, iono, créat, TP/TCA, glycémie, EAL + ECG (± ETT si évocateur de cardiopathie emboligène)

En cas d'AVC hémorragique, on fait juste un bilan de coag = NFS TP/TCA + un ARM artériel et veineux ou A-TDM si pas en faveur d'une HTA. On s'en branle de l'imagerie des TSA ++

🗿Quels sont les facteurs de risque de rupture d'un anévrisme cérébral. 
🌈 - Taille ++++ et croissance dans le temps
- Irrégularité du sac anévrysmal ++
- Localisation vértébro basilaire (dont la communicante post) et la communicante antérieur +++ (pas confondre avec localisation les + fréquentes ou c'est que la communicante ant)
- Lisa dit aussi : effort physique et poussée hypertensive


Sinon FdR d'apparition : modifiable = HTA, tabac, OH
 Non modifiable : femme, PKRAD ++, marfan, ehler-danlos, NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1

🗿Connaitre les critères IHCD des migraines (avec et sans aura)
🌈
(la céphalée de tension est l'exact inverse de la migraine : elle est bilatérale, non pulsatile, non aggravé par l'activité physique et n'a pas de signe d'accompagnement = ni nausée/vomissement mais possible phono/photophobie). Souvent intrication céphalée de tension et migraine mais si le patient a des CCQ (> 15j/mois) et qu'il a les 2 --> le diag de migraine prime.

🗿Connaitre sémio HED et HSD et surtout les différences entre les 2
🌈 - HED : < 40 ans +++ : hématome entre l'os et la dure mère. Le moins fréquent (mortalité 5/10%), adulte jeune (bcp + rare chez le vieux car la dure mère et l'os vont se coller ++ avec l'âge), d'origine artérielle le plus souvent (artère méningée moyenne) ou veineuse, la plupart du temps on a un intervalle libre entre le TC (qui a été normalement plutot modéré, qui a entrainé une perte de connaissance) et les signes d'HED (céphalée, HTIC, mydriase homolatéral...), entre 6 et 24h.
TDM : lentille biconvexe juxta-osseuse, urgence vitale le plus rapidement possible

- HSD : > 40 ans +++, mortalité de 40 à 90%, après un TC violent ++, souvent associé à des contusions cérébrales qui aggravent le diagnostic. PAS d'intervalle libre, d'origine veineux ++.
TDM : lentille biconvexe, attention aux formes de la faux du cerveau ou de la tente +++
A opérer si > 5mm d'épaisseur

🗿Chirurgie où on doit obligatoirement stopper les AAP
🌈 Amygdalectomie, glaucome, neurochir, chirurgie urologique de rein (PBR n'est plus une CI absolue mais si possible à arrêter ++, à arrêter aussi si PBH par voie pariétale, mais pas la biopsie de prostate).
En gros neurochir, ORL et uro

🗿Connaitre le questionnaire DN4
🌈
Si ≥ 4/10 --> douleur neuropathique
NB : c'est une échelle qualitative de la douleur (la seul à connaitre pour l'ecn)
contrairement aux autres qui sont quantitatives : par auto-évaluation (EN, EVA) ou hétéro-évaluation (algoplus, doloplus...)

🗿Valeur localisatrice des crises focales d'épilepsie +++
🌈 - Signes moteurs élémentaires (clonie, myoclonie, hypertonie focale...) = cortex moteur primaire ou prémoteur controlatéral : avec progression qui reflète l'organisation somatotopique du cortex moteur = marche Bravais-Jacksonienne (commence à la main puis ascendant MS jusqu'à l'hémiface +++)
- Signes sensitifs = paresthesie avec progression Bravais Jacksonienne du cortex somatosensitif +++ (pareil que moteur)
- Visuelle = cortex visuelle primaire = lobe occipital
- Auditif = accouphène surtout = cortex auditif primaire controlatéral = gyrus temporal supérieur
- Signes végétatifs = tb du ryhme, sensation de froid ou chaud, soif, salivation, sensation épigastrique --> origine insulaire ou temporal interne
- Signes cognitifs (inconstant) : si sensation de déjà vu --> temporal interne. Si aphasie = lobe temporal dominant

Temporal interne = pleins de trucs, ce qu'on a déjà dis + état de rêve, automatismes gestuels élémentaires (émiettement, manipulation, machonnement...)

🗿Troubles métaboliques donnant une épilepsie
🌈 Hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie 100% sur, ± hypernatrémie et hyperglycémie
Insuffisance rénal et encéphalopathie hépatique ++

On retrouve tout ça dans le bilan à faire devant une épilepsie lol : Iono, calcémie, magnésémie, BR, BH avec ammoniémie, glycémie. 

🗿Prise en charge de l'état de mal épileptique 
🌈 EME = CGTC > 5 minutes ou 2 crises sans retour à un état de conscience normal entre les 2 +++ (les épilepsies absences ou focales ne sont pas considéré en EME en 5min, la plupart du temps entre 10 et 30min. Bcp moins grave)

Si PEC dans les 30premières minutes :
- Clonazépam IVL 1mg, attendre 5 min puis à répéter 1 fois si persistance de l'EME
- Echec après 2 doses de clonazépam : donner un ttt antiépileptique en IVSE (phénobarbital, fosphénitoïne, lévétiracétam ou acide valproique + mnémo : PFLA)
- Si échec 30min après le début de la 2ème ligne --> EME réfractaire --> sédation par propofol, midazolam ou thiopental et IOT

PEC pédiatrique : diazépam intrarectal 0,5mg/kg (max 10mg) + passer une voie d'abord
5min après : clonazépam IVL si voie d'abord
5min après : Phénytoïne ou phénobarbital


🗿Mission de la MDPH

🌈 - Carte d'invalidité et carte européenne de stationnement = maintenant regroupé et s'appelle carte mobilité inclusion (= permet de stationner gratuitement, d'éviter les files d'attente ou d'avoir une place assise + réduction dans les transports et avantages fiscaux)

- Allocation adulte handicapé : pour personne entre 20 et 60 ans n'ayant pas assez travaillé (IMPORTANT, piège à l'ecn. Si travaillé --> pension d'invalidité, par la CNAM), nécessite un taux d'incapacité de ≥ 80% ou ≥ 50% avec restriction sévère et durable de l'accès à l'emploi --> montant selon les ressources

- Reconnaissance en qualité de travailleur handicapé (RQTH) : automatique si patient a une carte mobilité inclusion, le droit à l'AAH, a eu un AT ou MP avec incapacité permanente > 10%, bénéficiaire d'une pension d'invalidité. Les autres patients handicapés peuvent en faire la demande. Permet un retour à l'emploi plus facile (quota pour les entreprises > 20 personnes de prendre des handicapés), des aides pour aménager le poste...
 
- Prestation de compensation du Handicap : pour < 60 ans, rembourse des aménagements non pris en charge par la sécu = auxilliaire de vie, aménagement du logement, du véhicule. 

- Allocation d'éducation de l'enfant handicapé = AEEH + projet personnalisé de scolarisation avec intégrations possibles en classes adaptés (ULIS, IME...) ou auxilliaire de vie scolaire en classe normal

🗿Quels sont les éléments qui doivent être obligatoirement marqué dans une prescription de kinésithérapie. 

🌈 - Identification complète du prescripteur (avec RPPS)
- Date, nom prénom du patient
- Nature de la prescription : masso-kinésithérapie
- Région à réeduquer
- Statut accident du travail/MP ou ALD du patient (sur bizone si ALD)
- ± PEC en urgence si besoin (= sans attendre les 10j d'accord préalable de la sécu)
- ± Lieu : au domicile ou au cabinet avec transport sanitaire
- ± Contre indication éventuelle à certaines techniques si il y en a 
- ± rééducation nécessaire le dimanche et jours fériés si beoin
- ± l'intitulé « kinébalnéothérapie » ou « rééducation en piscine » doit être marqué sinon pas fais

JE PEUX MAIS PAS OBLIGATOIRE : 
- Diagnostic et traitement effectué (jamais sur la prescription, sur un courrier à part pour maintenir le secret professionnel vis-à-vis du personnel administratif de la CPAM)
- Nombre et rythme des séances : possiblement réévalué par le kiné MAIS si le médecin ne change pas sa prescription --> elle s'impose au kiné
- Recours à certaines techniques, 

🗿Lire médicament dyslipidémie 
et savoir quand doser transaminases et CPK dans ttt par statines et à quel seuil on arrête le ttt
🌈


Se rappeler que les omega 3 font diminuer les TG +++, genre l'huile d'olive tout ça.

Statine : Transaminase en préthérapeutique et à 2/3 mois de chaque modification de posologie, puis à 1 an
CPK : seulement en cas de myalgies ou de situation à risque (douleurs musculaires préexistantes, atcd perso ou familiaux de maladie musculaire génétique, âge > 70 ans, éthylisme, IRC, hypothyroïdie)
On arrête le traitement si CPK > 5N (C comme cinq) et/ou transaminase > 3N (T comme trois) OU SYMPTOME

🗿Connaitre le bilan préthérapeutique et le suivi d'un patient sous neuroleptique
🌈 Bilan préthérapeutique : ECG, NFS, EAL, GàJ, Prolactinémie, ± B-hcG chez femme en âge de procréer + poids, TA, IMC, périmètre abdominale

Suivi :
- Poids et IMC : à 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois
- GàJ et PA : à 3 mois puis tous les ans
- ECG et périmètre abdominale : à 1 mois puis annuel
- EAL : à 3 mois puis tous les 5 ans

A ne pas confondre avec le bilan pré-thérapeutique des tricyclique ou IMAO : ECG, BR et BH (± Bilan ophtlamo si fdr de gafa)

🗿Différence entre iode 123 et iode 131

🌈 L'iode 123 est utilisé pour les scintigraphies +++, à faire dans le cadre d'un nodule avec TSH basse +++ (recherche d'hypersécretion). On peut aussi utiliser le technétium 99.
L'iode 131 s'utilise dans l'IRAthérapie pour démonter la glande si CI chirurgical. 

🗿Connaitre la surveillance du ttt d'une hypothyroïde d'origine centrale ou périphérique et d'une hyperthyroïdie
🌈 - Hyperthyroïdie = T4L à 1 mois jusqu'à euthyroïdie puis TSH seul tous les 3 mois
- Hypothyroïdie périphérique : TSH à 6-8 semaines jusqu'à stabilisation puis TSH à 6 mois puis 1 fois par an
- Hypothyroïdie centrale : T4L +++ (dans milieu ou 1/3 supérieur de la normale)


🗿Médicaments efficace contre les douleurs neuropathiques
🌈
- Gabapentine à préférer en 1ère intention, prégabaline en 2 (carbamazépine pas avant 3eme intention car effets secondaire ++)
- IRSNA : venlafaxine ou duloxetine (dose moindre que pour dépression) : attention Venlafaxine : pas d'AMM. 
- TENS ++ : si douleur localisé +++ ANNALE ++++, à mettre première intention sur douleurs pieds bilatérale +++++
Algorithme SP : 

NB : les tricycliques et IRSNA et les antiépileptiques sont efficace à la fois sur les douleurs continues (brûlures) et paroxystiques (décharges électriques).
NB2 : Jamais d'anesthésiques locaux (capsaïcine ou lidocaïne) sur des lésions de zona actives !

(selon Réa : 2 antalgiques classiques ont montré une efficacité sur les douleurs neuropathiques : nefopam et tramadol ± des co-analgésiques : kétamine et magnésium)

🗿Bilan PC de l'EDC et du trouble bipolaire +++
🌈 Similaire = Bio = NFS, CRP, Glycémie, iono, calcémie, BR, BH, TSH + B-hCG si femme + toxique urinaires
Différence : On fera une IRM (sans urgence) et un EEG lors d'un 1er épisode de trouble bipolaire systématiquement, alors qu'uniquement si signes clinique en cas d'EDC isolé. Et ECG que pour trouble bipolaire car on le fait pour bilan pré-thérapeutique du lithium et des antipsychotiques/ 

🗿TTT possible en cas de trouble bipolaire, devant un épisode maniaque et un épisode dépressif
🌈
mnémo : médicament de la dépression du tb bipolaire = LQL
(carbamazépine en 2ème intention si tb maniaque si inéfficacité ou CI au lithium)
NB : si patient a un EDC déjà sous lithium ou valproate, on peut commencer un ISRS en association

🗿Seuil de VEMS pour patient non opérable
🌈 VEMS prédit post-op < 1L ou < 30% théorique, sachant qu'un lobe diminue de 25% les capacités respiratoire (le lobe moyen ne compte pas)
Dans ces cas là, la scinti de ventilation/perfusion est indiqué car elle pourrait montrer que le lobe qu'on veut enlever est déjà très peu ventilé à cause de la tumeur donc n'enlèvera pas 25% !!!

🗿Connaitre les 10 tb de la personnalité et dans quels cluster ils sont
🌈 Cluster A = psychotique = paranoïaque, schizoïde (symptome neg++), schyzotypique
Cluster B = émotionnel = antisocial, borderline, histrionique, narcissique
Cluster C = anxieux = OC, évitante, dépendante

🗿Exploration devant une gynecomastie non pubertaire (après avoir éliminé l'IRC ou cirrhose)
🌈
Exploration minimale devant une gynécomastie (de cause non évidente = non médicamenteuse et pas lié à l'IRC ou cirrhose) :
- TSH et T4L : recherche d'hyperthyroïdie (pas d'hypo +++)
- hCG
- Testostérone totale et oestradiol
- LH, FSH
- Prolactine
- Echographie testiculaire

+ En deuxième intention si hypogonadisme hypergonadotrope : caryotype ++
Et si hypogonadotrope = IRM hypophysaire


NB : spironolactone est une cause mais pas l'amiloride

🗿

A : Que son HbA1c est de l'ordre de 7.0%
B : Que sa variabilité glycémique est globalement faible
C : Que la dose d'insuline du repas de midi est correcte
D : Que la dose d'insuline basale effectuée le soir est insuffisante
E : Qu'il prend probablement un goûter non couvert par une injection d'insuline

🌈

🗿Bilan devant un TCA (surtout anorexie)
🌈 = classique bilan métabolique 
- NFS iono complet, urée, créat, calcémie, phospho, vitD
- BH
- Albumine, TTR
- TSH seulement si doute sur une hyperthyroïdie, pas systématique
- ECG
- ODM si aménorrhée depuis au moins 6 mois. (à répéter tous les 2 ans si anormal ou si aménorrhée persiste)

🗿Connaitre les modalités de l'ordonnance sécurisée
🌈
Le rédacteur doit indiquer en toutes lettres le nombre d'unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises, le dosage de la spécialité, la voie d'administration, la durée du traitement, le nombre d'unités de conditionnement et marque le nombre de médicaments prescrits dans une petite case. Au niveau administratif il doit marquer l'identification complète du patient
Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou informatiquement.
- Il est interdit de prescrire ces médicaments pour un traitement d'une durée supérieure à vingt-huit jours. Cette durée peut être réduite pour certains médicaments à 7 ou 14 jours (14 pour sirop de méthadone).
- Pour traitement substitutif opioide, il est obligatoire de marquer le nom du pharmacien qui fera la délivrance. Pour les autres, il est souhaitable de marquer la pharmacie de délivrance mais pas obligatoire.
- Délivrance fractionnée par périodes de 7 jours sauf mention expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois » (pas possible pour le fentanyl qui a une délivrance limitée à 14j max pour le transdermique et 7j pour le transmuqueux)

NB : le zolpidem est sur ordonnance sécurisé alors que le zopiclone non

🗿Critères du SDRA
🌈 - Insuffisance respiratoire aiguë de moins de 7 jours
- Opacité bilatérale (mais pas obligatoirement symétrique +++), diffuse, non complètement expliquées par un épanchement, une atélectasie ou des nodules pulmonaires
- Sans augmentation de la pression hydrostatique (= pas de défaillance cardiaque ni de surcharge volémique)
- Hypoxémie avec rapport PaFi < 300 (pour une PEP > 5)

NB : le SDRA entraine une hypertension artérielle pulmonaire! (et une diminution de la compliance, un shunt

🗿Signes biologiques d'une insuffisance surrénalienne primaire. 
🌈 - Anémie normocytaire et normochrome
- Hypéréosinophilie (car corticoïdes empêchent leur démargination)
- Leuconeutropénie
- Hypoglycémie
- Hyponatrémie et hyperkaliémie

🗿Indications du dosage de la calcitonine
🌈 - ATCD familiaux de CMT
- Si suspicion de nodule malin à la cytoponction
- Systématiquement avant opération d'un goitre ou d'un nodule

🗿NEM1 et NEM2
🌈 - NEM 1 = hyperparathyroïdie primaire + adénome hypophysaire + tumeurs neuroendocrines du pancréas (insulinome, gastrinome) = les 3 P (para, pinéalome, pancréas). Gene MEN1
NEM2 = Cancer Médullaire de la thyroïde, phéochromocytome ± HyperPTH primaire. Gene RET

🗿Contre indication à une compression élastique des membres inférieures : 
🌈 - AOMI avec IPS < 0,6
- Thrombose veineuse septique
- Phlegmatia cærulæ
- Microangiopathie diabétique avec TcPO2 < 30mmHg

🗿Type de pansement selon phase de cicatrisation d'un ulcère
🌈 - Phase de détersion = nettoyage à l'eau non stérile ± détersion mécanique de la fibrine et nécrose. On mettra de l'hydrogel si la plaie est sèche ou de l'alginate si la plaie est exsudative (pouvoir absorbant et hémostatique)
- Phase de bourgeonnement et ré-épidermisation (même pansements) : Pansement gras +++ ; Hydrocolloïde, hydrocellulaire ou interface pour maintenir un milieu humide et une bonne oxygénation ; alginate et hydrofibres si exsudation importante.

± greffe en pastille ou en filet si résistance au ttt > 6 mois ou si ulcère > 10cm2 (plus rapidement si angiodermite nécrosante)


🗿Quels sont les associations d'antihypertenseur déconseillé
🌈 - Les logiques : IEC+ARA2, furo+thiaz, 2IC
- A savoir : béta-bloquant + IC bradycardisant (diltiazem ou verapamil)

🗿Les différences entre Insuffisance surrénalienne périphérique et centrale
🌈 - KALIEMIE NORMAL DANS CENTRAL
- SIGNES GENERAUX MOINS MARQUE, notamment l'hypotension et les signes dig
- Paleur si central contre hyperpigmentation si périph
- Hyponatrémie de dilution si central contre par perte de sel si périph (donc augmentation de la natriurèse contrairement à central)
- NFS normal si centrale ++ (contre anémie, leuconeutropénie et hyperéosinophile dans l'Addison)

🗿Connaitre les 6 facteurs de risque modifiable CV et les 3 facteurs protecteurs
+ Quel est le facteur de risque principal parmis ceux ci d'AVC, d'IDM, d'AOMI
🌈 FdR : HTA, DT, Tabac (actif ou sevré depuis moins de 3 ans), Obésité, HYPERCHOLESTEROLEMIE (l'hyperTG est un marqueur CV mais pas un FdR), Facteurs psychosociaux
Facteur protecteur : consommation de fruits et légumes, consommation modéré d'alcool et activité physique

Fdr principal : AVC --> HTA
IDM --> Dyslipidémie
AOMI --> tabac

(les 3 fdr non modifiables sont l'âge (H > 50ans, F > 60a), le sexe masculin et les ATCD familiaux (H < 55 ans, F < 65 ans)

🗿5 étiologies de ST+
🌈 Mnémo = PARIS
- Péricardite (diffus, concave vers le haut)
- Anévrisme du VG (souvent découvert car ST+ persiste après le SCA --> séquelle du SCA)
- Repolarisation précoce du sujet noir 
- IDM
- Spasme coronaire = Angor de prinzmetal

🗿BILAN MINIMAL DEVANT DECOUVERTE HTA HAS ++ et indication de recherche d'HTA secondaire 
🌈 Mnémo = EECN KGB
- Natrémie et kaliémie
- GàJ
- EAL
- Créat avec calcul DFG
- "recherche de protéinurie, quelque soit la méthode", BU en pratique
- ECG de repos

Indication de recherche d'HTA secondaire :
- HTA < 30 ans
- HTA avec hypokaliémie
- HTA sévère d'emblée
- HTA résistante

🗿Connaitre les souffles de RA, IA, IM
🌈 RA : - Souffle mésosystolique, rude, rapeux, maximum au foyer aortique (2EIC droit), irradiant dans les vaisseaux du coup ± abolition de B2 dans les RA serrés calcifiés. Quasiment inaudible dans RA évolué à bas débit. Se renforce après diastole longue. 
ET à l'auscultation : frémissement palpatoire au foyer aortique et élargissement du choc de pointe en bas et à gauche si évolué ++

IM : - Souffle holosystolique (du début de B1 jusqu'à B2 qu'il peut dépasser), max au foyer mitral, en jet de vapeur, doux. Avec irradiation surtout vers l'aisselle, ne se renforce pas après diastole longue. Signes d'IM importante : galop protodiastolique (B3), roulement diastolique, éclat de B2 (HTAP)

IA : - Souffle protodiastolique qui s'arrête avant B1, decrescendo, doux, humé, aspiratif, max au foyer aortique et augmenté par la position penché en avant. Possible élargissement du choc de pointe en bas et à gauche si VG très dilaté

🗿Critères de RA serré 
🌈 - Vmax > 4m/s
- Surface aortique < 1cm2 ou < 0,6cm2/m2
- Gradient moyen > 40 mmHg

Attention piège : Gradient et Vmax interprétable que si FEVG normal car si diminué on aura une diminution de ces 2 paramètres alors que le RA sera quand même serré +++ (on pourra faire une injection de dobutamine pour objectiver l'augmentation)

🗿Connaitre les facteurs de risque qui feront augmenter l'INR cible d'un patient avec prothèse mécanique. 
🌈 - Position non aortique (= tricuspide, pulmonaire ou mitrale)
- Sténose mitrale (qq soit sa sévérité)
- ATCD thrombo-embolique artérielle
- FEVG < 35% 
- FA

On augmentera alors l'INR cible à 3 (sachant que les nouvelles prothèses à double aillette sont à faible risque alors leur INR cible de base est de 2,5)

🗿Anomalies ECG permettant de faire le diagnostic de syncope

🌈 - Bradycardie sinusale < 40 ou pauses > 3 secondes chez un patient éveillé
- BAV 3, 2 mobitz 2 ou bloc de branche alternant (= trifasciculaire)
- TV, torsades de pointes
- TSV rapide (> 150 ++, donc rarement flutter ou FA à part si ils ont une conduction en 1:1 --> souvent TJ, WPW)

🗿Connaitre score CHADS-VASc
🌈 - Congestion = IC clinique avec ou sans altération FEVG = 1 point
- HTA traité ou non, équilibré ou non = 1 point
- Age ≥ 75 ans = 2 points
- Diabète = 1 point
- Stroke = ATCD d'AVC ou AIT ou d'embolie artérielle = 2 points
- Vascular = atteinte coronarienne ou AOMI ou Athérome des troncs cérébraux = 1 point
- Age = entre 65 et 74 ans = 1 point
- Sc = Femme = 1 point

🗿Anomalies retrouvé sur la NFS d'un patient traité par CTC
🌈 - Hyperleucocytose à PNN, avec éosinopénie, basopénie
- Lymphopénie transitoire (surtout si bolus +++)

NB : pas sur la NFS mais peut aussi donner une hypogammaglobulinémie. 

🗿4 stades ECG de la péricardite
🌈 - 1er jour = sus-ST concave vers le haut, diffus, sans miroir, avec ondes T +
- 24-48 h = Retour à la ligne isoélectrique du sus-ST et ondes T plates
- 1ère semaine = ondes T négatives de façon circonférentielle
- 1er mois = normalisation

+ Microvoltage diffus = amplitude du QRS < 5 en périph et < 10 en précordial
+ Sous décalage du PQ --> précoce et très évocateur
TSV fréquent (FA, flutter, ESA)

L'ECG PEUT ETRE NORMAL, A REPETER

🗿Indication d'hospitalisation d'une péricardite
🌈 - Fièvre > 38
- Début subaiguë (fait penser à cause néoplasique, BK)
- Mauvaise tolérance clinique
- Epanchement péricardique abondant (= > 20mm)
- Résistant aux AINS pendant 1 semaine

🗿Sémiologie ophtalmoplégie inter-nucléaire + atteinte de quel partie ? 
🌈 On retrouve une diminution de l'adduction de l'oeil du côté atteint avec nystagmus controlatéral lors du regard vers la diminution de l'adduction. AVEC CONSERVATION DE LA CONVERGENCE (différence avec paralysie du 3)

Ex : si OIN droit, diminution de l'adduction de l'OD lors du regard vers la gauche et nystagmus de l'OG au regard vers la gauche (en abduction)

Atteinte du faisceau longitudinal médian du tronc cérébral (anciennement = bandelette longitudinal postérieure) qui relie le noyau du 3 et du 6 au niveau de la partie postérieure de la protubérance (= pont, entre le bulbe et le mésencéphale)
Elle peut être bilatéral (encore + évocatrice de SEP)


= atteinte du faisceau longitudinal médial droit


🗿Indication et Contre indications de la chirurgie bariatrique
🌈
Indications :
·       Âge : 18 à 60 ans
·       IMC ≥ 40 ou 35 ≤ IMC avec au moins une comorbidité sévère susceptible de s’améliorer après la chirurgie (diabète type 2, stéato-hépatite, SAHOS, dyslipidémie…). 
·       Obligatoirement après échec d'un traitement nutritionnel et psychothérapeutique bien conduit pendant environ 6–12 mois
·       Patients bien informés et ayant bénéficié d'une évaluation et d'une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire ; indication validée en Réunion de concertation pluridisciplinaire
·       Patients ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi médical et chirurgical post-opératoire à vie
·       Risque opératoire acceptable

Contre-indications
•       Troubles psychiatriques non stabilisés
•       Alcoolisme et toxicomanie
•       Troubles sévères du comportement alimentaire (hyperphagie boulimique)
•       Impossibilité du suivi médical
•       Risque anesthésique majeur
•       Pathologie menaçant le pronostic vital

Une perte de poids avant la chirurgie n’est pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis !!

NB : Mtn la HAS recommande possiblement la chir bariatrique à partir de 15 ans selon les mêmes indications que l'adulte mais en + : avoir atteint un stade de croissance osseuse et de puberté suffisant (âge osseux supérieur ou égal à 13 ans chez les filles et à 15 ans chez les garçons et de développement pubertaire de stade IV sur l’échelle de Tanner)  et avoir une maturité psychologique assurant une compréhension (ainsi que celle de son entourage) des risques d’une telle chirurgie et de son engagement à vie dans des changements diététiques et de mode de vie avec des mesures thérapeutiques et un suivi médical régulie

🗿Connaitres les niveaux de preuves (internationale) et les grades (HAS) des études
🌈
Facile de retenir que le grade c'est la HAS parce que y en a partout dans les reco des grades A/B...
Ne pas oublier le : analyse de décision fondée sur des etudes bien menées = rang A

🗿Définition et calcul des rapports de vraisemblance 
🌈 - RV+ = Probabilités d'avoir un test positif chez les malades par rapport à la probabilité d'avoir un test positif chez les noms malades. Plus il est élevé + on aura confiance dans le résultat d'un test positif pour confirmer le diagnostic
Ex : si RV+ = 6 --> permet de dire "Le sujet a 6 fois plus de risque de'avoir un test positif s'il est malade que s'il n'est pas malade"

Calcul = Se/(1-Sp) --> logique, à comprendre pas apprendre
Dans l'approche bayésienne, la probabilité post-test d'un diagnostic est fonction de la probabilité pré-test et du RV + !!!

- RV- = Probabilités d'avoir un test négatif chez les malades par rapport à la probabilité d'avoir un test négatif chez les non malades. Plus il est faible, plus on aura confiance dans le résultat d'un test négatif pour éliminer le diagnostic
Ex : si RV- = 0,25 --> Le sujet a 0,25 fois plus de chance d'avoir un test négatif s'il est malade que s'il ne l'est pas = Le sujet a 4 fois plus de chance d'avoir un test négatif s'il n'est as malade que s'il l'est. 

Calcul = (1-Se)/Sp

En général, on dit qu'un test est informatif si il possède un RV+ > 10 ou un RV- < 0,1

Ils sont indépendant de la prévalence de la maladie ++++, comme la Se et la Sp (Sp = penser à un signe pathognomonique d'une maladie si Sp=1) = paramètres intrinsèques. Alors que VPP et VPN en dépendent (= extrinsèque. Quand la prévalence de la maladie diminue, la VPP diminue et la VPN augmente)

🗿Elements faisant évoquer une névralgie secondaire du trijumeau
🌈

🗿Différence algie vasculaire de la face vs névralgie du trijumeau
🌈 Algie = Céphalée trigémino autonomique ++++ (≠ nevralgie qui ne l'est pas). Nécessite 5 crises typiques pour diag
- Homme jeune (20/40), tabagique
- Douleur extreme de type arrachement, brulure strictement unilatérale
- Localisation périorbitaire, non systématisé
- Dure de 15 à 180 minutes
- Cycle circadien (les crises se produisant à heure fixe, surtout la nuit) et circannuel (à la même saison), ainsi qu'un lien avec la prise d'alcool. (pour les AVF épisodiques qui sont 90% des avf. AVF chronique = 10% = absence de rémission > 3 mois)
- Avec manifestations neurovégétatives unilatéral ++

Nevralgie = 
- Femme > 50 ans
- Douleur de type décharge électrique fulgurantes ++
- Unilatérale et systématisé à un territoire nerveux (V1, V2, V3)
- Dure quelques secondes (2min max mais possiblement plus de 10 fois par jour)
- Zone gachette +++ ou spontané

(La nevralgie du V n'est pas considéré comme une céphalée primaire, ni comme une céphalées trigémino-autonomiques mais comme une neuropathie faciale douloureuse +++++. Céphalée primaire = de tension, migraine, AVF, autre conflit trigémino autonomique)

🗿Grade podologique du pied diabétique
🌈 - 0 = rien
- 1 = neuropathie sensitive isolée
- 2 = neuropathie sensitive avec artériopathie ou déformation du pied (en griffe ++) --> 5 consultations de podologue PEC/an
- 3 = ATCD d'ulcération > 4 semaines (un mal perforant plantaire est une ulcération +++) ou amputation --> 8 consultations de podologue PEC/an


🗿Indication coronarographie en urgence (< 2h) dans le SCA ST-
🌈 • instabilité hémodynamique, choc cardiogénique ;
• angor réfractaire (persistant) ou récidivant sous traitement médical ;
• arythmie ventriculaire menaçante (ESV [extrasystoles ventriculaires] polymorphes, salves de TV) ;
• complication mécanique ;
• insuffisance cardiaque ;
• sous-décalage du segment ST > 1 mm dans plus de 5 dérivations et sus-décalage du segment ST en aVr/V1

Un mouvement de tropo et/ou une modification du ST ou de l'onde T et/ou un ACR réanimé justifie une coro dans les 24h.

🗿Classification de Kilip
🌈
Le galop auscultatoire est un galop protodiastolique qui signe l'insuffisance ventriculaire gauche

🗿Contre indication à la PBH (absolue et celles entrainant une ponction par voie transjugulaire = transveineuse) et complications
🌈 CI absolue :
- Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
- Thromboses des 3 veines sus-hépatiques

Contre indication à la voie transpariétale : 
- TP < 50% (donc toute hépatite aiguë sévère) ou TCA > 1,5
- Plaquettes < 60 000
- Prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires ou d'AINS (soit on les arrête aux préalables, soit on fait transjugulaire)
- Hémodialyse
- Ascite (même minime)

NB : En cas de lésion focale, la PBH devra intéresser la lésion focale et le parenchyme hépatique non lésionnel (2 prélèvements). Elle sera réalisée par voie transpariétale, la voie trans veineuse ne permettant pas de biopsier une lésion focale, et impérativement guidée par l'imagerie (échographie abdominale voire TDM). 

Complications :
- douleurs abdominales
- saignement (hématome hépatique, hémopéritoine, choc hémorragique)
- effraction pleurale ou biliaire
Ces complications potentielles justifient la surveillance étroite du pouls et de la tension pendant au minimum 6 heures après la procédure ainsi que l’alitement pendant la même durée et surveillance du point de ponction jugulaire (voie trans veineuse) 

NB : pareil pour PBR --> Décubitus dorsal strict pendant au moins 6/8h (+ HAS dis hospit recommandé mais possiblement en ambu après 6/8h de décubitus strict si pas de fdr hémorragique)

🗿Indication traitement de fond de migraine et molécules de 1ère intention si migraine épisodique ou chronique
🌈 - Crises ou utilisation de traitement de crise ≥ 8j/mois depuis ≥ 3 mois
- Ayant une migraine sévère selon les critères de définition français (= ≥ 8j de migraine/mois ou céphalée nécessitant l'interruption complète des activités dans ≥ 50% des cas ou score HIT-6 à 60 ou plus)
- Ayant une migraine chronique selon les critères ICHD-3
- Ayant des crises de migraine invalidantes malgré l'optimisation du traitement de crise. 

TTT de 1ère intention : 
o   Migraine épisodique : propranolol ou métoprolol en première intention et en cas de contre-indication aux bétabloquants, amitriptyline, candésartan, ou topiramate.
o   Migraine chronique : topiramate en première intention, un avis spécialisé est conseillé.

A débuter en faible dose puis augmenter progressivement la poso.
L’objectif est de réduire les jours mensuels de céphalée de 50% dans la migraine épisodique et 30% dans la migraine chronique. L’efficacité est jugée lors du 3ème mois de traitement.
En cas d’efficacité, il est poursuivi 6 à 18 mois.



🗿Dans quel sens bat le nystagmus lors d'un syndrome vestibulaire périphérique
🌈 Toujours du côté controlatéral à la lésion ++ (= c'est le mouvement rapide qui dicte le sens du nystagmus)
Donc le mouvement lent est homolatéral à la lésion

🗿Facteur déclenchant d'encéphalopathie hépatique
🌈
- Les infections bactériennes;
- Les hémorragies digestives ;
- La prise de médicaments sédatifs ;
- L’insuffisance rénale ;
- L’hyponatrémie 
- La constipation.
- Présence d’un shunt porto-systémique spontanée ou acquis (TIPS

🗿Faire sérologie IgG anti-VHA avant vaccination chez : 
🌈 - Personne né avant 1945
- ATCD d'ictère
- Séjour > 1 an dans un pays en zone endémique

🗿Quand est ce qu'on peut ne pas faire de PBH si suspicion de CHC
🌈 Il les faut tous réuni : 
- Cirrhose ou fibrose avancé prouvée histologiquement
- Nodule si > 1cm --> nécessite une imagerie typique avec wash-in artériel et wash out portal (TDM ou IRM). SI LE PREMIER EXAMEN (TDM ou IRM) n'est pas typique, on fera le deuxième juste après ++ cf infra); si < 1 cm --> faire une TDM ou IRM à 3-6 mois (echo a 3 mois selon les critères normalement)

NB : on ne parle pas de réhaussement centripète ni  centrifuge dans le CHC (se réhausse d'une traite)



🗿Facteurs de risque de calculs cholesteroliques et pigmentaire
🌈
Lithiase biliaire cholestérolique :
•  l’âge
•  le sexe féminin
•  le surpoids (obésité) ou les variations importantes de poids (chir bariatrique ++)
•  la multiparité
•  le jeûne prolongé et la nutrition parentérale
•  les ATCD chirurgicaux type gastrectomie ou bypass
•  L’hypertriglycéridémie et certains médicaments (œstrogènes, fibrates, analogues de la somatostatine)
 
La lithiase pigmentaire est due à une précipitation de la bilirubine non conjuguée qui est insoluble. Les facteurs de risque sont :
•  l’augmentation de production de la bilirubine (hémolyse, drépanocytose et
thalassémie)
•  les obstacles biliaires chronique (bénin ou malin)
•  les infections biliaires chroniques

🗿RAPPEL COURS lithiase (colique, migration lithiasique, cholécystiste...)
🌈
Attention, une lithiase biliaire ne fait pas d'hépatite aiguë
Ne pas oublier que la douleur de colique n'est jamais > 6h, donc si > 6h --> cocher cholécystite même si absence de fièvre

🗿Traitement d'éradication d'helicobacter pilory
🌈
Mnémo : CAMI/TOMB (Camille tombe) :
CAMI donc concomittante et le tout pdt QUAtorze jours parce CAmi : - Clarythro - Amox - Métronidazole - IPP
TOMB donc Bismuthée et le tout pendant 10j pcq Tomb -> Ten : - Tétracycline - Oméprazol - Métronidazole - Bismuth

🗿Traitement des RGO : non compliqué selon fréquence. Compliqué : peu sévère ou sévère. Sténose peptique
Traitement des UGD non lié à HP
🌈 - RGO non compliqué = si fréquence < 1/ semaine : antiH2, antiacide ou alginates à la demande. Si fréquence > 1/semaine : IPP demi dose pendant 4 semaines.
Puis ttt au long cours, initialement : IPP à la demande. Si rechute fréquente/précoce : IPP à dose minimale effficace en traitement d'entretien. (on peut associer les médicaments topiques comme l'alginate avec les IPP, à la demande par ex)

- RGO compliqué : 

- Stenose peptique : début par IPP double dose puis ttt continu par IPP pleine dose au long cours --> si dysphagie persiste --> dilatation endoscopique

Ulcère gastrique : IPP simple dose pendant 4 à 8 semaines (jusqu’à cicatrisation contrôlé en EOGD)
Ulcère duodénal : IPP simple dose pendant 4 semaines

NB : prise à jeun le matin 30min avant repas

🗿SIRS : 
🌈 - Température > 38 ou < 36°
- FR > 20 ou PaO2 < 90
- FC > 90
- Polynucléose > 12 000 ou < 4000 ou > 10% de formes immatures circulantes

On parle de SIRS si ≥ 2 sur 4. Maintenant utilisé uniquement pour la gravité de la PA --> à faire à l'admission et à 48h. Grave si à l'admission et encore + si persistance à 48h

🗿Marqueurs de gravité d'une pancréatite aiguë 
🌈 - FDR de gravité indépendant : obésité
- SIRS ≥ 2 à l'admission et encore + à 48h
- CRP > 150 à 48h uniquement
- CTSI ≥ 4

🗿Quels lobes sont vascularisés par la cérébrale antérieure, sylvienne superficielle, profonde et postérieur ???
🌈 Cérébrale antérieur : lobe frontal et pariétal (+ tête du noyau caudé et corps calleux)
Sylvienne superficielle : Lobe frontal (aphasie de broca), pariétal, temporal et insulaire (jamais d'atteinte des NGC)
Sylvienne profonde : Jamais d'atteinte corticale, uniquement les NGC
Cérébrale postérieur = Lobe occipital, pariétal, temporal interne et thalamus


🗿
Dire pour Maladie de Crohn et RCH
🌈
+ savoir que la muco-sécrétion est peu altérée dans le Crohn, très altéré dans RCH
+ chez l'enfant : retard de croissance et dénutrition très fréquente si MC, rare si RCH (car touche que rectum et colon, moins de malabsorption...)
+ savoir qu'on peut avoir des aphtes buccaux dans la RCH (pendant les poussées, considérées comme manifestations extra-digestives)
+ bien faire une iléo-coloscopie car MC souvent iléale exclusive !! 

NB : les AINS AGGRAVENT LES MICI !!!!!!

🗿Sémiologie du syndrome dysentérique et rectal : 
🌈
Le syndrome dysentérique témoigne de la présence de lésions de la muqueuse colique ou iléo-colique, causées par un agent infectieux (germe entéro-invasif), ou plus rarement par un autre mécanisme (inflammatoire, toxique ou ischémique).
Le syndrome rectal témoigne d’une atteinte limitée au rectum.
Dans les 2 cas, il existe des évacuations pathologiques afécales : glaireuses et/ou sanglantes et/ou accompagnées de mucus et/ou de pus avec des faux besoins (impériosités).
Il peut exister un ténesme (tension douloureuse de la région anale qui suit ou précède les évacuations) et une sensation de corps étranger rectal, IL EXISTE AUSSI DES EPREINTES DANS LES SYNDROMES RECTAUX.
Si le sigmoïde est touché, il peut exister des épreintes (douleurs à type de spasmes de la fosse iliaque gauche) qui précèdent les évacuations et sont soulagées par celles-ci.
En cas de syndrome rectal, une constipation est possible ± suintement anal
En cas d’atteinte plus étendue du côlon, une diarrhée (avec parfois du sang) est possible 


- Epreinte (colique) = douleur abdominale s’accompagnant d’une contraction douloureuse et répétitive de la partie terminale du colon et du rectum s'achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle. Elles sont soulagées par l'émission de selle
- Tenesme (anal) = douleur anale persistante après l'exonération
Tenesme et épreinte --> la douleur n'est pas au même endroit !!!

🗿Donner les 3 pathologies lié à la persistance du canal péritonéo-vaginal chez le garçon
🌈 - Hernie inguinale
- Kyste du cordon
- Hydrocèle communicante

🗿Facteur de risque de transformation néoplasique d'un adénome en ADK dans le CCR
🌈 - Taille > 1cm
- Nombre ≥ 3
- Dysplasie de haut grade, ou toute dysplasie si lésion festonnée
- Type : villeux > tubulo-villeux > tubuleux
- + la forme : risque particulier pour les adénomes plans ou festonné

Si 1 de ces critères (que ceux en gras pas ceux en italique) --> colo à 3 ans, sinon colo à 5 ans.

🗿Classification de Hinchey
🌈

🗿Bilan de suivi thérapeutique du lithium

🌈 - Calcémie et ECG tous les ans. Retenir "Chaque année on Calcule l'ECG"
- Lithémie, bilan rénal et thyroïdien tous les 6 mois

🗿Définition d'un évènement indésirable grave et connaitre la différences entre effets indésirables associés aux soins inévitables et évitables et à qui doit on déclarer un évènement indésirable
🌈 Un EIG est un EIAS ayant entrainé : un décès, tout évènement clinique ayant entrainé une hospitalisation ou une prolongation d'une hospitalisation (≥ 1j), des soins supplémentaires, une anomalie congénitale ou une séquelle/handicap (incapacité).

Un EIAS est inévitable quand il correpond à un risque inhérent à une action de soins (aléa thérapeutique)
Un EIAS est évitable quand il est lié à une action de soins non conforme : action non indiquée, action omise alors qu'elle était indiquée, action mal réalisée (ex : erreur de poso). NB : si une de ses actions de soins non conforme n'a pas entrainé d'EIAS, c'est un évènement porteur de risque (= "presque accident, near miss)
NB : 50% des EIAS sont chir, 35% médicamenteux et 5% lors d'une procédure diag.
NB : un EIAS doit être déclaré par tout professionnel de santé qui en a été témoin au coordinateur local de la gestion des risques (c'est lui qui informera les autorités = direction de l'hôpital et l'ARS), ou si lié à une transfusion au correspondant local de l'hémovigilance

🗿Chimiothérapie
🌈

🗿Sémiologie appendicite : Signe de Blumberg, Rosving, psoïtis
🌈 - Signe de Blumberg = douleur à la décompression de la FID
- Signe de Rosving = douleur en FID à la décompression de la FIG 
- Psoïtis : douleur ++ à l'extension de la cuisse, attitude en flessum irréductible

(Rappel : EC devant suspi appendicite : NFS, CRP, BU, B-hCG

🗿Formes compliquées et non compliquées de l'appendicite
🌈 - Non compliqué : appendicite suppurée ou gangréneuse
- Compliqué : abcès appendiculaire, plastron et péritonite

🗿Péritonite : 


🌈


NB : 

🗿Bien faire la différence entre fluctuation d'efficacité et dyskinésie +++
🌈 - Fluctuations d'efficacité = réapparition des signes parkinsoniens à distance des prises médicamenteuses = akinésie de fin de dose, akinésie de fin de nuit/matin et phénomène on/off (passage parfois brutal d'un état normal à un état parkinsonien sévère) --> fractionnement des doses
- Dyskinésie : de milieu de dose (= pic de dose = mvt choréique des mb et du tronc), ou biphasiques (Mouvements plutôt dystoniques des MI (souvent douloureux) survenant lors de la transition entre l’état parkinsonien et l’état non parkinsonien (début ou fin de dose). --> Amantadine

Différence entre fluctuation d'efficacité avec phénomène on/off et dyskinésie biphasique c'est le type de mvt que la personne fera, dans la fluctuation d'efficacité : état parkinsonien donc akinésie, tremblements +++++ alors que dans la dyskinésie ça sera des dystonies donc grosse contraction

🗿Facteur de différenciation terminale des lignées cellulaires : 
🌈 - EPO produit par le rein
- TPO produit par le foie
(EPO et TPO assurent une régulation hormonale)
- GM-CSF pour la lignée granuleuse et monocytaire
- G-CSF pour la lignée granuleuse
- M-CSF pour la lignée monocytaire
- IL-5 pour les éosinophiles
- SCF (= KL) pour les basophiles

🗿Bilan systématique lors d'une découverte d'une anémie normocytaire arégénérative
🌈 Bilan inflammatoire
Bilan rénal
Bilan hépatique
TSH
EPS (recherche cause de fausses anémie par hémodilutions)
± cortisol à 8h si signes cliniques

Si ce bilan est négatif --> myélogramme

🗿3 anomalies cytologiques à rechercher systématiquement en urgence lors d'une hémolyse
🌈 Schizocytes, drépanocytes et plasmodium

🗿Médicaments de l'agitation (psy)
🌈 - BZD en 1 ère intention : on préfère les 1/2 vie courtes : oxazépam mais diazépam souvent compté vrai (à cocher, d'ailleurs c la seule dispo en IM (avec le clorazépate mais balek)) ou lorazépam
- Neuroleptique si sévère ou refus BZD ou en 2ème intention après : cyamémazine, levomepromazine ou loxapine 

On évitera l'hydroxyzine, la cyamémazine ou l'halopéridol chez la personne âgé --> si besoin : risperidone ou olanzapine

🗿Syndrome tumoral des LAL et des LAM
🌈 LAL ET LAM : ADP disséminées, splénomégalie, hépatomégalie
LAM : Cutané (= leucémide), hypertrophie gingivale. (Exception : la LAM5 peut aussi avoir une atteinte méningé : c'est pour ça qu'on fait une PL)
LAL : ADP médiastinales avec syndrome cave supérieur, méningite, paralysie de nerfs périphériques (surtout cranien --> anesthésie de la houppe du menton par atteinte du V3 très fréquent), douleurs osseuses (diaphyses proximales), atteinte testiculaire ++ (surtout chez l'enfant)

🗿Signes orientant vers une polyglobulie primitive
🌈 - Prurit aquagénique
- SMG
- Thrombocytose et polynucléose
- EPO bas

🗿Connaitre l'innervation des muscles de la jambe (fibulaire superficiel et profond et tibial)
🌈
(Nerf fibulaire profond = continue dans la même direction que le fibulaire commun alors que le superficielle se détache à la perpendiculaire pour aller en latéral)
Action : nerf fibulaire profond = releveur du pied et des orteils (steppage si atteinte), 
Fibulaire superficielle = eversion du pied et flexion plantaire
Tibial = réflexe achiléen et flexio plantaire et des orteils (donc marche sur pointe des pieds) --> varus équin si spastique

🗿EI et CI de l'amiodarone : 
🌈
- Dysthyroïdie = hypo et hyper
- Photosensibilité
- Hépatite
- Dépôts cornéens
- PID (dose cumulative --> c'est pour ça qu'on l'évite chez le jeune)
- QT long
- Inhibiteur enzymatique
± polyneuropathie (marqué dans CEN)

CI si hyperthyroïdie (pas si hypo) et QT long

🗿Classification de Ann-Arbor
🌈

+ A = absence de signe généraux ; a = absence de signes biologiques (peuvent être associés)
B = Signes B : amaigrissement > 10% < 6 mois, Fièvre > 38 > 8j, Sueurs nocturnes abondantes
b = Syndrome inflammatoire biologique inexpliqué > 8j
E = atteinte extra-ganglionnaire de contiguité avec le territoire ganglionnaire atteint
X = Bulky : Masse tumorale volumineuse > 10cm ou rapport médiastino thoracique > 0,35
NB : SMG ou atteinte amygdalienne = atteinte ganglionnaire
Atteinte bilatérale d'une même aire ganglionnaire = 2 aires ganglionnaires (≠ LLC)

NB : si Moelle osseuse atteinte --> stade 4

🗿Définition myélome symptomatique, myélome asymptomatique et MGUS
🌈 Myélome symptomatique :
- Plasmocytose médullaire > 10 % OBLIGATOIRE

ET 

- ≥ 1 critère CRAB = hypercalcémie ≥ 2,75. DFG ≤ 40 ou créat > 177. Anémie < 10 ou - 2 par rapport aux valeurs habituelles. Lésions lytiques > 5mm à la radio, tdm ou TEP (pas à l'IRM ++++)

ET/OU

- ≥ 1 critère SLiM crab (= Sixty, Light chain, MRI) = Plasmocytose médullaire ≥ 60%, ratio chaine légère impliqué/non impliqué > 100, ≥ 2 lésions IRM. 

Myélome asymptomatique :
- Pic monoclonal > 30g/l et/ou plasmocytose médullaire > 10% + Ø de critères CRAB et SLiM

MGUS : 
- Pic monoclonal < 30g/l ET plasmocytose < 10% ET Ø de critères CRAB et SLiM
- 1% de risque d’évolution par an vers : myélome multiple (MGUS IgG ou IgA), maladie de Waldenstrom (MGUS IgM), autre lymphome de bas grade, amylose AL)

🗿Algorithme thrombopénie
🌈
(vrai algo c'est plutot EPS ou dosage pondéral des Ig, et il manque créat et groupe sanguin/RAI dans les formes sévères)

🗿Signes éliminant le diagnostic de SLA
🌈 Pas de trouble sensitif, sphinctérien, cérébelleux ou occulomoteur.
Mais tb deglutition, bulbaire... et 20% des patients développent des troubles cognitifs

🗿Cascade de la coagulation ++
🌈

La voie extrinsèque s'appelle extrinsèque car on l'active en ammenant le facteur tissulaire (donc on amène un truc "extrinsèque")

🗿Cause d'allongement isolée du TCA
🌈 - Hémophilie A (VIII) ou B (IX)
- Maladie de Willebrand, pas tout le temps mais stabillise le facteur VIII. 
- Anticoagulant circulant lupique --> Le TCA sera toujours allongé si mélange plasma témoin avec plasma patient ++++ --> risque thrombotique
- Ac anti facteur intrinsèques (XII, XI, IX, VIII) --> risque thrombotique et non corrigé si mélangé avec plasma témoin non plus ++
- HNF car on fait le temps de quick avec des inhibiteurs de l'héparine

🗿Recherche obligatoires de quels maladies dans les poches de PSL
🌈 - VIH 1 et 2
- VHB VHC
- HTLV1 et 2
- Syphilis

NB : on fait aussi parvovirus B19, VHA et VHE pour le plasma destiné au fractionnement

NB : avec ça le risque de transmission virale est extrêmement réduit, le plus gros risque infectieux lors d'une transfusion est bactérien !!!

🗿Recommandation de prescription de l'isotrétinoïne 
🌈 Prescription initiale uniquement par le dermatologue. 
- Nécessite de débuter une contraception 1 mois avant le début du traitement et de la continuer jusqu'à au moins 1 mois après son arrêt
- On dosera les b-hCG 3 jours avant le début du ttt et tous les mois et à 5 semaines après son arrêt. 
- On dose aussi les transaminases et le bilan lipidique (TG et CT) avant la prescription et tous les 3 mois (pour les hommes aussi). 
- Evaluation du risque de dépression ++, et prévenir les patients du risque de trouble de l'humeur, mais pas de consult psy systématique


🗿A quoi penser quand on voit une dermatite séborrhéique sévère et étendue
🌈 - Maladie de Parkinson et sd extrapyramidaux iatrogènes
- Cancer des VADS traité
- Alcoolisme chronique
- VIH : 40% des sujets séroposotifs et 80% au stade SIDA --> TOUTE dermatite séborrhéique grave et/ou chronique doit faire réaliser un test de dépistage du VIH

NB : 

🗿Complications subaiguë et chronique de l'HSA
🌈 Subaiguë : 
- Vasospasme (entre J4 et J10 et dure 2/3 semaines) : tb vigilance, déficit neuro focaux et parfois fluctuants : ischémie à l'IRM cérébrale--> nimodipine 
- Hyponatrémie par SIADH : précède souvent le vasospasme donc à rechercher +++
- Récidive hémorragique précoce
- Hydrocéphalie aiguë retardé par défaut de résorption et calcifications des granulations --> DVE

Chronique : 
Hydrocéphalie chronique --> DVP, Anosmie si anévrisme communicante ant, cécité si Terson, récidive hémorragique tardive (anévrisme multiple), épilepsie ou déficit neuro séquellaire

NB : en aiguë, ne pas oublier l'orage catécholaminergique (dans les 24h : tb du rythme, tachy/bradycardie, OAP, instabilité tensionnelle)

🗿Critères diagnostique du syndrome de Kawasaki
🌈 Fièvre ≥ 38,5 pendant au moins 5 jours avec AEG et résistante aux antipyrétique, critère constant puis ≥ 4/5 des critères suivant
- Conjonctivite congestive bilatérale avec oedème des paupières, non douloureux
- Enanthème des lèvres et de la muqueuse buccale avec langue framboisée, chéilite, pharyngite, stomatite
- Atteinte des extrémités : érythème palmoplantaire avec oedème indurée des mains et des pieds
- Exanthème polymorphe touchant principalement le tronc : souvent morbiliforme au début puis scarlatiniforme avec poussées évolutives
- Lymphadénite = ADP inflammatoires aiguë non suppurative de diamètre > 1,5

Autres signes majeurs mais pas dedans : hyperirritabilité (quasi-constant), induration de la cicatrice du bcg
NB : maladie en majorité < 5 ans, avec pic à 1 an. 

NB : Leucocyturie aseptique évocatrice 
Hospit, Ig polyvalente IV, Aspirine (les 2 pour prévenir l'apparition des anévrismes, pas curatif) et ETT fréquente pour dépister un anévrisme coronaire (apparait entre 2eme et 4eme semaine)


(mnémo : ABCDEF : ADP, Bouche, Conjonctivite, Desquamation précoce du siège et tardif des extrémités, Exanthème scarlatiniforme, Fièvre)

🗿Bilan de 1ère intention devant un prurit sine materia : 
🌈 NFS, ferritine, EPP
Bilan de cholestase = GGT, PAL
Créat avec calcul DFG
TSH
Radio de thorax
Sérologie VIH, VHB, VHC

NB : la biopsie cutanée n'est pas indiqué en 1ère intention
Ne pas oublier : Tout prurit sine materia et chronique chez un jeune doit faire évoquer un lymphome hodgkinien, ou non hodgkinien

🗿Signes de gravité d'un érysipèle devant faire évoquer une fasciite nécrosante
🌈 - Signes généraux de sepsis ou de choc toxinique. 
- Extension rapide des signes locaux en quelques heures. 
- Douleur très intense, impotence fonctionnelle.
- Signes locaux : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale. PAS LES BULLES HEMORRAGIQUE
- Aggravation des signes locaux dans les 24 à 48 heures malgré l’instauration d’une antibiothérapie adaptée

NB à savoir : Les streptocoques des groupes C et G partagent des caractères pathogéniques avec ceux du groupe A et sont aussi responsables d'érysipèle, voire glomérulonéphrites aiguës

🗿Quel seuil de BNP et NTproBNP permet d'écarter une insuffisance cardiaque aiguë devant une dyspnée aigue ou chronique ? 
🌈 - BNP < 100 ou NTproBNP < 300 élimine l'origine cardiaque devant une dyspnée aiguë
- BNP < 35 ou NTproBNP < 125 élimine l'origine cardiaque devant une dyspnée chronique
- Si BNP > 300 ou NTproBNP > 450 --> origine cardiaque très probable avant 50 ans (seuil augmente avec l'âge)
Augmente si : dysfonction VG, HVG, dysfonction VD, ou FAUX POSITIF si > 75 ans ou insuffisance rénale (les inhibiteurs de la néprilysine dans le sacubtril valsartan augmente le BNP MAIS PAS LE NTproBNP qui sera le seul interprétable)
Diminue si : ttt de l'IC, obésité ++

🗿Patch test : cb de temps d'occlusion, première lecture...
Que veut dire +, ++, +++ dans les résultats d'un 
🌈 Occlusion pendant 24 à 48h, première lecture à 48h et en fonction de la clinique, seconde lecture entre J3 et J5

+ = érythème + papule (souvent juste irritatif)
++ = érythème, papule et vésicule (souvent allergique)
+++ = érythème, papule, vésicules confluentes, vésico-bulles (quasiment toujours allergique)

NB : érythème isolée = test négatif
(le témoin négatif est de la vaseline


ça ressemble à ça

NB : rappel : vésicule si < 5mm. Bulle si > 5mm
Attention pas pareil qu'un photo-patch test (où on expose a la lumière après avoir mis un truc)

🗿Toxidermies tableau
🌈
L'érythème pigmenté fixe est la toxidermie la + spécifique
La toxidermie la + fréquente est l'érythème maculopapuleux (devant l'urticaire)

🗿Stades du mélanome et extension selon stade
🌈 - 1A = Breslow ≤ 1mm sans ulcération ni mitoses < 1/mm2
- 1B = Breslow ≤ 1mm avec ulcération ou mitoses ≥ 1/mm2 
OU Breslox ≤ 2mm sans ulcération ni mitose --> 1B = à partir de la on fait le GS ++.

- 2A = Breslow ≤ 2 avec ulcération. Ou Breslow ≤ 4 sans
- 2B = Breslox ≤ 4 avec ulcération ou > 4mm sans
- 2C = Breslow > 4 mm avec ulcération
Echo locorégionale de la zone de drainage. TAP optionnelle a partir de 2C

- 3 = Mélanomes régionaux = MT en transit ou ganglions régionaux envahi (si GS + --> passe 3A)
IDEM + recherche mutation BRAF V600E ± PET scan

- 4 = MT à distance

NB : L'ulcération peut sous estimer le breslow (en diminutant artificiellement l'épaisseur du mélanome), pour ça que c'est de mauvais pronostic

🗿Reco infection cutanée bactérienne
🌈 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_de_synthese_infections_cutanees_mel.pdf

FdR érysipèle = APOO (comme dans les simpsons). + pour enfant --> varicelle (et lié à streptoA mais aussi a staph, pour ça qu'augmentin en 1ère intention)

🗿Différence entre intertrigo candidosique et dermatophytique, surtout des grand plis
🌈 - Fond sec avec guérison centrale dans dermatophyte ≠ fond fissuré avec enduit blanchatre candidose
- Extension à distance du pli dans dermatophyte (centrifuge) ≠ absence d'extension à distance
- Atteinte unilatérale dans dermatophyte ≠ bilatérale pour candidose
- Bordure bien limité dans dermatophyte (polycyclique) ≠ bords émiéttés avec fine collerette desquamative dans candidose

🗿Indication dépistage chlamydia (dont les fdr pour dépistage ciblé)
🌈

🗿Dépistage et traitement partenaire syphilis
🌈 Si syphilis certaine et dernier contact > 6 semaines --> séro, si + : traiter ; si - : refaire à 3 mois. 
Si syphilis certaine et dernier contact < 6 semaines --> on traite systématiquement (on fait une séro juste avant quand même)
Si syphilis douteuse : séro du contact --> si + traiter, si - : refaire à 3 mois

🗿Quels sont les 3 micro-organismes les + fréquents d'infection nosocomiale
🌈 E Coli
Pseudomonas
S. Aureus

🗿Connaitre la prise en charge des pneumopathies acquise sous ventilation mécanique. 
🌈
NB : PAVM précoce = < 5 jours d'hospitalisation (pas < 5 jours d'intubation)
PAVM tardive ≥ 5 jours d'hospitalisation (Pseudomonas = 1ère cause)

🗿MDO qui ne nécessitent pas de signalement
🌈 VIH VHB tétanos mésothéliome

NB : seul l'hépatite B aiguë symptomatique est une MDO ++

🗿Connaitre la clinique, PC et ttt de la fièvre typhoïde : 
🌈 Evolue en 3 phases cliniques : 
- Invasion = 1ère semaine : Fièvre progressivement croissante avec pouls dissocié déjà (= accélération du pouls non proportionnelle à l'augmentation de température corporelle, possible bradycardie malgré la f!èvre surtout en phase d'état); tb dig, céphalée, asthénie. PAS d'angine, pas d'exanthème
- Phase d'état : Tuphos (= inversion du cycle nychtéméral avec obnubilation et prostration), diarrhée, angine de duguet (ulcération superficielle de petite taille), exanthème lenticulaire du tronc (inconstant mais évocateur), SMG inconstant)
- Complications = myocardite, encéphalite, hémorragie digestive avec perforation intestinale possible, localisation septique secoandaire. 

Bio : leuconeutropénie, CRP élevé, cytolyse. 
Le diagnostic se fait sur les hémocultures (positive dans 80% des cas) ± coproculture si diarrhée (rarement positif)

TTT= C3G 
MDO +++

Vaccin possible mais efficace que contre typhi et paratyphi C dans 60% des cas (rappel tous les 3 ans et possible à partir de 2 ans)
ATTENTION : Salmonella typhimurium n'est pas une fièvre typhoide, juste une salmonellose

🗿Connaitre la modalité du relai AVK-héparine avant un acte chirurgical
🌈 QUE POUR LES ACTES CHIRURGICAUX A HAUT RISQUE (avec nécessité INR < 1,5 avant intervention ou < 1,2 pour neurochirurgie)

- Pour les FA a faible risque ou MTEV à risque modéré : Arrêt des AVK 3-4 jours avant sans relai préopératoire, avec reprise des AVK le jour même

- Pour tout le reste (valve, FA ou MTEV à haut risque) : Arrêt des AVK 4-5 jours avant avec relai préopératoire par héparine curative dès le lendemain de l'arrêt avec arrêt avant geste et reprise > 6h post-op. Reprise des AVK dans les 24-48h

🗿Quel est le signe pathognomonique de l'infection par anguilulose?

🌈 Le larva currens : traduisant la migration sous-cutanée de larves : dermatite linéaire rampante prurigineuse d'une dizaine de centimètres, se déplaçant rapidement (plusieurs cm/heure) avant de disparaître spontanément, pouvant récidiver à un rythme plus ou moins régulier (cycle endogène). Ces larva currens peuvent prendre la forme d'une urticaire.


NB : pdt la phase d'infestation on peut aussi avoir un syndrome de Löffler (plus rarement que dans l'ascaridiose) et hyperéosinophilie

on fait la diff avec larva migrans par vitesse de propagation --> larva migrans bcp plus lent

🗿Effets secondaires des traitements de l'asthme
🌈

🗿Antibiotique bactéricide et bactériostatique
🌈 - Bactéricide : Béta-lactamine, aminoside, fluoroquinolones, bactrim, métronidazole, glycopeptide
- Bactériostatique : cycline, macrolides (sauf synergistine donc pas la pristinamycine), + acide fusidique)

🗿ATB temps dépendant et concentration dépendant
🌈 - Temps dépendant : Bétalactamine, macrolides, glycopeptides
- Concentration dépendant : Aminosides, FQ, métronidazole ++++

🗿Mnémo inducteur et inhibiteur enzymatique
🌈

(si inducteur enzymatique pdt grossesse : supplémentation de la mère en vit K par voie orale le dernier mois de grossesse et par vitamine D : 1000-1500 UI/j le dernier trimestre. Puis pour le bébé, vitamine K1 IV dès la naissance).

🗿
🌈 Réponse D
On doit dans ce cas calculer l'IPS nous même, il suffit d'un seul moment ou il est < 0,9 pour parler d'AOMI donc bilatéral car à droite il est < 0,9 à 1 et 3 minutes

🗿Fièvre Q : clinique, paraclinique et ttt
🌈 Coxiella burnetti : intracellulaire stricte, BGN. Contamination par voie alimentaire (lait cru ou lors de l'abattage des betes ou la mise a bas), aéroporté (paille, fumier) ou par tique possiblement
- Forme aiguë = 3 semaines d'incubation et 3 cliniques différentes --> soit hépatite aiguë (triade cytolyse, allongement TCA et thrombopénie), soit pneumopathie aiguë interstitielle, soit fièvre isolée prolongée
- Forme chronique = chez l'immunoD ou atcd de maladie des valves (avec ou sans matériel) = EI à hémoc neg
PC : Sérologie (seul manière de confirmer le diag)

TTT : - aiguë = doxy pendant 2 ou 3 semaines (amox et augmentin inefficace)
- Chronique = Doxy + hydroxychloroquine pendant 18 MOIS, ou 24 si matériel ++

🗿Faire la différence entre PAI, PAP, PPS, PPC dans l'enfant handicapé
🌈
- PAI : projet d'accueil individualisé. C'est un document écrit par le médecin scolaire (pas d'avis de la MDPH), nécessaire pour les enfants ayant une pathologie organique : asthme +++, allergie alimentaire, cancer... Il encadre entre autres la prise de traitements sur le temps scolaire et les aménagements (régime alimentaire, dispense de certaines activités...). Globalement, retenez qu'un enfant qui peut avoir besoin de médicaments à l'école doit avoir un PAI. En revanche, un enfant handicapé type déficience intellectuelle ou trouble psychologique n'a pas besoin de traitement et n'est donc pas concerné par le PAI

- PAP : plan d'accompagnement personnalisé. C'est un document écrit par le médecin scolaire (pas d'avis de la MDPH), nécessaire pour les enfants ayant des troubles des apprentissages. Il permet par exemple de prendre en compte la lenteur de l'élève, de favoriser des modes de communication spécifiques, d'accompagner la lecture (dyslexiques) ou l'écriture (dysorthographiques). Les enfants handicapés en ont souvent besoin en + du PPS.

- PPS : plan personnalisé de scolarisation. Il concerne les enfants handicapés, donc reconnus par la MDPH. Ce PPS peut comprendre 1) une orientation en établissement spécifique (CLIS et ULIS, IME...), 2) un accompagnement par une AVS, 3) différents aménagements pour la scolarité de l'enfant (matériel adapté, tiers-temps...). Etabli tous les ans en réunion multidisciplinaire (avec parents, rééducateurs...)
ATTENTION : ne pas confondre le PPS de l'enfant handicapé scolarisé avec le Projet Personnalisé de Soins, document médical écrit par l'oncologue et qui récapitule le parcours de soins d'un patient cancéreux. 

- PPC : plan personnalisé de compensation. C'est LE grand acronyme à retenir. Si un enfant est reconnu handicapé par la MDPH, il aura forcément un PPC mis en place. Ce PPC comprend 2 volets : le PPS d'un côté, et les prestations financières de l'autre (AEEH et/ou PCH)



🗿Causes d'augmentation de l'urémie
🌈 - IR aiguë ou chronique (l'urée ne fais pas la diff entre les 2)
- Hémorragies digestives
- Corticoïdes
- Jeun
- (régime hyperprotidique)

≠  de l'uricémie (IR, diurétique, kardégic, lyse cellulaire...)

🗿Mnémo pneumopathie abcédée
🌈 SNAAKK
Staph aureus, Nocardia (= actinomyces), Anaérobie (= bactéroides, fusobacterium), Aspergillus, klebsiella, Koch (=bk)

± strepto oraux selon asclepia

🗿Pathologies rénales sans prolifération à l'anapath
🌈 LGM, HSF
Amylose
Diabète
GEM

🗿Agent toujours pathogène si retrouvé dans une hémoculture
🌈 Staph aureus (pas les staph CN)
Pseudomonas
Pneumocoque
E. Coli ou d'autres entérobactéries
Candida (pas que albicans +++++, tous sont pathogène dans le sang --> même PEC)
(Brucella, Listeria, Pasteurella)

Les autres, surtout la flore cutanée (SCN, cutibacterium acnes...) nécessite soit un contexte compatible (KT, toxicomanie, valve prothétique) ou ≥ 2 cultures positives de 2 paires différente au même agent infectieux (= même antibiogramme)

🗿Critères de Duke
🌈 Diagnostic certain si : 
- Preuve histologique
- 2 critères majeurs ou 1 + 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs
Diagnostic possible si : 
1 critère majeur + 1 ou 2 mineur. Ou 3 ou 4 mineurs sans critère majeur
Diagnostic rejeté = pas les critères au dessus

Critères majeurs :
- Hémoc : ≥ 2 hémocultures séparés à micro-organisme typique d’EI (S. aureus, streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, entérocoques, HACEK)
Ou ≥ 1 hémoculture positive ou 1 sérologie positive à Coxiella burnetii
- Imagerie positive pour les lésions d’EI : 
Critères mineurs : 
• Cardiopathie à risque (haut ou intermédiaire) ou toxicomanie IV
• Fièvre (T ≥ 38 °C)
• Phénomènes vasculaires (asymptomatiques inclus) : embolies artérielles systémiques ou pulmonaires, anévrismes infectieux (mycotiques), hémorragies, placards de Janeway
• Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodosités d’Osler, taches de Roth, facteurs rhumatoïdes
• Argument microbiologique n’entrant pas dans la définition d’un critère majeur : hémocultures, sérologies

🗿Cardiopathie à haut risque et risque intermédiaire
🌈 - Prothèse valvulaires
- ATCD D'EI
- Cardiopathie congénital cyanogène non opéré (= T4F, SVP sévère, ou TGV)
- Cardiopathie congénital réparé avec pose de matériel prothétique pendant les 6 premiers mois ou à vie si shunt résiduel

Risque intermédiaire :
- Bicuspidie aortique
- IM, RA, IA  pas le RM ++ (= celui qui n'est pas décrit en cardio dans valvulopathie lol)
- Prolapsus de la valve mitrale +++ (même sans IM)
- Cardiopathie congénital non cyanogène (sauf CIA isolé)
- CMH obstructive

🗿Prophylaxie des sujets contact méningite à méningocoque, connaitre ttt de 1ère et 2ème intention et savoir l'objectif du ttt
🌈 En cas de contact direct, proche (< 1m) et prolongé (>1h) dans les 10 jours précédant. + Personnel soignant si bouche à bouche, intubation ou aspiration trachéal sans masque de protection

Rifampicine PO pendant 2j, qq soit le statut vaccinal des sujets. Si allergie, ceftriaxone ou ciprofloxacine en dose unique
L'objectif du ttt est l'éradication du portage pharyngé chez les sujets contacts


+ si méningite A, C, Y ou W135 : vaccination des sujets contact
(si méningite B : vaccination seulement en cas d'épidémie ou en cas d'hyperendémie : sur décision des autorités sanitaires)

NB : on ne vaccine pas le sujet atteint par la méningite (immunité acquise).

🗿Connaitre le score WFNS dans l'HSA
🌈 = score pronostic de l'HSA, doit être fait à l'état initial
1 = GCS 15 ET pas de déficit moteur
2 = GCS 13/14 sans déficit moteur
3 = GCS 13/14 avec déficit moteur
4 = GCS 7/12 avec ou sans déficit moteur
5 = GCS < 7 avec ou sans déficit moteur

🗿Cocarde à l'ECN
🌈 - Toxoplasmose
- Abcès à pyogène ou à anaérobie (principaux germes à l'origine d'abcès cérébraux cf LISA : origine polymicrobienne (contiguité)
; Streptocoques oraux (contiguité) ; Anaérobies (contiguité) ; S. aureus (post-chirurgical ou hématogène) ; P. aeruginosa (post-chirurgical) ; Listeria monocytogenes (hématogène) ; Mycobacterium tuberculosis (hématogène) ; Micromycètes (Aspergillus fumigatus sur terrain immunodéprimé : par contiguité sinusale ou voie hématogène)
- Lymphome chez l'immunodéprimé
- Tumeur maligne cérébral ou MT
- Tuberculome cérébrale


Aspect typique de cocarde avec centre hypodense et réhaussement périphérique, entouré d'un halo hypodense périlésionnel (toxoplasmose, y penser ++ si multiple et immunoD)

🗿Mnémo muscle patte d'oie
🌈 Ta Gueule Salope : 
Semi-Tendineux, Gracile, Sartorius

🗿Quels sont les cancers classant SIDA
🌈 - Lymphome non hodgkinien (dont lymphome de Burkitt)
- Maladie de Kaposi (HHV8) : tumeur vasculaire induite par HHV8 (Afrique subsaharienne et HSH principalement) lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires, parfois en plaque. Atteinte muqueuse fréquente (palais) extension viscérale possible en l'absence de restauration immune : poumon, tube digestif. TTT = ttt du VIH



- Cancer du col de l'utérus ++

Non classant sida = hodgkin, canal anal, CHC (en cas de coinfection VHB, VHC)

🗿Causes d'hypogammaglobulinémie et d'hypergammaglobulinémie polyclonale
🌈 Hypogammaglobulinémie :
- Hémopathies : Myélome, maladie de Waldenstrom, LNH, LLC, leucémie
- Iatrogène : chimiothérapie, CTC, rituximab
- DICV, agamma congénitale
- SN (attention pas l'IHC qui donne une hypoalbuminémie mais une hypergamma polyclonale avec bloc beta-gamma), dénutrition, asplénie

Hypergammaglobulinémie polyclonales :
- Maladies auto-immunes : Lupus, Gougerot-Sjörgen, Polyarthrite rhumatoïde et possiblement Horton (compté vrai par ATBC et asclepia en annale)
- Sarcoïdose
- Infections chroniques : VIH, Endocardite, tuberculose, CMV, paludisme, Leishmaniose
- Hépatopathies chroniques (de toutes causes : VHB/C, hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive...) par bloc Beta-gamma (augmentation des IgA, mécanisme complexe)

🗿Rappel AES
🌈

🗿1ère et 2ème intention en cas de cystite simple, et à risque de complication (probabiliste ou non)

+ TTT de la colonisation urinaire et de la cystite de la femme enceinte
🌈 - Cystite simple : Fosfo dose unique, pivmécillinam 3 jours en 2ème intention
- Cystite à risque de complication ne pouvant pas attendre les résultats de l'ECBU (= proba) : nitrofurantoïne, Fosfomycine en 2ème intention --> puis à adapter selon résultat de l'ecbu
- Cystite à risque selon la culture : Amox > Pivmé > Nitro

- Colonisation urinaire de la femme enceinte (toujours adapté) : Amox > pivmé > fosfo (ECBU 8-10j après puis mensuel)
- Cystite de la femme enceinte : en probabiliste systématiquement : fosfo > pivmé --> en cas d'échec ou résistance : amox > triméthoprime (CI avant 10SA) (ECBU 8-10j après puis mensuel)


🗿Différence périmétrie cinétique et statique
🌈 Cinétique = non automatisé = avec un orthoptiste et l'appareil de goldmann = on trace des isoptères = lignes selon l'intensité lumineuse que le patient voit, très efficace pour les pathologies neuro des voies optiques = déficits périphériques.

Périmétrie statique = automatisé = de Humphrey = examen de choix pour pathologies du nerf optique, glaucomeeeeee +++++++++ (ou pathologie de la macula : surveillance du lupus)


🗿Savoir quels affections donnent une dyschromatopsie bleu jaune ou rouge vert
🌈 - Bleu/jaune = affection rétinienne +++
- Rouge/vert = affection du nerf optique ++ (NORB)

🗿FdR héréditaire CV
🌈 Antécédent d'infarctus ou de mort subite chez un apparenté homme de premier degré avant 55 ans.
Antécédent d'infarctus ou de mort subite chez une apparentée femme de premier degré avant 65 ans

🗿CV du glaucome
🌈

🗿Etiologies de cataracte
🌈 - Sénile = la plus fréquente
- Traumatique = contusive par trauma fermé (peut être immédiate mais peu aussi apparaitre plusieurs mois après) ou par traumatisme perforant 
- Maladie oculaire = uvéite chronique (surtout post, lié aussi aux ctc prolongés), myopie forte, rétinopathie pigmentaire, ATCD de chir oculaire (vitrectomie...)
- Métabolique = diabète, hypoparathyroïdie
- Iatrogène : CTC locaux ou généraux au long cours, radiothérapie orbitaire
- Génétique : T21, dystrophie de steinert...
- Congénitale : secondaire à une embryopathie (rubéole ++) ou héréditaire, Principal DD : rétinoblastome

🗿Causes des 3 types de décollement de rétine :
🌈 - Rhegmatogène (= 2ndaire à une déchirure) : myopie forte, chirurgie de la cataracte ou idiopathique (chez le patient âgé)
- Tractionnel (= par les néovaisseaux) : Diabète, OVCR ischémique
- Exsudatif (= rupture de la barrière hémato-rétinienne ou chorio-rétinienne) : HTA maligne, Uvéite postérieure, DMLA exsudative ou pré-éclampsie

🗿Connaitre les médicaments pour aider à la diminution de la consommation d'alcool et ceux pour aider à la prévention des rechutes après sevrage
🌈
- Aide à la diminution de la consommation : Nalmefene et Baclofène = médicament en fène freine la consommation +++
- Prévention des rechutes après un sevrage : Acamprosate, Naltrexone et le Disulfiram. 

🗿Dans quel cas peut on faire une surveillance de RD tous les 2 ans chez le diabétique
🌈 Si patient avec : absence de signes de RD au FO de référence, DT non insulino-traité, équilibre de l'HbA1c et de l'HTA

🗿FdR d'orbitopathie basedowienne + Savoir quel classification classe la sévérité vs laquelle classe l'activité inflammatoire
🌈 - Tabac
- Traitement par iode radioactif (car augmente le taux de TRAK)
- Passage en hypothyroïdie

(atteinte préférentielle du droit inférieur puis médial)

- Classification NOSPECS (No signs or symptoms, Only signs of lid retraction and stare, Soft tissues involvement, Proptosis of 3 mm or greater, Extraocular muscle involvement, Corneal involvement and sight loss, Secondary optic nerve disease) qui grade la gravité 
- Classification CAS (Clinical Activity Score = douleur, rougeur ou oedème de la paupière, rougeur de la conjonctive...) qui grade l’activité inflammatoire et nous oriente sur l’intérêt d’un traitement anti-inflammatoire : si CAS ≥ 3 --> bolus de Méthylprednisolone tous les 15 jours pendant 3 mois (radiothérapie si CTCrésistant)

🗿Offre de soins en psychiatrie (ambulatoire, temps partiel, soins continu)
🌈 Ambulatoire :
- CMP = structure pivot du secteur, gratuit. 
- Psychiatrie de liaison : assure des soins psychiatriques dans les services d’hospitalisation MCO et dans les structures médico-sociales

Temps partiel :
- HDJ : permet de pratiquer des soins intensifs plsrs fois par semaine, d'éviter la chronicisation et de préparer la réinsertion
- Hopital de nuit = prise en charge en fin de journée et nuit, voir fin de semaine (pour les patients qui travaillent)
- Les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) : ils assurent des activités thérapeutiques et occupationnelles. Ils aident au travail de réhabilitation psychosociale pour un renforcement de l’autonomie et une limitation du handicap.

Soins continu :
- Hospitalisation temps plein surtout
- Centre post cure (transition entre l'hopital et le retour à domicile), Centre d'accueil et de crise d'urgence (72h max pendant une crise, peut entrainer une hospit ou non)
- Hospit a domicile
- Appartement thérapeutique

🗿Anatomie et champ d'action des nerfs occulomoteurs
🌈
NB : l'action des muscles obliques sont censé être en dehors mais leur champ d'action (= dans la vraie vie) sont en dedans, c'est une histoire de rapport de force entre les muscles. Mais en question on demandera leur champ d'action donc comme sur la photo, ou leur anatomie ++++.

NB : III = Droit inférieur, médial et supérieur et oblique inférieur mais aussi le releveur de la paupière et le sphincter irien (parasympathique donc fais le myosis)
IV = trochléaire =  Oblique supérieur --> regard en bas et en dedans
VI = abducens = droit latéral = abduction

🗿Echelles d'acuité visuelle de près et de loin
🌈 De loin :
- Monoyer = la plus connu, à 5m de distance, 10/10 = distinguer 2 points séparés de 1 minute d'arc. Echelle décimale favorisant les bonnes AV au détriment des mauvaises (car écart moindre entre 8/10 et 10/10 qu'entre 1/10 et 3/10)
- Echelle des E de Snellen ou des anneaux brisés de Landolt : pour les illetrés
- Echelle EDTRS : Echelle de progression logarithmique donc progression identique partout --> utilisé ++ pour les essais cliniques

De près : 
- Parinaud : à 33 cm, entre P1,5 et P15 : normal si P2
- Rossano-Weiss : chez l'enfant ou les illetrés

🗿Strabisme pathologique et non pathologique chez l'enfant
🌈 Pathologique si :
- ≥ 4 mois
- Permanent = tropie
- Divergent

Non pathologique si < 3 mois ET intermittent (= phorie) ET convergent

🗿Carré de traitement dans la thyrotoxicose
🌈 - Sédatif (= anxiolytique) : souvent BZD mais antiH1 possible, non systématique mais très souvent coché (si nécessaire selon collège)
- B-Bloquant non cardiosélectif : propranolol ++, systématique jusqu'à l'euthyroïdie
- Antithyroïdien de synthèse
- Contraception efficace ++

+ repos (avec AT si nécessaire)

🗿Définition automatisme mental
🌈
= Production spontanée involontaire d’image et de sensation survenant malgré le sujet (des pensées perçu comme étrangère envahissent la conscience)
C'est un type d'hallucination intra-psychique (comme le syndrome d'influence, voix intérieure, impression de vol, devinement ou de transmission de la pensée, écho de la pensée) --> pas de manifestation sensorielle

🗿Mnémo BZD à 1/2 vie courte
🌈 AOL = alprazolam + oxazépam + lorazépam

🗿Connaitre l'entretien motivationnelle en psy
🌈
Les principes de l’entretien motivationnel, « méthode de communication centrée sur la personne, visant l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » sont résumés dans l’acronyme VICTOIRE :
* Valoriser : valoriser toute action, même mineure, en faveur du changement, afin de favoriser le sentiment d’efficacité personnelle ;
* Intéresser : susciter l’intérêt du patient sur la question du changement ou sur son ambivalence, afin de l’amener à s’interroger sur son comportement problème ;
* Comprendre : montrer qu’on cherche à comprendre le patient (démarche empathique) ;
* Tolérer : tolérer les résistances face au changement, avec un jugement positif inconditionnel, voire en légitimant certains arguments du patient contre le changement, et en tout cas en le laissant exprimer ses arguments ;
* Ouvrir : Favoriser les questions ouvertes, permettant au patient de ne pas répondre par oui ou non, mais de répondre de manière personnelle et nuancée, en allant du plus général au plus spécifique ;
* Insister : insister sur l’ambivalence du patient, c’est-à-dire son positionnement entre des motivations contraires, sans avoir peur de renforcer des motifs de résistance au changement en les explorant, et surtout ne pas prendre parti en argumentant contre les représentations du patient (ce qui pourrait avoir un effet négatif renforçant la résistance) ;
* Reformuler : Reprendre le discours du patient (démarche empathique) ;
* Écouter : Se laisser informer par le patient sur ses propres représentations (démarche empathique).
 
RETENIR SURTOUT QUIL FAUT MOTIVER LA MOTIVATION INTRINSEQUE DU PATIENT ET PAS EXTRINSEQUE. Ex QCM annale

C'est différent du repérage précoce et intervention brève (RPIB) où la on va informer sur les risques, éduquer sur les verres standard dans le cas de l'alcool et présenter les médicaments d'aide au sevrage et au maintien de l'abstinence +++

🗿Complications des VVC et quels sont les voies les plus à risque selon les complications
🌈 - Complication mécaniques : Sous clavière > Jugulaire > fémorale pour les pneumothorax. Attention ne jamais tenter une pose en sous clavière controlatéral si la première a échoué
 Blessure vasculaire : + fréquent si jugulaire ou fémorale mais moins grave. + rare si sous clavière mais très grave car pas compressible (CI si TP < 50% ou INR > 1,5 ou Plaquettes < 50G

- Complications thrombotiques : fémorales +++ > jug interne et sous clavier
- Complications infectieuses : Fémorales > jugulaire interne > sous clavière

🗿Connaitre les scores d'anesthésistes (ASA, Mallampati, Aldrete, Cormack, Altemeier)
🌈 ASA = Evaluation du risque anesthésique (de 1 à 6, 1 = sain et 6 = mort cérébrale)
Mallampati = score de prédiction de difficulté d'intubation à la CPA (aussi utilisé dans le SAOS)
Cormack = selon l'anatomie visible pendant l'intubation, de 1 à 4
Aldrete = score de sortie de SSPI (est ce que le patient peut sortir) = selon la motricité spontanée à la demande, la respiration, l'état de conscience, la SpO2, la tension par rapport à en préop.
NB : Tout patient doit passer en SSPI, pas de durée minimale recommandé sauf si titration morphinique (alors 1h minimum obligatoire en SSPI). EXCEPTION = si les conditions suivantes sont réunies : anesthésie sous AL topique ou ALR périphérique uniquement; aucun sédatif utilisé; aucune complication pendant l'intervention: l'état de santé du patient le permet; décision prise par le médecin anesthésiste-réanimateur et l'opérateur.
Altemeier : Evaluation du risque d'infection opératoire (de 1 à 4, retenir 1 et 2 = antibioprophylaxie, 3 et 4 = antibiothérapie)

🗿Endocrinopathies à risques d'ostéoporose secondaire et savoir si prédominance cortical ou trabéculaire
🌈
Pour vulgariser :
- Trabéculaire = fracture vertébrales
- Cortical = fracture du col

🗿Algorithme RCP en MIR et les 8 causes réversibles
Différence chez l'enfant !
🌈
Juste petite erreur, après le 5ème choc, on remet 1mg d'adré mais on met que 150mg d'amiodarone

4H = Hypovolémie, Hypo/hyperthermie, hypoxémie, Hypo/Hyperkaliémie
4T : PneumoThorax, Tamponnade, Toxique, Thromboses (EP ou coronaire)

Chez l'enfant : on commence par 5 insufflations. Rythme 15/2 et poso adré = 0,01mg/kg +++. (± poso DAI = 4J/kg mais la plupart du temps rythme non choquable chez l'enfant)
+ technique : - si < 1 an : extrémité de 2 doigts ou technique à 2 mains par encerclement du thorax.
- si > 1 an : talon d'une main

🗿Connaitre les actions des récepteurs alpha1 beta1 et 2, et les propriétés des cathécolamines sur ces récepteurs     
🌈 - Alpha 1 = vasoconstricteurs veineux et artériels
- Beta 1 = Effet inotrope et chronotrope et dromotrope positif
- Beta 2 = Bronchodilatateurs et utérodilatateurs


= noradrénaline a un effet B1 moins grand que l'adré
Dobutamine = B1 = cathécolamine de 1ère intention dans le choc cardiogénique

🗿Connaitre la définition d'un purpura fulminan et son traitement

🌈 PF = ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique ≥ 3mm ne disparaissant pas à la vitropression (= purpura)

Traitement, IV de préfèrence, IM à défaut = 
- Ceftriaxone 1 à 2g chez l'adulte, 50 à 100mg/kg (sans dépasser 1g) chez l'enfant
- Cefotaxime 1g chez l'adulte, 50mg/kg (sans dépasser 1g) chez l'enfant

🗿
🌈
(On met du chlorure de calcium en cas d'hypocalcémie qui est fréquente dans le choc hémorragique surtout à cause des citrates des PSL ++)
Objectif PAM même vers 90 pour cérébrolésée
Et ne pas oublier la triade de la mort à rechercher et traiter : Hypothermie (donc réchauffer patient et perfusion +++), acidose et coagulopathie (PFC)

🗿Classification de Ring et Messmer et poso de l'adré selon le stade
🌈
Stade 2 = aussi si signes dig associé (nausée ou douleur abdo ++++ --> indication à l'adré). RETENIR DES QUE 2 ORGANES SONT TOUCHES = STADE 2
A partir du stade 2, en extra-hospitalier on fera une injection IM (de préférence en antérolatéral de cuisse) : 0,01mg/kg, sans dépasser 0,5mg --> à répéter si inefficace à 5min
Si en hospitalier, toutes les 1 à 2 minutes selon MIR (toutes les 3 minutes sinon) avec poso des bolus selon le stade : 
Stade 2 = 0,01 à 0,02mg
Stade 3 = 0,1 à 0,2 mg
Stade 4 = 1 à 2mg

ATTENTION UN ANGIO-OEDEME ISOLE SANS SIGNE RESPI NI RIEN C'EST UN STADE 1 --> antihistaminique et c'est tout. PAS D'ADRE

🗿Critères de Vitel (connaitre au moins définition gravité immédiate et gravité extrême)
🌈

🗿Lombalgie, drapeaux rouge, jaune et noir
🌈
Chute de sa hauteur = drapeau rouge ++++
ASCLEPIA et LISA(pas marqué dans reco HAS) : Un drapeau rouge définit une rachialgie d'allure symptomatique et nécessite, quelle que soit la hauteur de la rachialgie et sa durée : un bilan biologique minimal (NFS, CRP ± calcémie et EPS selon la source) ; une IRM, en plus des clichés de radiographie standard

Une lombalgie récidivante dans les 12 mois est considéré comme à risque de chronicité (comme les drapeaux jaunes)
"Lombalgie à risque de chronicité" = drapeau jaune --> les seuls où on fais de la kiné en l'absence de chronicité pour la prévenir


+ on fera un arrêt de travail de qq jours si lumbago (le plus court possible) mais dire au patient de poursuivre ses activités journalières
(Si kiné indiqué = > 3 mois ou drapeaux jaunes : Réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à la situation clinique, enseignée par un kinésithérapeute, puis poursuivie à domicile, est recommandée. PAS DE THERAPIE PASSIVE (massage) isolé dans la lombalgie +++)

NB : Les drapeaux bleus et noirs doivent être recherchés en cas d'AT répétés ou prolongés au dela de 4 semaines

🗿Connaitre la classification de gustilo
🌈

🗿Indications de l'oxygénothérapie hyperbare dans l'intoxication au CO
🌈 Perte de connaissance, coma, convulsions, atteinte cardiaque, HbCO > 25%, femme enceinte (et indication "très large" chez l'enfant

NB : Si signes évocateurs : une HbCO > 3% chez le non fumeur et > 6% chez le fumeur fais le diag
Si Ø de signes évocateurs : une HbCO > 6% chez le non fumeur et > 10% chez le fumeur fais le diag

🗿Etat de mort cérébrale, diagnostic et confirmation
🌈
Diagnostic de mort encéphalique =
-       Coma profond Glasgow = 3
-       Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
-       Un des examens complémentaires confirmant le diagnostic

Examen clinique :
- Absence des réflexes du tronc : dans l'ordre Fronto-orbiculaire, oculocéphalique verticale, RPM, oculocéphalique horizontal, oculocardiaque
- Absence de réflexe de toux
- Abolition de la ventilation spontanée, vérifié par épreuve d’hypercapnie chez le malade ventilé
+
Examens complémentaires (2 possibilités) :
- 2 Electroencéphalogrammes aréactifs : De 30 minutes au moins, à 4h d’intervalle, à amplification maximale. Conditions de réalisation : température du patient > 35°C, toxiques négatifs (barbituriques +++) et Ø de médicament sédatif
OU
- Examen d’imagerie avec injection de produit de contraste :
 Angiographie des 4 axes ou Angioscanner : absence de visualisation (d’opacification) des artères intra-cérébrales (PAS L'ANGIO-IRM qui n'a pas fais ses preuves)

NB : bien que le passage en mort encéphalique s’accompagne souvent d’un diabète insipide ; sa présence ne fait partie des critères, il peut assi y avoir une persistance des ROT, un babinski. Le diagnostic de mort encéphalique permet de signer le certificat de décès.

🗿Définition hypersyntonie
Dans quel pathologie est-elle retrouvée ?
🌈 = Participation spontanée et une adhésion très rapide à l’ambiance affective du moment. Ex : éclater de rire en réponse aux sourires de l’infirmier.
RETROUVER DANS TROUBLE BIPOLAIRE +++

🗿Qu'est ce qu'un granulome ? 
🌈 Bouillie de macrophage (qui devienne des cellules épithéloïdes, qu'on retrouve dans les granulomes et qui peuvent fusionner pour devenir des cellules géantes multinuclées = ECN) entouré par des lymphocytes (CD4)

🗿Connaitre les échelles de la douleur aiguë recommandé par la HAS
🌈 Quantitatives :
- EN = la plus utilisé = côte la douleur de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable) --> échelle la plus facile à utiliser. Rappel pour une douleur aiguë : 1 à 3 = commencer par palier 1, 4 à 6 = commencer au palier 2 ou nefopam (palier 1 car non morphinique mais aussi efficace qu'un 2), 7 à 10 = commencer par palier 3 (= on met la morphine et après on mettra du doli pour faire l'analgésie multimodale --> mais commencer par la morphine ++; Dans l'analgésie multimodale : on peut mettre plusieurs paliers 1 ensemble avec un palier 3+++=)
- EVA = règle gradué de 0 à 100mm, le patient déplace entre les 2, le résultat se voit sur le verso de la règle lu par le clinicien
- EVS : en 5 catégories : 0 (pas de douleur), 1 (faible), 2 (modérée), 3 (intense), 4 (très intense)

Utilisé aussi pour les douleurs chroniques pour suivre l'évolution de l'intensité douloureuse mais elles sont insuffisantes, pour la douleur chronique il y a bcp plus de composantes à évaluer --> questionnaires pluridimensionnels comme McGill Pain Questionnaire ou la version française = questionnaire de douleur de saint antoine (QDSA).

🗿
Connaître les signes dermatologiques de la sclérodermie systémique limitée (hors Raynaud)


🌈 Sclérose cutanée (prédominant aux extrémités = sclérodactylie. Mais peu s'étendre au tronc et au visage), des télangiectasies, et une calcinose sous cutanée. (et du coup 1ère cause de raynaud secondaire) = CREST (E = oesophagite non lésionelle : donne une dysphagie fonctionnelle secondaire +++) + doigts boudinés.
Ac anti-centromères ++



calcinose sous cutanée

Sclérodactylie (≠ dactylite ++++)

🗿Marqueurs biologiques d'un syndrome inflammatoire : 
🌈
           -Protéine C réactive
           -Fibrinogène
           -Serum Amyloïde A
           -Orosomucoïde
           -Haptoglobine, ceruleoplasmine
           -Alpha 1 anti-trypsine, alpha 1 chymotrypsine
           -Alpha 2 macroglobuline
           - Fractions C3 et C4 du complément
           -Ferritine

NB : les 3 à cinétiques rapides sont CRP, PCT, SAA (= les 3 à 3 lettres)
           -Albumine et TTR
           -Transferrine



NB : 


🗿CAT devant une hypogammaglobulinémie
🌈 ELIMINER UNE CAUSE SECONDAIRE ++ car bcp plus fréquent. En 1ère intention : 
- NFS : recherche de cytopénies ou lymphocytose associé
- Immunofixation ± dosage des chaines légères sériques --> élimine myélome à chaine légère
- Protéinurie des 24h : Elimine un syndrome néphrotique

Ce ne sera qu'en 2ème intention qu'on cherchera un Déficit primitif 
TDM TAP, dosage pondéral des classes et des sous classes d'Ig....

NB : juste rappel  important


🗿Auto anticorps utile au suivi de la maladie
Auto anticorps non utilse au suivi mais pronostic de gravité
🌈

C'est ce que dit la med interne mais la neuro dit de ne pas suivre les RACh (le taux n'est pas corrélé à la gravité mais disent quand même que pour un individu, le taux peut fluctuer en fonction de l'évolutivité même si à ne pas doser) et l'endoc dit de ne pas suivre les TRAK (ils disent que ça n'a aucun intérêt de les suivre)

🗿Manifestation de la crise suicidaire chez l'adolescent
🌈
La crise suicidaire peut se manifester dans un contexte de baisse des résultats scolaires, d’une attirance pour la marginalité, de conduites excessives ou déviantes (conduites addictives : binge drinking ++), de conduites ordaliques (le sujet remet sa survie dans les mains du « hasard »), de conduites d’anorexie et/ou de boulimie, de prises de risque inconsidérées (notamment au niveau sexuel), de violence sur soi et sur autrui, de fugues, et de maltraitance. 

🗿Différence livedo racemosa et reticularis
🌈 Racemosa (= ramifié) = pathologique : Livedo diffus, à grande mailles ouvertes, formant des cercles incomplets, localisé voir suspendu au tronc et aux membres supérieurs.

Reticularis (= réticulaire) = physiologique : à petites mailles fermées, faces d'extension des jambes, disparait au réchauffement (maladie des emboles de cholestérol en donne pour la nephro)


🗿Résultat d'une biopsie de l'artère temporale
🌈 - Epaississement de l'intima par oedème intimal --> sténose voire occlusion vasculaire (= thrombose)
- Infiltration inflammatoire à prédominance de cellules mononuclées +++ (lymphocytes, macrophages) pouvant siéger dans les 3 tuniques de l'artère (obligatoire pour le diag de l'avoir dans au moins une tunique)
- Granulome à cellules géantes (inconstant mais caractéristique)
- Rupture de limitante élastique interne (sépare intima et média), souvent avec élastophagie (= pathognomonique mais inconstant)
- Destruction des cellules musculaires lisses de la média
- PAS de nécrose fibrinoïdes

🗿Bilan avant corticothérapie prolongé
🌈 NFS, CRP, bilan métabolique (GàJ, EAL), iono, bilan phospho-calcique, ODM, ECG, BU, RP, IDR/Quantiferon, recherche de foyer infectieux, Examen parasitologique des selles si séjour en zone tropicale

PAS LES SERO VHB VHC (compté vrai en annale 2017 donc pas sur, compté faux au CCB 2018, compté vrai CCB 2019, en conf il met ce tableau donc j'imagine que oui)



🗿Indication des IPP en cas d'utilisation d'AINS
🌈 - Personnes âgées de 65 ans et plus
- Antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée)
- Association à un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel) et/ou un corticoïde et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que ces associations doivent de principe être évitées).

ATTENTION : ne pas prescrire d'IPP dans ces cas-là est un facteur de risque d'ulcère hémorragique +++ (annale)

🗿Classification de la néphropathie lupique avec mnémo et facteur de mauvais pronostic rénal
🌈 Mnémo = Non Mais C'est Professionnellement Exclu
→ Classe I : Non = Normal
→ Classe II : Mais = atteinte Mésangiale
→ Classe III : C’est = atteinte Segmentaire et focale
→ Classe IV : Professionnellement = atteinte Proliférative diffuse (peut être segmentaire ou globale)
→ Classe V : Exclu = atteinte Extramembraneuse (sans prolifération extramembraneuse --> comme la GEM)

(dépot = surtout IgG, IgM, C3, C1q ! --> attention jamais de C3 dominant, ça fait penser à post strepto)
NB : pronostic très bon dans classe 1 et 2 (pour ça que ttt symptomatique uniquement), bon si classe 5 sans SN, réservé si classe 5 avec SN, et très réservé si classe 3 ou 4 (30% d'IRT à 5 ans)

Mauvais pronostic rénale : < 15 ans, noir, classe 4, lésions chroniques inactives à l'histologie (car irréversible), IR initiale, non réponse au ttt, rechute rénale
(Récidive rare après transplantation)

NB : 

🗿Critères diagnostiques SAPL :
🌈

Nécessite 1 critères clinique et 1 critère bio

Critères cliniques

Un seul critère suffit
-      Thrombose veineuse, artérielle OU de la microcirculation, sauf thromboses superficielles.
-      Manifestations obstétricales : au moins 3 fausses-couches précoces (avant 10 semaines d’aménorrhée (SA)), spontanées, consécutives, sans autre cause identifiée, OU au moins une mort fœtale in utero (≥ 10 SA +++, si 10SA pile = MFIU) OU au moins une prématurité non expliquée < 34 SA (ATTENTION, rhumato dis naissance prématuré < 34SA à cause d'une éclampsie, prééclampsie ou insuffisance placentaire, et tout internet dit ça donc à cocher au pire)

Critères biologiques

Présence persistante (à au moins deux reprises espacées d’au moins 12 semaines) d’au moins un auto-anticorps détecté par des techniques variées (un seul suffit). Il peut ainsi s’agir de :
-       anticorps anti-cardiolipine d’isotype IgG ou IgM à titre élevé (ELISA).
-       anticorps anti-béta2 glycoprotéine 1 d’isotype IgG ou IgM à titre élevé (ELISA)
-      Identification d’un anticoagulant circulant par des tests d’hémostase, avant la mise sous héparine : allongement du TCA isolé (taux de prothrombine (TP) normal), non corrigé quand on mélange le plasma du patient avec du plasma de témoin (élimine un déficit en facteur de la coagulation), corrigé par un excès de phospholipides (neutralisation : adsorption des anticorps anti-phospholipides). Attention, il n'a aucun risque hémorragique +++++, que thrombogène

NB : Manifestations cliniques ou biologiques non classantes du SAPL

-      Cardiaques : valvulopathie mitrale ou aortique à type d'épaississement diffus ou localisé (endocardite de Libman-Sacks).
-      Cutanées : livedo (coloration érythémateuse foncée, ou bleue-violacée de la peau en forme de mailles de filet), hémorragies sous unguéales
-      Rénales : thromboses des artères intra-rénales
-      Thrombopénie

🗿

+ la flèche correspond à quoi ? 
🌈
A la CVF ++
 
NB : le syndrome restrictif ressemble à ça (sd obstructif plus haut)

🗿
🌈
+ Les Ac-anti SIC sont corrélé à l'activité de la maladie ≠ Ac anti MB qui ne sont pas corrélé 
Ac anti desmogléine 1 et 3 = pemphigus. Ac anti BP 180/230 = PB (mnémo BP = PB en anglais)
+ TTT= CTC systémique pour pemphigus alors que Dermocorticoïdes très fort pour pemphigoïde bulleuse. 
NB : Retenir pemphigus vulgaire = atteinte muqueuse surtout puis possiblement cutané ≠ pemphigus superficiel avec atteinte cutanée (zone séborrhéique) sans atteinte muqueuse. 

🗿Connaitre les préfixes

🌈
Mo pour Murin comme MOUSE (la souris !!!!!!!!!!!) tu te rappelleras de tout mtn
Attention : cept n'est pas un anticorps monoclonal +++, c'est une protéine de fusion 

🗿Critères de Fried et à quoi il expose
🌈 (je met les seuils mais surement pas tombable, à voir)
- Perte de poids involontaire au cours de la dernière année (> 4,5kg ou 5% du poids)
- Impression subjective de fatigue (utilisation échelle de dépression
- Diminution de la vitesse de marche (évaluation sur 4/5m, < 20e percentile ou < 0,8m/s). ELEMENT LE + DETERMINANT, prédit à elle seule la mortalité.
- Réduction de l'activité physique (< 60/90min de marche /semaine)
- Diminution de la force de préhension (< 20e percentile selon le sexe et l'IMC)

On parle de fragilité si ≥ 3 critères mais c'est un état qui est réversible +++ (Si 1 ou 2 critère --> pré-fragile). S'applique aux patient en condition médicale stable ++. Concerne 16% des sujets de + de 65 ans vivant à domicile
La fragilité est un FdR de perte d'autonomie, de dépendance fonctionnelle (= IADL mais ≠ démence car on peut avoir une dépendance fonctionnelle sans être dément), de chute, d'hospitalisation, d'entrée en institution et de décès
Mais ce n'est pas un facteur de risque de démence (qui est une cause de perte d'autonomie donc rien à voir +++)

🗿L'essentiel à savoir sur le Rituximab
🌈 C'est un Ac monoclonal chimérique de type IgG, dirigé contre l'antigène CD20 des lymphocytes B entrainant leur déplétion (utilisé pour lymphome, LLC, PR...)
- Bilan préthérapeutique = ECG, NFS, CRP, BH, BR, EPS (+ dosage pondéral des Ig selon hemato), sérologie VIH/VHB/VHC ± IDR/Quantiferon
- Effets indésirables : syndrome de relargage cytokinique (= effet de première perfusion), hypersensibilité, lymphopénie B et hypogammaglobulinémie, Neutropénie retardé (à distance de la fin du ttt), réactivation viral (VHC, VHC, voir virus JC qui donne la LEMP), HTA
- Syndrome de relargage cytokinique = donne de la fièvre, des frissons, une éruption cutanée (urticaire), hypotension voire dyspnée. Ce syndrome s'atténue par la suite. Prévention de cette réaction (reco HAS) par prémédication de paracétamol et antihistaminique avant chaque perfusion de rituximab. + Prémédication par glucocorticoide IV (méthylprednisolone, qui doit être termine 30min avant les perfusions de ritux), et débit de perfusion lent du rituximab.

On doit aussi vacciner contre le pneumocoque avant le ttt (13 puis 23 valent 2 mois plus tard) car le ritux perturbe la réponse vaccinal.

🗿Définition de l'évaluation gériatrique standardisé
🌈
L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) est réalisée, au mieux, en dehors d’une situation aigüe, chez un patient stable. L’évaluation est médicale, sociale, fonctionnelle et comprend l’intervention de plusieurs métiers : médecin, infirmier/aide-soignant, kinésithérapeute, assistant social, ergothérapeute…
Elle permet de décrire le plus précisément possible le patient âgé dans ses différentes dimensions. Les principales dimensions évaluées sont les suivantes
-           Fonctions cognitives (Mini-Mental State Examination - MMSE) et risque confusionnel (Confusion Assessment Method - CAM)
-           Autonomie et indépendance fonctionnelle (ADL, IADL)
-           Risque de chutes (appui unipodal, Timed Up & Go)
-           État nutritionnel (Mini Nutritional Assessment - MNA)
-           Dépression (Geriatric Depression Scale - GDS)
-           Risque d’escarres (échelle de Norton ou de Braden)
-           Comorbidités, fonction rénale et traitement (clairance de créatinine), conciliation médicamenteuse
- Environnement social
- Dépistage des troubles sensoriels
Cette étape d'évaluation est indissociable de propositions de prise en charge (conciliation médicamenteuse, optimisation de prise en charge de pathologies chroniques, de la dénutrition, adaptation de l'environnement et des aides....,)

🗿Prise en charge de l'hypotension orthostatique
🌈 - Eradication du facteur déclenchant étiologique si possible
- Education du patient à décomposer son passage en orthostatisme, éviter le lever rapide ou la station debout prolongé
- Contention veineuse de classe 2
- TTT pharmacologique en 2ème intention : midodrine = alpha stimulant, le seul ayant l'AMM

Si chute associé : 
- Port de chaussures fermées à talons larges et bas, à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut (visant à stimuler la proprioception)

🗿Connaitre syndrome de Löfgren et les syndromes de Mikulicz, Heerfordt
🌈 Syndrome de Löfgren = Apparition d'une fièvre , biarthrite de cheville, ADP médiastino-hilaires à la radio de thorax, anergie tuberculinique et érythème noueux (hypodermite septale) --> diagnostic clinique, pas besoin de preuve histo. Evolution favorable en 12-24 mois sous ttt symptomatique dans 90% des cas
Mnémo : FANTA : Fièvre, Arthralgies, érythème Noueux, anergie Tuberculinique, ADP

2 syndromes ORL de la sarcoïdose, avec parotidite pour les deux. 
- Mikulicz : Parotidite + hypertrophie des glandes salivaires et lacrYmales
- Heerfordt = SUPPHER MAN = Sarcoïdose, uvéite, parotidite, PF (atteinte d'un nerf cranien, surtout PFP), Heerfordt, Méningite lymphocytaire aseptique

🗿Connaitre les 5 facteurs à rechercher devant une HTA résistante
🌈 - Consommation excessive d'alcool
- Consommation excessive de sel
- SAOS
- Non observance thérapeutique
- Obésité

🗿Organes riches en facteur tissulaire (pour CIVD), définition et traitement
🌈 Les 3P = Poumon, placenta, prostate.
NB : mais aussi : 
• les monocytes (infection)

• les cellules endothéliales lésées (choc, polytraumatisme, infection, accidents transfusionnels via les complexes antigènes-anticorps)

• les lésions d'organes riches en FT (placenta, prostate, poumon)

• les cellules tumorales (poumon, pancréas, prostate, cellules leucémiques).

Cette surexpression de FT se traduit par une génération incontrôlée de thrombine qui entraîne une consommation des facteurs de coagulation, avec une réaction fibrinolytique variable (génération de plasmine).

Définition biologique avec : augmentation des D-dimères et des PDF, diminution du TP, du fibrinogène et des plaquettes, allongement du TCA (pas à doser mais on aura aussi une diminution de tous les facteurs de la coagulation)... Une CIVD ne donne pas d'anémie en soit ++
Les 2 anomalies les + précoces sont la thrombopénie et l'hypofibrinogénémie

Le traitement repose sur la correction de la cause sous-jacente et en cas d'hémorragies graves sur la transfusion de plaquettes (qu'en dernière intention car vont être consommé tout de suite), l'apport de facteurs de la coagulation (plasma frais congelé) et/ou de fibrinogène. 

🗿Mesure de protection judiciaire
🌈 https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N155 LIRE PLUTOT CA

IMPORTANT +++ : S'il n'y a pas d'espoir d'amélioration de l'état de santé de la personne selon les données acquises par la science, la durée maximale d'une tutelle ou curatelle avant révision est des 10 ans ++++
Sauvegarde de justice = la seule qui peut être mise en place en urgence
Qui en fait la demande : la personne à protéger elle même, son époux, un parent ou un allié, une personne entretenant avec la personne des liens étroits et stable, le procureur de la république, le médecin traitant. Attention le médecin traitant peut faire la demande mais ne peut pas faire le certificat médical (uniquement médecin agrée sur une liste, et ne peut pas le faire si méd traitant de la personne)
NB : le seul acte qu'une personne sous tutelle ne peut jamais faire c'est d'être éligible. Le droit de vote est maintenu
NB2 : l'habilitation familiale et le mandat de protection futur ne sont pas des mesures de protections juridiques. 
NB3 : le juge des tutelles (maintenant juge des contentieux de la protection) peut stopper la tutelle à tout moment.

🗿Connaitre les stades d'escarre
🌈
Stade 0 = Hyperhémie réactionnelle disparaissant à la pression (guérison < 24h)
Stade 1 = Erythème permanent
Stade 2 = Ulcération : Lésion cutanée partielle intéressant l’épiderme, le derme --> phlyctène ++++ (avec possiblement collection séro-hématique), abrasion (pas retenir que phlyctène ++, car on peut l'avoir enlevé et avoir mis la photo juste d'une abrasion (cf ci dessous), si elle est plutot superficiel c'est un stade 2, si profond stade 3)
 
STADE 2

Stade 3 = Escarre = Lésion cutanée intéressant toutes les couches de la peau mais respect des fascia sous jacent. Attention, volume de nécrose souvent sous-estimé (+ étendu en profondeur).

STADE 3

Stade 4 = Destruction extensive avec perte cutanée profonde touchant les 3 couches de la peau et s’étendant à l’os, aux tendons et aux articulations sous-jacentes

Ne pas oublier la prévention par soins de nursing : effleurage des zones à risques à mains nues ou avec un topique gras, hydratant, vasodilatateur en évitant les massages et pétrissages ++. 

🗿
De base ça parle d'escarre mais c'est à peu près la même chose pour les ulcères
🌈
(pansement gras = interface +++, en gros c'est des pansements gras de nouvelles générations et c'est utilisé pour les mêmes choses)
NB : un pansement d'ulcère/escarre doit être changé tous les 2 à 3 jours

🗿Complications précoces et tardives de l'immobilisations
🌈

🗿Facteurs de risque de dégénérescence de bioprothèse + précoce
🌈 - Sujet jeune
- Hyperparathyroïdie (par trouble du métabolisme phosphocalcique)
- Insuffisance rénale (par trouble du métabolisme phosphocalcique)
- Grossesse
- Valve en position mitrale

🗿
🌈

🗿Connaitre triade des signes cliniques du syndrome de Turner
🌈 - Retard statural : s'aggravant au cours des années, RCIU dans 50% des cas avec infléchisssement progressif à partir de 3 ans.
- Insuffisance ovarienne : quasi constante : retard pubertaire, même absence de poussée pubertaire, infertilité
- Phénotype turnerien : Aspect trapu, cou court, bref et large (pterygium colli), implantation basse des cheveux et des oreilles, épicanthus, hypertélorisme. Thorax large avec écartement mamelonnaire, cubitus valgus...
(NB : les malformations associés les + fréquentes : cardiovasc (coarctation aortique, bicuspidie, donc risque anévrisme/dissection), Rein en fer à cheval, Otites à répétition, hypoacousie, surdité. Augmentation risque MAI (Hashimoto, maladie coeliaque). 

PC : Caryotype standard devant tout retard statural chez la fille +++ (sur > 20 cellules car mosaïcisme possible). ETT annuelle, écho rénale au diag.


Pterygium colli

🗿Connaitre les stades de Tanner et à partir de quel seuil la puberté commence pour les garçons et les filles
🌈
NB : pour les filles la croissance démarre dès le début de la puberté (S2), pour les garçons elle est retardée (G3)
NB : puberté = 8/13 ans pour les filles, 9/14 ans pour les garçons. Apparition du sésamoïde = 11 ans fille/13 ans garçons
NB : parfois chez la fille on peut voire R0 ou R1 = respectivement absence de règle ou présence de règles

🗿Tableau développement psychomoteur
Connaitre les signes d'alerte de développement psychomoteur (tenue tête, assis, marche, pédalage, babillage, mot, association de mot, phrase)
🌈
Réaction à son prénom, plutot 9 mois pour collège.
pas retenir après 3 ans

🗿20 examens médicaux obligatoires jusqu'à l'âge de 16 ans avec dates des certificats obligatoire + connaitre les modalités des certificats
🌈 14 au cours des 3 premières années : 
- 8j (certificat obligatoire --> à faire dans les 8 premiers jours mais pas vraiment au 8ème, en pratique à la sortie de maternité donc J3-J4)
- S2
- M1, M2, M3, M4, M5, M6
- M9 (certificat obligatoire), M12
- 13eme mois
- Entre 16 et 18 mois
- 2 ans (certificat obligatoire)
- 3 ans

Puis les 6 autres :
- 4, 5 et 6 ans
- 9 ans
- 11-13 ans
- 15-16 ans

Certificat : En 2 parties, une administrative à remplir par les parents et à envoyer à la CPAM. Une médicale à remplir par le médecin, inséré dans le carnet de santé et envoyé au médecin responsable du service de PMI dans les 8 jours. Peut être fais par un pédiatre ou un med g. 

🗿Démarche diagnostic face à une tumeur hépatique
🌈
+ la seule qui est hétérogène c'est l'adénome ++++ (tableau = par fréquence décroissante)
Temps tardif = 3 à 5 minutes après injection --> c'est la que l'HNF perd son réhaussement

La métastase intra-hépatique (MSIH) typique provient d'un adénocarcinome digestif (70% des MSIH sont d'origine colorectale) : elle est hypodense à tousles temps.

🗿Définition syndrome de Silverman. Et fractures évocatrices de maltraitances
🌈 Syndrome radiologique = découvertes de lésions et fractures multiples d'âges différentes. 
Lésions les + évocatrices de ce syndrme :
- Lésions par choc direct, cals osseux
- Arrachements métaphysaire en coin ou en "anse de seau" en lien avec des mécanismes de traction
- Décollements périostés par des mécanismes de torsion

Autres fractures évocatrices de maltraitance : Arcs postérieurs des côtes, sternum, doigts, scapula

🗿Moyen médicamenteux de prévention de la douleur lié aux soins chez l'enfant 
🌈 - Crème emla (= lido/prolicaine) : AMM dès la naissance (précaution chez prématuré), appliqué 1 à 2h avant le geste selon la profondeur, sous pansement occlusif ou patch. Indiqué avant ponction veineuse (systématique < 11ans), PL ou petite chir cutané superficielle (retrait suture)
- MEOPA = mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote (50/50) : AMM ≥ 1 mois, indiqué avant tout geste superficiel provoquant des douleurs modérées : ponction veineuse, PL, myélo, petite chir, pansement, sondage...). A débuter ≥ 3 minutes avant le geste, pas plus de 60min. CI : HTIC, tb conscience, pneumothorax, nécessité de > 50% d'oxygène. EI rare: vomissements, nausée, malaise --> réversible en qq minutes. 
- Solution sucrée : saccharose ou glucose sur une tétine, efficace pdt 5 à 7 minutes, y compris chez le prématuré, jusqu'à 6 mois. L'allaitement est aussi efficace que la solution sucrée ++++ 
± moyen non médicamenteux : réassurance, éviter les négations, déplacer l'attention de l'enfant....

🗿Antalgique enfant

Connaitre leurs AMM + CI de l'ibuprofène, de la codéine, et les EI morphiniques en général. 
🌈
CI Ibuprofène = UGD, varicelle, déshydratation, insuffisance rénale/hépatique
Codéine : CI en post amygdalectomie/adénoïdectomie ++, peut être dangereux chez les métaboliseurs rapides (riques d'insuffisance respi ++)
EI morphiniques (ils n'ont pas de CI absolue, mais précaution si insuffisance respi ou neuro) : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccales, céphalées, constipation (macrogol systématique)

NB : la nalbuphine est agoniste/antagoniste donc a un effet plafond --> si inefficace il faut passer à la morphine car ne sert à rien d'augmenter les doses. --> ELLE n'existe pas par voie orale
Tramadol = effet morphinique et monoaminergique (donc ++ pour douleurs neuropathiques). 

🗿Indication du caryotype foetal pour trisomie 21
🌈 - Remaniement chromosomique parental
- ATCD de foetus ou d'un enfant porteur d'anomalies chromosomique
- Risque combiné (= âge maternel, clarté nuccale, PAPP-A et BhcG ≥ 1/50 ou DPNI positif (fais si > 1/1000 et < 1/50)
- Signes d'appels échographiques : Clarté nuccale > 3,5mm, hygroma colli au T1, cardiopathie, hypoplasie ou aplasie des os propres du nez, fémurs courts, signes indirects de sténose duodénale au T2, RCIU sans cause placentaire au T3

NB : si on retrouve une trisomie 21 --> caryotype parental uniquement si translocation robertsonienne !! (pas si libre, pas si mosaïque)

🗿Connaitre dépistage néonatal de la mucoviscidose
🌈 Dosage de la trypsine immuno-réactive lors du test de guthrie.
- Si dosage > 65 --> diagnostic moléculaire des 29 mutations les + fréquentes --> si on retrouve une mutation d'au moins un allèle --> test de la sueur au CRCM
- Si Ø de mutation identifié --> controle TIR à J21, si positif --> test de la sueur

Test de la sueur (N<30) : 
- Si > 60 --> diagnostic après 2 examens positifs

🗿Normes de la fréquence respiratoire selon l'âge
🌈
Pour la tension : retenir au moins que toute tension > 100 de systolique chez l'enfant de moins de 10 ans est une HTA. 


Retenir qu'en vrai péd = moins de 5 ans --> jamais de tachy si < 130
pour mémoire

🗿Principaux repères vertébraux TDM (crosse de l'aorte, carène, os hyoïde)
🌈

🗿
Radio de bronchiolite compliqué, à légender
🌈
(Sd bronchique = épaississement des parois bronchiques (on n'est pas censé les voir d'aussi loin))

🗿Germes les plus fréquents en cas de surinfection de BPCO ou de bronchiolite
🌈 LES MEMES +++
Haemophilus NON B, pneumocoque et branhamella catarrhalis +++

🗿
= PAC de l'enfant
+ A quels germes on doit penser chez le nouveau né? 
🌈
c'est pour ça qu'on met jamais de macrolides avant 3 ans
Pas de légionelle chez l'enfant, ne jamais rechercher

Chez le nouveau né : Strepto B, entérobactérie, CMV, Chlamydia trachomatis.

🗿Connaitre les particularités pédiatriques de l'asthme : âge à partir du quel on peut faire des EFR, méthode d'inhalations, BDLA, prick tests
🌈 - EFR : impossible avant 3 ans, à partir de 3 ans on peut faire des techniques spontanés (ex : évaluation résistance des VA...) mais impossible de réaliser des manoeuvres respiratoires forcés (donc pas de spiro). A partir de 6 ans, on peut faire la courbe débit volume avec CVF/VEMS et on peut se servir du DEP
- Méthodes d'inhalation : 
- Les BDLA n'ont pas d'AMM avant 4 ans et les antileucotriènes avant 6 mois. Le CSI seul est indiqué en première intention AVEC LES BDCA à LA DEMANDE ++ ne pas confondre BDLA (formotérol, salmétérol) et BDCA (salbutamol et sulfate de terbutaline). 
- Les pricks test sont systématique après 3 ans, avant 3 ans que si (signes respi persistants et/ou récidivants et/ou sévère et/ou nécessitant un ttt continu et/ou associés à des signes extrarespi compatibles avec une origine allergique (urticaires...).

🗿Indications absolues d'un autoinjecteur d'adrénaline.
🌈 - Mastocytose
- ATCD d'anaphylaxie lié à une allergie alimentaire, à un aéroallergène, au latex, idiopathique ou induite par l'exercice (pas pour une allergie médicamenteuse si le médicament peut être facilement évité)
- Allergies alimentaires associés à un asthme mal contrôlé
- Réaction systémique au venin d'hyménoptère dépassant le cadre cutanéo-muqueux

🗿Tétralogie de Fallot
🌈 - Sténose infundibulaire (= naissance de l'artère pulmonaire)
- Hypertrophie ventriculaire droite
- Dextroposition de l'aorte
- CIV mais qui fais un shunt Droit --> gauche (le seul)

🗿Différence souffle organique/fonctionnel
🌈 - Un souffle variable selon le temps et/ou la position (diminué en orthostatisme, augmenté en décubitus et diminué par la manoeuvre de Valsalva) est pratiquement toujours innocent.
- Un souffle est toujours organique s'il est diastolique, double, irradiant ou frémissant (≥ 4/6). Les souffles fonctionnels sont presque tjrs systolique, parfois systolodiastolique (mais jamais diastolique seul) comme les souffles veineux du coup
- Un souffle innocent est toujours bref dans la systole (méso ou proto) et toujours < 3/6 (≤ 2/6), si holosystolique ou télésystolique, de régurgitation --> organique
(les souffles d'allure fonctionnelle sont éjectionnel)
On demande aussi une ETT devant tout souffle isolé de l'enfant < 1 an, même si d'allure fonctionnelle (mais pas d'ecg ni radio thorax)
JAMAIS DE RADIO DE THORAX DANS LE BILAN D'UN SOUFFLE

NB : Attention, pas de corrélation entre intensité du souffle et gravité (un souffle de CIV sera plus intense si elle est petite donc moins grave)

🗿Prédominance féminine pathologies ped 
🌈 - Persistance de l'asthme
- IU après les premiers mois
- LCH et scoliose
- Puberté précoce
- Epilepsie-absence

🗿
🌈

🗿Connaitre la classification de Salter et Harris
🌈 1 = décollement épiphysaire pur, sans fracture, passe dans la couche dégénérative donc respecte la couche germinative (= celle collé à la partie épiphysaire du CDC
2 = fracture métaphysaire
3 = fracture épiphysaire
4 = Fracture trans-épiphyso-métaphysaire
5 = écrasement du CDC, peut être associé aux autres types

1 et 2 pronostic très bon car ne touche pas couche germinative, 3 pronostic bon si réduction parfaite, 4 et 5 pronostic très réservé


🗿Nerf le + souvent touché lors d'une fracture de la palette humérale
🌈 (habituellement absence d'atteinte nerveuse, jamais en cas de Lagrange 1 ou 2)
Si 3 ou 4 : Nerf médian +++ (surtout nerf interosseux antérieur) car le bord supérieur de la fracture par vers l'avant  --> impossibilité de faire un rond avec ses doigts (par déficit de flexion de l'IP du pouce et de l'IPD du 2 eme doigt --> aspect en bec de canard), absence de sensibilité de l'éminence thénar. Sinon nerf radial + rarement et nerf ulnaire exceptionnellement

NB : Lésion de l'artère brachiale possible encas de lagrange 3/4 et risque de sd des loges ++++ --> c pour tout ça que c'est une urgence --> risque syndrome de Volkmann = griffes irréductibles


🗿Normes de FC et de PAS chez l'enfant
🌈
(on prend le pouls au niveau huméral < 1an, au niveau carotidien ou fémoral > 1an)


ça = limites inférieures. Retenir aussi que si TAS > 100 chez l'enfant < 10 ans. Tjrs anormal

🗿Critères crise fébrile complexe vs facteurs de risque de récidive
🌈 - < 1 an
- Durée > 15min ou 2 crises < 24h
- Examen neuro anormal
- Crise à début localisé
- Déficit post critique
- ATCD neuro
--> Hospitalisation systématique et exploration systématique (PL, ± TDM...) 

NB : si crise fébrile simple : aucun examen complémentaire, et hospitalisation non systématique

A ne pas confondre avec les facteurs de risque de récidive : 
. Âge < 15 mois
. Atcd familial au 1er degré de crises fébriles
. Fièvre < 38.5°C lors de la crise fébrile
. Crise survenue tôt dans l’histoire de la maladie fébrile

NB: les antipyrétiques ne réduisent pas l'incidence des pics fébrile 

🗿Savoir calculer une réduction absolue du risque, relative, et le nombre de patient à traiter pour éviter un évènement
🌈 RRR(%) = (1- RR) x 100 = c'est une réduction du risque donc possible seulement si le facteur est protecteur ++. Si c'est un facteur de risque, on parlera d'augmentation relative du risque = RR-1 (si RR = 1,30 --> 30% d'augmentation relative du risque). C'est ce qu'on nous demande tout le temps sans parler explicitement de RRR +++++, si on te dit réduction du risque de 30% si RR à 0,7 c'est vrai !!
RAR = Excès de risque = différence entre les risques des 2 groupes = dans l'exemple, pour 100 patient traité on en aurait 5 de plus de vivant --> RAR  est + pertinent que la RRR pour évaluer la taille de l'effet
Nombre de patients à traiter = 1/RAR

RR dans l'exemple = 10%/15% = 0,67


NB : Une réduction relative du risque peut donner une estimation trompeuse de la taille d’effet. Par exemple, une réduction relative du risque de 50% peut correspondre à une réduction absolue de risque de 1% ce qui est très faible et peu pertinent. 

En + il existe la fraction de risque attribuable (ou fraction étiologique) : en SP ils disent juste RR-1/RR

F étant la fréquence de l'exposition
(La fraction étiologique chez les exposés et + simple : RR-1/RR

🗿Facteurs non rénaux influençant la protéinurie, et ceux ne l'influençant pas
+ Définition SN de l'enfant
+ Norme créat de l'enfant + connaitre formule de Schwartz
🌈 Influencé par la position (orthostatisme), l'activité physique, la fièvre, l'IVD ou la polyglobulie mais dépend peu de l'âge ou du gabarit de l'enfant (et même de l'adulte)

- SN de l'enfant = Protéinurie > 50mg/kg/j ou Rapport prot/créat > 2g/g = 200mg/mmol ET hypoprotidémie < 60g/L et/ou hypoalbuminémie < 30

- < 35 avant 5 ans, < 50 de 6 à 10 ans, < 90 après la puberté. Formule de schwartz : (36,5 x taille en cm)/créat (en micromol/l)

🗿Point clé sur le SHU (germes?, triade biologique, C, PC, PEC, Prévention, mesure administrative)
🌈
1)     Généralités
Le SHU typique est le SHU post-diarrhéique secondaire à une infection à E. Coli producteur de shigatoxine (STEC) ou plus rarement Shigella dysenteriae.
1ère cause d’IRA avant l’âge de 3 ans
 
2)     Diagnostic
Triade biologique : - Anémie hémolytique mécanique : haptoglobine effondrée, bilirubine libre et LDH ↗, schizocytes > 2% (signe le caractère mécanique)
                                       - Thrombopénie
                                       - IRA organique
Signes cliniques :
-        Prodromes digestifs : diarrhées glairo-sanglantes, vomissements, douleurs abdominales à qqjours avant le SHU
-        Phase d’état de début brutal : pâleur (anémie) +/- ictère, oligo/anurie (50% des enfants), hématurie et protéinurie glomérulaire, HTA.
-        Atteintes extrarénales (plus rare) : atteinte du SNC (déficit neuro, convulsion qui peut aussi être secondaire à l’HTA ou aux désordres métaboliques), digestif (pancréatite, colite), hépatique, cardiaque
 
Examens complémentaires :
-        Diagnostiques : NFS, recherche de schizocytes, haptoglobine, bilirubine, LDH, urée, créat, iono sanguin, albuminémie, BU.
-        Préthérapeutiques : Bilan pré-transfusionnel
-        Etiologique : recherche de la bactérie sécrétrice de shigatoxine : analyse des selles ou écouvillonage rectal, culture et détection par PCR des shigatoxines
-        Retentissement : Bilan pancréatique et hépatique, tropo, ECG, IRM cérébrale si symptomatologie neuro.
-        Pour le diagnostic différentiel (SHU atypique et PTT) : étude du complément (SHU atypique, voie alterne), dosage de l’ADAMTS13 (PTT)
 
3)     PEC thérapeutique et suivi
Hospitalisation systématique. Pas de traitement étiologique du SHU. Traitement uniquement symptomatique :
-        Maintien d’une euvolémie, éviter les apports potassiques, ttt des troubles hydroélectriques, TTT de l’HTA. 
- EER si : oligo/anurie prolongé, surcharge hydrique, hyperkaliémie ou acidose menaçante.
- Transfusion de CGR si anémie mal tolérée
NON recommandée : PAS DE TRANSFUSION DE PLAQUETTE (risque surcharge, majoration de la MAT, d’immunisation anti-HLA) sauf saignement actif. PAS D’ATB large spectre sauf si sepsis sévère. PAS DE RALENTISSEUR DU TRANSIT
 
Suivi régulier : Surveillance annuel de la BU et de la PA. Néphroprotection. IEC si protéinurie et/ou HTA.
 
Prévention :
-        Pas de laitages non pasteurisée ni de viande bovine peu cuite avant 3 ans
-        Eviction du contact avec les bovins/ovins et leur environnement avant 3 ans
-        Lavage des fruits et légume, consommation d’eau traité
-        Lavage des mains avant le repas, après les toilettes
-        En cas de gastro : éviction de baignade dans lieux publics
Mesure administrative :
-        Déclaration des cas de SHU < 15 ans à SPF (pas une DO si pas TIAC, ses déclarations sont à but épidémio)
-        Et DO de TIAC si cas groupés

🗿Schéma troubles mictionnelles de l'enfant
🌈

HD fonctionnelle et énurésie nocturne isolée : on peut parler de ses 2 choses qu'après 5 ans car après maturation du système urinaire. 
(DVS = dysinergie vésicosphinctérienne : penser abus sexuel)

NB : énurésie primaire nocturne = jamais de période sans fuite > 6 mois (sinon pas primaire), TDAH associé dans 10% des cas

🗿Score d'Apgar
Quand le faire? seuil de normalité et de mort apparente
🌈

Mnémo = CaResse Ton Col Rouge = Coeur, mouvement Respi (et pas FR ++), Tonus, Coloration, Réactivité
A faire à 1, 5 et 10 minutes. Normale si ≥ 7, état de mort apparente si < 4

🗿Délai pour parler de retard d'émission du méconium et maladie à penser
🌈 = absence d'émission > 48h de vie, penser à : hypothyroïdie congénitale, mucoviscidose, maladie de Hirschprung et T21.
+ On vérifiera la perméabilité de l'anus en passant une sonde

NB : pour la première miction, c'est < 24h de vie

🗿Dépistages systématiques :
 

🌈 Réalisé à 72h de vie (tjrs > 48h car manque de sensibilité avant). Information claire et compréhensible avec consentement écrit des parents (permet recherche des 29 mutations de CFTR si TIR positive). 6 maladies systématique. Drépanocytose maintenant recommandé systématiquement +++. elles sont toutes AR ++ sauf hypothyroidie et la plus fréquente est la drépanocytose

(on s'en balek de la ligne gène)

🗿Score Silverman. Quand est ce qu'on parle de signes de lutte ? 
🌈 Mnémo : BéBé Geint En Tirant

Gravité selon codex si ≥ 4

🗿Indication d'antibioprophylaxie ou antibiothérapie du PP : 
🌈 - La fièvre maternelle > 38,0°C isolée ou non (signes de chorioamniotite associés) en per-partum et ceci quel que soit le statut du PV

- Une colonisation maternelle à SGB durant la grossesse actuelle (prélèvement vaginal de dépistage de SGB positif soit par culture, soit par PCR rapide en per-partum, et/ou bactériurie à SGB)

- Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse

- En cas de statut inconnu du PV et : une durée de rupture des membranes > 12 heures ou une prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA

L’antibiothérapie maternelle doit être administrée : par voie parentérale ; au moins 4 heures avant la naissance ; en utilisant la pénicilline G, l’ampicilline ou l’amoxicilline, ou la céfazoline (si allergie pénicilline). PAS D'AUGMENTIN

🗿Indication dosage sanguin de bilirubine chez le nouveau-né
🌈 - Facteurs de risque d'infection néonatale (car donnent un ictère à bili conjugué ++++ CMV, EBV, E. Coli....)
- Signes orientant vers un ictère pathologique (ex : ictère à bili conjugué)
- Bilirubine transcutané > 75e percentile
- Terrain favorisant une hyperbilirubinémie libre prolongée/récidivante (préma ++)
- Prolongation anormale > 1 semaine de vie (ou > 2 semaines chez le préma)

🗿Connaitre les principales préparations lactées spécifiques et leurs indications
🌈
-       Laits hypoallergéniques (HA)  : plus recommandé
-       Laits antirégurgitations (AR) épaissis par de l’amidon ou de la farine de caroube : indiqués en cas de régurgitations isolés de RGO non compliqué CHEZ LES MERES QUI N'ALLAITENT PAS ++++ (Attention piège)
-       Laits sans lactose dans lesquels le lactose a été remplacé par de la dextrine maltose : diarrhée aiguë severe nécessitant une hospitalisation OU si récidive ou pérennisation de la diarrhée 5-7 jours après la réintroduction du lait antérieur. On en donne pendant 1/2 semaines. Pareil que lait antirégurgitation --> QUE CHEZ LES MERES QUI N'ALLAITENT PAS
-       Hydrolysats poussés de protéines dont les protéines ont été extensivement hydrolysées : indiqués en cas d’allergie aux protéines du lait de vache. Si inefficace, on donnera une préparation d'acides aminés libres. 

🗿Moyen mnémo pour retenir les localisations prédominantes des PID
🌈
(asbestose fini par ose aussi mdr ben retenir que c le seul qui n'atteint pas le LS)

🗿Connaitre les 4 signes anapath principaux de la maladie Coeliaque
🌈 - Atrophie villositaire totale ou subtotale
- Infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
- Hyperlymphocytose intra-épithéliale
- Hypertrophie des cryptes

NB : Régression de ces signes entre 1 et 2 ans après l'introduction du régime sans gluten (biopsie à 1-2 ans)

🗿Connaitre la courbe de l'hémoglobine au cours de l'enfance
🌈 = D'abord très très haut chez le nouveau né (16,5 en moyenne, anémie si < 13,5) puis baisse pour atteindre son minimum entre 3 et 6 mois (11,5 en moyenne) puis augmente légèrement jusqu'à 12 ans pour atteindre le niveau de l'adulte (environ 14 chez fille, 14,5 chez adulte avec anémie aux mêmes seuils que l'adulte). 

NB : Le VGM est haut à la naissance mais descend aussi bcp rapidement. Une anémie est considéré comme microcytaire si VGM < 70 chez le nourrisson. 
Les plaquettes restent sensiblement pareils tout au long de la vie
Les leuco sont très élevé à la naissance puis baisse progressivement pour atteinte les taux de l'adulte vers 10 ans (jamais + bas que l'adulte). 

🗿Connaitre la classification de Gell-Coombs et les maladies associés à chaque type
🌈

🗿Connaitre la clinique et les complications du purpura rhumatoïde
🌈 (Prédominance masculine, entre 2 et 8 ans ++)
Triade : - Purpura vasculaire (= infiltré, polymorphisme lésionnel, sans atteinte muqueuse, déclive et ascendant. Evolution par poussées déclenchées par l'orthostatisme. Constant (dans 100% des cas)
- Douleurs articulaires : inconstante, transitoire (3-5jours), bilatérale et symétrique, prédominant aux MI --> guérison sans séquelle, récidive possible
- Douleurs abdominales : inconstante, due au purpura digestif ou à une complications (IIA) ± diarrhée sanglante, vomissement

Complications : - Digestives : hématome pariétal intestinal (= hématome de paroi, peut donner des hématémèses si paroi gastrique/duodénal ≠ IIA), IIA, péritonite par vascularite nécrosante, dénutrition
- Orchite
- Urétérité sténosante
- Néphropathie glomérulaire (à IgA ++++, prolifération mésangiale ± extracapillaire avec dépots mésangiaux d'IgA) --> fais le pronostic
- Convulsion/encéphalite


🗿Bilan PC de 1ère intention devant une suspicion de déficit immunitaire chez l'enfant 
🌈 NFS, dosage pondéral des Ig (IgA, IgM, IgG : pour adolescents et adulte on fera une EPS avant le dosage pondéral) et sérologies post-vaccinales et post-infectieuses (difficilement interprétable avant 6 mois car Ac maternels mais sinon apprécice la capacité de production d'ac spécifique)
Si méningite à méningocoque on fera aussi un dosage du complément en 1ère intention




🗿
éviction : 
🌈
(rougeole c'est 5j après début de l'éruption pas de l'ATB car on en met pas) et méningite à méningo jusqu'à guérison mais isolement goutelette jusqu'à 24h de ttt
Fièvre typhoïde/paratyphoïde = pareil que Shigella et E. Coli entérohémorragique
Retenir surtout ça : 

🗿Connaitre algorithme fièvre aiguë de l'enfant
🌈
(Hospit systématique aussi si < 6 semaines)
La radio de thorax ne fait pas partie des examens à faire systématiquement si < 6 semaines.
ATB probabiliste systématique si < 28j ou en cas de signes d'infection potentiellement sévère 

🗿Stratégie de cocooning pour la coqueluche avant naissance d'un enfant
🌈 On recommande la vaccination de la F enceinte entre 20 et 36 SA (mais on préfère au T2) à chaque grossesse. Si elle n'est pas faite pendant la grossesse, à faire en post-partum immédiat (comme varicelle ou rougeole si jamais eu). La vaccination de la mère > 1 mois avant l'accouchement protège le bébé et n'entraine plus de vaccination de l'entourage.

Si la vaccination a eu lieu < 1 mois avant l'accouchement ou en PP immédiat, il faudra vacciner l'entourage (personnes susceptibles d'être en contact étroit avec l'enfant pendant ses 6 premiers mois de vie). Modalité :
Si jamais vacciné --> une dose de dTcP.
Pour les < 25 ans --> une dose si dernière vaccination date de plus de 5 ans.
Pour les > 25 ans --> une dose si dernière vaccination date de plus de 10 ans

🗿Mnémo incubation germe pédiatrie
🌈 Oh Reviens Vite Rose Ce Soir. On part de la fin et on rajoute 4j à chaque fois sauf Coqueluche où on rajoute 8 et on laisse pareil pour rougeole. 
Scarlatine = 2j
Coqueluche = 10j
Rougeole = 10j
Varicelle = 14j
Rubéole = 18j
Oreillon = 22j

🗿Connaitre les signes selon le % de DEC chez l'enfant + connaitre l'algo de PEC selon la perte de poids. 
🌈 Si > 5% = cernes péri-oculaires, fontanelle déprimée
> 10% = pli cutané abdominal persistant
> 15% = hypovolémie (= état de choc : marbrure, TRC allongé, tachycardie, diminution PAS si vrmt grave. On peut avoir un état de choc sans hypotension = si tachycardie/autres signes de gravité persistent malgré remplissage)


Bien différencier remplissage vasculaire = 10ml/kg le plus vite possible (soit de NaCl pur, soit NaCl + Glucose), de la réhydratation +++

🗿Connaitre les scores IPI et IPS
🌈
Localisé = I ou II et disséminé = stade III ou 4 = IPS. 
Apprendre surtout IPS et IPI (âge plus jeune dans IPS car LH touchent les + jeunes, 45 ans c'est vieux pour un LH, pareil on fais le stade OMS que dans le LNH car ils sont trop jeunes les LH retenir comme ça).
(apprendre surtout par comparaison)

Mnémi IPI = PAELA --> Performance Status, Age, Atteinte extra-ganglionnaires, LDH, Ann-Arbor

🗿Mesure préventives si contact avec une rougeole
🌈 Que si contact proche entre 5j avant et 5j après l'éruption. 
Vaccination des sujets contacts potentiellement réceptifs à la rougeole :
- Enfants âgés de 6 à 11 mois révolus : une dose de vaccin trivalent (l’enfant recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent ROR suivant les recommandations du calendrier vaccinal.
- Personnes ayant plus de 1 an et nées depuis 1980 : mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre au total deux doses de vaccin trivalent.

L’administration d’une dose de vaccin, telle que préconisée ci-dessus, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé.

Les Ig polyvalentes sont recommandées après exposition à un cas confirmé pour :
- la femme enceinte non vaccinée et sans antécédents de rougeole
- le sujet immunodéprimé, quel que soit son statut vaccinal et ses antécédents avérés de rougeole
- les enfants de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole ou dont la mère n’a pas d’antécédent de rougeole et n’a pas été vaccinée (dans le doute, une sérologie maternelle IgG peut être demandée en urgence). Car pas de vaccination possible de l'enfant de moins de 6 mois
- les enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés en post-exposition PLUS 72 heures après contact, quel que soit le statut vaccinal de la mère ou ses antécédents de rougeole.


🗿1ère consultation devant l'arrivée d'un enfant migrant
🌈 A faire dans le mois suivant l'arrivée :
Examen clinique + courbe staturopondéral + état nutritionnel (IMC ++), PC, développement psychomoteur.
Recueil des vaccinations et en cas de doute ou d'info incomplète --> séro vaccinale 4 à 8 semaines après la primovaccination de mise à jour vaccinale.
PC : 
- Recherche maladies transmissibles par la mère : séro syphilis, VIH/VHB/VHC
- Recherche tuberculose : Radio thorax + IDR/quanti
- EPS obligatoire + séro bilharziose/anguilulose
- Recherche IST si adolescent : gono/chlamydia + bhCG chez F
- NFS et ferritine (anémie), BH (hépatite?), GàJ, BR, iono.

🗿

🌈

🗿Critères SEP

🌈

🗿Suivi selon risque de grossesse (A, A1...)
🌈 A = Grossesse sans risque : suivi par un méd g ou une sage femme
A1 = Avis d'un gynéco-obst ou d'un autre spécialiste conseillé
A2 = Avis d'un gynéco-obst ou d'un autre spécialiste nécessaire
B = Grossesse à haut risque (10% des grossesses) : suivi régulier par un gynécologue obst

Relai à la 30ème SA (pour M7, M8, M9) à l'équipe obstétrical (médecin ou SF)

🗿Examen systématique/à proposer grossesse
🌈
(Date : M4 = 16-20SA, M5 = 20-24, M6 = 24-28, M7 = 28-32, M8 = 32-37, M9 = 37-42)


-  Glycémie à jeun si ≥ 1 FdR : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25, atcd familial de diabète au 1er degré ou atcd personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome. HGPO à M6 si GàJ neg
- BU à la recherche d’une infection urinaire ± ECBU si atcd urologique, BU positive, diabète (DONT DIABETE GESTA) ou atcd d’IU à répétition
- NFS au T1 si antécédent d’anémie, grossesses rapprochées (< 18 mois) ou chez l’adolescente
- Electrophorèse de l’hémoglobine si africaine/antillaise (thalassémie, drépanocytose)
- TSH si antécédent de dysthyroïdie
- Dépistage du cancer du col selon les recommandations
-  On peut proposer vaccination grippe si on est avant l’hiver (recommandé chez F enceinte)
- Séro rubéole : à faire jusqu'à 20 SA si séronégative à la 1ère consult. Mais si une patiente arrive après 20SA et qu'elle n'a pas eu de suivi de grossesse jusque la, il faut lui faire !!
- RAI : obligatoire au T1 pour toutes les femmes, mais si femme Rh- ou Rh+ avec atcd transfusionnel : refaire au 6e, 8e et 9e mois et au jour de l'accouchement SAUF si injection rhophylac à M6 pour les femmes Rh- (ne pas faire au 8e et 9e mois car seront positif)
PV au T1 : avec ttt d'une éventuelle vaginose bactérienne si ATCD prématurité ou de fausse couche tardive (> 14 SA et < 22)



Echographies : à 12/22/32 SA. Respectivement de datation/de morphologie/ de croissance)

🗿Connaitre définition hauteur utérine et les causes d'augmentation/diminution
🌈 HU = longueur entre bord supérieur de la symphyse jusqu'au fond utérin = de 20 à 32 SA : HU = SA-4. Puis après 32 SA (28cm), il prend 1 cm toutes les 2 semaines.

- Augmenté en cas de : erreur de terme, grossesse multiple, macrosomie, hydramnios, utérus fibromateux
- Diminué en cas de : erreur de terme, RCIU, oligoamnios, arrêt de grossesse (MFIU)

🗿Congé maternité
🌈
-  Le congé post-natale débute à la date prévue du terme (et non de l’accouchement)
-  Le congé peut débuter jusqu’à 38 SA (= jusqu'à 3 semaines de l'accouchement), en cas de grossesse normale avec l'accord du médecin/SF, avec allongement égal de la durée du congé post-natal à nécessite accord du médecin ou SF qui la suit
-  Un congé pathologique supplémentaire postnatal de 4 semaines peut être donné en cas de pathologies maternelle
-  Indemnité journalière complété par l’employeur pour qu’elle touche 100% de son salaire
Congé paternité : 25j et 32j si naissance multiple. Première partie de 4j obligatoire, 2ème partie pas obligatoire

🗿Niveau de maternité
🌈
CCB martingale dit pareil pour niveau 3 mais les autres pourelle c'est 
- 2b si < 32 SA et > 1500g
- 2a si 32-34 SA
- 1 si > 34SA

🗿Différence placenta prævia et hématome rétro-placentaire
🌈
(BU systématique = si albuminurie --> oriente ++ vers HRP car contexte vasculaire). 

🗿Définition des différents stades de prématurité
🌈 - Prématurité extrême (= très grande prématurité) = < 28SA (jusqu'à 27+6SA)
- Grande prématurité (= sévère) = < 32 SA (jusqu'à 31+6)
- Prématurité modéré/tardive = < 37 SA (85% des naissances prématurés

🗿Que retrouve-t-on au niveau des doppler artériels foetaux dans une maladie vasculoplacentaire (RCIU dysharmonieux, HTAg, pré-éclampsie)
🌈
- A l'inverse on aura une diastole augmenté au niveau du doppler cérébral car c'est là où on veut garder le meilleur flux (c'est ça qui crée le RCIU dysharmonieux avec périmètre céphalique normal)

NB : Le doppler utérin n'est pas un élément de surveillance, on surveillera le RCIU surtout par doppler ombilicale car l'artère utérine est une artère maternelle (qui reflète l'invasion trophoblastique et placentaire, ce n'est pas un élément de suivi) contrairement à l'artère ombilicale qui est une artère foetal (reflète mieux les résistances vasculaire placentaires)

A la grande différence des RCIU foetaux qui sont fréquemment sévère, précoce (T1/T2 contre T3 pour RCIU vasc), harmonieux, associé à un hydramnios (≠ RCIU vasc : oligoamnios) et des anomalies morphologiques.

🗿Facteurs de risque HTAg/Pré-éclampsie (les mêmes)
🌈 - Génétique : ATCD familial au 1er degré, peau noire
- Immunologique (par temps d'exposition au sperme paternel court) = insémination de donneur, nulliparité, primipaternité, changement de partenaire ou utilisation prolongé de préservatif
- Environnementaux : hypoxie (altitude), stress, travail
- Âge : < 20 ans ou > 35 ans
- Associé à la grossesse : ATCD perso d'HTAg/PE. Grossesse multiple ou môle hydatiforme (2 situations où le placenta est augmenté de volume, augmente le risque de trouble de placentation). 
- Maternel : Obésité, insulinorésistance, DT, HTA chronique, néphropathie chronique, thrombophilie acquise

LE TABAC N'EST PAS UN FDR (IL SERAIT MEME PEUT ETRE PROTECTEUR)

🗿TTT antihypertenseur de la femme enceinte, 1ère intention dans l'HTA de base, 1ère intention dans la PA sévère?
Objectif tensionnel ? 
🌈 - En 1ère intention : antihypertenseurs centraux (alphaméthyldopa, contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique)
- En 2eme intention: Inhibiteurs calciques non bradycardisants (nicardipine, nifédipine)
OU alphabloquants (urapidil) ;
OU alpha et bêtabloquants (labétalol, présentant moins d'effets secondaires que les bêtabloquants, considéré comme un BB pour vidal et CI si asthme!).

NB : dans la PE sévère, on mettra le labétalol IV en 1ère intention +++ 

Objectif tensionnel = < 160 de PAS et < 100 de PAD. Donc pas traiter si en dessous !!

Pour bien comprendre les principes de la prise en charge de l'HTA gravidique, il faut savoir qu'elle est due à une anomalie de la vascularisation placentaire par défaut d'implantation du trophoblaste au premier trimestre, ce qui est responsable d'une diminution du débit sanguin utéroplacentaire et in fine, d'une insuffisance placentaire pourvoyeuse d'hypoxie fœtale.
En conséquence, des substances vasoactives sont secrétées pour essayer de maintenir une perfusion suffisante, d'où l'apparition d'une HTA gravidique en 2ème partie de grossesse lorsque les besoins augmentent. C'est pour cela que les objectifs tensionnels sont plutôt aux alentours de 140-59/85-100 mmHg puisqu'une diminution excessive peut aggraver l'hypoperfusion placentaire et donc l'hypoxie fœtale.
Ainsi, le traitement antihypertenseur de la grossesse est un traitement avec un faible impact pronostique puisque I'HTA induite n'est qu'une conséquence des anomalies de la placentation. Son obiectif est surtout d'éviter les à-coups hypertensifs et de limiter les complications maternelles de I'HTA sévère.

Il ne faut ainsi pas prescrire de régime hyposodé ou de diurétiques car ils aggravent l'hypovolémie (déjà présente chez la femme enceinte hypertendue) et réduisent la perfusion utéroplacentaire.
Par ailleurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine sont foetotoxiques et contre-indiqués de manière formelle aux 2ème et 3ème trimestres (malformations cardiaque et neurologiques, toxicité fœtale rénale, oligoamnios, hypotension et hyperkaliémie
néonatale).
Les bêtabloquants sont également à éviter (risque augmenté de RCIU, d'hypoglycémie, bradycardie et hypotension néonatale).

Mais en PP : on aime les IEC si Ø d'allaitement, BB ou IC si allaitement ++ --> bilan étiologique d'HTA à prescrire si poursuite de l'HTA > 6 semaines

🗿Critère de pré-éclampsie sévère
🌈
Au moins un des critères suivants pour définir la pré-éclampsie sévère :
● Une HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée 
● Une protéinurie > 3g/24h
● Une créatinémie ≥ 90 μmol/L
● Une oligurie ≤ 500 mL/24h ou ≤ 25 mL/h
● Une thrombopénie < 100 000/mm3
● Une cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT >2N
● Une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense
● Une douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon
● Des signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles visuels ou auditifs persistants, réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés et polycinétiques. 

NB : la reco parle aussi de signes de gravité de la PE sévère : "Les experts suggèrent que parmi les critères définissant la pré-éclampsie sévère, certains soient considérés comme des signes cliniques ou biologiques de gravité :
● Une PAS ≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 120 mmHg
● Une douleur abdominale épigastrique et/ou de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense
● Des céphalées sévères ne répondant pas au traitement, des troubles visuels ou auditifs persistants, un déficit neurologique, des troubles de la conscience, des réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés, et polycinétiques
● Une détresse respiratoire, un œdème aigu du poumon 
● Un HELLP syndrome
● Une insuffisance rénale aigüe. 
--> on met du sulfate de magnésium à partir du moment où on a un signe de gravité +

🗿Indications du sulfate de magnésium en obstétrique
🌈 -  Prévention primaire de l'éclampsie avec signe d'imminence : pression artérielle non contrôlée, céphalées persistantes avec phosphènes et acouphènes, réflexes vifs et polycinétiques
- Traitement de l'éclampsie (à poursuivre 24h après l'accouchement).
- Accouchement imminent (= < 24h) avant 33 SA : effet neuroprotecteur par limitation des phénomènes d'apoptose neuronale chez le NN

🗿Indication et modalité d'injection des Ig anti-D (=rhophylac) : 
🌈
= Immunoglobuline anti-D : injection IV (à préférer) ou IM
-  RAI systématique avant toute injection : inutile si RAI+ avec Ac anti-D (on fera uniquement une surveillance bio et échographique). Le but du Rhophylac est de détruire les GR immédiatement pour que la mère n’ait pas le temps de produire des Ac ++.
-  Test de Kleihauer systématique sauf dans l'injection prophylactique à 28SA +++
-  24 à 48h après injection :
. Test de Kleihauer : doit être négatif si on l'a fais pour hémorragie materno-foetale
. RAI de contrôle : doit être positive
Efficace pendant 9 semaines (200 µg = dose de l'hémorragie materno-foetale) ou 12 semaines (300 µg = dose prévention à 28SA) : donc si prévention faite à 28SA : pas besoin de le refaire à l'accouchement si elle a accouché < 40SA.


NB : Le test de Kleihauer correspond au compte des hématies fœtales présentes dans le sang maternel. Il est normal s'il y en a 0 pour 10 000 hématies maternelles.
Ses indications sont les suivantes :
• Femme rhésus négatif, dans certaines situations du premier, deuxième ou troisième trimestre à risque élevé de passage massif d'hématies fœtales dans le sang maternel, pour adapter la dose d'immunoglobulines anti-D en prévention d'une allo-immunisation (en gros on fera une dose de rhophylac le plus tot possible puis on l'adaptera secondairement selon le Kleihauer) :
- Fausse couche tardive
- Interruption médicale de grossesse
- Mort fœtale in utero :
- Amniocentèse transplacentaire (= prlvmt ovulaire), prélèvement de sang foetal;
- Traumatisme abdominal ;
- Accouchement.

• Chez toutes les femmes, quel que soit leur rhésus, pour rechercher une hémorragie foeto-maternelle.

🗿RHD toxoplasmose vs RHD Listériose
🌈 Toxo : 
- Ne consommer que de la viande bien cuite ou ayant été congelé
- Laver abondamment les fruits et légumes avant de les manger
- Bien se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue, des fruits/légumes cru, de la terre, ou des animaux
- Eviter tout contact avec les chats et leurs litières (ce n'est pas la femme enceinte qui doit la nettoyer)
(Principale contamination en france = par l'alimentation, pas par les chats)

Listeria : 
- Eviter la consommation d'aliments à risque : fromage à pate molle au lait cru, fromage vendu rapé, charcuterie cuite (pâté, rillette, foie gras), poisson fumé, soja cru, coquillage cru, recette avec oeufs cru (mayo ou mousse au chocolat maison)...
- Bien cuire les viandes et les poissons (ATTENTION LISTERIA RESISTANTE A LA CONGELATION)
- Bien nettoyer les légumes cru et herbes aromatiques
- Nettoyer régulièrement le réfrigirateur à l'eau javellisée
- Conserver les aliments crus séparément des aliments cuits prêt à etre consommé (contamination ++)

🗿TTT du nouveau-né d'une mère porteuse du VHB
🌈 Dans les 12 premières heures : 
- Sérovaccination = IgM anti-HBs --> diminue le risque de transmission de 90% (à faire aussi si absence de sérologies maternelles à la naissance)
- Vaccination immédiate avec rappel à M1 et M6 (et M2 en + si préma < 32SA ou < 2kg). NB : on vaccinera aussi à la naissance les NN de mère sans le VHB si la mère ou ses proches font parties de groupe à risques
- Toilette antiseptique dès la naissance

On recherchera l'Ag HBs à partir du 9ème mois (au moins 4 mois après dernière vaccination (donc plutot 10ème ?)
Césarienne prophylactique non justifié (ne diminue pas le risque) et allaitement non contre indiqué si enfant séro-vacciné

🗿Mesure de prévention de l'herpes néonatal chez femme à risque
🌈 La prévention primaire repose sur la prescription d'aciclovir au 9ème mois pour réduire la survenue de récurrences chez les femmes en ayant présenté au cours de la grossesse.

La prévention secondaire repose sur : la césarienne prophylactique, justifiée dans 3 cas et uniquement si la poche des eaux n'est pas rompue depuis plus de 6 heures :
 - Accouchement survenant dans le mois (nouvelles reco disent 6 semaines) qui suit une primo-infection herpétique;
 - Accouchement survenant dans les 8 jours qui suivent le début le début d'une récurrence ;
 - Présence de lésions vulvaires, vaginales ou périnéales à l'entrée en salle de travail.
NB : dans ces 3 cas on traite aussi la mère par aciclovir ++

L'éviction des gestes comportant une effraction cutanée (électrodes au scalp, pH, lactates);
• La désinfection oculaire du nouveau-né par un collyre aciclovir
• La mise en garde du pédiatre de la maternité de la naissance d'un enfant à risque d'herpès néonatal.

La prévention tertiaire correspond à un traitement précoce par aciclovir en intraveineux en cas de suspicion d'herpès néonatal.


🗿Syndrome d'alcoolisation foetale ++++
🌈
C'est la principale complication d'une alcoolisation chronique et importante pendant la grossesse. Sa fréquence en France est d'environ 1 à 2/1000 dans sa forme complète et est souvent sous diagnostiquée . Ce syndrome associe quatre éléments, à divers degrés :
-       Retard de croissance intra utérin modéré
-       Dysmorphie faciale typique comprenant : Anomalies de la lèvre supérieure (minceur) et du philtrum (bombant). Ensellure nasale prononcée, nez court. Fentes palpébrales étroites, épicanthus et hypertélorisme. Ptosis bilatéral. Hypertrichose avec synophris (= monosourcil). Menton effacé avec rétrognathisme. Oreilles basses et mal ourlées
-       Malformations : présentes dans 10 à 30 % des formes sévères : essentiellement neurologiques (spina-bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie, etc.), cardiaques (essentiellement CIA et CIV), squelettiques (scoliose, synostose radio-ulnaire, clinodactylie, etc.) et faciales (fentes labiopalatines).
-       Un retard des acquisitions à distance, associant des troubles cognitifs et comportementaux d'intensité variable. Dans les formes les plus sévères, le retard des acquisitions peut porter le nom de retard mental et empêcher l'enfant d'avoir une scolarité classique ou bien même d'être autonome (vie en institution). Ces troubles peuvent apparaître alors qu'il n'existe pas de retard de croissance ni de dysmorphie, notamment dans les cas où l'alcoolisation est plus modérée. On préfère alors utiliser le terme d'ETCAF (ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale) plutôt que celui de SAF, dont la fréquence peut atteindre 5/1000 naissances. On peut également retrouver une baisse isolée du quotient intellectuel (QI), des troubles comportementaux à type d'agressivité, d'hyperactivité, de troubles de la motricité fine ou du tonus, un retard d'acquisition du langage et de l'écriture ;

🗿Modalité dépistage du diabète gestationnel et seuils !!
🌈 Dépistage sur 1 de ces critères : 
- IMC > 25
- Âge > 35 ans
- ATCD familiale de diabète (de type 2) au 1er degré
- ATCD perso de DG ou d'enfant macrosome (> 4kg à terme)

Modalité = glycémie à jeun au premier trimestre, si neg --> HGPO entre 24 et 28SA



NB : si on a des signes d'appels pendant la grossesse sans fdr (= enfant macrosome, hydramnios), on fera une HGPO mais ce n'est pas considéré comme le dépistage

🗿Connaitre les complications métaboliques à la naissance d'un enfant d'une mère diabétique (DG ou DT2) 
🌈 Hypoglycémie par hyperinsulinisme

Autres troubles métaboliques par hypoxie chronique : polyglobulie, ictère néonat ou hypocalcémie ++. QUE CHEZ LES DT2 --> PAS DE SURRISQUE DANS LE DG +++

NB : risque aussi de MMH même sans prématurité

🗿
🌈
+ tumeur du MALT = lymphome (plutot du grele pour MC et plutot gastrique pour HP)
+ maladie coeliaque : Sprue réfractaire = lymphome intra-épithéliaux

NB : le lymphome gastrique lié à HP guérira souvent juste par l'éradication d'HP

🗿Contre indication des ralentisseurs du transit
🌈 = Lopéramide :
- Avant l'âge de 2 ans ;
- Diarrhées hémorragiques ;
- Diarrhées fébriles = syndrome dysenterique

on pourra mettre des antisécrétoires = racécadotril

🗿Connaitre les 4 étapes du travail (accouchement)
🌈

NB : pendant les 2 premières étapes du travail : Un partogramme (médicolégal) doit être rempli de façon horaire et doit contenir la dilatation cervicale et la progression du mobile foetal, l’interprétation du RCF, la pression artérielle maternelle, la température maternelle, EVA, ± métrorragie, analgésie (type, posologie, horaires), ocytociques, perfusion d’attente (type Ringer), antispasmodiques, antibiotiques… Puis à la fin heure de naissance, état de l’enfant, sexe et poids de l’enfant, mode d’accouchement, type de délivrance, état périnéal et périnéorraphie éventuelle

🗿Connaitre les signes qui permettent de savoir si la tête du foetus est engagé
🌈 A la palpation abdominale = 
- Signe de Le Lorier : moins de 2 doigts entre bord sup du pubis et épaule ant foetus
- Signe de Favre : moins de 7cm entre bord sup du pubis et épaule ant foetus

Au toucher vaginal :
- Signe de Demelin = engagé si un doigt perpendiculaire à l'axe de la symphyse vient buter contre la tête du bébé
- Signe de Faraboeuf = engagé si on peut passer que deux doigts entre pôle céphalique du foetus et plan sacrococcygien

🗿Connaitre les différents type de présentation du mobile foetal et les plus fréquentes
🌈
La présentation est défini en fonction de l'orientation de l'occiput (ou fontanelle post = bregma) par rapport au bassin maternel +++. 
(Les transverses sont pas très importantes. Retenir que l'OIGA est la + fréquente et que la 2ème + fréquente c'est l'exact inverse de l'OIGA = OIDP)

NB : les présentations antérieures après l'engagement tourneront vers l'avant avec une rotation de 45° pour devenir OccipitoPubienne (=OP)
97% des présentations postérieures tourneront vers l'avant (OP) avec une rotation de 135°. 3% de ses présentations la tourneront vers l'arrière avec rotation de 45° (Occipito-sacré)

(rappel : 3 temps dans la deuxième étape de l'accouchement : engagement --> descente et rotation --> expulsion)

🗿Retour de couches physiologique
🌈 Si absence d'allaitement : entre 6 à 12 semaines (endomètre passe par une phase de régression, de cicatrisation et de prolifération
Si allaitement maternel : entre 4 et 6 mois (ils disent aussi 40 jours après la fin de l'allaitement)

Reprise de contraception recommandé au 21e jour après accouchement (pas de COP avant 42j)

🗿Prophylaxie du risque thrombo-embolique chez la femme enceinte
🌈
Risque majeur :
–  antécédent de MTEV multiples;
–  malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie ;

Risque élevé :
–  antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé;
–  antécédent de MTEV associé à l'un des facteurs biologiques de risque suivants : déficit en AT, SAPL; mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden ; anomalies hétérozygotes combinées (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote) ;
–  antécédent de MTEV survenu lors d'une grossesse antérieure ou au cours d'un traitement œstrogénique ;

Risque modéré :
–  antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l'épisode antérieur;
–  antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus) ;
–  présence d'un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d'une MTEV familiale, surtout si : déficit en AT, SAPL; mutation homozygote isolée 20210A ou facteur V Leiden ; anomalies hétérozygotes combinées (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote) ;
–  césarienne en urgence;
–  césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée;
–  présence de ≥ 3 facteurs de risque faible ;

Risque faible : aucun facteur de risque ou présence de < 3 facteurs suivants : 
– Âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 kg/m2 ou poids > 80 kg), varices, HTA ;
– facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité >4, prééclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.;
– maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, maladie inflammatoire chronique de l'intestin en poussée, infection intercurrente systémique, etc.).

La conduite à tenir pour le post-partum ou en post-césarienne est la suivante :
– En cas de risque faible : pas de traitement anticoagulant, bas de contention ;
– En cas de risque modéré : HBPM à dose prophylactique forte (énoxaparine 4 000 UI par jour ou daltéparine 5000 UI par jour) pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important (par exemple, césarienne en urgence sans autre facteur de risque associé : énoxaparine 2 000 UI par jour ou daltéparine 2 500 UI par jour pendant 7–14 jours) + bas de contention ;
– En cas de risque élevé : HBPM à dose prophylactique forte (énoxaparine 4000 UI par jour ou daltéparine 5 000 UI par jour) pendant 6 à 8 semaines + bas de contention ;
– En cas de risque majeur : AVK pendant 3 mois minimum + bas de contention.  

🗿Contre indication à l'allaitement 
🌈 - Galactosémie congénitale
- Infection à VIH
- Infection à HTLV1 et 2
- Tuberculose active (CI temporaire)
- VZV (CI temporaire au sein, si varicelle entre 5j avant et 2j après, on va isoler le NN de la mère pdt 7/10j mais pendant ce temps le lait sera extrait de la mère et donné au NN car ce virus ne passe pas dedans
- Psychose
- Certains médicaments (ATS... Cf CRAT)
- Insuffisance cardiaque/rénale sévère

🗿Risque de la prématurité et maladies prévenu par l'injection de corticoïdes
🌈
(pas marqué mais c'est aussi un fdr d'hernie inguinale)
NB = retenir que bétaméthasone à mettre pas la dexa ++

NB = on ne peut pas poser le diagnostic de dysplasie bronchopulmonaire dès la naissance car elle se définit comme une affection chronique du NN qui fait suite à des complications respi de la prématurité (MMH par ex). Sa définition = oxygénodépendance après 36SA. 

🗿Quand doit-on évoquer un RCIU devant un PAG
🌈 - Sévère = <3e percentile ou cassure de la courbe de croissance (au - 2 mesures à 3 semaines d'intervalle)
- Anomalies échographiques : oligoamnios, anomalie des dopplers
- Diminution des mouvements actif foetaux ou anomalies du RCF

🗿Estimation du poids foetal, donné en fonction de quoi : 
🌈 Du périmètre abdominal, de la longueur fémorale et du périmètre cranien (± diamètre bipariétal selon source)

🗿Traitement de l'hémorragie du post-partum
🌈
Précision : dans examen du col, c'est sous valve +++. En plus de ce qui est marqué on recherchera un hémopéritoine si on a fait une césar (par écho abdo du Morrison et des culs de sac)
NB : ne pas confondre délivrance artificielle (à faire si HPP ou si Ø délivrance au bout de 30min) et délivrance dirigée (= ocytocyine systématique à la sortie de la première épaule du bb)

 
+ sur tableau "pose de 2ème voie veineuse" : transfusion PFC, acide tranexamique (1g IV) et fibrinogène
Le tamponnement par ballonet intra-utérin peut être tenté si résistance à la sulprostone, mais ne doit pas retarder la mise en oeuvre des procédures invasives.

Et on fait l'embolisation que si la patient est stable, si instable --> ligature voir hystérectomie. On embolise les artères utérines, on ligature les artères utérines et/ou hypogastriques


🗿Menstruations normales et durée de cycle normal
🌈 = Entre 3 et 6 jours et < 80mL
Ménorragies = règles abondantes en volume ou en durée (> 80mL ou ≥ 7j = score de Higham > 100)

Cycle = normal entre 25 et 35 jours. (si > 45 --> oligospanioménorrhée, cycle long si < 45 mais > 35)

🗿Classification des fibromes utérins
🌈

TTT (si échec du ttt médical) :
- Résection hystéroscopique pour les myomes sous-muqueux (FIGO 0,1 ou 2) de moins de 3 ou 4 cm.
- Myomectomie (coelioscopie ou laparotomie) : traitement conservateur en cas de désir de grossesse pour les myomes interstitiels  et sous-séreux
- Hystérectomie, en l’absence de désir de grossesse
- Embolisation artérielle : Alternative possible en l’absence de désir de grossesse.

🗿Définition, Clinique, résultat du bilan hormonal et cause de l'insuffisance ovarienne prématuré et du SOPK
🌈
IOP
= Aménorrhée > 4 mois avant 40 ans par épuisement de la réserve folliculaire ovarienne ET FSH > 25 sur 2 dosages différents. 
- Signes de carences oestrogéniques : bouffée de chaleur, anxiété, atrophie et sécheresse vulvo-vaginale, trouble du sommeil..
- BH : hypogonadisme hypergonadotrope avec FSH >> LH ++++, test aux progestatifs négatifs. Echo pelvienne = atrophie de l'endomètre
- Cause = idiopathique 80% des cas, sinon iatrogène (chimiothérapie/radiothérapie), auto-immune (PEA1 +++), ou génétique (Turner, prémutation FMR1, X fragile --> caryotype systématique devant IOP)
- Bilan étio = TSH, cortisolémie, prolactinémie, AAN , AC antithyroïdien, caryotype, écho pelvienne
- TTT= THS systématique jusqu'à 50 ans

SOPK
Cause la + fréquente d'anovulation, d'infécondité et d'hyperandrogénie de la femme. Définition : Les critères de Rotterdam définissent le SOPK sur l'association d'au moins deux d'entre eux parmi :
• Hyperandrogénie clinique et/ou biologique (augmentation testo ou DHEA, mais elle n'est pas corrélé aux signes d'hyperandrogénie clinique)
• Oligovulation (période menstruelle de plus de 40 jours) voire anovulation à l'origine d'une oligospanioménorrhée ou d'une aménorrhée
• Morphologie d'ovaires polykystiques à l'échographie pelvienne (compte de follicules antraux de 2-9 mm > 19 par ovaire et/ou volume ovarien ≥ 10 mL)

- Le bilan hormonal est le + souvent normal (comme les autres causes utérines) avec souvent une légère augmentation de la LH (FSH/LH <2), test au progestatif positif (≠ IOP qui a un test négatif car carence oestrogénique)
- C : souvent obésité (gynoïde ou androïde selon sources), avec syndrome métabolique
- PC : on fera systématiquement un dosage de la 17OH progestérone pour éliminer une hyperplasie congénitale des surrénales (par bloc en 21hydroxylase, principal DD) et de la testostéronémie totale permettra d’éliminer une cause tumorale d’hyperandrogénie d’origine ovarienne ou surrénalienne mais l’hirsutisme alors sévère et il y a des signes de virilisation (hypertrophie clitoridienne, voix masculine, golfes fronto-temporaux, hypertrophie des masses musculaires).

CAR LE SOPK EST UN DIAGNOSTIC D'ELIMINATION.

🗿Traitement Hormonal Substitutif : Effets bénéfiques, effets indésirables, bilan pré-traitement et contre indication
🌈
(l'augmentation du risque de KC de l'endomètre est annulé par la prise de progestatifs > 12j/mois)
La mammographie doit dater de - d'1 an et pas 2
On refera la GàJ et l'EAL tous les 3 ans en l'absence d'anomalie

🗿Utilisation possible de la pilule oestroprogestative dans quel cas ? 



🌈
Mais dans tous les cas où elle est utilisable, faire GàJ et EAL en préthérapeutique. 
NB : diminue risque cancer endomètre, ovaire, ccr. Augmente légèrement sein et col

🗿Contraceptions d'urgence et délai après rapport
🌈 - Lévonorgestrel : gratuit pour les mineurs (depuis le 1er janvier 2023, gratuite pour les moins de 26 ans), 65% remboursé si ordonnance sinon vente libre. Efficace dans les 72h, pas de CI

- Acétate d'ulipristal : pareil que lévo sauf qu'elle est efficace dans les 5j et est CI si asthme sévère ou insuffisance hépatique

- DIU cuivre : méthode la plus efficace, surtout chez la femme obèse, pose dans les 5 jours. (Le DIU hormonal n'est pas une contraception d'urgence)

NB : la contraception normale est aussi gratuite depuis 2022 pour les < 26 ans (consultation gratuite sans avance de frais + pilule en pharmacie).
Attention, pour la contraception d'urgence --> elle est gratuite pour les mineurs avec ou sans ordonnance alors qu'elle est gratuite pour les < 26 que si ordonnance

🗿Quels sont les documents légaux nécessaires à la réalisation d'une IVG
🌈 - Certificat de consultation initiale
- ± attestation d'entretien sociale uniquement si mineure
- Demande d'IVG nominale et signée par la patiente
- ± Autorisation parentale ou légale pour les mineures.

--> documents à conserver au moins 1 an par l'établissement de soin ++.

🗿Score de Mac Isaac
🌈 A utiliser à partir de 15 ans, si ≥ 2 --> indication à un TDR
Si ≥ 3 ans --> TDR direct

- Fièvre > 38°
- Absence de toux
- ADP cervicales sensibles
- Atteinte amygdalienne = hypertrophie amygdalienne et/ou exsudation
- âge ≥ 45 ans enlève 1 point.

--> Si pas d'accès à un TDR --> pas d'antibio

🗿Bilan féminin d'infertilité en 1ère intention
🌈 - Bio : FSH, LH, oestradiol et AMH en début de cycle (sauf AMH n'importe quand), FSH élevé ou oestradiol élevé traduisent une réserve folliculaire basse. L'AMH est un test qui quantifie la réserve folliculaire (remboursé mtn)
Progestérone au 22e jour du cycle (remplace la courbe température) --> explore les troubles de l'ovulation.
- Echographie endovaginale avec compte des follicules antraux en début de cycle = J2-J4 (< 5 = péjoratif, > 10 = craindre l'hyperstimulation ovarienne)
- Hystérosalpingographie en début de cycle (J5-J9) : injection d'iode localement avec cliché avant, de remplissage, en réplétion complète... Examen parfois très douloureux, recherche des malformations ou pathologies utérine et évalue la perméabilité tubaire. Certains praticiens préfèrent l'hystérosonographie.

"Le dosage de la TSHus est fortement recommandé chez les femmes infertiles. Pour ces patientes, l'objectif en période préconceptionnelle est que la TSHus soit inférieure à 2,5 mUI/l."

🗿Indication de la fécondation in vitro normal et avec ICSI
🌈 Retenir que c'est quand on peut pas faire d'insémination avec le sperme du papa. 
- Infertilité féminine d'origine tubaire, ou endométriose
- Troubles de l'ovulation (après échec IIU)

+ indication de la FIV avec ICSI (que des troubles masculins) : 
- Oligo-asthéno-tératospermie (OATS) sévère, de cryptozoospermie sévère 
- Azoospermie obstructive ou non obstructive (avec recueil positif de spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires) 

🗿Complication de la stimulation ovarienne
🌈 Mineurs : prise de poids, asthénie, baisse de libido, céphalée, mastodynie, bouffée de chaleur... on s'en fout un peu

Majeurs :
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne : sécrétion de substance vasoactive en réponse à l'injection d'hCG --> augmentation perméabilité capillaire : douleurs pelvienne avec ballonnement puis création d'un 3ème secteur, hypovolémie, anasarque, IRénale Aiguë, SDRA. PRINCIPALE COMPLICATION = accident thrombo-embolique artériel ou veineux ++ (prophylaxie par HBPM si hyperstimulation ovarienne avérée)
- Torsion d'annexe : sur un ovaire stimulé par de multiples follicules de grande taille. 

🗿Lésions typiques gale du nourrisson
🌈 - Visage
- Nodules scabieux péri-axillaire
- Vésiculopustules palmoplantaires

Contrairement à la gale commune : Sillons scabieux dans les espaces interdigitaux (EID) et face antérieur des poignets; Vésicules perlées dans les EID; Nodules scabieux surtout dans les régions génitales masculines. Et atteinte de grattage : EID, poignet, coude, ombilic, fesses, face interne des cuisses, OGE, mamelon et aréole chez F. Respect du dos et visage

🗿
Eczéma de contact vs dermatite d'irritation : 
🌈
Dermatite de contact : apparition des lésions dès les premiers jours de l'exposition ++ (alors qu'irritation, au bout de qq heures)

🗿Torsion d'annexe, physiopath, clinique
🌈 Surtout si kystes lourd (dermoïdes, mucineux, très rarement si kyste fonctionnelle ou endrométrioïde) ou si pédicule très fin. 
- Physiopath = au moins 1 tour de spire sur l'axe définit par le ligament lombo-ovarien et le ligament tubo ovarien. Elle peut intéresser la trompe et l'ovaire, l'ovaire seule et plus rarement la trompe seul. Risque d'ischémie avec perte de l'annexe --> diminution de la fertilité
- C : douleur intense, très brutal, attitude en chien de fusil (svt épisode de subtorsion spontanément résolutif en amont de l'épisode). Défense abdominopelvienne généralisée, douleur peut irradier en région lombaire. Au TV douleur au cul de sac extrémement douloureux, pas de signe infectieux. A l'écho --> ovaire ascensionné (quasi-pathognomonique)
- TTT = PEC chirurgicale conservatrice chez les jeunes femmes même si l'aspect de l'ovaire est inquiétant = détordre l'ovaire et retirer le kyste. On opère aussi la femme enceinte si besoin



🗿Connaiter la définition de prolapsus génitale, colpocèle, cystocèle, hystérocèle/hystéroptose, Elytrocèle, Rectocèle. 
Connaitre les 4 stades de prolapsus et les signes évocateurs de prolapsus
🌈 Prolapsus génitale = hernie des organes pelviens à travers le vagin
Colpocèle = saillie anormale d'une ou de plusieurs faces vaginales
- Cystocèle = prolapsus vésicale --> colpocèle antérieure = prolapsus de l'étage antérieur du périnée
- Hystérocèle/hystéroptose : prolapsus utérin --> colpocèle moyen (= colpocèle apicale) = prolapsus de l'étage moyen
- Elytrocèle = prolapsus du cul de sac de Douglas et des anses digestives --> colpocèle postérieur
- Rectocèle : prolapsus du rectum --> colpocèle post. Attention ≠ prolapsus rectal qui est une protrusion du conduit digestif par l'anus

- Signes évocateurs = sensation de boule vaginale à la vulve, majoration des symptomes à la position debout et en fin de journée ++, et si dysurie ou dyschézie --> très évocateur si nécessité de manoeuvre digitale de réintroduction pour pouvoir uriner/chier.

- Stade 1 = prolapsus intravaginal. 2 = Prolapsus affleurant l'orifice vulvaire. 3 = extra-vulvaire. 4 = déroulement complet du vagin

🗿Caractère échographique en faveur d'une masse ovarienne kystique fonctionnelle vs organique (+ malignité)
🌈 Pour l'évaluation de kyste ovarien, on fais d'abord une écho abdominale vessie pleine, puis une endovaginale vessie vide. 
En faveur d'un kyste fonctionnelle : 
- Taille < 7cm
- Masse liquidienne pur
- Absence de cloison, uniloculaire
- Bords régulier, bien défini
- Paroi fine < 3mm
- Vascularisation périphérique
--> Surveillance à 3 mois si tous ces critères

Les critères de organicité d'une masse ovarienne :
• Taille > 7 cm
• Parois épaisses et irrégulières
• Contenu hétérogène et/ou cloisons intrakystiques
• Végétations endo et/ou exo-kystiques
• Hypervascularisation centrale
Critère de malignité : 
• Bilatéralité (car fais penser à Krukenberg++)
• Masses solides ou mixtes
• Ascite associé
• Implants péritonéaux, gâteau épiploïque (= ADP ou masse pelvienne associé)
--> IRM ou coelio si suspicion d'organicité/malignité + dosage CA125 et HE4 pour faire le score de ROMA

🗿Savoir quelle molécule prévient les NVCI aigu, et laquelle prévient les retardé + Connaitre les ttt selon le risque de NVCI (connaitre aussi les molécules)
🌈
Les NVCI peuvent être :
Les corticoïdes ont un effet préventif sans que l’on sache pourquoi.
Un modèle simple de prévention des NVCI repose sur le risque émétogène de la molécule
Elevé (>90%) : Cisplatine et anthracycline → anti 5HT3 + anti NK1 + corticoides
Modéré : (30-90%) : Carboplatine et oxaliplatine → anti 5HT3 + corticoïdes
Faible (10-30%) : Docétaxel, 5-FU, gemcitabine → anti 5HT3 seul ou anti émétiques dopaminergique (metoclopramide)

PS : petit mnémo en bonus : les molécules Très Alopéciante sont les Taxanes et les Antracyclines

🗿Traitement des IGH non compliqué simples, intermédiaires; et des IGH compliqués (ATB et autres ttt pour lui)
🌈 - IGH non compliquées simples (traitées en externe) : ceftriaxone 1g, 1 fois, par voie IM ou intraveineuse IV, associée à la doxycycline et au métronidazole par voie orale pendant 10 jours
- IGH non compliquées intermédiaires : ceftriaxone 1g, 1 fois, IV, associée à la doxycycline IV ou PO, et au métronidazole IV ou PO, avec un relais par la doxycycline et le métronidazole par voie orale, aux mêmes posologies, dès que possible pendant 10 jours au total
NB : Intermédiaire = nécessitant une hospitalisation pour incertitude diagnostique, intensité des symptômes, difficultés de prise orale des antibiotiques, échec d’un traitement antérieur, détresse psychosociale

- IGH compliquées : ceftriaxone 1 à 2 g/j IV jusqu’à amélioration clinique, associée à la doxycycline IV ou PO, et au métronidazole IV ou PO, avec un relais par la doxycycline et le métronidazole aux mêmes posologies par voie orale pendant 14 jours au total
Les ATO de plus de 3 à 4 cm doivent être drainés par ponction guidée par imagerie (voie transvaginal à préférer +++, transrectal sinon) ou par cœlioscopie
Si signes de gravité, PEC chirurgical doit être envisagée rapidement après instauration d’une antibiothérapie probabiliste (coelio ++).


NB : En cas d’IGH associée à une IST, le dépistage des autres IST (VIH, hépatite B, syphilis) est recommandé chez la patiente et son/sa (ses) partenaire(s). Le(s) partenaire(s) doi(ven)t recevoir une antibiothérapie adaptée à l’IST identifiée chez la femme (pas pressé car pas de symptomes

NB : endométrite du PP = augmentin jusqu'à 48h d'apyrexie et disparition des douleurs provoquées

🗿Modalité du dépistage du cancer du col de l'utérus
🌈 - Pour les femmes de 25 à 29 ans : 2 FCU à un an d'intervalle puis espacé de 3 ans si les 2 premiers étaient normaux  (ex : 25, 26 puis 29 ans)
- Pour les femmes de 30 à 65 ans : on fera des tests HPV en 1ère intention, soit 3 ans après le dernier FCU si elle avait été dépisté avant 30 ans, soit directement si absence de FCU antérieur. Si le test HPV est négatif, prochain à 5 ans. 

Classification de Bethesda = classification du FCU, soit : normal, inflammatoire (considéré comme normal), ininterprétable ou anormal :
- ASC (Atypical squamous cells) qui sont soit US (indeterminé) soit H (ne peut exclure une lésion de haut grade).
- LIEBG = LSIL = CIN1 = lésion intraépithéliale de bas grade
- HIEBG = HSIL = CIN2/3 = lésion intraépithéliale de haut grade
- AGC (Atypical glandular cells)

Si avant 30 ans (= on a fais que le FCU, pas de test HPV) on reçoit :
- ASC-US ou AGC : on fera un test HPV, si positif --> colposcopie (avec curetage endocervicale pour AGC car c'est une lésion de l'endocol).
- ASC-H, LSIL, HSIL : pas de test HPV --> colpo et biopsie d'emblée

(Après 30 ans la question ne se pose pas car si on a fait un frottis c'est qu'on avait de base un test HPV+. D'ailleurs si HPV + et frottis neg --> refaire HPV à 1 an --> si il est encore positif --> colpo)


Chez une patiente VIH : frotis annuelle puis après 3 cyto annuelles consécutives normales et si CD4 > 500mm3 avec CV indétectable --> cyto tous les 3 ans

🗿Algo cancer de l'endomètre
🌈
NB : BE = biopsie d'endomètre
HSC-CB = hystéroscopie avec curetage biopsique (sous AG, ne peut être évité que si BE en consultation positive sinon à faire

🗿Classification TNM cancer du sein
🌈

🗿Quels sont les facteurs de risque de métastases d'une tumeur du sein
🌈 Statut ganglionnaire avec envahissement ganglionnaire ou rupture capsulaire
Âge jeune (< 35 ans)
Fdr de la Tumeur en soit : 
- Taille > 2cm (≥ T2)
- Tumeur inflammatoire
- Grade Scarff-Bloom-Richardson (SBR) ou d'Ellis Elston élevé : selon le degré de différenciation, les inégalités nucléaires et l'index mitotique  --> considéré comme un facteur de risque si 3
- Emboles vasculaires péri tumoraux
- ABSENCE de recepteurs hormonaux (= aux oestrogènes RO ou à la progestérone RP --> considéré positif si ≥ 10% des cellules sont marqués)
- Surexpression d'HER2 (= 3+ en ImmunoHistoChimie ou 2+ et amplification du gène HER2 en FISH)
- Marqueur de prolifération Ki67 évalué en IHC aussi

🗿Modalité du traitement par trastuzumab et hormonothérapie dans cancer du sein
🌈 TRASTUZUMAB
Indiqué dans les cancers du sein exprimant HER2 en association avec la chimiothérapie. Pendant 1 an, injection toutes les 3 semaines (18inj).
Toxicité cardiaque réversible : Surveillance FEVG et CI en ttt simultané avec anthracycline (mais possible l'un après l'autre)
NB : si résidu après ttt, on pourra utiliser du TDM-1 (qui est un anti-HER2 associé à l'emtansine qui sera libéré qu'après internalisation de la cellule)

HORMONOTHERAPIE
Indiqué si RH ≥ 10%, pendant 5 ans (voir 10 ans si atteinte lymphonodale). Prescrite à la fin des ttt initiaux, situation adjuvante (facteur de bon pronostic ++)
- Tamoxifène = SERM (anti-oestrogène au sein mais pro-oestrogène sur l'utérus et l'os) : chez la femme non ménopausée +++  (ou ménopausée si intolérance/CI aux anti-aromatases mais à éviter). 
EI : Asthénie, bouffée de chaleur, prise de poids... Augmentation du risque de cancer de l'endomètre ! Augmentation du risque de MTEV. Fais des kystes fonctionnel de l'ovaire. 
Protège contre l'ostéoporose, pas de dyslipidémie

- Anti-aromatase (anastrozole...) : chez la femme ménopausée uniquement (car n'inhibent pas l'aromatase ovarienne).
EI : arthralgie, myalgies +++. Aggrave une ostéoporose (ODM systématique avant ttt et pendant le suivi, + supplémentation calcium + vitamien D). Asthénie, bouffée de chaleur, prise de poids, dyslipidémie... PAS D'AUGMENTATION DU RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE (≠ tamoxifène)


3 grands types de cancers :
-  Les HER2 positifs (15% des cancers) : auront systématiquement du trastuzumab avec la chimiothérapie (qq soit leur statut hormonal, on parle de HER2 positif). Ils seront aussi traités par de l’hormonothérapie si RH+
-  Les cancers triples négatifs : systématiquement traité par chimio
-  Les cancers hormonosensibles ou aussi appelés « luminaux » (70%) expriment au moins un récepteur aux hormones ET n’expriment pas HER2 : seront traités à base d’hormonothérapie parfois avec chimio


🗿Effet de la COP sur le kc de l'endomètre et celui du sein
🌈 FDR de KC du sein et protecteur de l'endomètre +++. 
Retenir en pensant que c'est l'inverse pour le tamoxifène !

🗿Connaitre PEC d'une femme porteuse de la mutation BRCA1 ou 2 et indemne de cancer
🌈
(BRCA 2 : ne pas oublier qu'elle donne en + des kc du pancréas, mélanome et prostate)

🗿Modalité directives anticipées et personnes de confiance
🌈 Directives anticipées : 
Les directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou de l'arrêt du traitement. 
Elles peuvent contenir des informations personnelles, ainsi que les craintes et souhaits pour la fin de vie de la personne.
Elles sont rédigées à l'initiative du patient qui les fait connaître lors de son hospitalisation.
Elles sont révocables à tout moment par le patient sans formalités.
Il s'agit d'un document écrit, sur papier libre ou formulaire dédié, daté, signé par son auteur et mentionnant le nom, le prénom, la date et le lieu de naissance de l'auteur.
L'original est conservé par le patient ou par la personne de confiance. Une copie est conservée dans le dossier médical. Si elles ne sont pas présentes dans le dossier du patient qui est hors d'état de s'exprimer, le médecin doit rechercher leur existence auprès de la personne de confiance, la famille, les proches, le médecin traitant ou le médecin qui a adressé le patient.
Les directives anticipées ont une durée illimitée. Elles peuvent être modifiées ou annulées à tout moment.
Il existe des exceptions à l'application des directives anticipées par le médecin : les situations d'urgence vitale et les cas où les directives anticipées paraissent inappropriées par rapport à la situation médicale présente. Sinon elles sont opposables!

Personne de confiance :
Il s'agit d'une personne physique désignée librement par le patient, et ce rôle est accepté par la personne choisie. ELLE DOIT ETRE MAJEUR
Un parent, un proche ou le médecin traitant peuvent être la personne de confiance.
La personne de confiance ne doit pas être confondue avec la personne à prévenir : même s'il peut s'agir de la même personne, le rôle de la personne de confiance est différent.
Le patient a le droit de ne pas désigner de personne de confiance (dans ce cas, le souhait de ne pas désigner une personne de confiance est indiqué explicitement dans le dossier).
La désignation de la personne de confiance se fait par mandat écrit (c'est un document signé par le patient et éventuellement par la personne désignée). 
Ce mandat de la personne de confiance est conservé dans le dossier.
La désignation de la personne de confiance n'a pas de limite de validation, il convient d'interroger le patient à chaque nouvelle hospitalisation ou à chaque nouveau cycle de prise en charge. Il est possible de changer de personne de confiance au cours de l'hospitalisation.
Les directives anticipés prévalent sur la personne de confiance qui prévaut sur le témoignage de la famille/proche --> 

🗿
+ Citer les 3 germes les + fréquents dans les IAS en général
🌈
La fréquence de ces IAS et décroissante vers le bas (IU en premier > Respi...). La létalité des IU est rare alors que les bactériémies/infection pulmonaire sont bcp + élevé
Les 3 germes les + fréquents sont E. Coli, staph aureus et Pseudomonas

🗿Connaitre le DPC
🌈 Le DPC est un dispositif de formation qui se déroule sur 3 années et qui comprend des activités de formation continue, des activités d'analyse des pratiques et des activités de gestion des risques associés aux soins. Existe pas seulement pour les médecins (pharma aussi entre autres)

Le DPC est géré par l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC) qui valide et enregistre les organismes de DPC qui proposent aux professionnels des actions qui peuvent s'intégrer dans un programme de DPC. Pour être validée dans un programme de DPC, ces actions doivent répondre à des priorités nationales de santé publique définies par arrêté du ministère de la Santé. Ces actions doivent aussi être réalisées selon des méthodes validées par la HAS.

Le DPC est obligatoire par périodes de 3 ans, cette obligation est suivie et éventuellement sanctionnée par les ordres professionnels. Il est envisagé à terme que le DPC soit la partie centrale d'un dispositif de recertification périodique des médecins.

NB : participer fréquemmenent à des RCP peut faire valider une partie du DPC. Réaliser une RMM complétée par un temps explicite de formation est aussi une méthode de DPC, comme un chemin clinique, le patient traceur, la revue de pertinence des soins, le suivi d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins...

Le DPC a aussi pour objectif entre autre la prise en compte des priorités de SP dans son exercice professionnel, la prise en compte de la maitrise des dépenses de santé dans son exercice.

🗿Rappel du rôle de l'ONIAM + Seuil de gravité pour avoir droit à une indemnisation
🌈 L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est un établissement public à caractère administratif de l'État. Placé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé, il indemnise au titre de la solidarité nationale les dommages résultants d'actes diagnostic, de soin ou de prévention dans les conditions prévues par la loi. L'ONIAM peut être saisi soit directement, soit par les CCI (= Commissions de conciliations et d'indemnisations). Aléa thérapeutique = accident médical non fautif + infection nosocomiale + accident iatrogène. C'est la CCI qui diligente une expertise médical qui doit déterminer s'il s'agit d'une faute ou d'un aléa (elle le fait uniquement si sévérité > seuil de gravité pour être indemnisé par l'ONIAM, sinon pas d'expertise et la CCI propose rapidement une indemnisation à l'amiable ou au niveau judiciaire)

Indemnisation sur saisine par les CCI :
• Dommage résultant d'un accident médical non fautif (sont exclus les actes de chirurgie esthétique et l'accouchement par voie basse)
• Dommage résultant d'une infection nosocomiale en établissement en cas de décès ou de taux d'AIPP supérieur à 25 %.
• Dommage résultant d'une recherche médicale sur la personne humaine en l'absence de faute du promoteur (critère de gravité non exigé).

Indemnisation sur saisine directe de l'ONIAM (en gros les campagnes nationales de santé publiques) : 
• Dommage imputable aux vaccinations obligatoires.
• Dommage imputable à une contamination par VIH, VHB, VHC et HTLV par voie transfusionnelle.
• Dommage imputable à une mesure sanitaire d'urgence.
• Dommage imputable à un traitement par le BENFLUOREX (médiator)
• Dommage imputable à un traitement par le valproate de sodium ou l'un de ses dérivés.
• Dommage imputable à une contamination par l'hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988.


Le seuil de gravité pour avoir droit à une indemnisation par l'ONIAM (= ne peut pas saisir la CCI si 0 critère) : 
– un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ;
– ou un arrêt temporaire des activités professionnelles (= ATAP) pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ;
– ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ;
– ou à titre exceptionnel : 
NB : le délai de recours devant la CCI est de 10 ans à compter de la consolidation du dommage ET la CCI a 6 mois pour rendre son avis après réception du dossier puis l'ONIAM ou l'assureur dispose de 4 mois à compter de la réception de l'avis pour faire une offre d'indemnisation à la victime et d'un délai d'1 mois pour payer si la victime accepte l'offre.
Attention si l'expertise médicale montre que l'EI est attribué à une faute médical --> CCI propose une conciliation avec l'assureur du responsable (si l'assureur refuse de payer ou de faire une offre, l'ONIAM devra le faire dans les 4 mois mais il peut attaquer l'assureur en justice). Mais en l'absence de faute, c'est uniquement l'ONIAM qui paiera
NB : la CCI ne peut pas être saisi par la famille de la victime

🗿Rappel responsabilité médicale
🌈
(Les professionnels exerçant à titre libéral et les établissements de santé privé engagent leur responsabilité civiles)
Les médecins salariés (même ceux du secteur privé) normalement n'engagent pas leurs responsabilités civiles (uniquement la responsabilité administrative de l'établissement ou du coup la responsabilité civile de l'établissement privé) sauf si c'est une faute détachable du service

🗿Algo cancer du sein

🌈

🗿
POSO ADRE DE L'ENFANT DANS L'ACR AUSSI A DIRE !!
🌈
POSO ADRE DE L'ENFANT DANS L'ACR = 0,01mg/kg
Bon retenir pour EME que clonazépam IVD = 0,015mg/kg (= 1mg pour qqun de 70kg, jamais compté faux ça)
ET retenir que le midazolam = 10 fois le clonazépam = 0,15mg/kg (= 10mg pour qqun de 70kg) car c'est IM ++++ (si Ø de voie)

🗿Dérogations au secret médical + Condition de partage des données de santé dans le cadre du soin
🌈 - Déclarations obligatoires (naissance, décès, MDO...)
- Signalement à la justice (sévices et privation sur mineur ou personnes vulnérables : âge avancé, incapacité physique ou psychique, grossesse). NB : un signalement peut être fais au PR sans l'accord de la victime majeure et non vulnérable si les violences mettent la vie de la victime en danger immédiat et qu'elle ne veut pas donner son accord --> le médecin est alors obliger de l'informer qu'il rédige un signalement  
- Saisie du dossier à la demande du juge d'instruction + si un juge a ordonné une injonction de soins il peut d'assurer qu'il suit les soins (le méd traitant peut informer le juge ou l'agent de probation si la personne a interrompu son suivi)
- Les certificats de soins sans consentement en font partie car ils mentionnent le nom/prénom et les symptomes motivant l'hospitalisation
- Evaluation de l'activité des établissements de santé (PMSI)
- Recherche médicale sous réserve du respect des obligations de la loi informatique et liberté. 
- Signalement d'une personne usant d'une façon illicite des stupéfiants (alcool non compris ++) afin qu'elle bénéficie d'une PEC sanitaire organisée par l'ARS
- Dans certains cas il peut parler au médecin conseil de la CPAM
- Suspicion de dopage : médecin obligé de transmettre des info au médecin responsable de l'antenne médicale de prévention du dopage
- (méd légale dis déclaration des infections nosocomiales qui surviennent sous formes de cas groupés ou qui ont provoqué un décès mais la déclaration sera totalement anonyme, que ça soit sur les patients atteints où les professionnels qui ont participé à la PEC)

NB : LE PATIENT NE PEUT DELIER LE MEDECIN DU SECRET !!! (avoir l'accord du patient ne change rien)

Partage des données de santé : SEULS les professionnels participant directement à la prise en charge d'un patient peuvent échanger des informations le concernant = profession médical (médecin, SF, dentiste), pharmacien, auxiliaire médicaux (infirmiers, AS, kiné, podologue...) mais pas que, depuis 2016 on peut échanger des informations de santé avec bcp de professions non médicales (assistants de service social, ostéopathe, psychologue, assistants maternels, aides familiaux, mandataires judiciaires... non exhaustif)
Cet échange est limité aux informations strictements nécessaires. 
Pour partager les informations entre professionnels n'appartenant pas à l'équipe de soins --> nécessitent le consentement du patient et l'indication des informations partagées.

Attention, le secret partagé n'existe pas entre les médecins participant à la PEC du patient et le médecin du travail (salarié fais l'intermédiaire entre les 2 pour communiquer des documents), le médecin conseil de compagnie d'assurances (les informations sont communiquées au patient et c'est le patient qui décide ce qu'il communique à l'assurance), le médecin expert judiciaire (il pourra obtenir le dossier médical en matière civil mais directement auprès du patient, en matière pénale une saisie du dossier peut être ordonnée par un juge)

🗿Conditions d'accès à la protection universelle maladie et à l'AME
🌈 PUMA : Y a droit toute personne qui travaille ou réside en france de manière stable et régulière.
AME : Y a droit toute personne résidant en France depuis ≥ 3 mois de manière irrégulière (elle est sous condition de ressource = ne doit pas gagner plus que le plafond de la CSS : 9000e par an), elle est systématique pour les mineurs. 
Elle peut aussi être attribué à titre humanitaire à des personnes de nationalité étrangères, ne résidant pas en france, à la demande d'un médecin --> elle est accordée ou non par le ministère chargé de l'action sociale. 

🗿Prestation de l'assurance maladie
🌈

🗿Connaitre les modalités d'obtention d'une pension d'invalidité et les 3 catégories d'invalidité
🌈 Par la CPAM --> personne < 60 ans ayant effectué une activité salarié avec une capacité de travail réduite ≥ 2/3. (obligatoire après 3 ans d'AT)
• 1re catégorie pour les personnes encore capables d'exercer une activité rémunérée : la pension ou rente correspond à 30 % du salaire antérieur dans la limite d'un plafond ;
• 2e catégorie pour les personnes incapables d'exercer une quelconque profession : la pension correspond à 50 % du salaire antérieur dans la limite d'un plafond ;
• 3e catégorie pour les personnes obligées de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie : il s'ajoute à la pension précédente une majoration pour tierce personne.

🗿Remboursement prestations

🌈

🗿Connaitre les cas où on peut avoir une ALD hors liste
🌈 = En cas de forme grave ou invalidante d'une maladie non présente sur la liste des 30 ALD, comportement un traitement prolongée d'une durée prévisible > 6 mois et une thérapeutique particulièrement couteuse. (= 31eme maladie)

Ou en cas de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois (= ALD 32) = polypathologies. Ex : 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Exonère du ticket modérateur (uniquement pour les soins en rapport avec l'ALD) comme les ALD sur la liste

🗿Qui est exonéré du ticket modérateur et de la participation forfaitaire
🌈 TICKET MODERATEUR : 
- Les personnes en ALD dans la liste ou hors liste (que par rapport à leur maladie
- les soins conformes au protocole polypathologies invalidante (32e maladie)
Exonération pour tous types de soin : 
- Pension d'invalidité
- Pension militaire
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Titulaire d'une rente d'AT ou MP pour une incapacité > 2/3
- Mineurs victimes de sévices sexuels
- Soins en établissement de santé dans les trente premiers jours de vie
- TTT des enfants et des adolescents handicapés en éducation spécialisée
- Maternité : du 6ème mois jusqu'à 12 jours après l'accouchement
ATTENTION PIEGE : les mineurs ne sont pas exonérés du ticket modérateur.

PARTICIPATION FORFAITAIRE (les mêmes sont dispensé de la franchise médical ++) :
- Mineur
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'AME
- Femmes enceinte à partir du 6ème mois

Sachant que le ticket modérateur peut être pris en charge par une assurance privée (contrairement à la participation forfaitaire)

🗿Critère de Rome du syndrome de l'intestin irritable
🌈 Douleur abdominale récidivante : en moyenne ≥ 1 fois par semaine depuis 3 mois. 
Associé à ≥ 2 critères parmis :
 - Douleurs associés à la défécation
 - Douleurs associés à un changement dans la fréquence des selles (diarrhée ou constipation)
 - Douleurs associés à une modification de la forme des selles

Ces critères doivent être rempli pdt les 3 derniers mois mais le début des symptomes doit dater d'au moins 6 mois avant le diag

🗿
🌈
Autorisation d'un CPP = avis favorable (se prononce dans 45j, si il ne dit rien --> rejet de la demande +++)
RIPH 1 = intervention non justifié par la pratique courant, si c'est une recherche sur un médicament, nécessite aussi l'autorisation de l'Agence européenne des médicaments (qui donne à la recherche un numéro EudraCT)
RIPH 2 = intervention qui ne comportent que des risques et des contraintes minimes (prise de sang, imagerie sans injection de PC...) : on informe l'ANSM en envoyant un résumé et l'avis du CPP, l'ANSM doit donner un numéro d'enregistrement de la recherche 
RNIPH (catégorie 3) = non interventionnelle = observationnelle : on ne fais rien qui sort de la pratique courante, NB : pas besoin de consentement normalement sauf si on utilise des enregistrements audio ou vidéo de la personne

Les utilisation de données déjà collectées au sein de bases existantes sortent de ces catégories : nécessité d'autorisation du Comité d'expertise pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (CEREES) puis d'une autorisation de la CNIL


🗿Acteurs de la recherche
🌈
NB : le promoteur doit souscrire l'assurance (responsabilité civile spécifique) pour les RIPH1 et 2. (Et le truc sur le CCTIRS c pas marqué)
L'investigateur est obligatoirement un médecin que pour les essais cliniques de médicaments, pour les autres essais cliniques dont les essais sur des dispositifs médicaux, l’investigateur est un professionnel de santé : médecin, dentiste, SF, infirmier, kinésithérapeute… Le médecin investigateur local doit signer avec le patient le consentement ! (annale)
CPP : Chaque CPP doit avoir au moins une personne qualifiée en matière de protection des données. 
La personne se prêtant à la recherche : pas obligatoire d'être affilié à la sécu pour RNIPH3, obligatoire pour les 2 autres

🗿
🌈
(Mortinatalité = MF après 22 SA ou si > 500g)
Tous sont un taux rapporté au nombre de naissance vivante (sauf mortalité périnatale : sur l'ensemble des naissances à partir de 22SA)

🗿Complémentaire santé solidaire
🌈 - Accordé sous conditions de ressources (9000e par an pour une personne seul, possible jusqu'à 10 000e en demandant une légère participation financière)
- Possible pour toute personne vivant en france de manière stable et régulière
- Proposé à certains jeunes mineurs dès l'âge de 16 ans. 

Elle donne droit à :
- La prise en charge sans avance de frait de la part complémentaire des dépenses de santé
- Aux forfaits de prise en charge des soins dentaires, des lunettes et des prothèses auditives
- Sans franchise médical sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. 

Les professionnels de santé doivent : 
- Recevoir les bénéficiaires de la CSS
- Respecter les tarifs reconnus par l'assurance maladie (pas le droit aux dépassements d'honoraires)
- Pratiquer le tiers payant pour ces patients
NB : le parcours de soins s'applique aux bénéficiaires de la CSS

🗿Connaitre les différents types de dépendance aux substances (ex avec tabac)
🌈 - Dépendance physique (= pharmacologique) : Symptomes physiques à partir d'un certain seuil (irritabilité, frustration, accès de colère, troubles du sommeil, agitation, anxiété, tristesse...) + craving = pulsion irrésistible à fumer de nouveau. Attention tout le monde n'a pas de dépendance physique. Elle est évalué par le test de Fagerström (6 questions dont les 2 plus importantes = cb de temps avant 1ère cigarette et cb de cigarette). 
- Dépendance comportementale : Consommation de façon rituelle, avec habitudes (café, alcool, fin de repas, convivialité...)
- Dépendance psychique : Le fumeur gère ses émotions grâce au tabac ++ = fume quand il est en colère, si il veut se relaxer, réfléchir...

NB : fagerstrom simplifié = sur 6 : dépendance moyenne si 2-3, forte si 4-5-6
Fagerstrom complet = sur 10 : dépendance faible 3-4, moyenne 5-6, forte si 7-10

🗿Traitement de l'aide au sevrage tabagique
🌈 Substituts nicotiniques : 
• Leur efficacité est supérieure à l'absence de traitement ou au placebo s'ils sont prescrits suffisamment longtemps à un dosage adapté au patient et que les modes d'utilisation et les effets indésirables éventuels sont bien expliqués au patient.
• Voies d'administration : transdermique (patchs), orale (gommes à mâcher, comprimés ou pastilles à sucer, comprimés sublinguaux), par inhalation (non remboursé, le seul) ou via des sprays buccaux . 1 cigarette = 1mg de nicotine
• Effets indésirables : modérés et de régression rapide et spontanée après retrait du dispositif : céphalées, palpitations, dysgueusie, hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie au niveau des tissus mous de la cavité buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sécheresse de la bouche et/ou de la gorge. Les patchs peuvent être responsables d'érythème et de prurit au point d'application et d'eczéma de contact, c pour ça qu'on demande de changer d'endroit à chaque pose
• Depuis 2019. le remboursement est à hauteur de 65% par l'Assurance Maladie. On conseille d'associer une forme à action lente (patch) avec une forme orale (augmente encore + le taux de sevrage)

Bupropion LP 
• Ce médicament a une action sur le syndrome de sevrage et sur l'arrêt du tabac en agissant sur le système nerveux central par inhibition de la recapture des catécholamines.
• Les contre-indications sont les suivantes :antécédent de trouble convulsif (épilepsie, antécédent de crise convulsive, tumeur cérébrale, sevrage alcoolique ou en benzodiazépines, etc.) ; hypersensibilité au bupropion, antécédent d'anorexie mentale ou de boulimie, trouble bipolaire, insuffisance hépatique sévère, association aux IMAO.

Varénicline
Il s'agit d'un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux à l'acétylcholine. Cette molécule se met à la place de la nicotine : elle agit sur l'envie de fumer qu'elle diminue et sur le plaisir à fumer qui disparaît. La varénicline est le médicament le plus efficace du marché (versus patch, bupropion et placebo). Depuis mi-2021, elle n'est pas disponible en Europe. 
EI : nausée, céphalée, insomnie, dépression, augmentation du risque CV, 

Cigarette électronique : 
Le HCSP souligne que les connaissances sont insuffisantes pour les proposer comme aides au sevrage tabagique dans la prise en charge des fumeurs par les professionnels de santé. Ce n'est plus considéré comme une aide au sevrage ++
Ainsi, les professionnels de santé qui accompagnent un fumeur dans une démarche de sevrage tabagique, se doivent d’utiliser des traitements médicamenteux ou non, ayant prouvé leur efficacité.

🗿Questionnaire de repérage de trouble de l'usage de l'alcool
🌈 - Consommation déclarée d'alcool (CDA) : déclaration en verre standard en distinguant les jours ouvrés (actif ou travaillé) des jours de repos (congé, WE...) et en distinguant les écarts (consommations irrégulières ou occasionnelles) de la consommation habituelle
- AUDIT-C : sur la fréquence de consommation d'alcool, la quantité standard au cours d'une journée où il boit, et fréquence des alcoolisations ponctuelles importantes (= ≥ 6verres). Si ≥ 3 --> compléter par AUDIT mais en soit sur AUDIT-C on peut conclure à une consommation à risque si ≥ 4 chez l'homme et ≥ 3 chez la femme ou à une alcoolodépendance si ≥ 5 chez l'homme et ≥ 4 chez la femme. 
- FACE : permet le recueil des informations de consommation déclarée et l'évaluation des risques lié à la consommation (question si l'entourage a fais des remarques par rapport à la conso, besoin d'alcool le matin pour etre en forme, BO à cause de l'alcool). C'est celui qui est recommandé en France
 

🗿Fissure anale

🌈

🗿Exemples de germes pathogènes stricts
🌈 Déf = une interaction de ces germes avec l'hôte entraîne obligatoirement une infection (jamais de "colonisation")
Ex : streptocoque A, choléra, fièvres hémorragiques virales

🗿Top 3 des germes les + souvent à l'origine de TIAC en france
🌈 Salmonelles non typhique (enteritidis et typhimurium : volaille, oeuf, lait) > Clostridium Perfringens (restauration collective ++) > Staph aureus (contamination à la préparation de l'aliment : patisserie, viande)

🗿Avec quoi se calcule le score PASI (psoriasis)
🌈 - Surface corporelle atteinte
- Importance de l'érythème
- Importance de l'infiltration
- Importance de la desquamation 


🗿Rappel dermatophytes
🌈
+ itraconazole en systémique on peut mettre
Attention on prélève tout (sauf intertrigo interorteil) mais pas par écouvillonage, par : prélèvement de squames, d'ongles, de poils/cheveux. 
TTT PO aussi si : atteinte palmoplantaire, associé à une atteinte unguéale/pilaire

🗿Echelle NYHA vs MRC
🌈
Retenir que MRC 0 = NYHA 1, MRC 1 et 2 dans NYHA = 2, MRC 3 = NYHA 3 et MRC 4 = NYHA 4

NB : CCS est la classification de l'angor stable --> exactement pareil que NYHA sauf que angor à la place de dyspnée

🗿Phases évaluation médicament + Phase 2 à savoir

🌈

Les essais thérapeutiques de phase II sont réalisés sur un petit nombre de personnes malades dans le but d'évaluer l'efficacité du traitement et ils peuvent tout à fait être réalisés dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé pour éliminer un effet placebo. Ils peuvent aussi tester des associations de médicaments. 
Les patients participants aux essais de phase II sont généralement à une phase où leur maladie peut bénéficier d'un traitement ce qui permet d'en évaluer un nouveau susceptible d'apporter un bénéfice. Les patients en phase avancée ou réfractaire ont généralement beaucoup moins de chance de répondre à un traitement médicamenteux et ne sont généralement pas inclus dans ce type d'essai. 

🗿Quel analyse de donnée faire (= ITT ou PP) en fonction de si c'est un essai de supériorité ou de non-infériorité/équivalence
🌈 - Dans un essai de supériorité : c'est toujours l'analyse en ITT qui est recommandé (car le PP va exclure tous les patients n'ayant pas respecté le protocole possiblement par mauvaise tolérance ou manque d'efficacité --> surestime l'efficacité du ttt)
- Dans un essai de non-inferiorité ou d'équivalence, il faut faire à la fois l'analyse en ITT ET en per-protocole --> pour s'assurer que les résultats sont cohérents (pas de surestimation prcq vu qu'on test 2 médoc on exclut des 2 côtés)

🗿Définition effet indésirable grave, inattendu d'un médicament. Mésusage ou abus.
🌈 • Effet indésirable : réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d'une fonction physiologique, ou résultant d'un mésusage du médicament ou produit.
• Effet indésirable grave : effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité importante ou durable, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale.
• Effet indésirable inattendu : effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l'évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) mentionné lors de la demande d'autorisation de mise sur le marché, y compris dans les cas de mésusage, d'abus ou d'erreurs médicamenteuses
• Mésusage : utilisation intentionnelle et inappropriée d'un médicament, non conforme à l'autorisation de mise sur le marché ou à l'enregistrement ainsi qu'aux recommandations de bonnes pratiques.
• Abus : usage excessif intentionnel, persistant ou sporadique, de médicaments, accompagné de réactions physiques ou psychologiques nocives.

🗿
Définition de l’infection de cathéter 

🌈
Soit par au moins un de ces critères :
Ou de la présence d’une bactériémie : hémocultures périphériques positives ET :


🗿
🌈
Juste erreur il est protodiastolique le souffle d'IA

🗿Cause de granulome
🌈 - Infections: tuberculose, mycobactéries non-tuberculeuses, maladie de Whipple, brucellose, fièvre Q, syphilis, mycoses (histoplasmose, cryptococose...)
- Sarcoïdose
- Granulomatose sarcoid-like induite par certains médicaments (Interferon, antiTNF, BCG) ou lors de la reconstitution immunitaire chez un patient infecté par le VIH
- Maladies inflammatoires : colites inflammatoires (Crohn++), granulomatose avec polyangéite et GPA, cirrhose biliaire primitive, maladie de Horton ou de Takayasu
- Lymphomes,
- Maladies par exposition particulaire: bérylliose, talcose, silicose
- Déficit immunitaire commun variable (hypogammaglobulinémie)
- Pneumopathies d'hypersensibilité

Granulome à cellules géantes sans nécroses caséeuse = granulome tuberculoïde
Les maladies auto-immunes multisystémiques ne sont pas des causes habituelles de granulome épithélioides et gigantocellulaires

🗿Effets indésirables et CI des inhibiteurs calciques bradycardisants et non bradycardisants (savoir lesquelles)
🌈 - Les dihydropiriniques (non bradycardisant = action uniquement vasoD, pas d'action cardiaque, amlodipine, nicardipine) ont un effet vasodilatateur très puissant, c'est pour ça qu'ils peuvent faire des flushs, céphalées, oedème des MI. Ils peuvent aussi entrainer une tachycardie et des palpitations++
- Les non dihydropiriniques (vérapamil, diltiazem) eux ont une action vasodilatatrice mais moins puissante (donc flush, céphalée, OMI bcp - fréquent mais à cocher quand même aux ECN) mais ils ont une action chronotrope (= freinateur du noeud atrial) et dromotrope (= freinateur du NAV) négatif au niveau du coeur ce qui peut entrainer une insuffisance cardiaque, des troubles de conduction, une bradycardie. Ils sont donc CI en cas de dysfonction sinusale, BAV2 ou 3, d'insuffisance cardiaque non controlé, de bradycardie sévère et grossesse/allaitement. 

Les 2 types exceptionnellement peuvent entrainer une hypertrophie gingivale et des épigastralgies (vu en annale, coché sur asclepia mais pas atbc, askip c dans l'AMM, donne aussi une constipation)



🗿Cas où le médecin peut ne pas suivre les directives anticipés du patient
🌈 - En cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation
- Lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriés ou non conformes à la situation médicale à condition de faire une procédure collégiale (= concertation avec les membres de l'équipe de soin et recueil de l'avis motivé d'au moins un autre médecin en qualité de consultant)
SINON ELLES SONT CONTRAIGNANTES = ELLES S'IMPOSENT AU MEDECIN
NB : la personne de confiance, les proches, et le cas échéant le représentant du culte ou le bénévole d'accompagnement ne peuvent pas participer à la procédure collégiale mais auront été consultés en amont.

🗿Délai légale de conservation du dossier médical et modalités de communication
🌈 - Dans les établissements de santé il est de 20 ans à compter de la dernière prise en charge, sachant qu'on ne retient pas les 8 premières années, ainsi pour un patient de 0 à 8 ans, on doit le conserver jusqu'à son 28ème anniversaire.
En cas de décès du patient, le dossier doit être conservé pendant 10 ans à compter de la date de décès. 
Cas particulier où la durée est étendu à 30 ans : Compte rendus des caractéristiques génétiques d'une personne, identification par empreintes génétiques à des fins médicales ou dossier de transfusion
- Il n'existe pas de délai prévu pour les médecins libéraux mais il est conseillé d'appliquer les mêmes

NB : ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé --> à conserver jusqu'à la fin de la procédure.

Modalités de communication : 
- Accès au plus tôt après un délai de 48h suivant sa demande. Délai maximum est de 8j à compter de la réception de la demande si les données de santé datent de moins de 5 ans, elle est de 2 mois si > 5 ans.  

🗿Quels sont les 2 catégories d'information qui peuvent être dans le dossier médical d'un patient mais qui sont non communicables :
🌈 - Celles recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans le PEC thérapeutique ou concernant de tels tiers
- Les notes personnelles du professionnel de santé (elles sont non formalisées, non transmissibles aux patients ou aux tiers et propres à chaque médecin, ne faisant pas l'objet d'échange écrit entre professionnels de santé

🗿Qui a accès au dossier médical du patient en cas de décès et pour quel raison
🌈 Ayant droit (= héritiers directs = conjoint non divorcé et enfants. A defaut, ses parents), concubin ou partenaire de PACS. SAUF volonté contraire exprimé par la personne avant son décès (il peut dire "je veux pas que ma fille ait accès à mon dossier")
La demande doit être motivé par au moins une des 3 raisons suivantes : 
- Connaitre les causes de la mort
- Défendre la mémoire du défunt
- Faire valoir ses droits


🗿Dépistage obligatoire d'un possible donneur d'organe
🌈 Rechercher les atcds du donneur : cancer, atcd vasc, altération d'organes
Dépistage obligatoire de maladies transmissibles : 
- VIH1/2
- HTLV1
- VHB/VHC
- Syphilis
- Séro CMV, EBV
- Séro toxoplasma
--> Toute pathologie n'est pas obligatoirement une contre indication au prélèvement et à la greffe !!

🗿Légender mammographie sein


🌈

LE CONTRAIRE EN FAITE SUR L'INCIDENCE DE FACE!!! LOGIQUE (si oublie à l'ecn --> cocher supéro-externe)

🗿Prélèvements à faire devant une suspicion d'agression sexuelle/viol
🌈 Prélèvements médico-légaux :
- Nécessitent une garantie scientifique (numérotés et localisés, séchés, conservés à l'abri de la lumière, en congélation -20°C si non utilisation dans les 3 jours ; sinon garder au réfrigérateur) et juridique (Apposition immédiate de scellés, faire les prélèvements en double exemplaire pour la contre-expertise éventuelle).
- Prélèvements pour la recherche de spz et réalisation d'empreintes génétiques :
- Recherche de toxiques sur la victime (dans un cadre de soumission chimique) : on prélèvera le sang et les urines (tjrs en double exemplaire) tout de suite. Et on prélèvera des cheveux à la racine 1 mois après les faits

Prélèvements à visée médicale :
- Recherche d'IST : écouvillons vaginaux pour Chlamydia, Gonocoque et mycoplasme
- b-hcG si doute sur grossesse déjà en cours
- Séro Chlamydia, TPHA-VDRL, VHB/VHC, VIH1 et 2 et HTLV au moment des fais + contrôle à 1 mois (de PCR VIH et séro VIH) + contrôle à 3 mois (séro chlamydia, TPHA-VDRL, VHB/VHC, VIH 1 et 2 et HTLV)
(on proposera aussi systématiquement une contraception d'urgence, même modalité qu'en cas général)
(on fera aussi un bilan bio pré-TPE si dans les temps)

🗿Connaitre la définition d'ITT au sens pénal et ses conséquences judiciaires pour l'auteur
🌈 = Incapacité totale de travail = impossibilité pour une victime d'effectuer seule les actes ordinaires et essentiels de la vie quotidienne (= perte majeure d'autonomie)
Aucun rapport avec le travail professionnel --> Une ITT pénale peut être délivré à un enfant, un retraité, un chomeur...
Exemples d'incapacité totale de travail ; 
- Être hospitalisé
- Être alité
- Avoir des difficultés à : s'habiller, se déshabiller, faire sa toilette, aller aux toilettes, s'alimenter (se servir de ses mains, couper sa viande), préparer son repas, faire des courses, faire le ménage, pour les nourrissons : se mouvoir normalement. 
Une aide d'une tierce personne est alors nécessaire. 
Le retentissement psychologique est pris systématiquement en compte, une ITT peut même être strictement psychologique, sans aucune blessure physique.
NB : si le médecin constate chez la victime une situation qui pourrait être considéré comme une circonstance aggravant, il doit le mentionner sur le certificat

Conséquences judiciaires pour l'auteur :
- En cas de coups et blessures volontaires (= agressions) : si ITT > 8j --> délit --> tribunal correctionnel. Si ≤ 8j --> contravention --> tribunal de police (même si 0j d'ITT c'est une contravention)
- En cas de coups et blessures involontaires (= accidents) : si ITT > 3 mois --> délit --> tribunal correctionnel. Si < 3 mois --> contravention --> tribunal de police

ATTENTION bien comprendre que le magistrat n'est jamais lié à l'ITT, il prend toujours compte l'avis du médecin mais c'est lui qui choisira si il correctionnalise l'affaire par exemple (si le médecin a mis une ITT < 8j) car il dispose d'éléments que le médecin n'a pas (récidive de l'accusé, circonstances aggravantes...)
On dit que l'ITT conditionne en partie le tribunal compétent

🗿Délai putréfaction corps, retenir pas en détail mais les ordres de grandeurs


🌈

🗿Partie administrative et médical d'un certificat de décès, quoi mettre dedans et à qui l'envoyer 
🌈 Volet administratif = partie haute du certificat
- Partie nominative
- Transmis à la mairie du lieu de décès ; à la régie/l'entreprise ou l'association chargée de pourvoir aux funérailles ; et en cas de transport du corps à la mairie du lieu de dépôt du corps et au gestionnaire de la chambre funéraire
- Intérêt : permet la délivrance du permis d'inhumer et de l'acte de décès

Volet médical = partie basse du certificat
- Anonyme avec un modèle général et un modèle pour les décès néonataux (< 27j), mentionne l'affection ayant causé le décès (si erreur le volet médical peut être corrigé dans les 96h, tous les volets sont modifiables pdt 96h)
- Adressé au CepiDC Inserm (Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès)
- Intérêt : statistiques des causes de décès

Volet médicale complémentaire :
- Etabli lorsqu'une recherche médicale ou scientifique des causes du décès a été réalisée ou après une autopsie médico-judiciaire par le médecin ayant pratiqué l'acte technique
- Transmis au CepiDC Inserm --> intérêt identique au volet normal

NB : normalement depuis 2018 le remplissage de ces certificats se fait uniquement par voie électronique ++


(Peut être rédigé par médecin thésé, retraité, interne ayant fais > 2 semestre et sous la responsabilité du MSU...)

🗿Quand est ce que doit être coché la case obstacle médico-légal à l'inhumation, la case obligation de mise en bière immédiate, la case obstacle au don du corps et la case prélèvement en vue de rechercher la cause du décès
🌈 Obstacle médico-légal (à l'inhumation) si :
- Mort violente (dans des circonstances criminelles, suicidaires ou accidentelles)
- Mort suspecte (= pas possible d'exclure l'intervention d'un tiers, toute mort sur la voie publique est suspecte)
- Mort subite (SAUF LA MIN), inhabituelle ou inexpliquée
- Mort susceptible de poser un problème de responsabilité médicale
- Corps non identifié (putréfaction ou carbonisation par ex...)
C'est la porte d'entrée sur la judiciarisation pénale du décès, elle entraine : la suspension de toutes les opérations funéraires, l'obligation pour le médecin ayant rédigé le certificat de se mettre en rapport avec le PR ou la police/gendarmerie, la possibilité de réquisition d'un médecin pour levée de corps médico-légale et pour réaliser un examen du corps ou une autopsie médico-légale (mais pas obligatoirement ++). Le corps sera indisponible et ne pourra pas être présenté aux proches avant levée d'obstacle ou délivrance du permis d'inhumer
(En cas de mort inattendue du nourrisson avant l'âge de 2 ans et de présence d'un centre de référence de la mort à proximité, il est recommandé de cocher la case prélèvement en vue de rechercher la cause du décès = autopsie médicale (et de ne pas cocher la case obstacle médico-légal)

Obligation de mise en bière immédiate : coché en cas de maladie contagieuse : 
- Cercueil hermétique en cas d'orthopoxoviroses/choléra/charbon/fièvre hémorragiques virales/peste (à l'ecn ça sera tjrs cercueil simple)
- Cercueil simple si rage, tuberculose ou autres (maintenant plus besoin de mise en bière immédiate et soins de corps autorisé pour VHB/VHC et VIH ++)
Les patho interdisant les soins de conservation sont celles nécessitant une mise en bière immédiate ainsi que Creudzfelt jakob et tout état septique grave

Obstacle au don du corps si on a coché une des 2 cases d'avant

(tout ça est sur le volet administratif)

🗿
Différence entre les 2 différentes autopsie s
🌈
= pour la dernière phrase, si la famille veut le rapport elle doit le demander à la justice dans l'autopsie ML.

🗿Différence visite de reprise/visite de préreprise
🌈 Pré-reprise = facultative
- Réservé au patient en AT > 1 mois. 
- Permet au médecin du travail d'anticiper sur la reprise du patient, il transmettra alors ses préconisations à l'employeur (aménagement du poste, changement de poste ou formation professionnelle pour organiser le reclassement du patient), ne prononce pas l'inaptitude lors de cette visite (≠ reprise)
- Peut se faire à l'initiative du patient, du médecin traitant, du médecin conseil ou du médecin du travail


Reprise = obligatoire
- Pour les arrêts > 60 jours ou obligatoire si arrêt après maladie professionnelle ou congé maternité, ou si arrêt > 30 jours après accident du travail. Doit être faite dans les 8 jours à compter de la reprise du travail du salarié. C'est l'employeur qui doit prendre rdv pour l'employé auprès du service de médecine au travail.
- Vérifie que le poste de travail que doit reprendre le patient est compatible avec son état de santé (fais si besoin des préconisation à l'employeur), et si impossibilité de reclassement ou d'adaptation de poste --> licenciement pour inaptitude médicale

Les 2 sont complémentaires : si après un arret de travail, un aménagement de poste est prévisible --> à anticiper avec une visite de pré-reprise même si il aura une visite de reprise après

🗿Topographie de dermatite atopique selon l'âge
🌈 < 2 ans : 
- Atteinte symétrique des zones convexes du visage (front, joues, menton) avec respect de la zone médio-faciale. Atteinte des membres et des plis du cou
- Siège habituellement épargné
- Atteinte du tronc et des plis dans les formes étendus
- Atteinte du cuir chevelu possible avec croute jaunatre

> 2 ans : 
- Atteinte des plis : coudes et genoux ++++, fissures sous auriculaire

Ado et adultes :
- Prédominance au visage et au cou +

🗿Examens d'imageries systématique chez l'enfant < 2 ans avec suspi maltraitance
🌈 - Radiographies du squelette complet
- Imagerie cérébrale (plutôt TDM si signes neuro, IRM si pas de signe)
- Echo abdo (complété par TAP si signes à l'écho)

Bio = au minimum : NFS-hémostase

🗿Quels sont les indication au retrait d'un cathéter central
🌈
- Infections locales (abcès, tunellite)
- Infections de cathéters à Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Candida (y compris les bactériémies et fongémies)
- Sepsis/Choc septique 

NB : Epopi dis ça aussi "Il est recommandée de réaliser l’ablation du cathéter chaque fois que possible, le taux d’échecs étant important en cas d’attitude conservatoire". Donc l'enlever si possible même si infection à SCN


🗿Connaitre les 3 colonnes dans un tableau de maladies professionnels !
🌈 - Colonne de gauche = désignation limitative des maladies (dans certains cas il y a nécessité de positivité d'examens complémentaires pour être reconnu : tests respi, cutané, bio...)
- Colonne du milieu : Délai de prise en charge (= délai maximal entre la fin de l'exposition et la date de 1ère constation médicale) et peut contenir (pas obligatoire) une durée minimale d'exposition
- Colonne de droite : liste de travaux (limitative ou indicative) : que doit avoir exécuté le salarié pour que sa pathologie soit reconnu. Si limitative : nécessite que le travaux du patient soit dedans pour qu'il soit reconnu avec présomption d'origine. Si indicative --> possible présomption d'origine même si ne figurer pas dans le tableau

Ex :
 

🗿Principales expositions professionnelles responsables de cancer : du poumon, vessie, leucémie, des sinus ethmoïdes et cavum
🌈 Poumon : amiante, silice, hydrocarbure aromatiques polycycliques (HAP : industrie du pétrole) --> PAS LES AMINES AROMATIQUES
Vessie : colorants (certaines amines aromatiques) et HAP
Leucémie : benzène (pétrole), radiation ionisante
Sinus ethmoïde : poussière de bois
Cavum : formaldéhyde

🗿Score glasgow qui définit le coma 
🌈 GCS < 8 pour la neuro qui a l'air d'être la ref. Mais le MAR dit ≤ 8

🗿Facteurs de risque de psoriasis et facteur de gravité de psoriasis
🌈 Les facteurs de risque de psoriasis à connaître sont :
- La prise de bêta bloquants
- Episodes infectieux (angine à SBHA, agents viraux, VIH...)
- Stress psychologique

Quant aux facteurs de gravité à connaître (ce sont aussi des facteurs de résistance au traitement) : 
- Alcool
- Tabac
- Surpoids

NB : 

🗿Connaitre l'âge d'apparition de chaque dent lactéale et définitive
🌈
Denture lactéale : 
  • entre 6 et 12 mois pour les incisives centrales et latérales ;
  • entre 12 et 18 mois pour les premières molaires de lait ;
  • entre 18 et 24 mois pour les canines ;
  • entre 23 et 30 mois pour les deuxièmes molaires de lait. La denture lactéale comporte 20 dents.
    Les différentes étapes chronologiques de la dentition définitive jusqu'à la denture définitive qui comprend 32 dents sont les suivantes :
  • première molaire à 6 ans;
  • incisives centrales à 7 ans;
  • incisives latérales à 8 ans;
  • premières prémolaires à 9 ans;
  • canines à 10 ans;
  • deuxièmes prémolaires à 11 ans;
  • deuxièmes molaires à 12 ans;
  • troisièmes molaires, ou dents de sagesse, à 18 ans. 
MNEMO : MES INCISIVES PEUVENT COUPER PLUSIEURS MANGUES MURS
On parle d'éruption permanente retardé si > 1 an de décalage avec le calendrier d'éruption normal. 

🗿Connaitre l'ouverture buccale normale chez l'adulte
🌈 45 ± 5mm donc entre 40 et 50mm (un autre item dis 50 ± 5 super)
Chez l'enfant on parle d'ouverture buccale limité si < 20mm

🗿Signes cliniques d'une fracture de la région condylienne de la mandibule
🌈

+ otorragie si fracture de l'os tympanal !!!
NB : pas une urgence chir, on a le temps (et on opère pas tt le temps)

🗿Faire la différence entre fracture blow out et en trappe
🌈 Les 2 sont des fractures par choc direct antéro-postérieur sur le globe oculaire --> hyperpression --> fracture (donc indirect)

Blow out :
Fracture largement ouverte dans le sinus maxillaire, ± comminutive 
Margelle infra-orbitaire intact ou non (blow out pur/impur)
On aura une hernie de graisse intra-orbitaire dans le sinus maxillaire --> énophtalmie
Le droit inférieur ne peut pas être incarcéré car la fracture est largement ouverte

En trappe :
2 fractures sagittales : une complète et une en bois vert ce qui crée une trappe dans laquelle s'immisce et s'incarcère le muscle droit inférieur --> diplopie, Ø de regard vers le haut
Il n'y a pas d'énophtalmie


Blow out


En trappe

🗿Qu'est ce qu'une fracture panfaciale
🌈 Fracture de l'étage moyen (n'importe laquelle) + fracture mandibule

🗿Définition maladie de Waldenström
🌈
La maladie de Waldenström appartient aux lymphomes non-hodgkinien B indolents.
-         Définition : prolifération de lymphoplasmocytes monoclonaux au sein de la moelle osseuse
-         C : syndrome tumoral (adénopathies, hépatosplénomégalie), cytopénies (centrales ou périphériques), syndrome d'hyperviscosité, manifestations dysimmunitaires (neuropathie démyélinisante via activité anti MAG, cytopénies auto-immunes, cryoglobulinémie).
-         Biologie
Myélogramme et/ou BOM : présence de lymphoplasmocytes (>10%)
Electrophorèse des protéines du serum : gammapathie monoclonale de type IgM.
-         Imagerie (échographie, scanner thoraco-abdominopelvien) :
recherche syndrome tumoral ganglionnaire profond, hépato-splénomégalie
-         Risques évolutifs : syndrome d’hyperviscosité (lié au pic IgM, triade saignements cutanéomuqueux, signes neuro, troubles visuels + vsx dilatés au FO), complications auto-immunes, complications liées aux cytopénies si envahissement médullaire, anomalies de l’hémostase (syndrome de Willebrand acquis), transformation en lymphome B de haut-grade, amylose AL.

🗿Ordre de fréquence des dents sinusiennes
🌈 6 > 5 > 7 > 4

🗿Savoir à quoi sert l'ALD, les 31e et 32e maladie, comment on y a accès, sur quel ordonnance marqué les prescriptions en rapport avec l'ALD et quels sont les obligations que le patient a (ECN ++). 
🌈 La prise en charge en affection longue durée (ALD) permet d'être exonéré du ticket modérateur en rapport avec les soins directement liés à l'ALD.  Le patient bénéficie aussi d'un accès direct aux spécialistes mentionnés dans le protocole de soins (pas de parcours de soin). PAS d'exonération de la participation forfaitaire, ni du forfait hospitalier, ni de la franchise médicale !!!!

Il existe une liste des 30 affections de longue durée. Il est également possible d'être pris en charge en ALD hors liste, en cas de forme grave ou invalidante d'une maladie non présente sur la liste des 30 ALD (31e maladie) et reconnue par le service du contrôle médical, ou d'être pris en charge par un protocole polypathologie (= plusieurs maladies) invalidante avec une nécessité de soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (32e maladie).

C'est le médecin traitant qui fais la demande d'inscription en ALD au patient et rédige le protocole de soins en concertation avec les spécialistes impliqués. Ce protocole doit être conforme aux recommandations de la HAS et inclut les éléments de diagnostic, les traitements prescrits, les consultations spécialisées ou les examens paracliniques nécessaires à la prise en charge du patient. Il recoit l'avis du médecin-conseil de l'assurance maladie qui donnera son accord ou non pour la prise en charge à 100%.
Un exemplaire du protocole de soins est remis au patient qui en prend connaissance, le signe et reste libre d'accepter ou de refuser que le diagnostic de la maladie y figure.
Les prescriptions doivent se faire sur une ordonnance bizone afin de distinguer les prescriptions en rapport avec l'ALD (exonération du ticket modérateur) de celles en rapport avec d'autres affections (application du ticket modérateur).
En contrepartie, le patient a l'obligation de présenter son volet personnel du protocole de soins à tous les professionnels qu'il consulte, sauf cas d'urgence. Il doit se conformer au projet thérapeutique établi par le médecin traitant et se présenter aux contrôles et visites médicales organisés par l'assurance maladie

🗿Connaitre syndrome de Gougerot : Clinique, différence entre secondaire et primaire, PC et complications
🌈 Touche la femme souvent entre 40 et 60 ans
Clinique = xérophtalmie : break-up time diminué (< 10sec), Schirmer = < 5mm du papier imbibé après 5 minutes
Xérostomie : test au sucre --> doit fondre sous la langue en moins de 3 minutes
Sialadénose (= inflammation chronique des glandes salivaires ++)

Considéré comme secondaire si il s'intègre à une maladie systémique comme : la PR, le lupus, sclérodermie, Hashimoto ou cirrhose biliaire primitive. Sinon elle est primaire

PC : AAN ++ avec anti-SSA et SSB. A la bio on retrouve aussi une leucopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale (comme lupus). La BGSA fais le diagnostic (inflitrat lympho-plasmocytaire ++) --> grade 3 ou 4 de Chisholm

Complications : Atteintes auto-immunes comme pneumopathies interstitielles, atteinte rénale tubulo-interstitiel, atteinte articulaire et atteinte nerveuse. Et risque de transformation en lymphome malin (MALT ++)

🗿Quels sont les marqueurs à faire en cas de cancer de l'ovaire 
🌈 CA-125 qui est le marqueur de référence 
ACE et CA19.9 systématique aussi !!!!

On peut aussi faire le HE4 pour le score de ROMA mais il est pas remboursé donc pas trop

(SCC si cancer du col)
(on peut aussi faire le CA125 dans l'endomètre mais pas systématique : discuté si suspi d'extension régionale, atteinte ovarienne). 
CA 15.3 = le + spécifique du cancer du sein
ACE = tous les ADK = non spécifique

🗿Réunion de concertation pluridisciplinaire, qui doit y participer, qui peut y participer, comment se prend la décision de prise en charge, doit elle être toujours respecté ? 
🌈 Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupent des professionnels de santé de disciplines différentes, dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge en fonction de l'état de la science.
La RCP est obligatoire pour tout nouveau patient atteint de cancer, si rechute du patient ou devant tout changement thérapeutique. 
Au cours des RCP, les dossiers des patients sont discutés individuellement et de façon collégiale, afin de définir collectivement une prise en charge sur la base des référentiels retenus. Sur cette base, un avis de la RCP est rédigé puis est soumis et expliqué au patient. C'est le médecin référent qui propose la stratégie thérapeutique, qui est discutée ensuite.
En cancérologie, tout patient nécessite une RCP. Elle se déroule dans un établissement de santé, un groupement d'établissements de santé, un réseau de cancérologie ou dans le cadre des centres de coordination en cancérologie.
Une RCP à visée diagnostique ou thérapeutique doit se faire en présence d'au moins 3 médecins de spécialités différentes intervenant auprès des patients atteints de cancer, permettant d'avoir un avis pertinent sur toutes les procédures envisagées. Dans le cas contraire, le dossier doit être représenté avec le spécialiste manquant dans les plus brefs délais. 
La présence du médecin traitant du patient est sollicitée, mais n'est pas obligatoire. Le patient ne peut pas participer à la RCP, ni sa personne de confiance. 
En cas de situation clinique faisant l'objet d'une prise en charge standard de validité incontestable, celle-ci peut être mise en route sans attendre une réunion de concertation. Le projet thérapeutique est alors enregistré et archivé.
L'organisation de la RCP doit être formalisée avec un rythme clairement établi adapté à la spécialité et à l'activité. En oncologie, elle doit avoir lieu au moins 2fois par mois.
L'avis de la RCP comporte la date, la proposition thérapeutique et la ou les alternatives possibles ainsi que les noms et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossier du patient.
Attention, il est possible que le traitement effectivement délivré diffère de la proposition de la RCP, mais les raisons doivent être argumentées par le médecin référent et inscrites dans le dossier du patient.

🗿Connaitre les lésions pré-cancéreuses des cancers des VADS
🌈 Ils ont en commun le fais qu'ils sont indépendant des fdr de base des cancers des VADS (tabac/alcool ++)
Lésions blanches : 
- Leucoplasie (leucokératose) : plage blanchatre, souple, ne se détachant pas au grattage (≠ candidose)
- Lichen buccal (= lichen plan, érosif, atrophique) : placard érythémateux, irrégulier, parsemé de ponctuation grisâtres, adhérentes, fines et serrées. 
- Candidose chronique : notamment les formes hyperplasiques et kératosique
- Leucoplasie verruqueuse proliférative (anciennement papillomatose orale floride) : touffe de fines villosités, blanches/rosées, extensives, récidivante.

Lésion rouge = érythroplasie de Queyrat : plaques rouges, souvent étendues, superficielles, d'aspect velouté, à bords irréguliers --> dysplasie sévère ou carcinome in situ

Chéilite : à cause des UV, plus souvent sur la lèvre inf car + photoexposé
Fibrose orale sous muqueuse.


Leucoplasie


Lichen plan érosif


Candidose chronique


Leucoplasie verruqueuse proliférative


Erythroplasie de Queyrat

🗿Bilan d'extension des cancers des VADS
🌈 - Examen ORL en consultation ; inspection endobuccale, laryngo indirecte, rhinoscopie, cavoscopie, palpation des aires ganglionnaires ± biopsie si accessible
- Panendoscopie : Elle est systématique pour tous les cancers des VADS sauf les tumeurs nasosinusiennes et les tumeurs du cavum;
Sous anesthésie générale, à l'aide de tubes rigides et d'un câble de lumière froide. Sont utilisés : un laryngoscope (cavité buccale, de l'oropharynx et du larynx), un hypopharyngoscope (sinus piriformes et bouche oesophagienne) ± œsophagoscope (oesophage cervical) ± bronchoscope (trachée). Les 2 derniers sont utilisés en pratique courante que sur point d'appel, pas systématique.
Une optique 0° ou 30° peut être utilisée afin de mieux visualiser certaines régions et permet également l'exploration de la région sous-glottique, de la trachée et de la carène.
Remarque : la cavoscopie (stricto sensu) (examen du rhinopharynx = cavum) ne fait pas partie de l'examen de panendoscopie.
- TDM cervico-thoracique injecté : Systématique et fibro bronchique si anomalie au scan tho ++. Si kc du larynx --> à faire avec manoeuvre de phonation ou vasalva
- IRM cervicofaciale : Systématique pour toute les tumeurs au dessus de l'os hyoïde. (dont cavum, sinus). Donc pas si tumeur de l'hypopharynx ou du larynx
- PET-scan : si haut risque métastatique (> 1 ADP unilatérale), systématique en cas de cancer du cavum
- FOGD systématique : sauf si cavum ou sinus. 

🗿Connaitre la prise en charge d'une épistaxis
🌈 - Les premiers gestes peuvent être effectués par le patient à domicile : évacuation des caillots par mouchage, position tête surélevée et légèrement penchée en avant, compression bidigitale antérieure de 10 minutes «montre en main ». La mise en place de tampons hémostatiques locaux à la partie antérieure de la fosse nasale par le patient lui-même est également possible (éducation sur ces mesures doit être donnée aux patients avec saignements réguliers). 

- En cas d'échec, une prise en charge médicale est justifiée. Après évacuation des caillots par mouchage, un méchage des cavités nasales avec des cotons imbibés de Xylocaine à la naphazoline est effectué durant 10 minutes : le produit permet une anesthésie locale et une rétraction muqueuse par son effet vasoconstricteur. Si la situation le permet, un examen des cavités nasales est ensuite effectué afin de tenter de localiser le saignement. (endoscope rigide à lumière froide). Il est parfois possible d'effectuer une hémostase élective à l'aide d'une pince coagulante si la zone de saignement est accessible. IMPORTANT +++, si on voit la zone de saignement --> on coag en 1ère intention

- Si l'épistaxis est récidivante ou persistante ou si le site de l'hémorragie est non visualisé, un tamponnement antérieur classique est réalisé. Le recours à des mèches résorbables est privilégié s'il existe un risque élevé de récidive du saignement à l'ablation des mèches (trouble de l'hémostase, maladie de Rendu-Osler...). Si le méchage est laissé en place plus de 48 heures, on prescrit une antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique (ou
clarythromycine en cas d'allergie) --> en pratique, uniquement pour les mèches résorbables car les autres sont enlevé à 24-48h.

- En cas d'échec, en particulier dans le cadre des saignements postérieurs, on recourt au tamponnement antéropostérieur avec une sonde à double ballonnet. Il s'agit d'un geste qui peut être effectué par un médecin non ORL. --> Bien noté le volume injecté dans les ballonnets et l'heure de la pose --> en dégonflant si possible toutes les 6 à 8h --> Laissé MAXIMUM 72H et dégonfler progressivement à partir de 24h

- Enfin, en cas d'échec du tamponnement antéropostérieur avec récidive importante de l'épistaxis, un avis spécialisé doit être pris : embolisation des branches de l'artère carotide externe ou ligature (coagulation) de l'artère sphénopalatine. L'embolisation est en générale privilégiée en cas de trouble de l'hémostase constitutionnel ou de traitement antiagrégant plaquettaire/anticoagulant ne pouvant pas être interrompu ; elle est effectuée par voie endovasculaire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale. En cas d'échec de l'embolisation/ligature des branches de la carotide externe, d'autres gestes invasifs peuvent être discutés en dernier recours, comme la ligature de l'artère ethmoidale antérieure (ATTENTION on ne l'embolise jamais car branche de la carotide interne --> risque d'OACR ou d'AVC). (Ligature = coagulation)


🗿Quels sont les zones ou si il y a une lésion du nerf X ou du récurrent, on pourra avoir une immobilité bilatérale des cordes vocales
🌈 - Base du crâne
- Région thyroïdienne 
- basicervicale (oesophage cervicale)

🗿Bilan d'une paralysie faciale périphérique
🌈 - Examen neuro complet avec paires craniennes, otoscopie (recherche cholestéatome), examen du pavillon et de la conque de l'oreille, palpation parotidienne et cervicale
- Audiométrie tonale et vocale avec recherche des réflexes stapédiens (si altération de l'intelligibilité --> oriente vers atteinte du nerf au niveau du méat auditif interne ou de l'angle ponto-cérebelleux = atteinte infectieuse ou tumorale)
- Bio : NFS, GàJ, sérologie Lyme systématique ± selon contexte séro VIH, VZV et HSV
- IRM systématique, en urgence si : spasmes de l'hémiface, PF récidivante du même côté, PF progressive, Paralysie isolée d'une branche du nerf VII, PF associé à une atteinte d'autres nerfs craniens (surdité/vertige...).
Elle sera faite dans le mois si aucun des critères. NB : on refera toujours une IRM à 6 mois en l'absence de récupération totale. 

🗿Connaitre les différentes courbes de tympanométrie et leurs significations
🌈 - Courbe normale = courbe de type A = centré sur 0
- Courbe de type B = Plate, lié à un épanchement dans l'oreille moyenne (OMA, OSM...) --> B comme bateau (liquide) et plat comme la mer
- Courbe de type C = Pic décalé vers les pressions négatives, lié à une dépression dans la caisse du tympan --> trouble de ventilation de l'oreille moyenne (atteinte trompe d'Eustache)
- Courbe en "Tour Eiffel" = Pic ample et pointu par rupture de la chaine tympano-ossiculaire (tympanosclérose, atteinte osselets, attention pas l'otospongiose qui donne une courbe normale)


🗿Différence surdité transmission/perception

🌈

🗿Connaitres les tests de HINTS, pour faire la différence entre syndrome vestibulaire central et périphérique
🌈 "Meilleur sensibilité pour l'AVC que l'IRM en phase précoce"
- HI = Head impulse test = test de Halmagyi : Patient fixe le bout du nez du médecin, la tête droite. Puis le médecin va faire des mouvements rapides et horizontaux de la tête du patient. Sd périphérique ++ si l'oeil ne reste pas fixé sur la cible lors de l'impulsion du côté lésé avec une saccade de rattrapage. Central ++ si Ø de saccade horizontale
- N = Nystagmus : Périphérique = permanent, horizonto-rotatoire (tjrs dans la même direction et le même sens), bat du côté sain, inhibé à la fixation. Toute atypie = nystagmus apparaissant ou majorée à la fixation, vertical, multidirectionnel ou gaze nystagmus --> centrale
- TS = Test of Skew : recherche d'un désalignement vertical des globes oculaires quand un des deux yeux est caché puis découvert avec saccade vertical de correction (oriente ++ vers un Wallenberg)

IRM ++ avec recherche d'AVC vertébrobasilaire/dissection vertébrale si ≥ 2 anomalies au HINTS (ou autre signes qui orientent vers ça, céphalée (HTIC) ou cervicalgies intenses...)
ATTENTION : Wallenberg = syndrome vestibulaire central mais peut se révéler par un tableau de syndrome vestibulaire périphérique harmonieux


🗿
🌈
Les signes végétatifs sont aussi proportionnelle à l'intensité des symptomes = un vertige léger mais accompagné de vomissements est suspect d'atteinte centrale. 
possiblement verticorotatoire si périph mais jamais pur

🗿Cancers favorisés par EBV
🌈
Pas un cancer mais fdr de SEP aussi

🗿Différence temporalité entre vomissements chroniques, diarrhée et constipation chronique
🌈 - Vomissements chroniques après 7 jours
- Diarrhée chronique après 4 semaines (mais diarrhée aiguë si < 2 semaines)
- Constipation chronique après 6 mois.

🗿
A légender anatomie coiffe
🌈 A = Supra-épineux
B = Infra-épineux
C = Petit rond ou teres minor
D = Chef long du biceps brachial
E = Subscapulaire


Bourse sous acromial importante +++ : situé entre la voute sous acromial et les tendons --> permet glissement des structures les unes avec les autres

🗿Connaitre les principales complications de l'hyperéosinophilie à long terme
🌈 - Fibrose endomyocardique = cardiomyopathie restrictive
- Thrombose artérielle et veineuse

+ (atteintes neuro périph ou central, atteinte pulmonaire, digestive, cutanée)

C'est lié au fait que les PNE larguent des médiateurs qui sont proinflammatoire et thrombogène

🗿Signes cliniques d'un infarctus splénique
🌈 - Douleur à l'hypocondre gauche, irradiant vers l'épaule gauche
- Fièvre
- Epanchement pleural gauche (abolition du MV...)

Tout ces signes doivent conduire à réaliser un TDM en urgence


Temps portal. Y penser si PDC hétérogène avec une rate non déformé et pas d'hémopéritoine
≠ de la rupture splénique ou on aura une déformation de la rate et souvent un hémopéritoine

🗿Connaitre l'indication d'antibiothérapie d'une sinusite maxillaire
🌈 Au moins 2/3 critères parmis : 
- Persistance/Augmentation de la douleur sous orbitaire après 48h de ttt symptomatique
- Douleur typique : sous-orbitaire, unilatérale, pulsatile, augmenté en procubitus, acmé vespérale ou pdt la nuit
- Augmentation de la rhinorrhée ou de la purulence de la rhinorrhée (surtout si unilatérale)

Elle sera aussi systématique si on retrouve une infection dentaire maxillaire homolatérale

🗿Indication d'antibiothérapie dans l'OMA et indication à la paracentèse (et quels cadrants pour la paracentèse ?)
🌈 ANTIBIOTHERAPIE
Jamais dans l'otite congestive
Otite collecté (= purulente) : 
- < 2 ans systématique
- Symptomatologie bruyante (Fièvre élevé, otalgie intense) : retenir surtout ça car c'est ce que la HAS met (l'ORL juste dis qu'elle s'impose formellement aussi dans ces cas là mais logique : Atteinte sévère de l'état général, Complication extra ou intra-cranienne, OMA compliquant une maladie générale (rougeole, varicelle, scarlatine), Otorrhée sur OMA perforée persistant > 1 semaine, sans tendance à l'amélioration)
- OMA modéré chez > 2 ans si aggravation à 48-72h de ttt symptomatique

PARACENTESE (= myringotomie) : incision dans le quadrant antéro-inf ou postéro-inf
- OMA hyperalgique avec échec de l'antalgie
- OMA très fébrile résistante aux antipyrétiques
- Evolution anormale (= persistance ou aggravation des symptomes à 48h d'atb) ou compliqué (PF par exemple)
- Otite récidivante ou trainante
- Terrain : < 3 mois, déficit immunitaire
- AEG

Indication d'imagerie (TDM sauf si suspi complication intracranienne --> IRM) = Devant suspicion de complications :
Chez l’enfant, la réalisation d’un scanner injecté est nécessaire en cas de suspicion de mastoïdite, de thrombophlébite secondaire à une otite moyenne aigue ou à une mastoïdite, de méningite, d’empyème ou d’abcès cérébral. L’IRM est indiquée uniquement en cas de déficit neurologique focal.


🗿Connaitre par qui est produit l'αFP et l'hCG totale
🌈

🗿Savoir quel niveau anatomique donne une dyspnée inspiratoire, expiratoire et aux 2 temps. + différence entre cornage et stridor + triade de la dyspnée laryngée
🌈 Inspiratoire : nasale (pour le nourrisson jusqu'à 6 mois qui a une respiration nasale exclusive +++), oropharyngée, laryngée
Aux 2 temps : trachéale
Expiratoire : trachée basse (= trachée thoracique) et bronches

Stridor = bruit aigu d'origine vestibulaire (= supra-glottique) ou glottique
Cornage = bruit rauque d'origine sous glottique
Les 2 sont des bruits inspiratoires (nb : pas de stridor dans le syndrome de pénétration, que cornage)

Dyspnée laryngée = Bradypnée (systématique, jamais tachypnée) + inspiratoire + avec émission d'un bruit inspiratoire (cornage, stridor)


🗿Connaitre les fausses adénopathies
🌈 Mnémotechnique = tabasco
Thyroide
Apophyse transverse de l'atlas
Bulbe carotidien
Athéromateux
Salive
Chassaignac (tubercule de C6)
Os hyoïde (grande corne)

🗿Connaitre les modalités de l'antibioprophylaxie dans le cadre de la coqueluche
🌈
Même schéma antibiotique que le schéma curatif
Doit être prescrit le plus tôt possible après le contage et au maximum 21 jours après le dernier contage avec le cas index.

2 situations différentes :


🗿Indication de traitement d'une grippe + Indication prophylaxie
🌈
Indication traitement = patient à risque = indication vaccin (± patient obèse mais < 40), nourrisson à partir d'un an (pas indiqué avant)
Indication vaccin : Femmes enceintes ; Patients âgés > 65 ans, Obèse > 40kg/m2, entourage nourrisson malade < 6 mois (car vaccin pas possible avant) + toutes les maladies suivantes : 
 ; asthme et BPCO ; IRC obstructives ou restrictives, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations... ; dysplasies broncho-pulmonaires ; mucoviscidose ; cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque ; insuffisances cardiaques graves ; antécédents d’AVC, d'angor ; paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique ; néphropathies chroniques graves ; syndromes néphrotiques ; drépanocytoses ; DT1 et 2 ; IHC avec ou sans cirrhose ; déficits immunitaires primitifs ou acquis : pathologies oncologiques et hématologiques

🗿Prise en charge d'un écoulement cérébrospinale traumatique
🌈 Vacciner contre le pneumocoque et Haemophilus le plus vite possible
Surveillance de l'écoulement et de la fièvre pluriquotidienne et restriction hydrique
Si écoulement s'arrête spontanément < 7 jours, rien de plus
Si écoulement persistant > 7 jours --> fermeture chirurgicale de la BOM

PAS D'antibioprophylaxie pour les ORL ni neurochir (donc pas mettre si dossier fracture du rocher)
Antibioprophylaxie pour CMF (de toute façon il faut la mettre dans toutes les fractures qui sont considéré comme ouverte = toute sauf condylienne)

🗿Indication de l'isolement protecteur
🌈
- Retenir aussi neutropénie prolongé, donc leucémie aigue, auto/allogreffe, même en l'absence d'infection

Pour le flux laminaire (= chambre stérile = pression positive) : la seule reco trouvé vient du vidal qui dit qu'on doit le faire si aplasie médullaire longue (> 3 semaines), donc essentiellement allo/autogreffe dans la leucémie aiguë ++, C'est différent de l'isolement protecteur

🗿Connaitre les indications d'utilisation de tous ces cgr, transfusion : 


🌈
(transfusion intrafamiliale = parce que le risque de gvh est + élevé)

🗿Différence pharmacocinétique/pharmacodynamique
🌈 Pharmacocinétique = cinétique des concentrations plasmatique du produit injecté (ADME = absorption, distribution, métabolisme, élimination)... On dosera la concentration résiduelle (avant ré-administration d'un médicament), la concentration au pic, l'aire sous courbe des concentrations 
Ex = aminosides --> dosage du pic 30min après IVL pour voir l'efficacité, dosage de la concentration résiduelle pour évaluer la toxicité . C'est poour ça qu'on ne baisse pas les doses si insuffisance rénale pour garder l'efficacité mais on va espacer les injections (on attends que la concentration résiduelle soit en dessous du seuil)

Pharmacodynamique = effets thérapeutiques souhaités, effets toxiques indésirables du médicaments sur l'organisme = on dose un paramètre biologique +++ (ex : INR pour les AVK)

🗿Séro VHB

🌈
(donc les IgM anti-HBc sont les seuls qui font la différence entre aiguë et chronique --> surtout ça a savoir +++)
Et seulement l'ADN VHB peut faire la différence entre une hépatite B chronique et un portage inactif ++++, Ag Hbs+ peut être un portage inactif si ADN VHB neg

NB : retenir que pas de transmission du vhb par l'allaitement

🗿Connaitre différence entre générique et biosimilaire, définition, AMM.... + connaitre les 3 exceptions qui peuvent faire écrire la mention "non substituable" sur l'ordonnance
🌈 Générique : 
De même composition qualitative et quantitative en principes actifs, de même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec une spécialité de référence est démontré. 
Procédure d'AMM simplifié : besoin uniquement d'une étude de biodisponibilité (pour les formes injectables ou à action locale, même pas besoin) : étude doit être randomisé, en cross-over et en dose unique
- Le médecin conserve un droit de veto avec la mention « non substituable » en cas :
. Médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE)
. Chez l’enfant de moins de 6 ans si galénique différente (EFG)
. Contre-indication formelle à un excipient d’un générique (CIF)
- Le patient peut refuser un générique mais il sera alors remboursé sur la base du prix du générique (donc moins remboursé)

Biosimilaire : 
Médicaments biologiques, produits à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivés : ne peut être considéré comme un générique. 
Nécessite une AMM normal sur la base de données de qualité, sécurité et efficacité clinique comparativement au médicament de référence. MAIS, si a prouvé son efficacité  dans une indication jugée représentative, ce médicament biosimilaire peut obtenir, par extrapolation, une autorisation pour les autres indications approuvées pour le médicament biologique de référence
- Pas de substitution possible par le pharmacien, le patient doit prendre le biosimilaire si c'est ce qu'on lui a prescrit
 

🗿Connaitre le SMR, l'ASMR et sur quoi ils influent
🌈 Les 2 sont évalué par la HAS
Service médical rendu :
3 ou 4 niveau selon source : important, modéré, faible (selon source 2 = modéré et faible ensemble ou les 2 séparé) et insuffisant. Selon le rapport bénéfice/risque, la gravité de la maladie, la nature du traitement, la place dans la stratégie thérapeutique et l'impact sur la santé publique. 
Il sert à fixer le taux de remboursement par l'UNCAM (union national des caisses d'assurance maladie) : 
- Important = 65% ou 100% si reconnu comme irremplaçable et particulièrement couteux
- Modéré = 30%
- Faible = 15%
- Insuffisant = pas de remboursement

Amélioration du service médical rendu :
5 niveaux d'ASMR : majeur, important, modéré, faible, inexistant. Selon la valeur ajoutée du médicament en terme d'efficacité ou de tolérance. Sert à fixer le prix de vente du médicament par le CEPS (comité économique des produits de santé).

🗿Critère de gravité du paludisme
🌈
Le seuil de glycémie est de 0,4g/l
Pour mémoire, seuil de critère d'hospit = Hb <10, Créat > 150, Parasitémie > 2, plaquettes < 50

Chez l'enfant, seuils qui changent : parasitémie > 10%, lactatémie > 5, IRA avec créat élevé pour l'âge

🗿Connaitres les échelles quantitatives de la douleurs et qualitatives et les échelles multidimensionnelles
🌈 - Qualitative = une seule = DN4 pour évaluer si la douleur est neuropathique
NB : Une douleur est qualifiée de nociceptive si elle n'est ni neuropathique, ni systématisé à un territoire neurologique

Quantitative = 2 Types d'échelles :
- Autoévaluation : EVA (réglette graduée de 0 à 10), EN (patient note sa douleur de 0 à 10) et EVS (aucune douleur, douleur faible, moyenne, intense ou très intense --> à utiliser pour les patients incapables d'utiliser les 2 d'avant). Chez un patient donné, toujours utiliser la même échelle pour suivi

- Hétéroévaluation : s'adresse aux patients non communiquants (barrière de langue, aphasies, démences, confusion, coma, mutisme, enfant)
DOLOPLUS (douleur chronique chez PA) ou EDD chez les patients dyscommunicants !!, ALGOPLUS (douleur aigue), ECPA (douleur au repos et au moment des soins) 

Echelles multidimensionnelles :
Douleur chronique + son retentissement dans différentes dimensions.
Questionnaire Douleur saint antoine
Hospital Anxiety and Depression scale (HADs) : composante anxieuse/dépressive chez le patient douloureux chronique
Questionnaire concis de la douleur

ENFANT = EVENDOL < 4 ans. Essai échelle des visages FPS à partir de 4 ans, EVA > 6 ans, EN > 8 ans

🗿Gérer les effets secondaires des morphiniques : constipation, vomissements, somnolence, prurit, surdosage
🌈 La seule médication systématique (quelque soit la dose et la durée) est la prévention de la constipation : 
- RHD + laxatif osmotique ou stimulant. 
- En cas de constipation : augmenter poso, ttt rectal, si tjrs pas : bithérapie laxative, antagoniste morphinique périphérique (naloxégol)
- En cas de constipation liée aux opioïdes dans un contexte de stade avancé et de soins palliatifs : méthylnaltrexone en SC (CI si syndrome occlusif mécanique) = antagoniste des récepteurs opioïdes au niveau intestinal sans modifier les effets analgésiques.

Si vomissements : - métoclopramide PO ou IV, Neuroleptique en deuxième ligne. 
- Possible ttt préventif pour collège SP (dompéridone ou métoclopramide pdt 8/15j)

Somnolence : essentiellement lors de la phase d'instauration du ttt et disparait en qq jours, si persiste : diminution dose/rotation opioide. Même CAT si tb cognitif, confusion. 

Prurit : lié à l'effet histaminolibérateur --> antiH1 ± rotation des opioides. 

Surdosage vrai : le diagnostic se fais sur la bradypnée (FR <10/min), on retrouve aussi une somnolence/coma : Titration par naloxone par bolus IV jusqu'à reversion de la bradypnée et ± la somnolence. Presque tjrs continué en IVSE car la naloxone a une demi-vie très courte. Durée d'utilisation en fonction de la durée de l'opioïde utilisé. On s'aide pour les doses tout ça de l'échelle de sédation (EDS) et de l'échelle de qualité de la respiration (EQR --> selon FR ± apnée)

🗿Cause d'hyperlymphocytose VS cause d'hyperpolynucléose
Y a 1 cause d'hyperlymphocytose que t'oublies tout le temps alors t'as pas intérêt ajd fdp
🌈
+++ le TITUB qui ne donne pas d'hyperPNN (peuvent même donner des leuconeutropénies) et rarement donnent des hyperlymphocytose

NB : la période postprandiale peut aussi donner une hyper PNN, tout comme l'exercice physique, l'hémolyse...

🗿Le tramadol ne doit pas être associé avec des ... à cause du risque de ...
+ savoir que la prescription de tramadol est limité à combien de temps ??
🌈 Le tramadol ne doit pas être associé avec des antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS, IRSNA, même IMAO et tricyclique ou même lithium) à cause du risque de syndrome sérotoninergique

La prescription de tramadol est limitée à 12 semaines

🗿Rappel palier 3 
Quel type de morphine est à voie orale et lequel est à voie injectable ???? (imagine une seringue avec nom dessus et une pilule avec nom dessus)
Retenir aussi lesquels ont l'AMM pour les douleurs hors cancéreuses


🌈
* = sauf pompe portable = 28j
AMM UNIQUEMENT POUR DOULEURS CANCEREUSES : HYDROMORPHONE et FENTANYL TRANSMUQUEUX.
(hydromorphone = si résistance ou intolérance à la morphine)
NB : Mnémo = SOCIsse : Sulfate Orale, Chlorydrate Injectable
oxycodone et fentanyl --> les + adaptés si insuffisance rénale car moindre accumulation de métabolites
Fentanyl patch --> pas adapté pour l'initiation d'un ttt car longue durée d'action --> à mettre en relai d'un ttt PO dans une douleur stable (diminue les prises orale), long délai d'action (12 à 18h) donc à mettre en même temps que la dernière prise de morphine PO

Méthadone pas dans le tableau car opioïde pas utilisé dans la douleur, utilisé exclusivement dans les TSO (½ vie longue de 24h permettant d’éviter les effets bolus et de limiter les accès de manque permettant une amélioration de la qualité de vie)

🗿TITRATION

+ la même chose pour morphine LP

🌈
Titration PO avec opioïde à LP : 30mg d'équivalent morphine toute les 12h avec possibilité d'interdose LI en fonction de la douleur, toute les 4h (possiblement raccourci à 1h --> 1/10 à 1/6 de la dose). Au bout de 24h, dose totale consommé calculé avec réajustement de la LP s'il y a eu ≥ 4 interdoses
(Chez les malades titré en LI --> possible passage en LP à dose journalière équivalente si équilibré depuis 48-72h)

Pas d'adaptation à J1 pour IV car on va essayer de passer en PO le + vite possible

NB : Pendant la titration, la morphine orale à libération immédiate est administrée toutes les heures afin de déterminer la dose permettant l'antalgie. Un fois celle-ci fixée, le délai à respecter entre deux prises est de 4 heures.

🗿Connaitre les 3 formes graves de psoriasis
🌈 - Psoriasis erythrodermique (= > 90% du corps pdt + de 6 semaines)
- Psoriasis pustuleux généralisé (complique svt un pso en plaques)
Pour ces 2 premières formes : mise en jeu du pronostic vital ++ --> hospitalisation et souvent CTC PO. 
- Rhumatisme psoriasique

± psoriasis associé à une infection au VIH car svt plus grave et réfractaire au ttt. 

🗿Rappel PSL
🌈

🗿Consultation pré-anesthésique
🌈 Elle doit être faite dans les 3 mois précédant l'intervention et jusqu'à 48h avant l'intervention (48h exactement, pas possible de se faire opérer le surlendemain à 8h alors qu'on a fait la consult à 14h). En cas d'intervention urgente, c'est la visite pré-anesthésique qui s'y substituera, qui elle est systématique (aussi en dehors de l'urgence) et a lieu dans les heures avant l'intervention. La CPA est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur obligatoirement (interne possiblement mais doit en référer à son chef) mais celui-ci peut être différent de celui pratiquant l'anesthésie le jour j.

Entre autre, la consultation pré-anesthésique s'attache à :
• Évaluer les facteurs de risque d'intubation oro-trachéale difficile (score de Mallampati, distance thyro-mentionnière,
raideur de nuque, ouverture buccale ..)
Discuter des modifications des thérapeutiques du patient en péri-opératoire (arrêt des IEC/ARA2 48 heures avant, arrêt des antivitamines K +/- relais héparine sauf exception, parfois arrêt des antiagrégants plaquettaires mais rare)
Discuter du jeûne pré-opératoire
Discuter des modalités d'analgésie per-opératoire et post-opératoire
Discuter des modalités d'anesthésie

NB : la visite pré-anesthésique doit être faite dans les 24h précédent l'opération (pas avant, souvent le matin de l'opération).

🗿Soins de bouches palliatifs

🌈
NB : Le plus souvent, les patients en fin de vie sans hydratation artificielle ne ressentent pas de sensation de soif si les soins de bouches sont réalisés de manière pluriquotidienne

🗿Choix de la forme galénique des dermocorticoïdes : crème, lotion, pommade, gel
🌈
- Pommade pour les zones cutanées lichénifiées et sèches (pas sur plis car macère)
- Crème pour les zones suintantes, les plis et les grandes surfaces cutanées
- Lotion pour les zones pileuses et les plis (très peu utilisée chez l’enfant)
- Gel pour le cuir chevelu (peu utilisé chez l’enfant)

🗿Connaitre la capsulite rétractile : définition, clinique, PC, facteur déclenchant
🌈 La capsulite rétractile est apparentée à la famille des algodystrophies, en particulier au SDRC1. La capsule, épaissie, adhère à la tête de l'humérus et limite la course articulaire.
Le tableau associe des douleurs mécaniques de l'épaule à une limitation quasi complète des amplitudes actives ET passives. 
Cliniquement, l'épaule est d'aspect normal, sans signe inflammatoire local (contrairement au SDRC du poignet par exemple +++).
La radiographie et le bilan biologique de débrouillage reviennent normaux.
Le traitement est celui de l'algodystrophie (kinésithérapie, antalgiques, etc.) 
Bien que le plus souvent idiopathique, on peut retrouver certains facteurs déclenchants tels que : une pathologie intrathoracique (SCA, cancer pulmonaire, etc.), une prise de barbiturique ou un traumatisme. On la retrouve souvent aussi dans un contexte de lésion dégénérative de l'épaule.
En cas de forme secondaire, la capsulite rétractile s'intègre souvent dans le cadre d'un syndrome « main-épaule » : atteinte de l'épaule + algodystrophie du poignet.
Un facteur favorisant retrouvé est le diabète.

🗿Comment évaluer la vigilance lors d'une sédation et quels sont les objectifs dans la sédation profonde ? 
Avec quel médicament on sédate les patients ?
🌈 On utilisera l'échelle de Richmond (RASS). Si l'objectif est une sédation profonde, le score doit être à -4 ou -5. 
NB : pas de stimulation nociceptive pour l'évaluer +++, tjrs indolore

Sédation par midazolam, IV ou SC à la seringue électrique (rapidité d'action et demi vie courte)

🗿Rappel sédation
Citer les 3 indications de sédation profonde et continue selon la loi
🌈 - A la demande du patient lorsque son pronostic vital est engagé à court terme (= quelques heures à quelques jours --> ecn), lorsqu'il presente une souffrance réfractaire aux traitements ;
- À la demande du patient atteint d'une affection grave et incurable lorsque sa décision d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme (quelques heures a quelques jours) et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable
• Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et lorsque le médecin, au terme d'une procédure collegiale, arrête un traitement de maintien de vie au titre du refus de l'obstination deraisonnable

NB : sédation ≠ sédation profonde et continue
Il existe la sédation proportionné (pour que le patient puisse garder une vie relationnelle avec son entourage)
Sédation transitoire (pendant un ttt spécifique...)
Sédation intermittente (ex : sédation la nuit d'un patient présentant régulièrement des angoisses et terreurs nocturnes)

Un enfant ou un adolescent peut aussi demander une sédation profonde et continue (la seule différence avec l'adulte par rapport à cette loi est qu'ils ne peuvent pas rédiger de directives anticipées ni nommer une personne de confiance)

🗿Forme de mauvais pronostic du CBC et du mélanome
🌈 CBC = sclérodermiforme (plaque blanche, jaunatre, dure, mal limitée)
Mélanome = nodulaire (c le piège car la forme nodulaire est la forme la + fréquente des CBC mais pas mauvais pronostic)

🗿Connaitre seuil iono urinaire : Natriurèse, Kaliurèse, Osmolalité

🌈
-Natriurèse : « Basse »  si < 20-30 mmol/L, « Haute » si > 20-30 mmol/L   (attention aux diurétiques)
-Kaliurèse : « Basse » si < 20 mmol/24h, « Haute » si > 20 mmol/24h
-Osmolalité : « Basse » si < 100 mOsm/kg, « Haute » si > 100 mOsm/kg (dans le cadre de l'hyponatrémie. Dans le cadre de l'hyper, seuil plutot à 200 pour dire qu'elle est adapté)
-Physiologiquement NaU > KU (ou Na/K > 1)

🗿Modalité mise en place d'IEC/ARA2
🌈 Créatininémie et kaliémie après 7 à 15 jours de traitement initial et après chaque modification de posologie. 
- Si augmentation > 30% de la créat --> à arrêter, ils pourront être réintroduit après avoir écarté une sténose de l'artère rénale (écho +++) et après avoir diminué doses diurétique si il y en avait
- Arrêt envisagé si K+ > 6. Si il est entre 5 et 6, rechercher un écart diététique, puis ttt par diurétique hypokaliémiant ou résine empêchant absorption potassium (kayexalate) conseillé

🗿Signes cliniques (et biologique) de DEC
🌈
- Hypotension, tachycardie, perte de poids, pli cutané (n'est plus un signe sensible chez la personne âgé, on préferera regarder le sillon gingivo-lingual), oligurie, jugulaires plates, aisselles sèches, soif discrète
- Bio : NaU < 20 mmol/L, Ht > 50%, protidémie > 75 g/L, IRA fonctionnelle
NB : une DEC peut être la cause d'une hyponatrémie car on perd autant d'eau que de sel mais l'ADH va être stimulé et va réabsorber que de l'eau

NB: -Signes de HEC :
- Hypertension, prise de poids, œdèmes des membres inférieurs, OAP, épanchements des séreuses

🗿CAT en cas d'hémorragie intracranienne sous AVK, anti Xa, anti IIa ou AAP
🌈
En cas de survenue d'hémorragie intracrânienne, les traitement antithrombotiques doivent être arrêté.
- Hémorragie sous AVK : administration en urgence de PPSB + vitamine K 10mg (par voie orale si possible
- Hémorragie sous antithrombine (Anti-IIa) : administration en urgence d'idarucizumab (pas systématique en cas d'hémorragie, que si incontrolés ou menaçant le PV, ou nécessité de chir urgente), ou de PPSB en cas d'indisponibilité de l'idarucizumab
- Hémorragie sous anti-Xa oral : administration en urgence d'andexanet-alfa (AMM conditionnel) ou de PPSB ou FEIBA en cas d'indisponibilité de l'andexanet alfa. 
- Hémorragie sous antiagrégant plaquettaire : absence de démonstration du bénéfice de la transfusion de plaquettes. DOnc juste à arrêter

🗿Vitesse de correction d'une hyponatrémie chronique +
Manifestations d'une myélonolyse centro-pontine
🌈 10 + 8 = 
10mmol/L pour les premières 24h
Puis 8 mmol/L/24h maximum

Si signes de gravité (hypo < 120 ou signes d'oedème cérébral) --> NaCl hypertonique avec objectif d’augmenter la natrémie de 5 mmol/L (puis mêmes objectifs que supra)

Clinique : Variable ++++ : convulsions, syndrome pseudo-bulbaire, trouble de conscience, quadriplégie bulbaire, voir locked-in syndrome +++

🗿Savoir l'effet sur la natrémie du furosémide et des thiazidiques et pourquoi? 
🌈 Furosémide = hypernatrémie car il empêche la formation du gradient corticopapillaire, ce qui fait qu'il n'y a pas de réabsorption d'eau au niveau du canal collecteur donc hypernatrémie +++. En vrai plutot aps retenir c marqué nul part

Thiazidiques = hyponatrémie à cause de l'activation de l'ADH suite à la déplétion volémique (et réabsorption possible d'eau car gradient corticopapillaire)

NB : 

🗿Signes d'acidose chronique
🌈 - Lithiase, néphrocalcinose (= dépot de calcium dans le parenchyme rénal)
- Amyotrophie
- Ostéomalacie, fractures pathologiques
- Retard de croissance chez l'enfant

🗿

🌈


(pas de prélèvement systématique si intertrigo inter-orteil dermatophytique)

🗿Nouveauté reco IRC : indication iSGLT2 (glifozine), objectif tension artériel, seuil protéinurie pour débuter ttt, objectif sodé, restriction protidique
🌈 Indication iSGLT2 :
- Néphropathie diabétique
- Néphropathie non diabétique si albuminurie > 0,2g/g malgré IEC ou ARA2 et si DFG entre 25 et 75

Objectif tension artérielle : Pour ceux qui avaient objectif < 13/8 --> passe à PAS < 120 sauf si : >90 ans, diabétique, DFG < 20 ou PAD < 50
Pas oublier qu'on peut commencer directement par une bithérapie, dans le cas de l'insuffisance rénale --> IEC/ARA2 + thiazidique

Seuil protéinurie : on débute maintenant dès albuminurie > 30mg/g chez le diabétique ou le non diabétique

Objectif sodé : on vise < 5g/j (<85mmol/j) --> division par 17 ne pas oublier

Restriction protidique : On vise un apport entre 0,6 et 0,8g/kg/j (division par 5 puis par le poids ++)

🗿Moyen mnémotechnique signes extracardiaques d'une EI
🌈
SEPHORA : 
Splénomégalie ; 
Erythème plantaire de Janeway ; 
urpura vasculaire des MI; 
Hippocratisme digitale et Hémorragies sous ungéales ; 
Osler ; 
Roth ; 
Anévrisme mycotique 


🗿Mnémotechnique DRESS syndrome
🌈
Réactivation virale = HHV6 surtout mais tous les virus du groupe herpes possible

🗿Objectif CST et ferritine dans la supplémentation martiale de l'anémie lié à l'IRC et quand commencer à supplémenter
🌈 Supplémenter dès < 12 chez F et < 13 chez H
CST > 20%
Ferritinémie > 100

🗿Systèmes anti-natriurétiques et natriurétiques
🌈 Systèmes anti natriurétiques :
- Système sympathique neuro adrénergique
- Système rénine angiotensine aldostérone
- Endothéline
- ADH

Systèmes natriurétiques :
- Facteurs natriurétiques auriculaires et cérébraux
- Prostaglandine E2
- Facteur de relaxation de l'endothélium : NO

🗿Prolifération et types de dépots glomérulopathie

🌈
Goodpasture et lupus si GNRP --> prolifération extracapillaire mais dépot intramembraneux ++++

🗿Causes de néphropathie à IgA secondaire
🌈 - Cirrhose de toute cause
- MICI (maladie de crohn et Maladie coeliaque)
- Spondylarthropathie
- Dermatose bulleuse

NB : c'est une maladie avec récidive fréquente sur le greffon

🗿Modalité dépistage anévrisme cérébral polykystose
🌈 - Âge < 50 ans en cas d'ATCD de rupture d'anévrisme cérébral au 1er degré (à n'importe quel âge)
- Profession à risque (pilote d'avion...)

Si dépistage nég --> répéter à 5 ans
Si dépistage positif --> ttt prophylactique

🗿Moyen mnémotechnique médicament hyperkaliémiant par transfert
🌈 ABCD
Alpha-adrénergique (ATTENTION, rien à voir avec l'adrénaline)
Beta bloquant
suCcinylcholine
Digitaliques

🗿Traitement d'induction et d'entretien après transplantation
🌈 Induction : 
- Si haut risque immunologique : agent déplétant = thymoglobuline
- Si bas risque immunologique : basiliximab (non déplétant, mieux toléré)
Associés à des CTC fortes doses +++

Entretien :
Basique = 1 inhibiteur de calcineurine (inhibiteur de l'activation lymphocytaire : ciclosporine ou tacrolimus) + 1 inhibiteur des bases puriques (MMF ou azathioprine, leucopénies +++) + CTC

On peut aussi changer l'inhibiteur de calcineurine par inhibiteur de mTor (sérolimus, évérolimus) qui eux ne sont pas néphrotoxiques et donnent moins de cancers cutanés ou par le bétalacept

🗿Risque cardiovasculaire ESC 2021

🌈

🗿Ecoulement du sein, bénin vs suspect


🌈
Bénin : couleur blanchatre, marron ou verdatre

🗿Contre indication à une cure de chimiothérapie
🌈 - Neutropénie < 1G/L ou plaquettes < 100G/L (possible de passer outre si urgence), pas CI si bléomycine car pas hématotoxique
- Syndrome infectieux clinique = point d'appel, fièvre. Pas un syndrome inflammatoire biologique isolé car peut être lié à la tumeur
- Performance status > 2 (> 50% alité au lit)
- 1er trimestre de la grossesse ou allaitement
- Certaines liées au médicament utilisé (DFG < 60 si cisplatine)

🗿
🌈

🗿mnémo inhibiteur polymérisation/dépolymérisation
🌈 Le vin inhibe la polymérisation
donc les taxanes contraires. 

Les 2 classes sont des étiologies de troubles neurologiques. Taxane à risque d'anaphylaxie ++ (prémédication par antiH1)

🗿Quels sont les maladies qui récidivent sur greffon rénal vs celles qui ne récidivent pas ?
🌈 Absence de récidive :
- PKRAD
- Syndrome d'Alport
- SHU typique

Récidive possible : 
- HSF primitive (récidive précoce)
- SHU atypique
- GEM
- LED
- Vascularite à ANCA
- Néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA

🗿Bilan de première intention de l'obésité
🌈 NFS, uricémie
GàJ, EAL
GGT, transaminases
Créatinine, iono
ECG de repos

🗿Limitation aux soins palliatifs à domicile
🌈 - Absence d'accord et de consentement libre de la famille
- Épuisement physique et moral de la famille
- Manque de présence des proches
- Limites financières ou inadaptation du logement
- Refus par la famille d'envisager un décès
- Symptômes mal soulagés
- Impossibilité de réaliser un geste technique
- Absence de mobilisation du médecin traitant
- Absence d'intervention de soignants libéraux
- Absence de recours spécialisé

🗿
Facteurs de risque cancer des VADS

🌈
Formol important dans facteurs de risque d'ADK de l'ethmoïde (les anapaths sont exposés)

🗿Rappels glossites
🌈 • Dépapillation en « aires », avec plaques en « prairie fauchée » reposant sur une base indurée --> glossite scléreuse syphilitique
• Langue rouge vernissée et dépapillée, souvent douloureuse, avec lésions érosives ou ulcéreuses --> glossite de Hunter (maladie de Biermer)
• Langue érythémateuse et dépapillée, souvent associée à une stomatite --> candidose
• Dysgueusie, dysphagie avec brûlures, atrophie linguale sévère, prurit buccal, glossite, chéléite --> anémie par carence martiale - syndrome de Kelly-Paterson (= Plummer-Vinson)
• Scarlatine : langue saburrale puis framboisée, puis lisse, puis normale
• Maladie de Kawasaki : langue framboisée


Glossite de Hunter


langue framboisée (scarlatine, kawasaki)


🗿
Contours bien/mal limités
🌈

🗿Acrosyndrome

🌈

🗿Durée jeune préopératoire de liquide, solide, tabac + macher chewing gum et sucer bonbon
🌈 Liquide = 2h
Solide = 6h
Tabac = 2h 
Chewing gum ou bonbon à sucer = possible juste avant l'opération

🗿Indication et contre-indication de la LEC, urétéroscopie et néphrostomie dans le traitement des calculs de la colique néphrétique
🌈 LEC : 
- Indication : calculs < 10mm urétéraux et < 20mm rénaux, calculs de l'enfants
- Contre indication : IU non traitée, grossesse, traitement AAP ou anticoagulant, troubles de la coagulation, obstruction en aval empêchant l'évacuation des fragments, calculs dense (> 1000UH) ou dur (cystine), obésité

Urétéroscopie : 
- Indications : calculs de toute taille urétéraux, calcul < 20mm rénaux, obésité, calculs denses et dures, patient sous traitement AAP ou anticoagulant;
- Contre indication : IU non traité, absence d'accès urétéral (sténose, prostate volumineuse)

Néphrolithotomie percutanée : 
- Indications : Calculs rénaux > 20mm, absence d'accès urétérale
- Contre indication : IU non traité, ttt antico ou AAP ou tb hémostase


🗿TTT prophylactique si récurrence dans le cadre de : 
- Cystite
- Herpès
--> A partir de cb de récurrence + modalité du ttt
🌈 - Cystite : si ≥ 1/mois malgré l'instauration de RHD (hydratation, traitement constipation +++) et si retentissement important. TTT soit discontinue (= post-coïtale, de 2h avant à 2h après --> triméthoprime (max 1/j) ou fosfo (max 1/semaine) soit continu (triméthoprime 1x/j et fosfo 1x/semaine). Durée minimale de 6 mois, réévalué 2x/an

- Herpès si ≥ 6 récurrences par an d'herpès orofacial ou génital +++ : valaciclovir ou famciclovir pendant au moins 6/12 mois --> uniquement suspensif avec risque de récidive à l'arrêt.

🗿Dysfonction érectile d'origine organique vs psychogène
🌈         Organique                                                                      Psychogène
- D'apparition progressive                                             - D'apparition brutale
- Dysfonction constante                                                - Dysfonction inconstante
- Disparition des érection nocturnes                             - Conservation des érections nocturnes
- Libido conservé (sauf si hypogonadisme)                  - Baisse de libido
- Ejaculation verge molle                                              - Absence d'éjaculation
                                                           - Ø facteur déclenchant                                                - Facteurs déclenchants (dépression, anxiété, conflits conjugaux...)
- EC et PC anormaux                                                   - EC et PC normaux

🗿Quels parasitoses doivent être écrites spécifiquement à rechercher dans l'EPS si on y pense.
🌈 - Cryptosporidies : y penser en cas de diarrhées fréquentes et persistantes (>1 semaine) ou si le patient est immunodéprimé (coloration spécifique je crois)
- Anguillulose : noter recherche d'anguillulose ou technique de Baermann
La sérologie anguillulose, bien que manquant de spécificité (réaction croisée avec d’autres vers) peut être un complément utile au diagnostic, notamment lorsque l’examen de selles ne peut être répété, ou avant début d’un traitement immunosuppresseur ou stéroïdien.

🗿Hépatite grave et sévère + délai pour parler de fulminante
+ Connaitre les complications 
🌈 Sévère si TP < 50% (et FV < 50%)
Grave si encéphalopathie hépatique (fulminante si dans un délai ≤ 15j après l'ictère ou subfulminante si > 15j)
(l'ictère en soit n'est pas un facteur de gravité)

Les complications potentielles de l’insuffisance hépatocellulaire grave sont :
• Hémodynamiques : vasodilatation généralisée, hypotension artérielle et tachycardie, troubles du rythme;
• Neurologiques : encéphalopathie sévère avec coma; il existe un risque d’œdème cérébral en cas d’insuffisance hépatocellulaire aiguë grave, pas en cas d’insuffisance hépatocellulaire chronique;
• Respiratoires: hypoxie, hypocapnie, syndrome de détresse respiratoire aiguë;
• Rénales: Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ou organique en cas d'insuffisance hépatique aiguë, syndrome hépatorénal en cas de cirrhose;
• Métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, acidose métabolique, hyperlactatémie
• Infectieuses (bactériennes et/ou fungiques) : en particulier pneumopathie et septicémie 

🗿Quel hépatite chronique expose au plus au risque de cirrhose et de cancer
🌈 L'hépatite D
NB : de nouveaux médicaments ont l'AMM pour traiter l'hépatite D. (mais indication ttt comme avant = pas systématique --> selon sévérité des lésions hépatiques et de la CV)

🗿Germes nécessitant une ETT si retrouvé dans le sang: 
🌈 - Staph Aureus, strepto oraux non groupable (= buccodentaire) et strepto D (ne pas faire si pneumocoque ou strepto A), entérocoque, Candida
PAS strepto pyogenes

NB : si ces germes sont retrouvés dans un liquide de ponction articulaire (arthrite septique) --> ETT même si on les retrouve pas sur les hémocs.

🗿Différence une rachialgie d'origine discale à rachialgie d'origine interapophysaire (postérieur)
🌈

Éléments orientant vers une origine DISCALE

Éléments orientant vers une origine INTERAPOPHYSAIRE



🗿Principe du traitement de la polyarthrite rhumatoïde
Connaitre les facteurs de mauvais pronostic
🌈
On met les CTC au début surtout en attendant l'effet du ttt de fond. 
Jamais attendre avant d'instaurer le ttt de fond --> systématique dès le diag. 
Objectif = DAS28 < 2,6 au début donc tjrs augmenter les doses ou passer à ligne suivante si pas atteint. Si inatteignable --> objectif < 3,2

🗿Signes cliniques de l'arthrose de hanche
+ les 2 manoeuvres de l'arthrose fémoro-patellaire
🌈 - Clinostatisme = impossibilité de soulever la jambe du plan du lit (atteinte cotyle) --> aussi à rechercher devant gonalgie +++
- Signe de la clef = RI et RE de hanche douloureux = rouler de hanche douloureux (clef parce que quand tu l'as mets dans la serrure tu la roules d'un coté ou l'autre)
- Salut coxal = en décubitus dorsal : 2 définition --> soit impossibilité de maintenir la jambe soulevé tendu à 30° au dessus du plan du lit ; soit douleur à l'élévation contre résistance

Manoeuvre de l'arthrose fémoro-patellaire : 
- Du rabot = douleur au frottement de la rotule contre la trochlée (comme le rabot qui frotte le boit)
- De Zohlen = douleur vive lorsque l'examinateur s'oppose à la remontée de la patella lors de la contraction du quadriceps

🗿Savoir devant quels atteintes articulaires faut-il évoquer une hémochromatose
🌈
+ devant une arthrose de cheville +++
A evoquer aussi devant toute chondrocalcinose articulaire (= rhumatisme à pyrophosphate de calcium) --> on fait systématiquement une ferritine (même si marqué fer sérique dans collège) + CST (+ bilan phosphocalcique)

NB : le + intéressant sémiologiquement est l'atteinte des MCP 2 et 3 qui fait une "poignée de main douloureuse).

🗿Triade diagnostic d'une tendinopathie + connaitre différence entre tendinopathie de la coiffe et rupture
🌈 - Douleur à l'insertion du tendon
- Douleur à l'étirement du tendon
- Douleur à la contraction contre résistance

NB : Les tendinopathies sont stadifié selon s'ils surviennent uniquement après l'effort, à l'effort, imposent d'arrêter l'effort, ou permanente a chaque mouvement

En revanche pas de douleur à la mobilisation passive.
On parle de rupture si mMRC ≤ 3/5 = mouvement impossible contre résistance. Tendinopathie si ≥ 4/5


🗿Quels maladies du foie peuvent entrainer un CHC avant le stade cirrhose
🌈 - VHB
- Hémochromatose
- Stéato-hépatite métabolique

🗿Classification Child Pugh
🌈
Retenir pour encéphalopathie : Confusion = 2 points. Coma = 3 points

🗿Traitement de l'ILA et objectif ++
🌈
L’infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA) est une urgence thérapeutique nécessitant la mise en œuvre d’un traitement antibiotique intra veineux probabiliste ciblant les bacilles gram négatifs dès les prélèvements bactériologiques réalisés (hémocultures, ponction d’ascite exploratrice avec ascicultures, ECBU), pour une durée de 5 jours : Céfotaxime si communautaire ; Tazocilline si nosocomiale).

Une ponction exploratrice de contrôle à 48h du début du traitement doit être réalisée pour juger de son efficacité. L’objectif thérapeutique est d’obtenir une diminution d’au moins 25% du nombre de leucocytes dans l’ascite après 48 heures d’antibiotiques.

Une expansion volumique par albumine 20% à J1 (ATTENTION J1 = JOUR DE L'INFECTION donc direct) et J3 est associée à l’antibiothérapie pour diminuer les risques de syndrome hépato-rénal et de mortalité 

NB : Un taux très élevé de PNN (plusieurs milliers) doit faire rechercher la perforation d'un organe creux

🗿Signes cliniques d'une luxation gléno-humérales, complications à rechercher systématiquement et radio
🌈 Attitude en abduction rotation externe avec irréductibilité de cette position (signe du Berger)
- Coup de hache externe
- Signe de l'épaulette
- Vide sous acromial
- Comblement du sillon delto-pectoral


- Toujours rechercher une atteinte du nerf axillaire (analyse sensibilité du moignon de l'épaule), + rarement atteinte nerf radial
- Recherche d'abolition des pouls périphériques, notamment radial
Radio de face + faux profil de LAMY :



🗿Classification de la luxation acromio-claviculaire (rockwood)

🌈

Rupture des ligaments acromio-claviculaire à partir de 2 +++.

Attention au risque de lésion du plexus brachiale.
Bilan radio = face, lamy, profil axillaire

🗿1g d'alcool = combien de calories
🌈 7kcal

NB : 4kcal pour les protéines et les glucides ; 9kcal pour les lipides

🗿Germes les + fréquents dans l'épanchement pleural (enfant et adulte les mêmes)
🌈 Staph Aureus, Pneumocoque, strepto A

C'est aussi les 3 germes responsables de surinfection post grippe (avec haemophilus)

🗿Ascite : Ou est ce qu'on pique ? 
Comment on compense la perte par l'albumine.



🌈
On pique au tiers externe de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, en pleine matité. On ne dépasse jamais 6 à 8L max. On fait au moins une analyse biochimiques (protides +++), et cytologique (leucocytes ++ et hématocrite pleural si < 1% élimine un hémopéritoine) ± bactériologiques 
On donne un flacon d'albumine à 20% par 2L d'ascite ponctionné (uniquement chez les cirrhotiques)



NB : gradient ≥ 11 pour Budd-Chiari, iCD, péricardite constrictive car lié à l'hypertension portale qu'elles entrainent contrairement aux autres. Le gradient ≥ 11 est très spécifique de l'hypertension portale


🗿Cirrhose vs carcinose

🌈
NB : IMPORTANT, ce sont les 2 causes d'ascite les + fréquentes en france ++++

🗿LCA : 
Si HR = 0,7 sur la survie 
Quel est le pourcentage d'amélioration de la survie ? 
🌈 30% car cela veut dire qu'on a une diminution de 30% du nombre d'évènement (= la mort) dans le groupe qui nous intéresse, ce qui équivaut à une amélioration de la survie de 30%

🗿Durée anticoagulation : 

🌈

🗿Définition apnée/hypopnée dans le SAOS
🌈 - Apnée = arrêt du débit naso-buccal pendant ≥ 10 secondes
- Hypopnée = diminution du débit naso-buccal ≥ 30% pendant ≥ 10 secondes ASSOCIE à une désaturation ≥ 3% ou un micro-éveil

IAH = nombre de ses évènements en 1 heure --> SAOS si ≥ 5 IAH : léger (< 15), modéré (< 30), sévère (> 30)
NB : chez l'enfant SAOS si IAH ≥ 1,5 : léger si < 5, modéré si < 10, sévère si ≥ 10

🗿Causes de DDB
🌈
•      Infections respiratoires sévères (coqueluche par ex)
•      Aggressions pulmonaires non infectieuses : SDRA, radiothérapie, connectivite, deficit immunitaire
•      Aspergillose bronchopulmonaire allergique
•      Mucoviscidose

 Attention BPCO diagnostic differentiel, ce n’est pas une cause de DDB (cancer du poumon non plus)
NB : des bronchectasies étendus sont une cause de trouble ventilatoire mixte (restrictif et obstructif) comme la mucoviscidose et certaines pneumoconioses


🗿Positivité d'un prick test si : 
🌈 - Papule > 3mm par rapport au témoin négatif (SSI, élimine un dermographisme)
OU Papule > 50% de la taille du témoin positif (codéine ou histamine)

(On lit à 15 minutes, et on garde le patient 30min a partir du moment ou on a fait le prick test)

NB : différence papule = lésion palpable < 1cm. Nodule = lésion palpable > 1cm

A différencier des intra dermo-reaction (IDR) = test intradermique qui consiste à injecter l’allergène en intradermique (alors que prick = épiderme) et à effectuer soit une lecture immédiate à 15 minutes (exploration des HS de type I avec urticaire profonde associant oedeme local, erythème et prurit), soit une lecture retardée (exploration des HS de type IV avec erythème infiltré et souvent prurigineux à 48h). ON LA FAIS POUR LES ALLERGIES AUX HYMENOPTERES (pas de prick attention)

🗿Signes cliniques de syndrome de sevrage à l'alcool vs delirium tremens
+ carré diagnostic de l'encéphalopathie de Gayet Wernicke + atteinte de quel partie du cerveau ?? 
🌈
NB: troubles occulomoteurs = pleins différents, peut être une POM, diplopie, nystagmus....

Mydriase compté faux ++++
Hypoglycémie complication de l'intoxication alcoolique, à ne pas confondre ++



GW = atteinte des corps mamillaires 

🗿Garden

🌈
Systématiquement dans les fractures du col --> perte du cintre cervico-obturateur
En CCB il dit que les garden 2 et 3 sont rarissimes comparé aux 4 et 1, donc plutot cocher 4 et 1

🗿Définition du syndrome obésité hypoventilation
🌈 Trouble ventilatoire restrictif : 
- PaO2 < 70mmHg (= définition de l'insuffisance respiratoire chronique : prise à 2 reprises à 2 semaines d'intervalle) et PaCO2 > 45mmHg
- IMC > 30
- Absence d'autre causes d'hypoventilation alvéolaire comme une maladie neuromusculaire ou une BPCO
Peut être associé à un SAOS --> overlap syndrome

NB : overlap syndrome (= syndrome de recouvrement) pas spécifique au SOH. Toutes les causes d'hypoventilation alvéolaire peuvent en avoir un
 

🗿Signes clinique et biologique du syndrome de renutrition inapproprié
🌈 Bio : 
- Déficit en vitamine B1 par relance de la glycolyse
- Les trois ions déficients sont les ions phosphore, le potassium et le magnésium (pas le Ca2+), qui sont des ions très largement intra-cellulaires et dont la dénutrition chronique entraîne une déplétion par perte de la masse cellulaire. La renutrition entraîne alors un besoin aigu qui sera puisé au sein de leur faible stock extra-cellulaire. d'où les carences et leurs conséquences.
- Hypo ou hyperglycémie. Martingale dit que hyperglycémie (pas hypo dans le SRI)

Clinique :
- Cardiaques (arythmie, syncope, insuffisance cardiaque aiguë)
- Neuro-musculaires (paresthésies, fasciculations, tétanie, paralysies, confusion, encéphalopathie, convulsions fatigue et douleurs musculaires, rhabdomyolyse)
- Rétention hydrosodée avec état hyperosmolaire
- Anémie hémolytique et insuffisance respiratoire aigue possiblement

PEC : toujours avoir une bio avec phosphorémie avant de débuter la renutrition
- Corriger tous les déficits en phosphore, K+ et Mg+ et B1 avant de débuter la renutrition + continuer supplémentation en phosphore au moins pour les 10 premiers jours +
- Initiation très progressive de la renutrition
- Limiter les apports sodique et glucidique surtout au début

🗿Connaitre surveillance du bilan hépatique dans le ttt de la tuberculose et CAT si cytolyse
🌈 BH hebdomadaire le 1er mois, puis à espacer
Si : - Transa < 3N --> Surveillance rapproché
- Transa > 3N mais < 5N --> arrêt pyrazinamide et poursuite du ttt pour 9 mois (3 mois de trithérapie/6 mois de bithérapie)
- Transa > 5N --> arrêt pyrazinamide et isoniazide puis essayer de reprendre l'isoniazide à demi dose
- Si signes de gravité clinique (ictère, symptomes dig) --> arrêt de tous les anti-TB, déclaration PV, avis spécialisé pour ttt de 2ème ligne

🗿Quels sont les ITL à qui un traitement sera proposé et modalité du traitement
🌈 - ITL récente (< 2 ans) : en pratique = ITL identifiés par le CLAT lors de l'enquête autour d'un cas
- ITL chez les enfants < 18 ans (ne pas oublier la recherche systématique chez l'enfant migrant) qui sont à déclaration obligatoire
- Avant mise en place d'un traitement immunosuppresseur (anti-TNF, greffe)... NB : le ttt immunosupp pourra être mis en place après 1 mois de prophylaxie
- ITL diagnostiqué lors d'une seropositivité VIH

Différentes modalités de traitement :
- Isoniazide 6 à 9 mois en monothérapie (possiblement monothérapie rifampicine 3-4 mois)
- Bithérapie isoniazide + rifampicine pendant 3-4 mois : choix de première intention pour les recommandations françaises

🗿Enfant exposé à tuberculose


🌈
Réévaluation = IDR/IGRA + RT                                                                                                       IDR/IGRA pas fais tout de suite car très faible risque de 
TTT prophylactique = INH + RMP au moins jusqu'à réévaluation                                                                        progression chez le > 5 ans
NB : on fait facilement une RT de Profil chez le < 5 ans

🗿Connaitre la partie N du TNM du cancer du poumon
🌈 N1 = ADP hilaire ou péribronchique homolatéral
N2 = ADP médiastinale homolatérale ou sous carénaire
N3 = ADP médiastinale controlatérale ou sus-claviculaire


🗿Carré diagnostic au TDM d'une FPI
🌈 - Rayon de miel
- Réticulations intra-lobulaires
- Bronchectasie par traction
- Prédominant en sous pleural et aux bases 

Ø d'atteinte extrapulmonaire, bio normale, LBA (légère alvéolite macrophagique, sert pour les DD), bilan AI neg (mais la PR donne un tableau de FPI)

🗿Connaitre la sémio du lupus discoïde, tumidus, subaiguë et pernio
🌈
Lupus discoïde = plaques bien limités avec érythème télangiectasique, squames épaisses, hyperkératoses, dyschromique et atrophie cicatricielle. Sur le visage, les oreilles, cuir chevelu (alopécie cicatricielle ++) et les extrémités



Lupus tumidus = peu de lésions épidermiques, d’une composante dermique principale (un peu comme urticaire)


 
Lupus subaigu = prédomine au tronc, est volontiers annulaire, parfois psoriasiforme ou hypochromique. RESPECTE LE VISAGE +++$


 
Lupus pernio = atteinte du nez particulière dans le cadre d’une sarcoïdose. De mauvais pronostic contrairement aux sarcoïdes



🗿Objectifs chez DT1 non âgés

🌈
Jamais d'objectif d'HbA1C < 6,5 chez le DT1

🗿DIABETE


🌈

🗿Quels sont les 5 hormones hyperglycémiantes
🌈 - Glucagon
- Growth Hormone (GH)
- Cortisol
- Catécholamines
- Somatostatine

🗿

🌈
On fait aussi une séro VIH, un quantiferon et un dosage des ac anti 21hydroxylase si ACTH indépendant

NB : le freinage minute se fait à la DXM

🗿CAT dès la suspicion de thrombopénie induite à l'héparine
🌈 - Hospitalisation en USI
- Supprimer toutes les lignes intravasculaires préinduites d'héparine 
- Arrêt immédiat de toute héparine dès suspi diagnostique y compris sous forme de purge de cathéter et CI à vie
- CI formelle aux HBPM et NE PAS TRANSFUSER DE PLAQUETTES (elles vont se faire détruire, hors urgence vrmt vitale)
- Traitement par danaparoïde sodique SC ou IVSE : adapté à la fonction rénale, surveillance anti-Xa
- Déclaration au centre régionale de PV de toute suspicion de TIH

Le diagnostic doit être confirmé biologiquement par deux types d'analyses :
- Un test immunologique, mettant en évidence les anticorps anti-PF4/héparine
- Un test «fonctionnel », mettant en évidence l'activation plaquettaire par le plasma du patient, en présence d'héparine.

🗿Algo dénutrition, savoir quand est ce qu'on met une sng
🌈

🗿Rappel un peu tout sur la nutri
🌈

+ chez la PA et les enfants = monter à 3 voir 4 produits laitier par jour

Recommandations AP :
Doit être faite au moins pendant 10 minutes consécutives pour être considéré comme AP
Adulte :
·       150 min intensité modérée/sem (= au moins 30min/j 5j/semaine en évitant de faire 2 jours de suite sans AP), Bénéfice supplémentaire si > 300 min/sem
·       75 min intensité forte/sem, Bénéfice supplémentaire si > 150 min/sem
·       Renfo muscu 2*/sem non consécutif + assouplissement 2-3*/sem
Enfant 
.       < 5 ans : 3h/j et pas > 60 min de sédentarité continue
.       6-17 ans 60 min/jour + 20 min act intense tous les 2 jours et pas > 120 min de sédentarité continue

Agé :
·       30 min/jour
·       Renfo muscu 2j/sem non consécutifs + assouplissement 2-3/sem  
·       Équilibre 2 jours/sem non consécutifs

Si non respect de ses recommandations = inactivité physique

Recommandation sédentarité :
Adulte + sujet âgé : interrompre tps sédentarité toutes les 90-120 min par 3-5 min marche

(temps d'écran : 0 < 2ans ; < 1h < 5 ans ; < 2h de 6 à 17 ans. 

Certificat d’absence de contre-indications à la pratique sportive :
.      N'est plus obligatoire pour la pratique en club et compétition des enfants (sauf pour sports à contraite particulière) --> questionnaire de santé à remplir par les parents (devient obligatoire s'ils répondent OUI à une rubrique)
.       Reste obligatoire pour les majeurs
·      Fait par un médecin thésé
·      Pratique classique : valable 3 ans dans la même fédération mais doit dater de moins d'un an si présenter pour la première fois
.      Sports à contraintes particulières = valables 1 an pour : 
- Sports combat
- Sport mécanique (sauf télécommandé)
- Alpinisme de pointe
- Arme à feu
- Sport aérien (sauf aéromodélisme)
- Sports sous-marins
 


🗿Connaitre les principaux effets secondaires du lithium et ses principales intéractions médicamenteuses
🌈
* Neuropsychiques : Tremblements (fréquents), signes extrapyramidaux
* Endocriniens : Prise de poids, Hypothyroïdie, Goitre, Hypercalcémie, hyperparathyroïdie
* Rénaux : Syndrome polyuro- polydipsique, Glomérulonéphrite extra-membraneuse, Néphropathie tubulo-interstitielle
* Digestifs : Nausée, Dysgueusie, Diarrhée, Gastralgie
* Cardiovasculaires : Troubles de la conduction, Troubles de la repolarisation, Myocardites
* Hématologiques : Hyperleucocytose avec lymphopénie
* Dermatologiques : Acné, Psoriasis, Alopécie, Rash cutané, Prurit 

* Augmentation de la lithiémie :
AINS, Diurétiques, IEC, ARA2, régime hyposodé

* Diminution de la lithémie :
Corticoïdes, Mannitol

* Risque de neurotoxicité en association avec la carbamazépine *

Augmentation du risque de syndrome malin des neuroleptiques et
du syndrome sérotoninergique

🗿Rapport des hernies inguinales par rapport aux vaisseaux épigastriques +++
🌈 Au-dessus du ligament inguinal (qui est tendu entre l'EIAS et le pubis) :
• En dedans des vaisseaux épigastriques HERNIE DIRECTE dite de "faiblesse" du fascia transversalis
• En dehors des vaisseaux épigastriques HERNIE INDIRECTE ou OBLIQUE EXTERNE le long du cordon spermatique (est d'abord en dehors du trajet de l'oblique interne puis le croise pour aller vers les couilles --> pour ça qu'on l'appelle indirect) schéma

Au-dessous de ligament inguinal (= ligne de Malgaigne) :
• HERNIE CRURALE OU FEMORALE


Oblique externe suit le trajet du conduit spermatique

🗿Indications de suspension temporaire du permis de conduire
🌈 - Maladie épileptique
- Trouble neurocognitifs majeurs
- Hypersomnolence diurne 

Pour pouvoir reprendre la condutie, il faut, selon la pathologie, 2 semaines à 1 mois de traitement efficace. L’aptitude à la conduite est délivrée au maximum pour 3 ans, par validation prefectorale : décision prise par médecin agréé figurant sur la liste de la préfecture, s'appuyant sur le certificat médical fourni par le neurologue traitant, MAIS le certificat en soit ne permet pas la reprise de la conduite.

🗿Syndrome pseudo-bulbaire = quel atteinte ? Quel clinique ?
🌈 Pour avoir un syndrome pseudo-bulbaire, il faut obligatoirement une atteinte bilatérale des faisceaux géniculés (= cortico-nucléaire ou cortico-bulbaire) causé souvent par des lacunes multiples (démence vasculaire) ou une SLA ++

Clinique : 

🗿Connaitre les paraphasies sémantiques, phonémiques, verbales et néologisme. 
Exemple avec le mot tabouret
🌈 - Sémantique = lien de sens : fauteuil, chaise
- Phonémique = modification d'un ou plusieurs phonème (= voyelle/consonne) : tature
- Verbales = mot existant qui n'a rien à voir : tarte
- Néologisme = mot qui n'existe pas : puirte

🗿Définition d'une poussée de SEP
Délai entre 2 poussées
Définition progression
Définition SEP "active"
🌈 Une poussée = apparition de nouveaux symptômes, aggravation de symptômes ou réapparition de symptomes préexistants pendant > 24h

Par définition, 2 poussées doivent être espacées d'au moins 1 mois

Progession = aggravation continue pendant > 6 mois

SEP active si ≥ 1 poussée lors de l'année précédente et/ou de nouvelles lésions IRM (prenant le contraste ou non)

🗿Prise en charge de l'oedème maculaire


🌈

🗿Quels sont les 3 principales causes de neuronopathie sensitive
🌈 - Syndrome paranéoplasique de Denny-brown --> on retrouve des Ac anti-Hu dans le LCS (avec hyperprotéinorachie <1g/l et pléiocytose). Toujours penser au cancer pulmonaire à petites cellules et faire un scanner thoracique si pas connu. 
- Gougerot-Sjörgen : y penser si syndrome sec buccal/oculaire --> BGSA (score de Chisholm)
- Cisplatine

🗿CAT oublie de pilulle

🌈
(même chose mais écrite)


🗿Vascularites : 

🌈
Dans la case nécrosante sans granulome, il y a aussi le purpura rhumatoïde

🗿Connaitre les ACSOS = agressions cérébrales systémiques d'origine secondaire. + connaitre les objectifs
🌈 • Hypoxémie. (Sp02 > 90-95% et Pa02 > 60-80 mmHg)
• Anémie. (Hb > 9-10 g/dL)
• Hyponatrémie. (Na > 135 mmol/L) --> on vise même 140-145 (jamais de ringer car hypotonique)
• Hypotension. (PAS > 110 et PAM > 80-90 mmHg, norme supérieure en fonction de la pathologie). HTA pas un ACSOS partout (compté faux CCB2019) --> dans l'HSA après l'exclusion on peut viser une PAM à 100-120. MAR dit qu'on peut respecter une HTA jusqu'à 180 de PAS donc pas vrmt un ACSOS
• Hypocapnie et Hypercapnie. (PaCO2 entre 35-40 mmHg)
• Hypoglycémie et Hyperglycémie. (G entre 0,5 et 1,8 g/L)
• Hypothermie et Hyperthermie. (T° entre 35 et 37°C) --> hypothermie pas tjrs compté vrai

NB : l'agitation et la douleur augmentent aussi la PIC, c'est pour ça qu'on utilise une bonne antalgie et qu'on sédate les TC grave

🗿Sémiologie du syndrome maculaire
🌈 Le syndrome maculaire est un ensemble de symptômes associant de manière variable une baisse d’acuité visuelle à un scotome central, des métamorphopsies, des macro/micropsies, une dyschromatopsie (bleu/jaune), une photophobie et/ou une diminution de la sensibilité aux contrastes.

Généralement causé par la présence de liquide au niveau maculaire (oedème maculaire ou décollement séreux rétinien), une membrane épirétinienne ou un trou maculaire. Epargne le plus souvent le CV périphérique
DMLA exsudative = apparition de métamorphopsie et de BAV rapide voir brutal

🗿Examen ophtalmo lupus pour introduction hydroxychloroquine :
+ autres effets 2ndaire à connaitre de l'hcq
🌈 (aucun en soit car on peut commencer le traitement avant d'avoir eu de consult ophtalmo mais) :
- fond d'oeil (FO),
- champ visuel central automatisé (= Humphrey)
- troisième test au choix entre ERG multifocal ou cliché du FO en fluorescence ou OCT.

Si ces examens sont normaux les suivants doivent être faits 5 ans après, puis tous les ans (car pas de risque avant 5 ans d'utilisation)

Autres effets 2ndaire a connaitre : 
Douleurs abdominales, troubles psychiques, hyperpigmentation cutanée (modification ardoisée de la peau et des muqueuses)...

🗿Connaitre PIC normal, définition d'HTIC, de PPC
🌈 La pression intracranienne est égale à la pression du LCS ++++ (on la mesure en faisant une PL)
PIC normal = entre 5 et 15mmHg
HTIC si > 15mmHg (ou > 25 cmH2O chez l'adulte, > 28cmH2O chez l'enfant)
La pression de perfusion cérébrale est égale à PAM-PIC. Elle doit être > 70 pour permettre une perfusion cérébrale suffisante

NB : la PIC augmente si hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie (ACSOS ++)

🗿Indication de l'IRM dans la migraine
🌈 - Migraine débutant après 50 ans
- Migraine chronique (= céphalée > 15j/mois pdt 3 mois + au moins 8j/mois de céphalée typique de migraine.)
- Migraine avec aura

  • L'IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura. 

🗿Connaitre l'échelle d'anomalie ASIA (= AIS = echelle de frankel)
+ connaitre les évaluations musculaires des muscles clés par racine des MS/MI (= C5 c quoi...)
+ bien lire fiche asia
🌈
Selon la motricité/sensibilité du territoire S4/S5
A : Complet. Aucune fonction sensitive ou motrice n'est préservée dans les segments sacrés S4-S5.
ASIA B: incomplet sensitif. La sensibilité (mais pas la motricité) est préservée en dessous du niveau neurologique et comprend les segments sacrés S4-S5 (toucher léger, piqûre d'épingle ou pression anale profonde). et ABSENCE de fonction motrice
ASIA C: moteur incomplet. Préservation du contraction anale volontaire OU sensibilité incomplète + fonction motrice préservée au moins 3 niveau en dessous du niveau neurologique et plus de la moitié des muscles clés en dessous du niveau de lésionnel neurologique ont un mMRC < 3 (= moins de la moitié des muscles clé ont un mMRC ≥ 3).
ASIA D: moteur incomplet. La fonction motrice est préservée en dessous du niveau neurologique et plus de la moitié des muscles testés en dessous du niveau lésionnel ont un mMRC ≥ 3 (contre gravité minimum)
ASIA E: Sensibilité et motricité normal, il peut persister des anomalies des réflexes (on parle d'ASIA E que si le patient avait des déficits avant). 



NB : pas lire l'échelle de déficience ici prcq c l'ancienne
 


🗿Qu'est ce qui donne un ictère à bilirubine conjuguée post-natale chez l'enfant ++=
🌈 INFECTION : E. Coli, CMV, EBV, échovirus, hépatite virale par cholestase intra-hépatique

Insuffisance surrénale : ictère cholestatique + hypoglycémie + hyponatrémie/hyperkaliémie

Atrésie des voies biliaires : par cholestase extra-hépatique --> Intervention chirurgicale en urgence ++++++ et vit K IV car risque hémorragique. 

🗿
🌈
BIEN LIRE LE NB JUSTE AU DESSUS TRES IMPORTANT (= nerf ulnaire au coude --> pas d'atteinte de l'avant bras, pareil pour nerf radial dans la goutière tricipital. EXCEPTION = fibulaire superficiel donc fibulaire commun aussi ou on aura une atteinte de la face latérale de la jambe)
Nerf radial : innerve aussi le muscle supinateur qui sera touché en cas d'atteinte dans la gouttière tricipitale, comme le brachioradial (pas retenir long suppinateur, ancienne nomenclature)
Moyen fessier = abducteur de la cuisse (+ stabilisateur à la marche ++++++ --> si atteinte : boiterie tredenleburg)

🗿Modalité de la contraception après l'accouchement. Délai recommandé pour POP, MP, DIU, méthode MAMA. Selon allaitement ou non.
🌈 Il n'y a pas de reprise de l'ovulation avant le 21ème jour après l'accouchement : une contraception n'est donc pas nécessaire avant ce délai, même si elle est souvent prescrite dès la sortie de la maternité afin d'en améliorer l'observance.
NB : période dite du post-partum = de l'accouchement au retour de couches --> habituellement les 42 premiers jours si Ø d'allaitement ou 40 jours après l'allaitement (donc on peut dire que la COP n'est pas une contraception du PP +++).

Concernant les oestroprogestatifs (pilule, anneau, patch) :
- Chez une femme qui allaite : ils ne sont pas recommandés avant 6 mois suivant l'accouchement.
- Chez une femme qui n'allaite pas : ils peuvent être utilisés à partir de 6 semaines suivant l'accouchement. Pas avant car gros risque thrombotique jusqu'à 42 jours de PP
Il faut prendre compte le risque vasculaire artériel et veineux : antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artérielle (CI absolue même si atcd de MTEV avec fdr transitoire majeur), thrombophilie biologique connue, immobilisation prolongée, obésité, âge > 35 ans, HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, migraine.

Concernant les microprogestatifs (pilule, implant, injection IM) :
Ils peuvent être utilisés dès 21 jours après l'accouchement que la femme allaite ou non.

Concernant les DIU (au cuivre et au levonorgestrel)
Ils peuvent être utilisés à partir de 4 semaines après l'accouchement que la femme allaite ou non.
Il faut rechercher une infection à Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae avant la pose en cas de facteurs de risque d'IST : antécédents d'IST,
âge < 25 ans, partenaires multiples
Le risque d'expulsion, de perforation et de migration est exceptionnel mais est augmenté chez la femme qui allaite

Concernant les méthodes barrières (préservatifs, diaphragme, cape cervicale, spermicides) :
Compte tenu du taux élevé d'échec, l'éventualité d'une grossesse non prévue doit être acceptable, sinon préférer une autre méthode.
• Le préservatif reste la seule méthode efficace contre les IST et est donc à privilégier si une méthode barrière est choisie.

Concernant la méthode MAMA (= méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) :
Elle a un effet contraceptif efficace jusqu'à 6 mois après l'accouchement uniquement si toutes les conditions suivantes sont réunies :
allaitement exclusif, jour et nuit, 6 à 10 tétées par jour, pas plus de 4 heures entre 2 tétées le jour et 6h la nuit, absence totale de règles.

🗿Signes extra-faciaux d'une paralysie faciale périphérique et localisation ++++
🌈
• Oeil sec (nerf pétreux, niveau ganglion géniculé) : si ganglion géniculé atteint --> Schirmer neg, xérophtalmie
• Troubles du goût au niveau des deux-tiers antérieurs de l'hémi-langue (lésion en amont de la corde du tympan, niveau portion mastoïdienne)
• Diminution de la sécrétion salivaire de la glande submandibulaire (lésion en amont de la corde du tympan, niveau portion mastoïdienne) 
• Abolition du réflexe stapédien et hyperacousie douloureuse (lésion en amont du nerf du muscle de l'étrier, niveau portion mastoïdienne) 
• Hypoesthésie dans la zone de Ramsay-Hunt : atteinte sensitive (lésion au niveau ou en amont de la portion mastoïdienne).


Les 3 portions sont respectivements : labyrinthique, tympanique et mastoïdienne

🗿Rappel isolement et contention en psychiatrie. Par qui peut elle être prescrite ? Dans quel cadre ? Combien de temps ? 
🌈
• La mise sous contention mécanique est réalisée sur décision d’un psychiatre, d’emblée ou secondairement. Si la contention est prescrite par un interne ou un médecin non psychiatre, elle doit être confirmée par un psychiatre dans l’heure qui suit (confirmation possible par téléphone). En effet, on peut retrouver des mesures de contention en psychiatrie, mais aussi dans le service des urgences, en réanimation...
• Dans le cadre de troubles psychiatriques, la contention mécanique ne peut s’exercer que dans le cadre de mesure d’isolement : uniquement sur des sujets faisant l’objet de soins psychiatriques SANS CONSENTEMENT
• Aucune mesure d’isolement ou de contention ne peut être décidée par anticipation ou « si besoin ».
• Lorsqu’elle est indispensable du fait d’un danger important et imminent pour le patient ou autrui, sa durée doit être limitée le temps d’obtenir une sédation médicamenteuse efficace qui doit être systématiquement prescrite 

• À l’initiation de la mesure, l’indication est limitée à 12 heures pour l’isolement et 6 heures pour la contention mécanique. Si l’état de santé le nécessite, peut être prolongé. En cas de prolongation, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées toutes les 24 heures en concertation avec l’équipe soignante. L’équipe soignante réévalue l’état clinique et peut solliciter le psychiatre pour la levée de la mesure à tout moment. La mesure ne doit pas être maintenue plus longtemps que nécessaire. Les isolements de plus de 48 heures et les contentions mécaniques de plus de 24 heures doivent être exceptionnels.
Si prolongé, il y a obligation d'avoir ≥ 2 visites médicales par 24h + surveillance paramed pluriquotidienne

🗿Définition caractère saisonnier et cycles rapides d'un trouble bipolaire
🌈 - Caractère saisonnier : ≥ 2 épisodes saisonniers au cours des 2 dernières années en l'absence d'épisodes non saisonniers au cours de la même période (si EDC saisonnier --> FdR de tb bipolaire)

- Cycles rapides : ≥ 4 épisodes de troubles de l'humeur sur les 12 derniers mois, toute polarité confondue (EDC ou épisode maniaque) --> associé à un pronostic plus sévère et une résistance thérapeutique plus élevée. 

🗿Connaitre le carré diagnostic de l'état de stress post-traumatique
🌈 - Syndrome de répétition (réviviscence/flashback, cauchemar traumatique...)
- Syndrome d'évitement
- Hyperactivation neuro-végétative (Hypervigilance permanente, sursauts exagérés, irritabilité, difficultés de concentration...)
- Altérations négatives des cognitions et de l'humeur : indifférence émotionnelle, abandon des activités, distorsions cognitives

+ durée des symptomes > 1 mois après la survenue de l'évènement. (si < 1 mois --> trouble stress aigu)

NB : très important dans un trouble stress aigu --> ne pas donner de bzd car augmentent le risque de trouble stress post traumatique. 

🗿A quel âge apparait l'attention conjointe, la propreté diurne, le sourire réponse, le pointage du doigt et la périodicite nychtémérale
🌈
Pointage du doigt à 9 mois
Attention conjointe = communication préverbale. Elle commence par un engagement visuel mutuel entre deux personnes, puis un des regards glisse vers un objet d'intérêt et est suivi par le regard du partenaire de l'interaction.
+ doit manger des aliments solides à 12 mois

🗿Connaitre les 3 innervations de la vessie
🌈 • Centres somatiques métamérique S2-S3-S4 --> nerf pudendal : sphincter strié.
• Centres parasympathiques sacrés --> nerf pelvien : activation du détrusor, médiation cholinergique.
• Centres sympathiques dorsolombaires --> nerf hypogastrique : relâchement du détrusor et contraction du sphincter lisse, médiation adrénergique.

🗿Rappel critère d'hospitalisation anorexie
🌈
important : si FC > 60 --> tachy --> hospit
+ D'autres critères non bio:
Vomissements incoercibles, échec de la renutrition ambulatoire, restriction extrême (refus de manger ou de boire), risque suicidaire, comorbidité psy sévère, nécessité d'une renutrition par SNG... 

🗿Traitement de l'hyponatrémie selon le Volume extracellulaire
🌈
Restriction hydrique (500 mL/j) est toujours recommandée et permet de corriger progressivement sur plusieurs jours l’hyponatrémie.

Le traitement symptomatique associé, qui dépend de l’état du secteur extra-cellulaire :
- En cas de déshydratation extracellulaire : associée un apport supplémentaire en NaCl (par voie orale ou par soluté salé isotonique à 9 g/L) car la normalisation du secteur extracellulaire freine la stimulation volémique de l’ADH permettant au rein d’éliminer à nouveau l’eau libre en excès. 

- En cas d’euvolémie extracellulaire par SIADH, la restriction hydrique seule peut permettre la correction de l’hyponatrémie. Si le trouble de dilution est très marqué (OsmU très élevée), la seule restriction hydrique peut être insuffisante. On peut alors envisager :
–  apport d’osmoles par administration d’urée per os
–  association diurétique de l’anse (furosémide 20 à 60 mg/j) et de sel per os, pour positiver la clairance de l’eau libre (et ramener l’osmolalité U à 300 mOsm/L par abolition du gradient cortico-papillaire).
–  En cas d’échec de ces approches, le recours à un antagoniste spécifique des récepteurs V2 de l’ADH (tolvaptan 15 à 60 mg/j per os) peut être discuté si l’hyponatrémie est chronique et après avis spécialisé.

- En cas d’hyperhydratation extracellulaire associée : restriction sodée et diurétiques de l’anse. 

- En cas d’euvolémie extracellulaire avec déséquilibre des apports en eau vs. osmoles (syndrome « tea and toast = urine dilué aussi, osm < 100) », la restriction hydrique et/ou l’augmentation des apports en osmoles (protéines animales, NaCl) sont généralement suffisants.

NB : Si hyponatrémie sévère (< 120, surtout si associé à des signes neuro) --> perf de NaCl hypertonique pour augmenter natrémie de 5mmol/L --> puis relai NaCl isotonique et ne pas dépasser 10mmol/L les premières 24h puis 8). 


🗿Durée du deuil pour parler de deuil complexe persistant ? 
🌈 > 12 mois chez l'adulte, > 6 mois chez l'enfant

🗿Définition usage simple, mésusage (avec ce qu'il y a dedans) et troubles liés à l'usage de substance
🌈 Usage simple = seulement pour l'OH. Consommation usuelle sans qu'il ne présente de caractère pathologique
Le mésusage comprend :
- L'usage à risque : niveaux de consommations (aigu ou chroniques) qui exposent à des risques de complications (physiques, psychologiques ou social), mais ces complications ne sont pas encore présentes (ou ne le seront jamais).
- Usage nocif pour la santé : Complications physiques ou psychiques lié à l'usage mais sans les critères de la dépendance (le patient ne sait pas les liens entre dommage et consommation).
- Dépendance : cf autre fiche

et on parle de trouble lié à l'usage d'une substance que dans l'usage nocif et la dépendance. L'usage à risque est à voir comme un facteur de risque. 


🗿Quels sont les signes d'insuffisance veineuse prédictif du risque d'ulcère
🌈 - Atrophie blanche (plaque de petite taille, irrégulière) : à court/moyen terme
- Couronne phlébectasique (télangiectasis, chevelus capillaire) : à moyen/long terme

PAS LA DERMITE OCRE

NB :
 

🗿Bilan systématique chez un patient qui a eu un évènement athéromateux (AOMI, angor, AVC......)
🌈 Systématiquement on fera :
- Index de Pression Systolique (= pression systolique la plus haute entre tibiale post et pédieux/PAS la plus élevé entre les 2 bras) + echo-doppler si anomalie IPS
- Electrocardiogramme
- Echographie de l'aorte abdominale
- ± Echographie des TSA (pas marqué texto dans collège mais compté vrai en annale, conf dis de cocher aussi ++=)
Retenir que ces examens sont fait car ils explorent les 4 principaux territoires de la maladie athéromateuse (carotide, coronaires, aorte abdominal et artères des MI)
D'autres examens seront fais selon la clinique (symptomes ?)

NB : ne jamais oublier de dépister une dysfonction érectile (indicateur de maladie artérielle). 

🗿Quels sont les facteurs de risque d'anévrisme de l'aorte abdominale
🌈 - Âge > 65 ans
- Sexe masculin
- Tabagisme chronique (fdr de survenue et d'expansion, indépendamment de l'âge)
- ATCD familiaux d'AAA

La dyslipidémie et le diabète ne sont pas des fdr (le diabète est même protecteur)

🗿Triade symptomatique d'un RA serré + complications (mnémo)
🌈 Triade = angor d'effort + dyspnée d'effort + syncope d'effort

Complications = CRIMEE
- troubles de la Conduction (BAV ++ lié à l'HVG)
- tb du Rythme (FA svt mal toléré car perte de la systole atriale)
- Insuffisance cardiaque gauche
- Mort subite
- Emboles calcaires systémiques (surtout si maladies dégénératives = Monckeberg)
- Endocardite infectieuse ++
(+ anémie ferriprive par hémorragie digestive secondaire à des angiodysplasies intestinales pouvant être associées à une anomalie acquise du facteur Von Willebrand (syndrome de Heyde).

NB : l'IA et l'IM ne font jamais de syncope d'effort
L'IM ne fait jamais d'angor d'effort (l'IA peut par diminution de la diastolique)

🗿Anatomie coronaire

+ vascularisation du noeud sinusal, du NAV et du faisceau de His


🌈
NS = Cx ou CD (situé dans l'OD). 
NAV = artère du NAV branche de la CD (aussi situé dans l'OD). c'est pour ça qu'un IDM inférieur donne un BAV de siège nodal de bon pronostic (BAV3 à QRS fin, svt régressif). Nécessite une stimulation seulement temporaire (car isoprénaline CI dans l'IDM aigue)
Faisceau de His = Branche de l'IVA et de l'a. du NAV (seul communication entre l'atrium et les ventricules). C'est pour ça qu'un IDM antérieur donne un BAV de siège Hissien/infra-hissien, de moins bon pronostic (souvent stimulation définitive)

🗿Rappel fdr ostéoporose
🌈
+ Inactivité physique (= sédentarité)
(l'hyperparathyroïdie secondaire n'est pas un fdr d'ostéoporose)
ATCD fam d'ostéoporose n'est pas un fdr ≠ d'atcd fam de fracture sévère

🗿Dans une polyneuropathies longueur dépendantes, quels sont les atteintes qui arrivent après les genoux ? 
🌈
Fibres les + courtes +++

🗿Comment faire la différence sur le Romberg entre une atteinte cérebelleuse, proprioceptive ou vestibulaire ?
🌈
Romberg positif : si latéralisé = vestibulaire, si non latéralisé proprioceptif
Si romberg neg --> cérébelleux

🗿Définition FA paroxystique, persistante, persistante longue durée, permanente, valvulaire, maladie de l'oreillette
🌈 - FA paroxystique = réduction en < 7 jours (soit spontanée, soit par cardioversion). On peut faire pleins d'épisodes de FA paroxystique ++
- FA persistante = réduction en > 7 jours (soit spontanée, soit par cardioversion)
- FA persistante longue durée : FA continue > 1 an alors qu'on veut contrôler le rythme (= volonté de restaurer le rythme sinusal)
- FA permanente = si tentative de réduction non envisagée ou en cas d'échec = FA accepté (contrôle de fréquence juste)
(si premier épisode : non classable)

- FA valvulaire = chez un patient avec prothèse valvulaire mécanique ou avec rétrecissement mitral rhumatismal modéré à sévère (ne jamais utiliser CHADsVASc car il faut tjrs anticoaguler ET PAR AVK ++, CI AUX AOD)

- Maladie de l'oreillette = FA paroxystique + dysfonction sinusale

🗿Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique.
Indication du DAI et du resynchronisateur ventriculaire
🌈
1 = en remplacement des IEC si tjrs symptomatique (savoir qu'ils augmentent le BNP en début de ttt)
DAI (une seule sonde dans le VD = simple chambre), retenir :
- En prévention secondaire si ACR récupéré sur FV ou TV sans causes retrouvés avec espérance de vie > 1 an (= pas NYHA 4)
- En prévention primaire si FEVG ≤ 35% et symptome (NYHA 2 à 4) malgré quadrithérapie à dose optimale depuis 3 mois (seuil de 6 semaines si après revascularisation d'un IDM) et QRS < 130

Resynchronisation ventriculaire = PM triple chambre (VD, OD et VG par sinus coronaire) : 
- Si symptomatique sous ttt optimal avec QRS large ≥ 130ms et FEVG ≤ 35% --> retenir de cocher DAI car tout DAI peut faire PM mais tout PM ne peut pas faire DAI

Ivabradine si CI ou intolérance aux BB ou si FC≥ 70 et tjrs symptomatique ou FEVG < 35% malgré eux (en association dans ce cas)

🗿Quels médicaments on utilise dans une scintigraphie myocardique de perfusion, dans une ETT de stress et dans une IRM de stress 
🌈 - Scinti : si effort pas possible --> dipyridamole --> vasodilate les coronaires saines donc les non saines restent sténosé : on évalue donc la perfusion coronaire ++. CI si asthme
- ETT : si effort pas possible --> dobutamine : logique car on évalue la cinétique (anomalie de contraction) du coeur ++
- IRM : on recherchera un trouble de la cinétique par injection de dobutamine et une anomalie de perfusion après injection d'adénosine. 

🗿Quels sont les complications d'une cholestase prolongée ? 
🌈 - Carences en vitamines liposolubles ADEK
- TP diminué avec facteur V normal (par diminution des facteurs vitK dépendants)
- Stéatorrhée, malabsorption
- Ostéopénie
- cirrhose biliaire secondaire (exceptionnel) voir cholangiocarcinome (un des fdr est l'inflammation biliaire chronique --> extra-hépatique alors)

Pas marqué mais lithiase pigmentaire ++

NB : facteur de risque de cholangiocarcinome : cirrhose (donne un cholangiocarcinome intra-hépatique), CSP ou cholestase (cholangiocarcinome péri-hilaire/extra-hépatique)

🗿Bilan étio de 1ère intention suspi cirrhose
🌈 - Séro VHB, VHC (le mec dans la vidéo du collège dit séro VIH systématique quand on fait les séro VHB/VHC)
- EAL, GàJ
- Recherche d'un alcoolisme
- Bilan martial (ferritine ininterprétable si inflammation ou conso d'OH)
- EPP
= Les 5 causes fréquentes selon collège. (ils mettent l'hépatite B delta en "moins fréquente" par rapport à la B qui est dans les fréquente)

Puis 2 ème intention
- VHD si VHB+
- AAN --> Anti muscle lisse, anti LKM1 (Hépatite auto-immune, même terrain que lupus ++)
- Antimitochondrie (M2) --> cirrhose biliaire primitive (femme mur)

± recherche de cholangite sclérosante primitive si MICI (homme jeune +++)

🗿TTT curatif vs palliatif du CHC
🌈 Curatif : 
- Transplantation hépatique : meilleur option, surtout si cirrhose associé
- Ablation percutanée par radiofréquence
- Résection chirurgicale (si <3cm)
Les 2 derniers sont fais si Child A, CI si Child B/C

Palliatif : 
- Chimio-embolisation intra-artérielle : première ligne (possible ttt d'attente avant Transplantation)
- Chimiothérapie, thérapie ciblée (sorafénib) ou immunothérapie : si MT+, CI ou échec CIAH

NB : la transplantation n'est pas un ttt d'une MT hépatique +++

🗿Indication IPP double dose :
🌈 - Hémorragie digestive haute
- Eradication d'HP
- Oesophagite grade 3 et 4 après échec du simple dose
- Sténose peptique : début par double dose puis passage simple dose

🗿Différence entre hernie hiatale par glissement vs par roulement 
🌈 Par glissement :
- ascension du cardia à travers le hiatus œsophagien
- forme la plus fréquente (85 % des hernies)
- peut s’accompagner de RGO 
- Pas d'étranglement herniaire, pas de dysphagie 


Par roulement : 
- Hernie de la grosse tubérosité: sa localisation est para-œsophagienne, péritoine intra-thoracique
- Forme moins fréquente (15 %)
- Peut se manifester par une dysphagie 
- Peut se compliquer d’étranglement
- ne s’accompagne pas de RGO, pas de lien avec 
--> traitement chirurgicale systématique pour lui



(elles peuvent se révéler rarement par une anémie ferriprive lié à un saignement de la hernie)

🗿hémoglobine 8,9 g/dI, hématies 3T/L, VGM 97 fL, réticulocytes 1%

Combien de réticulocytes ???
🌈 Nombre d'hématies x pourcentage = 3T (= 3000G) x 1% = 30G/L = non régénératif 

🗿Parmi les manifestations extra digestives des MICI, quelle sont celles dont l’évolution et l’intensité sont dissociées de l’activité de la maladie digestive ?
🌈 - Spondylarthrite ankylosante
- Cholangite sclérosante primitive

🗿Occlusions intestinales : 


🌈
L'arrêt des gaz est précoce pour les 2
Le météorisme est précoce si basse et tardive si haute


NB : en cadeau

(Volvulus pour le colon possible que pour le sigmoïde et le caecum car le reste est attaché donc ne peut pas tourner sur lui même)
Occlusion fonctionnelle du grêle = iléus --> traitement médical
Occlusion fonctionnelle du colon = Syndrome d'Ogilvie --> traitement médical

TTT chir pour toutes les occlusions organiques sauf bride sans signe de gravité : gastrografine PO (en clampant la SNG pour pas qu'elle l'aspire) puis ASP 4 à 24h voir si ça a cédé (= si le produit de contraste a dépassé l'obstacle) --> si non : chir
ATTENTION : une occlusion sur bride peut être très précoce (J1 post-op) ou très tardif --> plusieurs années après !!


🗿
🌈
Pour le premier, vrai limite = valvule iléo-caecale
Pour le deuxième = vrai aussi si on dit ligament de treitz
Dernier = angle colique droit

🗿Examen bio et d'imagerie systématique (et seuil pour parler d'appendicite) devant une suspi d'appendicite
🌈 NFS, CRP, BU, bhCG chez F

Examen d'imagerie de 1ère intention = Echo abdo --> Appendicite si paroi > 3mm ou diamètre > 6mm (+ appendice incompressible et douloureux, infiltration de la graisse péri-appendiculaire...)

Scanner abdominal avec injection si obèse ou position rétro-caecale...



🗿Combien de temps minimal et maximal entre le début du ttt antibiotique et la survenue d'une diarrhée à Clostridioides Difficile
🌈 7/8j minimum
7/8 semaines maximum (= 2 mois)

NB : ne pas oublier d'y penser dans maladie de Crohn ou RCH, d'ailleurs recherche Clostri à faire au diag !! (ou si sous chimio)

🗿Clinique et étiologies du syndrome de Claude Bernard Horner (CBH)
🌈
Pas oublier les effets sympathiques = larmoiement, trouble sudatif = anhidrose+++...
ATTENTION : Ne pas confondre la dissection carotidienne à l'origine d'un CBH et l'anévrisme carotidien (portion supra-clinoidienne) qui donne une compression du III (ptosis, mydriase).

Surtout avoir dis : dissection, Wallenberg, Pancoast-Tobias, Algie vasculaire de la face

🗿
Différence CCR et sténose diverticulaire
🌈
NB : il est recommandé de réaliser une coloscopie au décours d'une diverticulite compliqué (pas reco si non compliqué)

🗿Diarrhée :
Et quel est le signe qui oriente LE PLUS vers une diarrhée motrice ?


🌈
C'est la présence d'aliment non digéré qui oriente le + 
(Giardiose comme étio de malabsorption aussi)

🗿
🌈
1) au foyer aortique
2) au foyer pulmonaire

🗿Différence agranulocytose centrale vs périphérique

+ qq médicaments qui donnent des périphériques

🌈
Origine centrale aussi appelé agranulocytose toxique 
Origine périphérique aussi appelé agranulocytose immunoallergique : après une phase de sensibilisation. C'est périphérique mais on retrouvera quand même une moelle de richesse un peu diminué avec un hiatus de maturation (= des précurseurs très précoce comme myéloblaste mais pas de plus mature), toutes les autres lignées sont normales. 

Médicaments souvent incriminé dans mécanisme immunoallergique : clozapine, antithyroïdien de synthèse (carbimazole), rituximab, péni G à forte doses... (mais tout médicament est potentiellement dangereux) --> Déclaration systématique au CRPV

🗿Quels sont les critères d'évolutivité de la LLC (qui font qu'on traite un stade B de binet)

🌈 - Adénopathies volumineuses ou rapidement progressives 
- Hépatomégalie ou Splénomégalie (de débord sous costal significatif) 
- Signes généraux = signes B = amaigrissement > 10% en 1 mois, sueurs nocturnes, Fièvre > 38° pendant > 8j

🗿
+ quels maladies hémato ne donnent pas de syndrome tumoral
🌈
+ la consistance des ADP infectieuses est rénitante, molle, fluctuante
Celles du lymphome sont non fixé (≠ MT)

Maladie hémato sans syndrome tumoral = SMD (sauf LMMC) et myélome. Les SMP donnent uniquement une SMG sans ADP mais c'est considéré comme sd tumoral

🗿Définition PTI sévère/PTI réfractaire + examen systématique devant un PTI
🌈
- Sévère si complications hémorragiques nécessitant l'instauration ou la majoration d'un traitement
- Réfractaire si sévère + absence de réponse ou rechute après splénectomie

- NFS sur tube citraté, TP, TCA, fibrinogène, Frottis sanguin lu par un hématologiste ou biologiste
- EPP ou dosage pondéral des lg
- Sérologie VIH, VHB et VHC
- BH = ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine conjugué et totale
- Créatinine, recherche d'hématurie
- AAN
- Groupe sanguin, RAI dans les formes sévères

NB : ne pas transfuser un PTI même si < 20G/L car thrombopénie périphérique --> les plaquettes seront directement consommées (transfuser qu'en cas d'urgence vitale genre saignement intracranien)

🗿Connaitre les principales préparations lactées standards, leurs âges et qu'est ce qu'ils évitent comme carence ++ 
+ savoir pq le lait de vache n'est pas à donner chez le gosse
🌈 Préparations pour nourrissons (0 à 4-6 mois)
- Par définition, elles répondent à elles seules aux besoins nutritionnels des nourrissons jusqu'à la diversification. Les protéines lactées autorisées dans les préparations pour nourrissons sont les protéines de lait de vache et les protéines de lait de chèvre.

Préparations de suite (4-6 mois à 1 an) : 
- Elles remplacent les préparations pour nourrisson lorsque l'enfant a un repas totalement diversifié. Les protéines lactées autorisées dans les préparations de suite sont les mêmes que pour les préparations pour nourrissons. L'intérêt principal des préparations de suite est leur enrichissement en fer, pour tenir compte des besoins élevés à cette période et des apports liés à la diversification alimentaire souvent insuffisants. On recommande au moins 3 biberons par jour (environ 700ml) jusqu'à 1 an pour prévenir la carence martiale

Préparations pour enfant en bas âge, ou laits de croissance (1-3 ans) : 
Leur composition a pour principal objectif la prévention des carences en fer et, à un moindre degré, en AGE et vitamine D. En France, leur composition est très proche de celle des préparations de suite. On en donne 250ml/j a peu pres. Prolongation jusqu'à 6 ans si apport carné insuffisant (recommandation de base = 2 produits carné par jour à l'arrêt du lait de croissance)
(C'est pour ça que si allaitement exclusif ou majoritaire après 6 mois --> supplémentation systématique en fer)

QUESTION ANNALE = que prévient le lait de suite ou de croissance ? LA CARENCE EN FER +++ (+ vit D et AGE pour croissance). RIEN D'AUTRE

On ne donne pas de lait de vache car trop riche en protéines et en sodium et trop faible en AGE, fer et vitamine D. Proscrit avant 1 an mais pas recommandé même après

🗿Causes de maladie de Willebrand acquise
🌈 - Hypothyroïdie
- Cardiopathie valvulaire (RAo surtout) : syndrome de Heyde
- Thrombocytémie essentielle
- Dysprotéinémie monoclonale, plus souvent de type IgM (Waldenstrom ++)
- Angiodysplasie digestive
- MAI avec auto Ac
- Cancers

(un peu les même pour hémophilie acquise, ils disent : sujet très âgé, idiopathique, pathologie autoimmune, cancer ou hémopathies malignes)

🗿
En gros qu'est ce qu'il faut faire à partir de ces stades et quand surviennent les complications de l'IRC (tb phosphocalcique, anémie...)
🌈
L'inscription sur la liste de transplantation se fait à partir d'un DFG < 20

🗿Prise en charge en soins palliatifs de l'occlusion intestinale sur carcinose péritonéale
🌈
PREMIERE ETAPE : de J1 à J3 
• Patient à jeun + réhydratation IV ou SC = parentérale
• Traitements symptomatiques à adapter selon la situation
1. Antiémétiques :
• Neuroleptique injectable en cas de vomissement
• Attention, contre indication du métoclopramide (risque d'inhalation).
2.Antisécrétoires anticholinergiques
• Butylbromure de Scopolamine injectable lntra-Veineux ou Sous-Cutanée
3.Antisécrétoire analogue de la somatostatine : à discuter en alternative aux antisécrétoires anticholinergique
4.Antisécrétoire gastrique : Inhibiteurs de la pompe à proton injectables 
5. Corticothérapie en cure courte de 5 à 10 jours, IV ou SC
6.Antalgiques de palier I-II ou Ill IV ou SC
7. SNG (sonde nasogastrique) non systématique:
• Souvent nécessaire si vomissements francs et/ou distension gastrique importante 
• À laisser le moins longtemps possible (inutile si sécrétions< à 500 cc/24 h) 

2EME ETAPE à J4 : 
- Si levée de l'occlusion --> arrêt des ttt et reprise des laxatifs
- Si pas de levée --> analogue somatostatine, si déjà mis --> passer etape 3

3EME ETAPE à J7
- SI persistance vomissements --> gastrostomie de décharge

🗿Territoire de drainage (adénopathie) des cancers +++ : 

🌈
IMPORTANT POUR L'OVAIRE +++

Attention c'est pas les sus clav qui draine le bras et la paroi thoracique, c'est les axillaires !!

🗿Que doit comporter l'ordonnance de demande de concentré plaquettaire : 
🌈 - Le poids du patient
- La dernière numération plaquettaire
- La posologie, soit pour curatif (0,7), soit prophylactique (0,5) ++. NB : 1 seul poso possible pour l'enfant

(NB : on respecte la compatibilité ABO car les plaquettes porte les Ag ABO, balek du rhésus. Mais on demande quand même un phénotypage ABOrh1)

NB, indication de transfusion : 
- Correction d’une thrombopénie centrale :
• Avec syndrome hémorragique : CP en urgence
• En prophylactique : le seuil transfusionnel déterminé par la numération plaquettaire (NP) est modulé en fonction de facteurs hémorragiques associés, mais aussi de la cinétique de décroissance de la NP :
         10G/L : aucun facteur de risque
         20G/l : fièvre, cinétique de décroissance, traitement anti-plaquettaire, lésions à potentiel hémorragique
         50G/L: CIVD, geste invasif, traitement anticoagulant
         100G/L : neurochirurgie, chirurgie du segment postérieur de l’œil

Correction d’une thrombopénie périphérique :
Uniquement si syndrome hémorragique mettant en jeu le pronostic vital, jamais en prophylactique même si < 10. Exception = CIVD avec NP < 50G/L

🗿Définition indice de Breslow
Quels sont les autres facteurs pronostics si stade I, II. III ou IV
🌈 Epaisseur tumorale entre la couche granuleuse (= la couche juste en dessous de la couche cornée) et la cellule tumorale la plus profonde. En mm, conditionne le pronostic ++ (surtout pour les stades 1 et 2, corrélé presque linéairement à la mortalité. Si ADP : le breslow n'a plus vrmt de valeur)

Autres facteurs pronostics des Stades 1 et 2: 
- Index mitotique : élevé si ≥ 1/mm2. Uniquement pour le stade 1
- Ulcération : clinique ou histologique. Valeur péjorative qqsoit le stade, même pour stade 3
- examen du ganglion sentinelle avec recherche de micro MT (recommandé si Breslow ≥ 0,8mm ou ulcéré de toute taille)

Stade 3 : 
- Nombre de ganglions MT/Nombre de ganglions prélevés
- Rupture capsulaire
- Ulcération

Stade IV : 
- Augmentation LDH, > 3 organes atteints, > 3 MT hépatiques, MT cérébrales symptomatiques... Absence des mutations pour les thérapies ciblées (BRAF V600, MEK, sensibilité aux anti-CTLA4 ou anti PD1)

🗿Date pour pouvoir faire une biopsie de trophoblaste et une amniocentèse + risque de fausse couche
🌈
Biopsie de trophoblaste (=ponction de villosités choriales = choriocentèse) : entre 11 et 14 SA --> risque de fausse couche de 1%. Risque de discordance foeto-placentaire de 1% aussi (= si le caryotype foetal est différent de celui du trophoblaste), risque d'infection
Amniocentèse (=ponction de liquide amniotique) : à partir de 15 SA jusqu'à la fin de la grossesse --> risque de fausse couche de 0,5%, risque d'infection

Ponction de sang fœtal : à partir de 18 SA mais pas indiquée pour l'étude du caryotype fœtal car trop invasive.

Toute analyse génétique nécessite le recueil d'un consentement écrit après information claire, loyale et appropriée.
Penser au Rhophylac avant amnio ou choriocentèse !! Systématique si nég


🗿Rappel complication allaitement
🌈 - Crevasse du mamelon (mauvaise prise du sein) : Tétées douloureuses, érosions superficielles. --> Savonnage, désinfection, pas d'arrêt de l'allaitement

- Engorgement mammaire J2-3 : Fébricule, seins durs, tendus, douloureux, mauvaise technique d'allaitement, obstruction d'un canal (bouton blanc) --> Expression du lait, douche chaude, massages circulaires, pas d'arrêt de l'allaitement

- Lymphangite (= mastite inflammatoire) A J5-10 : BRUTAL, fièvre élevée (> 39), frissons, douleur LOCALISEE, placard inflammatoire latéral avec trainée érythémateuse, ADP axillaires, lait non purulent (≠ mastite infectieuse et abcès du sein) --> Expression du lait, traitement symptomatique, antalgique (guérit en 24-48h), pas d'arrêt de l'allaitement

- Galactophorite (= mastite infectieuse) A J10-15 : PROGRESSIF, fièvre modérée, douleur de l'ensemble dusein, inflammatoire, signe de Budin positif (= pus dans le lait) --› Surveillance et TT symptomatique jusqu'à 12h, si échec a 12h-24h : ATB (Péni M ou Augmentin), ARRET TEMPORAIRE de l'allaitement
-  Abcès du sein apparait souvent vers 6ème semaine : Fièvre importante, AEG, douleur lancinante, inflammation locale, collection fluctuante, signe de Budin POSITIF --> TT chirurgical sous AG incision, ARRET del'allaitement 

🗿Quels sont les signes de gravité d'une toxidermie ? 
🌈 - Etendue de l'éruption : exanthème généralisé, extension très rapide ,
- Infiltration des lésions, en particulier œdème du visage,
- Douleurs cutanées ou muqueuses intenses.
- Présence de vésico-bulles (bulle si ≥ 5mm), présence de pustules
- Erosions muqueuses (≠ énanthème qui n'est pas un signe de gravité)
- Apparition d'un signe de Nikolsky (décollement cutané provoqué par un frottement appuyé en peau saine);
- Purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau témoignant d'une souffrance épidermique importante ;
- Signes généraux : fièvre élevée, poly-adénopathies, mauvaise tolérance hémodynamique.

--> Hospitalisation si 1

🗿Quels sont les critères d'imputabilité intrinsèque devant une suspiction de toxidermies
🌈
- Délais évocateurs

- Évolution : Une amélioration après arrêt du médicament ou une aggravation après sa poursuite sont des arguments en faveur de la relation de causalité.

- Réintroduction : La reproduction de la toxidermie après  réintroduction volontaire du médicament suspect est évitée. A NE JAMAIS COCHER A L'ECN --> MZ +++++
Une récidive après réintroduction accidentelle ou un antécédent d'effet analogue lors d'une prise antérieure rend l'imputabilité très vraisemblable.

Imputabilité sémiologique = les caractéristiques cliniques : II faut déterminer si la clinique est caractéristique d'un accident médicamenteux. Certains tableaux cliniques comme le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de Lyell- NET et la PEAG sont évocateurs d'une origine médicamenteuse. L'accident médicamenteux pour lequel l'aspect sémiologique est le plus en faveur d'une origine médicamenteuse est l'érythème pigmenté fixe. 

NB : imputabilité extrinsèque = la réputation du médicament (est ce qu'il est connu pour faire des toxidermies ??)

🗿rappel vascularite à ANCA
🌈

🗿Aspect ASP d'une occlusion haute vs basse
🌈 - En cas d'occlusion de l'intestin grêle, les NHA sont centraux, plus larges que hauts, avec présence de valvules conniventes (correspondant aux plis de la muqueuse de l'intestin grêle).

- En cas d'occlusion colique, les NHA sont plutôt périphériques, plus hauts que larges, avec présence d'haustrations coliques, plus épaisses que les valvules conniventes, et qui ne traversent pas la totalité de la lumière intestinale (du fait des bandelettes situées sur le côlon).

🗿
🌈
Ac dits "naturels" car vu qu'ils sont sur tout les virus tout ça, tout le monde est obligé d'avoir des Ac anti-ABO des Ag qu'il ne possède pas 

🗿Indication vaccination varicelle
🌈 • Les adolescents âgés de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse --> un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
• Les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle --> un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué. Si projet de grossesse, doit être évité le mois suivant la vaccination +++
• Les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse ;
• Toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours) ;
• Les personnes en attente de greffe, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative (avec deux doses à au moins un mois d’intervalle).

• Dans les 3 jours suivant un contact avec un cas de varicelle ou de zona pour toute personne immunocompétente de plus de 12 ans (à l’exclusion des femmes enceintes), sans antécédents de varicelle et sans antécédent de vaccination contre la varicelle. Les personnes à risque de varicelle grave ayant une contre-indication à la vaccination (immunodéprimés, femmes enceintes) doivent bénéficier d’une prophylaxie par l’administration d’immunoglobulines spécifiques.
• Tous les professionnels de santé en formation ou professionnel de la petite enfance

Modalité = 2 doses espacé entre 4 et 10 semaines ≠ de celui du zona qui est en injection unique

🗿Médicament à adapter en péri-opératoire : 

🌈
Pour les IEC/SRAA --> à arrêter uniquement si l'indication du médicament est l'HTA, si c'est par ex pour une IC on le continue
On continue tous les autres antihypertenseurs 

🗿Quels sont les 4 parasitoses intestinales cosmopolites les plus fréquentes en france (2 protozoaires, 2 helminthes)
🌈 Protozooses :
- Giardiose (giardia duodenalis)
- Cryptosporidiose (diarrhée de l'immunodéprimé --> à démander spécifiquement dans l'EPS)

Helminthes : 
- Oxyurose (enterobius vermicularis)
- Taenia Saginata (Boeuf)

🗿Parasitoses qui passent par voie transcutanée (3) : 
🌈 - Bilharziose = schistosomiase
- Anguilullose = strongyloïdose --> donne larva currens
- Ankylostomose --> donne larva migrans --> se traite aussi par ivermectine


🗿
Connaître les principes du traitement de la giardiose, oxyurose, Taeniasis, ascaridiose, de l’amoebose intestinale et hépatique

🌈
- Giardiose : Nitro-imidazolés --> Exemple : Métronidazole per os pendant 5 j (± retraitement à 15j, pas systématique, surtt si collectivités d'enfants)

- Amoebose : Traitement médical : associe des amoebicides tissulaires et de contact
Ponction évacuatrice d’un abcès amibien hépatique : Uniquement en cas d’abcès volumineux ne régressant pas suffisamment sous traitement médical ou si à risque de rupture

- Oxyurose
2 cures d’antihelminthique à 2-3 semaines d’intervalle
Pour éviter les récidives, associer obligatoirement les mesures de prévention
- Ascaridiose
- Taeniasis : Praziquantel : en cure unique

NB : surveillance : - Suivi de l’amélioration des signes cliniques et d’imagerie. Examen parasitologique des selles de contrôle 1 mois après la fin du traitement +++ (à répéter), Contrôle de la numération formule sanguine : normalisation de l’éosinophilie (pour les helminthes)
Cas du Taenia saginata : absence d’émission d’anneaux dans les 3 mois suivant le traitement

Pour retenir = les 2 protozoaires = métronidazole. Les 2 helminthes qui finissent par ose --> flubendazole et le dernier = praziquantel

🗿ATB des endocardites (allergie on s'en fout un peu) : 


🌈
Fortes doses, IV (sauf rifampicine), 4 à 6 semaines
Gentamicine, si elle est utilisé : 2 semaines max

🗿Indication de traitement par Ig tétaniques humaines devant une plaie si non vacciné
🌈 Majeure = étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement (>6h)
Ou
Susceptible d'avoir été contaminé par des germes telluriques (= pas propre)


🗿Légende : 

🌈
Coupe en T1 injecté --> Les carotides ne sont pas en hypersignal car l'adénome se réhausse tard donc on est plus du tout à un temps artériel
1 : carotide interne
2 : sinus sphénoïdal
3 : chiasma optique ici aplati
4 : ventricule lateral
5 : sinus ethmoïdal
+ grosse tumeur hypophysaire

🗿Rappel types d'études
🌈
Etudes expérimentales = épidémiologiques, explicatives mais pas étiologique (= analytique = comparative) qui sont également des études épidémiologiques et explicatives mais la différence est sur le facteur exploré (controlé dans les études expérimentales, non controlé dans les études étiologiques)

EPIDEMIOLOGIQUE = TOUT, si on demande ce que peut etre l'objectif d'une étude épidémio --> tout cocher sauf les études diagnostiques (test de dépistage par ex)

Les enquêtes de cohorte peuvent faire de l'épidémiologie descriptive (incidence/mortalité d'une maladie...) et analytiques (= exposé/non exposé dans ce cas là) contrairement aux études cas témoins qui sont uniquement des études d'épidémiologies analytiques = comparatives

🗿
Varus ou valgus ? Et pourquoi ?
🌈 VARUS. ON REGARDE TJRS LE SEGMENT DISTAL --> si médial --> varus (penser varus du genou --> le tibia va en médial)

🗿Manifestation dysautonomie diabète
🌈 • Troubles cardiaques : tachycardie sinusale avec incompétence chronotrope (absence de variation à l'effort); la bradycardie (dysfonction sinusale) est plus rare. Un allongement du QT peut également être associé, et augmenter le risque de mort subite.

• Troubles vasomoteurs : hypotension orthostatique sans accélération du pouls, troubles de la sudation avec anhidrose, chute de poils, ongles cassants, peau sèche...

• Troubles digestifs : gastroparésies (satiété rapide, nausées, régurgitations, vomissements, douleurs abdominales), constipation, diarrhée motrice, et plus rarement une incontinence fécale; CONSTIPATION ET DIARRHEE RETENIR ++
• Troubles génito-urinaires : dysfonction érectile, atonie vésicale ou au contraire, hyperactivité vésicale
• Troubles de la motilité pupillaire.

🗿CAT pendant la grossesse d'une femme RhD négatif
🌈 Si la femme est RhD négatif :
• Une information doit être délivrée sur l’immunisation anti-RhD : dépistage, suivi, prévention. À cette occasion, le groupe RhD du conjoint est à documenter ;
• Si le conjoint est de groupe Rhésus D positif ou inconnu, un génotypage RhD fœtal sur sang maternel est réalisé à partir de 11 SA :

- Si le fœtus a un génotype RhD positif, pas besoin de vérification --> Rhophylac systématique à 28SA. 
- Si le fœtus a un génotype RhD négatif sur un premier prélèvement, un contrôle devra être effectué sur un second prélèvement réalisé après 15 SA et avec au moins 15 jours de délai par rapport au premier prélèvement. Si le fœtus est confirmé RhD négatif sur le second prélèvement, Rhophylac inutile.
- Si le génotype fœtal RhD ne peut être déterminé sur deux prélèvements, le fœtus devra être considéré comme RhD positif --> Rhophylac

Conduite à tenir à l’accouchement en fonction des résultats du génotypage fœtal RhD en cours de grossesse :
- Si le génotypage fœtal RhD était positif pendant la grossesse et le document disponible à l’accouchement : il n’est pas utile de réaliser un groupe Rhésus du nouveau-né. On fera systématiquement un test de Kleihauer et on adaptera la dose d'IgD en fonction +++ (dans les 72h ++)
- Si le génotypage fœtal RhD était négatif, indéterminé ou non réalisé en cours de grossesse : le groupe Rhésus D du nouveau-né sera réalisé à la naissance (= encore une vérification--> l’immunoprophylaxie du post-partum sera décidée en fonction de ce groupe.

🗿RMM = Revue de mortalité et morbidité
🌈 Analyse de cas de patients décédés ou ayant fait l'objet d'une complication (pas obligatoirement EI grave). Donc rétrospectif

But = identification des causes latentes d'erreurs, analyse des conditions favorisants les erreurs, détermine le caractère évitable ou non d'un évènement indésirable. le but n'est pas l'identification d'erreur humaine

Objectif = Mise en place de mesures d'amélioration, d'actions de prévention, de récupération ou d'atténuation

https://www.has-sante.fr/jcms/c_434817/fr/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm

🗿Complications d'une cataracte non opéré
🌈 - Baisse d’acuité visuelle possiblement sévère (avec maintien toujours d’au moins une perception visuelle en l’absence de pathologie associée)
- Uvéite phacoantigénique par exsudation de protéines cristalliniennes à travers la capsule altérée et réaction immunologique à leur encontre
- Glaucome phacolytique par obstruction du trabeculum par les protéines cristalliniennes 
- Glaucome phacomorphique par cataracte intumescente (par augmentation du volume du cristallin) pouvant se compliquer d’un blocage pupillaire avec glaucome aigu par fermeture de l’angle
- Subluxation / luxation cristallinienne avec ou sans traumatisme.

NB : Il est IMPOSSIBLE d'avoir un GAFA après une chirurgie de la cataracte

🗿Définition asthme contrôlé : 
🌈 Asthme contrôlé si 
- Les symptômes d'asthme sont contrôlés (évaluation par l'interrogatoire sur les 4 dernières semaines par le questionnaire ACT (asthma control test)
- Les exacerbations sont rares : < 2 cures de corticothérapie systémique l'année précédente (= <2 exacerbation dans l'année)
- Il n'y a pas d'obstruction bronchique: VEMS/CVF > 0.7 et VEMS ≥ 80%


🗿Facteurs prédisposants de chute : en donner le plus possible mais surtout quel âge ? quel sexe ?
🌈
Bien différencier des facteurs précipitants = cause de chute. 




🗿CAT si contage varicelleux (= varicelle ou zona) avec doute sur l'immunité de la femme enceinte
🌈
En gros jamais d'Ig avant d'avoir fais la sérologie ++=

🗿Signes syndrome de la queue de cheval
🌈

UN SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL N'EST PAS UNIQUEMENT LES SIGNES SPHINCTERIENS GROS DEBILE

Les 2 étio les plus fréquentes sont les hernies discales et l'épendymome


🗿A quoi penser directement si dysphonie avec voix bitonale immédiate à l'extubation d'un patient
🌈
Un granulome du tiers postérieur des cordes vocales, surtout si contexte d'intubation (lié à l'intubation pas l'extubation) en urgence.
Lésion arrondi, régulière, pédiculée. Aussi retrouvé chez un patient avec RGO



Possiblement une luxation aryténoïdienne; possible dans le même contexte

🗿Différence entre thème et mécanisme et citer les 4 mécanismes possible et qq thèmes
🌈 Thème = sujet principal sur lequel porte cette idée. Les thématiques peuvent varier largement, être uniques ou multiples, s’associer entre elles de façon plus ou moins logique.

Mécanisme = processus par lequel l’idée délirante s’établit et se construit

🗿Dépistage et surveillance de la rétinopathie diabétique du DT1, DT2, femme enceinte + connaitre les situations à risque d'évolution rapide de la RD nécessitant une surveillance + rapproché
🌈 - DT1 : Il n'est pas nécessaire que le premier examen ophtalmologique soit réalisé avant l'âge de 10 ans. Si DT1 découvert chez un adulte, la RD n’apparaitra pas avant 3 ans d'évolution mais une rétinophotographies est souvent réalisé lors de la découverte du diabète – il servira d'examen de référence –, puis sera ensuite répété de façon annuelle.
- DT2 : dépistage dès la découverte du diabète car une RD est présente dans 20 % des cas à la découverte du diabète.
- Au cours de la grossesse, un examen du FO est nécessaire avant celle-ci si elle est programmée, sinon en début de grossesse. En l'absence de RD, une surveillance est effectuée tous les 3 mois. En présence d'une RD, tous les mois. À noter qu'il est inutile de surveiller le FO d'une patiente présentant un diabète gestationnel mais il faut suivre le FO d'une patient avec un vrai DT découvert pdt grossesse

Surveillance :
- En l'absence de RD ou en cas de RD non proliférante minime : surveillance annuelle du FO par photographies couleurs
- En cas de RD non proliférante modérée à sévère : surveillance du FO par photographies couleurs tous les 4 à 6 mois.

Situations à risque = puberté (16/20 ans ++), équilibre trop rapide (mise sous pompe, mise sous insuline pour les DT2...), chirurgie bariatrique, chirurgie de la cataracte (aggrave surtout l'oedème maculaire)


🗿Test PC de 1ère intention pour diagnostic d'une bartonellose, d'une leishmaniose cutanée
🌈 Bartonellose = Sérologie seul en 1ère intention --> n'élimine pas le diag si neg car faible sensibilité ---> si doute diagnostique, exérèse ou biopsie ganglionnaire : l’aspect histologique de granulomateuses sans nécrose caséeuse oriente et la PCR spécifique sur le ganglion donne le diagnostic de certitude (en CCB, il fallait faire un prélèvement de pus ganglion par cytoponction et PCR dessus, il fallait pas l'enlever);



- Leishmaniose : Le diagnostic de certitude est la mise en évidence du parasite à l’examen direct (prélèvements des bords de la lésion dans la forme cutanée).£


🗿Surveillance chez le sujet à risque très élevé de CCR (syndrome de Lynch/PAF)
Surveillance chez le sujet à risque élevé (ATCD familial au 1er degré, ATCD perso, MICI)
🌈 LYNCH : 
• Début à partir de 20-25 ans (5 ans avant le cas index).
• Chromoendoscopie tous les 1 à 2 ans. Pas de chirurgie prophylactique recommandé. 
• Gastroscopie de dépistage avec recherche d’Helicobacter pylori puis tous les 1 à 2 ans en cas d’antécédent familial de cancer gastrique.
• Recherche d’autres localisations de cancer (ovaire, endomètre, intestin grêle, uretère ou rein).

PAF : 
• À partir puberté (10-12 ans).
• Chromoendoscopie tous les 1 à 2 ans à adapter selon contexte (nombre de polypes, contexte familial) et jusqu’à la chirurgie (= colectomie prophylactique qui a souvent lieu aux alentours de 20-25 ans).
• Gastroscopie souple tous les 3 ans (exérèse adénomes duodénaux). C'est aussi un fdr de cancer gastrique

Antécédent personnel de CCR :
• Coloscopie à 1 an de la résection (ou sous 3-6 mois si coloscopie incomplète). Puis tous les 5 ans (si résultats précédents normaux).

Antécédent familial de CCR au 1er degré ou antécédent familial d’adénome avancé (> 1 cm) au 1er degré : À partir de 45 ans (ou 10 ans avant l’âge de diagnostic du cas index). Coloscopie tous les 5 ans si normal

MICI : Débuté 6-8 ans après le début des symptomes, surveillance dépend de la sévérité, si CSP associé.... : Chromoendoscopie avec biopsie ciblé tous les 1 à 2 ans si risque élevé (> 50% du colon atteint), tous les 3,4 ans si risque moyen, pas de dépistage ciblé si atteinte < 30% du colon

🗿Respirations


🌈


- Rythme de Cheynes-Stokes : succession régulière de périodes de polypnée avec augmentation puis diminution progressive de l'amplitude des mouvements respiratoires, et de phases d'apnée;
- Hyperventilation neurogène centrale : polypnée régulière et ample responsable d'une alcalose respiratoire 
- Respiration apneustique est entrecoupée de pauses après l'inspiration et l'expiration;
- Kussmaul = tachypnée profonde. 

la respiration ataxique est totalement anarchique. 

🗿Signes ECG effet stabilisant de membranes + étiologies + antidote
🌈 - Aplatissement de l'onde T, allongement du QT, du PR, élargissement des QRS (= bloc de conduction intraventriculaire aspécifique) et risque d'arythmie ventriculaire parfois fatal.
On aura une bradycardie ou une tachycardie selon le médicament



Etiologies :
Surtout antiarythmiques de classe 1 (flécaïnide), tricycliques, chloroquine et cocaïne, certains béta-bloquants, lithium...
NB : Surdosage en tricyclique = triade : stabilisant de membrane + toxidrome anticholinergique + sd pyramidal

Antidote = bicarbonate de sodium 8,4%

🗿Indication de ttt ambulatoire devant neutropénie fébrile + quel antibio on utilise en ambu et à l'hopital
🌈 - Faible risque = neutropénie non profonde ET durée prévisible < 7 jours (CT cancer solide ou KC hémato sans induction) ET pas signes de gravité, pas d'ATCD à risque, pas intolérance digestive = possible en ambulatoire avec AUGMENTIN et CIPROFLOXACINE

- Haut risque : profonde < 100/mm3 et/ou durée prévisible > 7 jours (hémopathie nécessitant un ttt d'induction) et/ou signe gravité, ATCD à risque, intolérance digestive, persistance fièvre > 24-48h = Hospitalisation avec antibiothérapie IV : PIPERACILLINE/TAZOBACTAM ou CEFEPIME (± ceftazidime). Les carbapénèmes ne sont pas à utiliser sauf en cas d’ATCD ou facteurs de risque d’infection/colonisation à entérobactérie BLSE. Amikacine si sepsis/choc septique. Vancomycine si sepsis/choc septique ou suspi de porte d'entrée cutanée

🗿Facteur de risque légionelle vs pneumocoque
🌈

🗿
🌈

🗿Causes d'hyperéosinophilie < 1,5G/L et > 1,5G/L
🌈 Causes d'hyperéosinophilie < 1,5 G/L : 
• Atopie
• Insuffisance surrénalienne
• Parasitose sans cycle tissulaire : oxyurose, taeniose, anguillulose, ascaridiose, hydatidose, gale
• Toxoplasmose (seul protozoaire à connaitre qui en donne), toxocarose PAS UN PROTOZOAIRE C'EST UN HELMINTHE
• Tuberculose
• Connectivites
• Toute cause d'HE > 1,5 G/L

Hyperéosinophilie > 1,5 G/L
• Parasitose avec cycle tissulaire : toxocarose (larva migrans viscérale), distomatose hépatique, trichinellose, bilharziose, filarioses (lymphatique, loase, onchocercose), ankylostomose (N.B. les 3 premières parasitoses citées sont celles à évoquer chez un sujet n'ayant pas quitté la France Métropolitaine).
• Anguillulose maligne (corticothérapie ++), rupture/fissuration d'un kyste hydatique
• Cancers et hémopathies : lymphome de Hodgkin, lymphome T (type Sézary), syndrome myélodysplasique, leucémie aiguè, cancer solide
• latrogénie : ß-lactamines, sulfamides, antiépileptiques, allopurinol, AINS, ranelate de strontium
• VIH. HTLV1
• Vascularite : granulomatose éosinophilique avec polyangéite principalement, mais aussi granulomatose avec polyangéite (Wegener), périartérite noueuse ou la vascularite compliquant la polyarthrite rhumatoide
• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique
• Maladies à éosinophiles spécifiques d'organes : pneumopathie chronique, gastro-entérite, oesophagite
• Déficit immunitaire

Syndromes hyperéosinophiliques (SHE) « clonale » = liés à une anomalie clonale affectant directement la lignée éosinophile (moelle
osseuse). A évoquer si Eo > 1,5G/L depuis > 6 mois et exclusion des autres causes
En faveur d'un SLE clonal (= myéloprolifératif) :
- splénomégalie (en l'absence d'autre cause) ;
- augmentation de la vitamine B12 et/ou de la tryptase sérique ;
- cortico-résistance.
Deux types de SHE:
SHE myéloïde = syndrome myéloprolifératif (anomalie clonale de la lignée éosinophile).
SHE lymphoïde = clones lymphocytaires T produisant des cytokines (IL-5 notamment) induisant une hyperéosinophilie. Signes évocateurs : élévation des IgE totales et bonne réponse à la corticothérapie.

🗿CAT devant un nodule thyroïdien
🌈
Si pas d'écho mais TSH basse et palpation d'un nodule --> aller direct à la scinti

La cytoponction n'est pas systématique du tout ++, à faire si signes de malignité (hypoéchogène, microcalcifications, non ovalaire, caractère mal limité = Eu-Tirads) ET > 1cm (presque jamais ponctionné en dessous)

🗿TIAC : 

🌈
(Prélèvement = des plats, des selles, du vomi des patients)
Le rôle du personnel médical est de contacter l'ARS et la DDPP et de soigner les patients
Puis à la toute fin, l'ARS envoie le rapport à SANTE PUBLIQUE FRANCE

🗿Connaitre les méthodes d'évaluation de pratiques professionnelles en vue d'une prévention à posteriori vs a priori
🌈
Bien différencier ALARM ou ORION (version simplifié de ALARM), de la méthode AMDEC ou HACCP (a priori --> analyse des processus)

Autres moyens d'analyse à posteriori : RMM, comité de retour d'expérience (= CREX et dans le CREX on utilise la méthode Orion), audit clinique (si plusieurs cas, jamais si un seul car se fait sur des séries de cas, donc pas cocher si on nous parle de l'histoire d'un seul patient, cocher juste les 2 avant), suivi d'indicateurs...
Différence : RMM analyse des dossiers de patient dont l'évolution a été défavorable vs CREX = analyse à posteriori les signalements d'EIAS ++

🗿Exception au parcours de soin (= cas où l'accès préalable au médecin traitant n'est pas nécessaire)
🌈 - Consultations prévus dans un protocole de soins (ALD)
- Dans le cadre de l'urgence (urgence hospitalière, SAMU, SOS médecin OU un spécialiste)
- Si la consultation est faite par le remplaçant du MT (logique)
- Pour certaines spécialités médicales (gynécologues, stomatologues, ophtalmologues, psychiatres, neuropsychiatres) et pour certaines indications (psy et neuropsy uniquement pour les personnes entre 16 et 25 ans. Ophtalmo uniquement pour prescription lunette, dépistage ou suivi glaucome... Gynéco uniquement pour pilule, grossesse, IVG, dépistage)

🗿Nécessité d'examen complémentaire devant une diarrhée aiguë et quels examens complémentaires : 
🌈
Examens à réaliser : 
- Coprocultures systématiquement (ça veut pas dire qu'on mettra obligatoirement des atb, on n'en met pas si pas de fièvre, pas de sd dysentérique...)
- Hémoc que si fièvre
- EPS que si séjour en zone endémique < 1 mois
- Endoscopies digestives (si suspi origine inflammatoire...) --> rectosigmoïdo suffit parfois


🗿Indications des imageries dans les MICI (TDM, entéroIRM et IRM pelvienne)
🌈
L’indication du scanner abdominopelvien est limitée aux suspicions de complications : perforation, abcès, occlusion.

Dans la MC, l’entéro-IRM apprécie l’extension des lésions de l’intestin grêle (donc jamais à faire dans RCH mais SYSTEMATIQUE DANS LA MC). Nécessite l'ingestion par voie orale de PEG ou mannitol. En cas de lésions inflammatoires, elle peut montrer un épaississement de la paroi, une prise de contraste de la muqueuse et un aspect « en peigne » des vaisseaux des mésos. Elle peut montrer des complications : abcès, fistules, sténoses. Il existe souvent des adénopathies réactionnelles.

L’atteinte anopérinéale est précisée par IRM pelvienne en cas de lésion clinique. 

Rien à voir mais on fait aussi une coproculture au diagnostic des MICI avec recherche de Clostridioides Difficile et on recherchera la calprotectine fécale même si pas remboursé (reflette l'inflammation du tube digestif : très bonne VPN --> doit être élevé sinon on peut éliminer MICI. Mais pas Spécifique --> sera élevé si colite infectieuse...)

🗿Bilan pré-opératoire valvulopathie
🌈
- imagerie des coronaires (coronarographie ou coroscanner) : coronaro si âge > 40 ans chez l'homme et chez la femme ménopausée sans facteur de risque, si facteurs de risque coronarien (personnels ou familiaux) ou si le patient se plaint d'angor d'effort ou de signes d'insuffisance cardiaque, quel que soit l'âge.
- Scanner cardiaque (≠ coroscanner) recommandé si TAVI : car prend des mesures importantes pour choisir la taille de l'anneau, la voie d'abord...

🗿Type de contraception sans règle
🌈 - Contraception microprogestative en continu
- Contraception OP en continu (rare)
- DIU ou implant au MP (mais pas tout le temps, parfois oligoménorrhée, et souvent spottings)

Attention le DIU au cuivre n'en fait pas partie --> au contraire il y a un risque de règles plus abondantes

🗿Définition syndrome d'immobilisation gériatrie :
🌈
Alitement de plus de 3 jours ou une incapacité à réaliser les transferts lit-fauteuil ou à se mouvoir.

🗿Savoir côté le CTSI, à partir de combien il est considéré comme critère de gravité
🌈
Donc critère de gravité ≥ 4

🗿Indication de traitement général dans l'impétigo et quels antibio ?
🌈 - Ecthyma (forme nécrotique creusante) ATTENTION, du au strepto A. Pas à staph aureus +++
- Surface cutanée atteinte > 2 % de la surface corporelle totale
- > 6 lésions
- Extension rapide des lésions

Entraine un prélèvement bactériologiques des lésions + traitement général probabiliste (augmentin/cefadroxil chez l'enfant, pristinamycine/cefalexine chez l'adulte) pendant 7 jours. Ne pas associer au ttt antibiotique local ++

RHD : 
Soins de toilette quotidiens ou biquotidiens, avec nettoyage à l’eau et au savon suivi d’un rinçage soigneux.
Pas d’application d’antiseptiques locaux.
Eviction de collectivité pendant 3 jours si pas protégeable par pansement


Impétigo localisé ou peu étendu : mupirocine local 2 à 3 fois par jour durant 5 jours.

🗿Facteurs qui ne sont pas modifié par le vieillissement
🌈
(La FC de repos ne change pas non plus, mais la FC max diminue)
La FEVG ne diminue pas

Et juste les principaux mots-clefs du vieillissement : 
- Rigidité artérielle (= Augmentation PAS sans augmentation PAD)
- Troubles attentionnels
- Sarcopénie
- Réduction néphronique

NB :

🗿Durée de ttt méningite/méningo-encéphalite à : pneumocoque, méningocoque, listeria, BK, HSV, VZV
🌈 Pneumocoque : 10 à 14 jours + DXM IV 4j
Méningocoque : 4 à 7 jours (précautions goutelettes levées à 24h) + DXM IV 4j
Listéria : 21 jours (Genta pendant les 5 premiers)
BK : 2 mois quadrithérapie + 10 mois bithérapie + CTC systémique
HSV/VZV : 14 jours IV obligatoire

🗿Connaitre les 5 branches de la sécurité sociale (pour le régime général, = 92% de la population)
🌈
• Maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ; --> CNAM
• Accidents du travail et maladies professionnelles ; --> CNAM
• Famille (dont handicap et logement) ; CAF
• Retraite (vieillesse et veuvage) ; --> Caisse nationale d'assurance vieillesse
• Recouvrement. --> URSSAF

Mais attention piège : Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance maladie gère, pour le compte du régime général, les branches maladie et accidents du travail - maladies professionnelles. 

🗿Bilan d'extension des lymphomes : 
🌈 - Radiographie pulmonaire de référence, qui a aussi un intérêt pour l'évaluation du syndrome tumoral dans les lymphomes de Hodgkin médiastinaux (rapport médiastino-thoracique élevé dans les formes bulky avec médiastin volumineux);
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP voir cTAP) à la recherche de localisations ganglionnaires ou extraganglionnaires profondes ;
- TEP : dans le bilan initial et dans l'évaluation des thérapeutiques des lymphomes agressifs (= à grandes cellules et Burkitt), des LH et des lymphomes folliculaires car ils sont avides de FDG. Améliore la qualité de la stadification de l'atteinte lymphatique ou extralymphatique en complétant les données de la tomodensitométrie (TDM) et facilite l'évaluation de la réponse thérapeutique.
- Ponction lombaire pour analyser le LCR (protéinorachie et étude cytologique), réalisée systématiquement dans les lymphomes agressifs au diagnostic --> PAS HODGKIN
- Biopsie ostéomédullaire et myélogramme pour rechercher une localisation médullaire. Systématique sauf si LH car TEP suffit. Discutée dans les lymphome B diffus à grandes cellules;
- NFS avec frottis sanguin à la recherche d'une hyperlymphocytose circulant pouvant être complété par un immunophénotypage sur sang pour typer la population pathologique et par un caryotype sanguin;
- Ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie, phosphore, calcémie, électrophorèse des protéines (gammapathie monoclonale ?, hypoalbuminémie?), bilan hépatique;
- Marqueurs pronostiques : LDH, B2-microglobuline;
- Sérologies virales : hépatite B, hépatite C et VIH (après information du patient). Pas de dépistage BK
- Examens dirigés en fonction de la localisation et des symptômes : examen ORL complet en cas d'atteinte amygdalienne; imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale en cas de troubles neurologiques; endoscopie digestive en cas de symptômes digestifs, etc.;

🗿Connaitre les 4 tests qui sont prédictifs du risque de chute (vulnérabilité à la marche)
🌈 - Station unipodale : fdr si < 5s OU besoin d'écarter les bras !!!!
- Timed up and go test (se lever, faire 3 pas, demi-tour, se rasseoir) : fdr si > 20s
- Stop walking while talking test (demander de compter de 3 à 3 en marchant à la vitesse de base de la personne) : fdr si il s'arrête de marcher 
- Five time sit-to-stand test : fdr si > 15s

C'est des facteurs prédisposants

🗿Signes cliniques de gravité d'une thrombopénie +++ 
🌈 - Purpura ecchymotique extensif confluent voire disséminé, en particulier dans un contexte de fièvre. PAS JUSTE UN PURPURA DES MI +++
- Hématomes spontanés et confluents, notamment des membres supérieurs et/ou du tronc. Pareil pas que MI
- Bulles hémorragiques intrabuccales;
- Gingivorragies importantes, pas juste au brossage de dent par ex.
- Epistaxis bilatérale importante ;
- Céphalées isolées et/ou déficit neurologique focal faisant craindre une hémorragie cérébroméningée;
- Hémorragie au Fond d'oeil +++ (fais craindre HSA)
- Hémorragie digestive (rectorragies et/ou méléna);
- Hématurie macroscopique;
- Méno-métrorragies;
- Tout saignement avec déglobulisation.

🗿
Interprétation
🌈 Le test montre un dosage de GH à jeun supérieur aux normes, avec une valeur qui diminue insuffisamment même 1 à 4 heures après le test d'HGPO. Par ailleurs, on découvre un diabète objectivé par une hyperglycémie > 2 g/L 2 heures après l'HGPO. Au total, le test de stimulation confirme l'acromégalie (absence de freinage significatif) ainsi qu'un diabète.
Le test aurait été négatif si le GH serait descendu en dessous de la norme, la il a freiné mais insufisamment

🗿Connaitre l'algorithme de traitement du DT2 si équilibre non atteint avec metformine seul 
+ indication de l'insulinothérapie
🌈 Dans le cas général :
- Inhibiteur de DPP-4 (= gliptine), recommandé en première intention pour son excellente tolérance, sa sécurité l'absence de risque d'hypoglycémie ou de prise de poids. On pourra proposer analogue de GLP1 et iSGLT2 si IMC > 30 mais pas obligatoire. 
• Sulfamide hypoglycémiant si patient à faible risque d'hypoglycémie (peut nécessiter une surveillance glycémique, mais sécurité cardiovasculaire) --> rare à l'ecn de cocher

Les analogues du GLP1 ou les iSGLT2 s'impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice. 



Indication de l'insulinothérapie : 
  • signes de carence en insuline (amaigrissement, asthénie, amyotrophie, cétose éventuelle) qui s'associent généralement au syndrome polyuro-polydipsique ;
  • après avoir vérifié l'observance thérapeutique du patient ;
  • lorsque l'HbA1c reste supérieure aux objectifs fixés avec le patient, notamment sous antidiabétiques oraux (ce qui définit en général l'échec du traitement oral), mais également sous antidiabétiques oraux associés à un agoniste du récepteur du GLP-1;
  • contre-indications ou intolérance aux antidiabétiques oraux ou aux agonistes du récepteur du GLP-1;
  • dans certaines situations transitoires telles que des affections intercurrentes (plaie de pied, chirurgie, après un accident coronarien, grossesse, etc.). 
NB : commencer par une insuline lente ou intermédiaire au coucher

🗿Diagnostic maladie coeliaque enfant vs adulte
🌈 Chez l'adulte, le collège d'HGE dit : 
Le diagnostic repose sur l’association de critères anatomopathologiques et sérologiques. Donc veut surement dire IgA antitranglutaminase + endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales.
On fera systématiquement le controle biopsique à 1-2 ans aussi

Chez l'enfant la ped dit : 
- 1ère intention = IgA antitranglutaminases. 
- Si les lgA anti-transglutaminases sont supérieures à 10 fois la normale : dosage des IgA anti-endomysium.
La positivité conjointe de ces deux conditions permet de poser le diagnostic de maladie coeliaque par un gastropédiatre sans réaliser de biopsie intestinale.
Dans tous les autres cas, une biopsie intestinale est nécessaire pour poser le diagnostic.

Attention : le dosage des anticorps anti-transglutaminases ne doit être réalisé que chez un patient qui consomme du gluten, son exclusion pouvant faussement négativer le résultat.


🗿Connaitre la stratégie de dépistage de la luxation congénitale de hanche : examen clinique, facteurs de risque, quel examen et quand ? 
🌈
Examen clinique anormal = limitation d'abduction < 60°, ressaut à la manoeuvre de Barlow ou d'Ortolani. --> écho avant sortie de maternité

Facteurs de risque = 
- Présentation en siège
- ATCD familiaux au 1er degré de LCH
- Bassin asymétrique congénital
- Anomalies posturales associées : genu recurvatum, torticolis, déformation sévères des pieds
--> si ≥ 1 ET examen clinique Normal, écho à 1 mois. 

Si PEC dans les 5 premières semaines de vie --> guérison complète sans séquelle
Si > 3 mois ou chez l'enfant devant une boiterie (= échec de dépistage) --> PEC complexe, couteuse avec risque de séquelles

🗿Syndrome de l'X fragile = symptome d'une mutation complète et d'une prémutation chez les filles et les garçons. 
🌈 Prémutation :
- Chez le garçon : Risque de FXTAS < 20% à 60 ans, 75% à 80 ans. = tremblement d'intention et ataxie cérebelleuse de début tardif, progressif. (± tb mémoire, altération des fonctions cognitives...)
- Chez la fille : risque de FXTAS bcp moins fréquent que chez le garçon (10% selon LISA) mais 20% d'insuffisance ovarienne prématuré (= ménopause < 40 ans. Contre 1% pour la population générale) --> cryoconservation tjrs proposé

Mutation : 
- Chez le garçon : Déficience mentale dans 100% des cas avec tb du comportement, dysmorphie faciale (visage allongé + grandes oreilles décollées, macrocéphalie (≠ triso où c'est une micro), front allongé). Après la puberté : macro-orchidie. ± strabisme, hyperlaxité, prolapsus de la valve mitrale, épilepsie...
- Chez la fille : signes identiques au garçons mais moins fréquent et + modéré. Déficience mentale dans 50% des cas

Transmission : le père peut uniquement transmettre des prémutations car si il a une mutation complète, elle ne se maintient pas pendant la spermatogénèse. Donc père ne transmet pas le syndrome de l'X fragile. Syndrome de l'X fragile transmit par la mère qui a une mutation complète ou une prémutation.

🗿Quels sont les urgences fonctionnelles devant une fracture faciales
🌈
Une hypoesthésie n'est pas du tout une urgence fonctionnelle

🗿Critères de gravité et de vulnérabilité (quel âge ??) de la bronchiolite chez le nourrisson < 12 mois (HAS)
🌈 • Etat général/comportement/hypotonie
• Fréquence respiratoire (> 70/ min ou <30/min)
• Fréquence cardiaque (>180/min ou <80/min)
• Pauses respiratoires
• Respiration superficielle
• Signes de lutte respiratoires intenses (mise en jeu des muscles accessoires intercostaux inférieurs, sternocléidomastoïdiens, et un balancement thoraco abdominal, battements des ailes du nez) = mot important = intense : un tirage modéré ou un discret battement des ailes du nez ne sont pas des signes de gravité
• SpO2 < 90% ou cyanose
• Alimentation < 50% de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus alimentaire

Critères de vulnérabilité
• Age corrigé < 2 mois, prématurité <36 SA (donc pas tous les préma !!)
• Comorbidités (cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, pathologie neuromusculaire, déficit immunitaire, polyhandicap)
• Contexte socio-économique défavorable
• Critères d’environnement (recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile)



Les seuls traitements systématiques des bronchiolites sont le fractionnement des repas et la désobstruction rhino-pharyngée (paracétamol pas systématique du tout)
NB : un épuisement respiratoire se traduit par une diminution des signes de luttes, une polypnée superficielle et/ou avec des apnées fréquentes voire prolongées

🗿Traitement symptomatique de la fièvre chez l'enfant 
🌈
Evidemment poso pas tombable.

🗿Qui doit être présent lors de la saisie par la justice d'un dossier médical, au cabinet d'un médecin ou dans un établissement de santé
🌈 La saisie est effectuée par un OPJ (officier de police judiciaire) en présence :

1. au cabinet médical :
– du médecin qui détient le dossier ;
– d'un médecin représentant le conseil de l'ordre des médecins ;

2. dans un établissement de santé :
– d'un représentant du directeur de l'établissement de santé (public ou privé) ;
– du médecin qui a établi le dossier ou du chef de service ou son représentant ;
– d'un médecin représentant le conseil de l'ordre des médecins.

🗿Etiologie d'ictère du nouveau né

🌈
Autre cause d'ictère cholestatique : insuffisance surrénale (par hyperplasie bilatérale)

Bien différencier les infections maternofoetales qui donnent un ictère à bili libre par rapport aux infections post natales qui donnent des cholestases intra-hépatiques
Ne pas oublier que les hémoglobinopathies (drépanocytose qui est une anomalie de la chaine Beta, thalassémie) ne sont pas des causes d'ictères néonatales car il y a assez d'hémoglobine foetal pour compenser au début +++. ≠ des enzymopathies (déficit en PK, en G6PD) ou aux atteintes corpusculaires ++. 
L'infection à VHB pendant la grossesse pour l'enfant n'est pas une cause d'ictère néonatal ++

Incompatibilité maternofoetale = ABO (le plus fréquent) si mère O et enfant A ou B. Rhésus (moins fréquent car prévention rhophylac) si mère neg et enfant pos

🗿Connaitre la sémiologie des souffles de CIV, CIA, PCA et coarctation aortique ++
🌈
- CIV : Souffle holosystolique maximal en parasternal gauche. Irradiant en rayon de roue (= intensité décroissante en s'éloignant du sternum) +++. Attention plus le souffle est faible en intensité plus il est surement grave. Il n'est pas présent à la naissance !!!!
- CIA : Souffle systolique au foyer pulmonaire, peu intense, irradie dans le dos et dans l'aisselle. Avec dédoublement fixe constant du B2 (par fermeture retardé de la valve pulmonaire). NB : un dédoublement du B2 inspiratoire et variable est physiologique
- Persistance du canal artériel : Souffle continu sous claviculaire gauche, d'autant + intense que le shunt est important (≠ CIV). Pouls huméraux et fémoraux ample (car vol diastolique --> PA différentielle élevée)
- Coarctation aortique = souffle systolique perçu dans le dos, parfois en sous-claviculaire gauche (bord gauche du thorax) et dans l'aisselle. Pouls fémoraux diminué avec gradient de PA entre MS (HTA) > MI (hypotension). Parfois pouls fémoraux aboli si coarctation pré-ductale --> chirurgie en urgence de l'enfant

NB : Pas de diagnostic de CIA (par foramen ovale) ou de persistance du canal artériel en anténatal (puisque c’est la situation physiologique) 

🗿Connaitre les différentes fracture de l'enfant : déformation plastique, sous périosté, bois vert
🌈 Sous-périosté ("en cheveux") : 1ère cause de boiterie non fébrile avant 3 ans (ne plus y penser après 3 ans ++). Seul fracture compatible avec la marche car périoste très solide. Mécanisme par torsion membre, tibiale en énorme majorité. 


- Déformation plastique : irréversible, se traite grace à la croissance uniquement


- Bois vert = Rupture d'une seule corticale


- Fracture en motte de beurre : 


Et les fractures du cartilage de croissance : cf salter et harris

🗿Définition mégacolon toxique
🌈 Le mégacôlon toxique est une complication d'une colite aiguë grave qui complique beaucoup plus souvent la RCH (20% des patients) que la maladie de Crohn. Il s'agit d'une colectasie qui s'accompagne généralement de fièvre, douleurs abdominales et de ballonnements, voire d'une défaillance multiviscérale.
Une hémorragie importante, une perforation du côlon ou une péritonite stercorale peuvent compliquer son évolution.

🗿Connaitre norme spermogramme d'au moins :
- Hypospermie
- Oligozoospermie
- Asthénospermie
- Tératospermie
🌈

🌈
+ 1ère intention devant une hypoxie néonat : 
- Aspiration nasopharyngé
- Ventilation en pression positive
- Stimulation du bébé
(MMH possible à terme mais bcp + rare)

🗿Connaitre les besoins énergétiques moyen de l'enfant selon l'âge

🌈

🗿Connaitre les modalités de supplémentation en vitamine K et D chez l'enfant
🌈 Vitamine D : Prévention du rachitisme
- Chez la femme enceinte : Supplémentation systématique au 7ème mois : 100 000UI (28-32SA)
- Chez le < 2 ans : On va donner 400 à 800UI/j qq soit le mode d'allaitement
- De 2 à 18 ans : Soit 400 à 800UI/j mais pas pratique, soit 100 000UI en novembre et février (supplémentation automno-hivernal)

Vitamine K : 
- 2mg PO à la naissance et entre J4 et J7 pour tout le monde
- 2mg PO à 1 mois uniquement si allaitement maternel exclusif

Si mère sous inducteur enzymatique :
-  Chez la mère : Vitamine K et Vitamine D le dernier trimestre de grossesse
-  Chez le nouveau-né : vitamine K1 en IV dès la naissance

🗿Fdr d'embolie pulmonaire


🌈
Autre fdr : âge > 65 ans, obésité, syndrome néphrotique

Ne pas oublier qu'il y a des troubles de la repolarisation en V1-V3 (avec onde T nég) comme dans les BBD

🗿Définition déficit immunitaire commun variable. 
🌈 - Diminution des IgG (parfois associé à une diminution des IgA ou IgM mais inconstant). Hypogamma à l'EPS. 
- Défaut de production d'anticorps spécifiques (anomalies aux séro post-vaccinales/infectieuses)
- Avec présence de lymphocytes B circulant (> 1%) (= fais la diff avec l'agammaglobulinémie). Possiblement diminué mais toujours > 1%

(Le + fréquent des DI congénitaux symptomatique, même si 1/30 000. Premières manifestations dans l'enfance mais diagnostic tardif, souvent à l'âge adulte, C'est une granulomatose). 
Souvent associé à un sd tumoral (ADP, splénomégalie, lymphome ++) et à des maladies auto-immunes.
TTT = Ig polyvalente régulièrement, en SC, à vie. CI des vaccins vivants. 


🗿A partir de quel âge chez l'enfant on peut faire une CRP, une BU, un ECBU ?
🌈 - CRP à partir de H12
- ECBU à partir d'1 semaine
- BU à partir d'1 mois

NB : avant 2 ans, pour BU/ECBU, on prélèvera par cathétérisme urétral aller retour +++. Puis milieu de jet dès que possible (difficile, surtout chez la petite fille). Seuil de 10^3/ml pour ces 2 techniques. Collecteur adhésif non recommandé. 

🗿Bactéries les + fréquentes dans les ménigites bactériennes selon l'âge :
- < 2 mois
- 2 mois à 1 an
- 15-24 ans
- > 24 ans : 
🌈 - < 2 mois : Streptococcus agalactiae en 1, E.Coli en 2
- 2 mois à 1 an : Pneumocoque
- entre 1 an et 15 ans : débattu, les sources sont pas clair (pilly dis pneumocoque, péd dit méningo)
- 15-24 ans : Méningocoque
- > 24 ans : Pneumocoque

NB : Les méningites virales sont plus fréquentes que les bactériennes de la naissance à 65 ans, le ratio s'inverse ensuite. 
(penser staph aureus si neurochir ou DVE). 

🗿Déclaration de grossesse : date limite, à qui l'envoyer, et que doit on mettre dedans ?
🌈 - A réaliser avant 16SA (= 14 semaines de grossesse). 
- Le médecin doit préciser : la date de consultation, la date de début de grossesse, les examens obligatoires prescrits. 
- La patiente doit l'envoyer en 2 exemplaires à la CAF et 1 exemplaire à la CPAM.
- PErmet la PEC des consult et examens obligatoire et la couverture médicale à 100% > 24SA (= à partir du 6ème mois et jusqu'à 12j du PP)

🗿Connaitre l'indication du méthotrexate dans une grossesse extra-utérine : 
🌈 Tous ces critères doivent être rempli, sinon chir :
- GEU visible à l'échographie (masse latéro-utérine)
- hCG < 5000 car taux de succès corrélé au taux d'hCG
- Pauci ou asymptomatique
- Patiente compliante (car nécessité suivi hCG à J4 puis de manière hebdomadaire : comme salpingotomie, pas comme salpingectomie)

Contre indication : 
- Hématosalpynx > 4cm
- CI au métho = anémie, thrombopénie, leucopénie, IRénal, IHC...

Echec si taux J7 > J1 ou J7 > 85% J4. 


NB : pas de nécessité de supplémentation en acide folique car ttt ponctuel, risque de rupture tubaire, possible élévation de l'hCG à J4 

🗿Longueur normale du col utérin pendant grossesse et seuil pour parler de MAP.
🌈 Longueur normale = > 40mm (col long, postérieur, fermé)
Col court si ≤ 25mm, dans la MAP il sera aussi ouvert avec ampliation du segment inférieur + Contraction utérines régulières et douloureuses. 

🗿Aspirine en prévention chez la femme ayant déjà fait une prééclampsie --> de quand à quand
🌈 Commencer entre 12 et 14 SA (< 15, le collège dis < 20 même) et jusqu'à 35SA

🗿Indications du prélèvement vaginal pendant la grossesse
🌈 • Signes cliniques : prurit vulvaire, brûlures, leucorrhées colorées ou nauséabondes
• En cas de menace d'accouchement prématuré, de rupture de la poche des eaux, suspicion de chorioamniotite
• Systématique en début de grossesse si antécédent d'accouchement prématuré (traiter une vaginose bactérienne asymptomatique peut diminuer la récidive --> métronidazole)
• Systématique : 35-38 SA

🗿Quels médicaments permettent de réduire la sécrétion d'humeur acqueuse vs augmenter l'élimination
🌈 Réduit la sécrétion : B2i : Bétabloquants, alpha 2 adrénergique, inhibiteur de l'anhydrase carbonique (= acétazolamide).

Augmente l'élimination : Prostaglandine

🗿
Types d'épanchements pleuraux (il ya des doublés)
🌈
EP = épanchement dans 20% des cas : exsudat dans 80% des cas, transsudat dans 20% des cas
Atélectasie pulmonaire en + dans transsudat

🗿Quels espaces regarde la FAST echo
🌈 - Koller = inter-spléno-rénal
- Morrison = inter-hépato-rénal
- Douglas
- Plèvre
- Péricarde

+ si signes de TC --> on fera un doppler transcranien en même temps pour rechercher des signes d'HTIC

🗿Qui est exonéré de quoi ? 


🌈

Rappel :
- Ticket modérateur = reste à charge après remboursement par AM.  (il y a aussi un ticket modérateur lors d'une hospitalisation)
- Forfait journalier hospitalier = normalement non pris en charge par l'AM (peut être remboursé par mutuelle) : 20e
- Participation forfaitaire = 1 euro demandée pour chaque consultation (pas remboursable même par la mutuelle), analyse biologique ou acte de radiologie, sans dépasser un plafond de 50 euros par an
- Franchise médicale = médicaments (0,50 euro par boîte), actes paramédicaux (0,50 euro par acte), transports sanitaires (2 euros par transport).
La franchise est plafonnée à 50 euros par an au total et ne peut pas dépasser 2 euros par jour pour les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

🗿Que doit montrer l'histologie de la biopsie de l'artère temporale dans la maladie de Horton pour être considéré comme positive. 
🌈 La biopsie doit nécessairement montrer un infiltrat inflammatoire mononucléé de la média et/ou de l’intima.

La présence surajoutée d’une élastophagie de la limitante élastique interne et/ou de cellules géantes est pathognomonique mais inconstante.

🗿Bilan devant une FA.

🌈 - NFS, ionogramme sanguin, créatinine, TSHus et bilan hépatique
- ETT et radio de thorax

🗿Quels sont les 3 signes positifs précoce de mort :
🌈 - Froideur cadavérique
- Rigidité
- Lividité (CE NE SONT PAS DES ECCHYMOSES, à ne pas cocher devant des lividités !!)

PAS la circulation posthume ni la tache verte abdominale qui sont un signe de putréfaction, donc mort > 48h (comme la levée de la rigidité qui arrive entre 2 et 4 jours)


🗿Âge max rattrapage vaccin : BK, ROR, méningo C, méningo B, Haemophilus, Hépatite B, Pneumocoque. 
🌈 BK : 15 ans
ROR : Si née après 1980 --> 2 doses M0, M1
Méningo C : 24 ans
Méningo B : 2 ans
Haemophilus : 5 ans
Hépatite B : 15 ans
Pneumocoque : 2 ans

🗿Quels sont les 2 plus gros risques de la rupture prématuré des membranes ? 
🌈 - L'infection néonatal 
- La procidence du cordon

(RPM = rupture de la poche des eaux avant tout travail)
Donc toute RPM nécessite une hospitalisation en urgence devant ses 2 risques

🗿Définition d'un rythme cardiaque foetal physiologique
🌈 RCF physiologique :
- Rythme de base entre 120 à 160 bpm (collège dis 120-150)
- Normo-oscillant = oscillation d'amplitude de 5 à 25 battement/min, de fréquence ≥ 4/min
- Normo-réactif : réactivité = accélération > 15bpm > 15s
- Sans aucun ralentissement


🗿Définition aménorrhée secondaire
🌈 - Arrêt de cycles > 3 mois chez une femme antérieurement réglé. Souvent précédé d'oligospanioménorrhée (cycle > 45j).

NB : pour parler d'IOP il faut par contre une aménorrhée > 4mois (et des dosages bio :  FSH > 25 à 2 reprises à ≥ 4 semaines d'intervalle)

🗿Temporalité : 

Pas retenir maniaque, plus marqué
🌈
Psychose puerpérale = 1ère semaine pour gynéco

🗿Fdr de survenue d'un oedème cérébrale dans l'acidocétose diabétique et PEC
🌈

🗿Durée ttt par colchicine dans la goutte vs dans la péricardite
🌈 - Goutte : 6 mois de traitement (+ CTC pdt 3/5j)
- Péricardite : 3 mois de traitement (+ AINS pendant 4à8 semaines, mais seulement 1 à 2 semaines à la dose max)

🗿Lieu d'absorption du Fer, vitamine B9 et vitamine B12
🌈 - Fer : duodénum et partie prox jéjunum. Objectif = Connaître les deux principaux sites anatomiques en cause dans une carence d’absorption du fer --> estomac (si hyposécrétion d'acide chlorydrique) et jéjunum prox
- Vitamine B9 : jéjunum
- Vitamine B12 : Iléon distal

🗿Connaitre les muscles innervé par le nerf médian et par le nerf ulnaire
🌈
Muscle de la loge thénar = COCA = Court abducteur, Opposant, Court fléchisseur, adducteur

NB : c le nerf radial qui innnerve le long abducteur du pouce (et les extenseurs : court et long du pouce)

🗿Seuils de prise en charge chirurgical des anévrismes de l'aorte abdominale, de l'anévrisme poplité, et de la dilatation aortique
🌈 - Anévrisme aorte abdominal ≥ 50-55mm et/ou croissance ≥ 1cm/an
- Anévrisme poplitée ≥ 20mm

- Dilatation aortique ≥ 55mm, ≥50 si Marfan, ≥ 45 si marfan ET fdr (hta non maitrisé, atcd fam de dissection, progression rapide...)

🗿Type histologique le + fréquent de cancer de l'ovaire
🌈 Cystadénocarcinome séreux

🗿Tremblements

🌈
Les 2 sont aggravés par les émotions (calcul mental que parkinson)
Tremblement de repos pathognomonique mais absent dans 1/3 des cas

🗿Quels sont les 3 choses à faire (comprenant examen clinique et prescription) devant une suspi d'HBP chez un généraliste
🌈 - Toucher rectal
- ECBU
- Catalogue mictionnelle (nécessaire si symptome de la phase de remplissage prédominant)

L'uro fera en plus obligatoirement une débitmétrie avec mesure RPM


🗿Débitmétrie : combien de volume uriné est nécessaire pour qu'elle soit interprétable + norme débit maximal.
🌈 Il faut un volume uriné (le RPM ne compte pas dedans) > 150ml pour qu'elle soit interprétable. 
Le débit maximal est normal entre 20 et 30ml/s. Patho (dysurie vraie) si < 15ml/s. 


🗿Type histologique de cancer du col le plus fréquent
🌈 - Carcinome épidermoïde : 70-90% des cas (5% d'HPV indépendant)

NB : Adénocarcinome (= 10/20%) dont 15% d'HPV indépendant. Moins bon pronostic

🗿Connaitre les 2 tumeurs bénignes du sein et leurs différences
🌈

Les caractéristiques générales des tumeurs bénignes sont leurs contours bien délimités, une croissance lente et une évolution locale limitée au sein.

1.   Adénofibrome

Il s’agit d’une prolifération mixte épithéliale et conjonctive survenant chez la patiente jeune (< 25–30 ans), y compris adolescente. Elle se présente sous la forme d’une tuméfaction le plus souvent indolore, bien limitée, mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire, de taille en général < 30 mm, de consistance ferme (renitente), parfois bilatéral, sans signes locaux ni adénopathie suspecte.

2.   Mastopathie fibrokystique (MFK)

Maladie bénigne du sein la plus fréquente chez les femmes de 35 à 50 ans pouvant persister après la ménopause chez les femmes prenant un THM. Elle est révélée par la présence de mastodynies (donc douloureux) en rapport avec les cycles menstruels. Aucun risque de dégénérescence mais développé sur le même terrain que le cancer (hyperoestrogénie) donc c'est un marqueur de risque. L’examen clinique retrouve :

🗿Quels sont les 3 situations à risque de chute grave chez la PA?
🌈 - Ostéoporose
- Anticoagulant ou antiagrégant
- Isolement social

🗿Quels sont les 2 causes les + fréquentes de tuméfaction pelvienne
🌈 Fibrome utérin et kyste ovarien

Fibrome = tumeur donc si on demande la tumeur la plus fréquente de l'utérus sans préciser maligne --> fibrome, sinon adénocarcinome endométrioïde
(fibrome = myome = tumeur du myomètre et pas de l'endomètre ! Elle est hormonodépendante!)

🗿
Connaitre les principales causes de :
- Vertige unique prolongé
- Vertige récurrent prolongé
- Vertige avec atteinte otologie associé

🌈 - Vertige unique prolongé : Névrite vestibulaire (= le syndrome vestibulaire isolé, 0 signes autres, régression progressive par compensation centrale mais déficit vestibulaire persiste --> rééducation vestibulaire), si autres signes associés : penser AVC de la fosse postérieure si signe neuro (vertige en 2 temps possiblement : AIT puis AVC), dissection vertébrale si associé à des cervicalgies (après activité en hyperextension cervicale ++), fracture du rocher si contexte traumatique + les anomalies avec atteinte à l'otoscope

- Vertige récurrent prolongé : Ménière (triade : accouphène grave unilatéraux, surdité de perception unilat prédominant sur les graves et vertiges. Avec sensation d'oreille bouchée ou de pression de l'oreille pendant les crises. Tous les signes disparaissent en plusieurs heures, lié à un hydrops lymphatique), Schwannome vestibulaire (signes auditifs au premier plan, IRM de l'angle ponto-cérebelleux injecté si suspi. Donne signes vestibulaires polymorphes, vertige aigu ou chronique...), Migraine avec aura vestibulaire. PAS LE VPPB car vertige non prolongé

- Vertige avec signes otoscopiques : fistule labyrinthique (par cholestéatome ou post-trau : TC ou barotraumatisme. Effet tullio ++ = déclenché par bruit ou déclenché par tout effort à glotte fermé/mouchage +) + infra

🗿Indication de kinésithérapie de rééducation vestibulaire vertige
🌈 • Traitement étiologique du VPPB par la réalisation de manœuvres thérapeutiques (une à deux séances)
• Favoriser la compensation en cas de déficit vestibulaire unilatéral aigu (névrite, fracture du rocher…) (dix à douze séances) ;
• ou l'habituation aux symptômes dans les vertiges récurrents (hors crises).

🗿Voie d'administration vaccin selon l'âge ? Cut-off à savoir
🌈 A privilégier dans le deltoïde dès 1 des 3 critères acquis : > 1 an, > 10kg, marche acquise

Avant = face antérolatérale de cuisse

🗿Traitement de 1ère intention sinusites de l'adulte et de l'enfant
🌈 Adulte : 
- Maxillaire (après résistance au ttt symptomatique) : Amox 7 jours
- Maxillaire associé à une infection dentaire, frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale : augmentin 7 jours
(cefpodoxime proxétil ou cefuroxime ou cefotiam si allergie péni, pristinamycine si allergie beta lactamine). 

Enfant : 
- Maxillaire ou frontale : amoxicilline 10 jours (pour orl 7 à 10j)
- Maxillaire associé à une infection dentaire : augmentin 10 jours
- Sphénoïdale, ethmoïdale ou frontale compliqué : Avis ORL ou pédiatrique en urgence. (ORL dis augmentin aussi)
(cefpodoxime-proxetil si allergie péni, bactrim si allergie beta lact)

🗿Définition aboulie; apragmatisme
🌈 Aboulie = incapacité à faire les activités planifiées, par manque de volonté/motivation.
APragmatisme est une difficulté d’action par incapacité de Planifier.

Exemple : si je ne prend ma douche parce que je suis triste et que j'ai peu de volonté, je suis aboulique. Par contre, si je ne la prend pas parce que je n’arrive pas à enchainer la séquence menant à la douche (me déshabiller, prendre une serviette, me doucher, me savonner, puis me sécher), alors je suis apragmatique (plutôt patients schizophrènes).

🗿Définition aprosodie : 
🌈 Voix monocorde (retrouver ++ dans dépression)

🗿Etiologie de dyspnée laryngé à penser en premier chez un enfant : 
- Nouveau-né
- < 6 mois  
- > 6 mois
🌈 - Nouveau né = laryngomalacie, dès la naissance ou après qq jours, stridor isolé souvent++, se stabilise vers 4-5 mois et régresse vers 6 mois. Simple surveillance en majorité ± ttt RGO associé. Si forme grave --> résection des plis aryépiglottiques sous AG. 

- < 6 mois : angiome sous glottique (c'est un hémangiome), apparait qq semaines après la naissance, s'aggrave jusqu'à 6 mois puis régresse après 1 an. CTC si dyspnée aiguë, propranolol si dyspnée long cours. A rechercher si hémangiome "en barbe" (= menton, mandibule, lèvre inf...) = nasofibro systématique car associé aux hémangiomes des VADS

- > 6 mois : Laryngite sous glottique : Virale ++, après rhinopharyngite, cornage + toux rauque, aboyante. CTC orale courte à forte dose ± aérosols de ctc/adrénaline ou oxygène selon tolérance. (pas de nasofibro obligatoire si clinique typique ≠ 2 du dessus). Principal DD mais bcp + rare : épiglotitte (hypersialorrhée, stridor, dysphagie, signes généraux marqués : urgence vitale --> réanimation avec IOT fréquente + ATB). ≠ de la laryngite striduleuse qui survient la nuit chez un enfant avec rhinopharyngite, dure seulement quelques dizaines de minutes --> si à répétition, adénoïdectomie

Ces 3 étiologies peuvent si dyspnée aiguë grave, bénéficier de la même PEC : Hospit, O2, CTC IV, aérosol de type bompard (= CTC+adré) --> toute dyspnée laryngé est prise en charge comme ça

🗿Définition syndrome de pénétration
🌈 - Accès de suffocation brutal, inopiné et spontanément résolutif. Il est associé à des quintes de toux violentes, expulsives, angoissantes avec tirage et cornage (pas de stridor). Ce syndrome très fugace (quelques minutes) est caractéristique de l'inhalation d'un corps étranger dans les voies aériennes inférieures et est à rechercher à l'interrogatoire devant toute symptomatologie bronchopulmonaire aiguë, récidivante, surtout si localisé au même territoire

Plus rarement, le corps étranger reste mobile : les signes fonctionnels persistent avec épisodes de dyspnée trachéale intermittents, quintes de toux expulsives ou toux spasmodique. L'auscultation pulmonaire est caractéristique si elle révèle le classique « bruit de drapeau » qui correspond au va-et-vient du corps étranger. Le risque est double : aggravation brutale lors de la mobilisation de l'enfant, mort subite en cas d'enclavement laryngé (région sous-glottique) ou trachéal (carène)

PC --> radio face en inspiration et expiration (signes indirect = atélectasie, emphysème obstructif, déplacement médiastinal)
TTT = endoscopie (collège dit souple ou rigide) sous AG, même si Ø signe à la radio. 


🗿Différence KC cavum vs ethmoïde. 
- Type histo
- Facteur de risque et âge
- Clinique
- Extension
🌈 - Cavum = carcinome indifférencié. Ethmoïde = Adénocarcinome
- FdR : EBV et origine maghreb/Asie sud est surtout si cavum, mais maladie professionnelle lié à l'exposition au formaldéhyde (anapath ++), survient à tout âge (possible chez ado). 
ADK de l'ethmoïde : MP par expo aux poussières de bois, surtout chez PA. 
Les 2 ne sont pas du tout lié à l'intoxication alcoolo-tabagique (donc pas de panendo pour les 2)

- Extension : cavum très lymphophile (TEP-scan systématique), ADK très peu lymphophile. 

🗿Anatomie des VADS

🌈

🗿Clinique narcolepsie vs hypersomnie idiopathique
🌈
Bien retenir qu'il n'y a pas de perte de connaissance dans la cataplexie. 

🗿Classes d'angles en Occlusion intercuspidienne maximale
🌈 Classe 1 = normal
Classe 2 = Dents maxillaire trop en avant par rapport aux dents mandibulaires. Promaxillie, rétromandibulie ou déplacement de l'arcade dentaire par rapport à l'autre (sans déplacement des bases osseuses = pro-alvéolie maxillaire ou rétro alvéolie mandibulaire). 



Classe 3 = le contraire


🗿Traitements des lithiases submandibulaire
🌈
ça c'est la version du Lisa. Le collège de CMF est plus simple : 
- Tiers antérieur = extraction par voie buccale sous AL
- Tiers moyen et post : si <4 mm : sialendoscopie, si > 4mm : chir

NB : à la diff des lithiases rénales, elles ne sont pas du tout lié à des fdr métaboliques ou alimentaires

🗿
Indication des examens d’imagerie devant une tumeur des glandes salivaires et une lithiase


🌈
Pathologie tumorale


Lithiase
Aucune imagerie n’est nécessaire à chaud si le tableau clinique est typique. Les examens seront demandés à distance de l’épisode douloureux, infectieux en cas de doute diagnostic et de récidive.


🗿
Connaître les trois grands types de dyslipidémies et quels classes dont dans quel type

🌈 Hyperlipidémie mixte : Plus fréquente = 2b par augmentation des LDL et VLDL (ou 2a + 4). Type 3 aussi mais plus rare

Hypercholestérolémie pure : Type 2a, fréquent (comprend l'hypercholestérolémie familiale monogénique homo ou hétérozygote et polygénique)

Hypertiglycéridémie majeures (= élévation TG avec ± élévation CT mais pas tout le temps) : Type 4 (très fréquent = hyperTG familiale), type 1 et type 5 (= 1 + 4).


🗿Facteurs de bénignité/malignité du cancer du sein à l'échographie
🌈 - En faveur d'une malignité : nodule hypoéchogène, irrégulier, de grand axe perpendiculaire à la peau (= de grand axe vertical).
- En faveur d'une bénignité : image anéchogène, régulière, de grand axe parallèle à la peau. 

Renforcement/cone d'ombre postérieur peut être possible dans les 2 cas --> ne renseigne pas sur bénignité/malignité

🗿Traitement cancer colon/rectum

🌈
Chimio péri-opératoire = néo-adjuvante
- L'exérèse doit être monobloc, avec des marges de résection colique de 5 cm et une ligature/exérèse des vaisseaux à l'origine (pas si colon D car on ne ligature par l'AMS donc on ligaturera l'a. iléo-caeco-colo-appendiculaire et l'a. colique supérieure droite) + curage ganglionnaire emportant le mésocôlon. Elle doit permettre l'analyse d'au moins 12 ganglions en anatomopathologie. 
- Dans les cancers avancés, on recherchera les mutations KRAS/NRAS et c'est si elles sont absentes qu'on pourra utiliser les antiEGFR

- Rectum, juste retenir que pour moyen/bas rectum : radiochimiothérapie néoadjuvante si T3/T4 et/ou N+ et chimio post op si envahissement ganglionnaire. + exérèse totale du mésorectum à la diff de haut rectum


LOGIQUE MAIS J'AI EU FAUX : Pas de préparation colique avant une chirurgie du colon, que avant coloscopie. Par contre TOUJOURS immunonutrition préopératoire.

🗿Contre indication des paliers 3
🌈

🗿Différence entre conditions pour être reconnu MP si maladie dans le tableau mais conditions manquantes vs MP hors tableau
🌈
IPP = Incapacité permanente (mtn IP)

🗿Dermatose bulleuse : 
Ou prélever pour l'histologie standard, ou prélever pour l'immunofluorescence direct
🌈
Histo (sur tissu fixé) = montre le clivage (sous-épidermique avec éosinophile, ou intra-épidermique avec acantholyse = kératinocytes détaché les uns des autres)
IFD --> à ne pas fixer = montre les Ac (linéaire le long de la MB ou en résille/maille de filet) --> c'est elle qui fait le diagnostic





🗿Formule osmolarité urinaire et natrémie corrigé à la glycémie
🌈

OsmU = (Na+ K) x 2 + Urée (± glycosurie) 
Ne pas confondre avec la plasmatique qui ne prend ni en compte le K+, ni l'urée !! (Na x 2 + Gly)


🗿Taille max lésion médullaire dans la SEP
🌈 - Moins de 3 vertèbres de hauteur
- Moins de la moitié de la largeur en axial

🗿Quel signe clinique signe l'efficacité du traitement dans l'érysipèle ? 
🌈 L'apyrexie +++++ (obtenue en 48-72h)
(amélioration des signes locaux + lente, en 1 semaine avec possible extension sous ttt pendant les premières 24h).

🗿
Facteurs de mauvais pronostic des carcinomes épidermoïdes et basocellulaires cutanés :  

🌈
CE : 
• Localisation :
    - faible risque: zones photo-exposées du visage, hors cuir chevelu et zones péri-orificielles ; tronc, membres, 
    - haut risque : cuir chevelu, zones péri-orificielles du visage (nez, lèvres, oreilles, paupières), muqueuses, sur peau pathologique (radiodermites, cicatrices de brûlures, plaies chroniques). 

• Taille de la tumeur primitive : surtout si supérieure à 2 cm.
• Degré d'invasion locale : adhérence au plan profond, envahissement péri-nerveux et/ou osseux, emboles vasculaires.
• Épaisseur tumorale histologique > 3 mm.
• Degré de différenciation cellulaire en histologie : moyen à indifférencié.
• Récidive locale
• immunodépression. 

CBC : 
• Localisation à l'extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles
• Formes mal limitées (sclérodermiforme, infiltrant)
• Diamètre élevé surtout > 2 cm, ou > 1 cm sur nez et zones péri-orificielles
• Caractère récidivant : risque global évalué entre 5 et 10 % 

🗿
Marqueurs des cancers, si non recommandé le dire
🌈

🗿Indications des antiH1 1ère G, 2ème G et antiH2
🌈 - Anti-H1 de première génération sont sédatifs. On les utilise en cas de prurit non pas pour traiter la cause, mais seulement pour aider les patients à dormir le temps que le traitement spécifique contre le prurit fasse effet (atarax, polaramine..). Aussi indiqué dans l'anxiété pour éviter les bzd
- Anti-H1 de seconde génération (desloratadine, bilaska...) agissent directement sur l'histamine qui est le médiateur principal de l'urticaire (et de la mastocytose accessoirement) et constitue donc le traitement spécifique. L'effet sédatif est faible. SEULE INDICATION = URTICAIRE
- Anti-H2 : médicaments antisécrétoires utilisés dans les reflux gastro-œsophagiens non fréquent/non sévère (< 1fois/semaine) car ils agissent sur l'acidité des cellules pariétales gastriques (cimétidine).

🗿Définition syndrome amotivationnel
🌈 Indifférence affective (= le contraire de labilité émotionnelle), désinvestissement des relations sociales et baisse des performances au travail ou à l'école. 

Spécifique de l'intoxication chronique au cannabis. Ne pas cocher devant EDC !!

🗿Condition pour éviter la FOGD devant un début de cirrhose
🌈 Plaquettes normales et élasticité hépatique peu augmenté (<20 kPa)

🗿Rappel hémangiome, malformation vasculaire
🌈
Si doute --> échodoppler


Hémangiome mixte

🗿Modalité prise d'index de pression systolique
🌈 À chaque cheville, la pression systolique est mesurée au niveau tibial postérieur et pédieux : après avoir repéré le flux de l’artère par doppler, le brassard placé autour de la cheville est gonflé jusqu’à disparition du signal, puis dégonflé progressivement afin de déterminer la pression systolique (= moment de réapparition du flux sanguin). La pression de cheville est déterminée par la pression la plus élevée des deux artères.
La pression brachiale doit également être déterminée aux deux bras par doppler.
Pour chaque membre, l’IPS est calculé par la pression la plus élevée des deux artères/pression la plus élevée des deux bras (= on utilisera le bras gauche pour les 2 IPS si c celui qui a la tension la + élevé)

En cas de médiacalcose, la pression de cheville ne peut être estimée de manière adéquate, et est remplacée par la pression d’orteil. (index de pression d'orteil < 0,7 = AOMI, pression d'orteil < 30mmHg = ischémique critique

🗿Connaitre la description d'un tracé neurogène et myogène à l'EMG
🌈 Neurogène :
- Au repos : potentiel de fibrillation (ou de dénervation)
- A la contraction : tracé pauvre = simple par diminution du nombre d'unité motrice, accéléré par sommation temporelle. Sans diminution de l'amplitude des PA.

Myogène : 
- Au repos : rien (= normal)
- A la contraction : Diminution de l'amplitude des PA, recrutement spatial et temporelle excessif --> tracé riche interférentielle. 
(A l'ENMG de stimulo-détection, les amplitudes et les vitesses de conduction seront toutes normales)


🗿Rappel génétique
🌈
Test chez un mineur ou majeur sous tutelle si le patient ou sa famille (pour les parents voir si ils devront faire un DPNI par exemple) peuvent bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates.
Mineur = signature des deux parents
Majeur sous tutelle = signature de la tutelle`
Le médecin doit signer l'attestation de conseil génétique
Le consentement doit être signé en triple exemplaire : un pour le patient, un pour le prescripteur, un pour le laboratoire qui fera l’analyse.

EXCEPTION : comme il est dit un test génétique peut être prescrit par n’importe quel médecin qui doit être en capacité de rendre le résultat sauf si c'est un diagnostic pré-symptomatique (ou prédictif) --> il faut exercer dans une équipe pluridisciplinaire déclarée à l’Agence de la Biomédecine

🗿Connaitre les facteurs favorisants des tendinopathies et des Bursites
🌈
Efforts intenses et/ou répétés = 
- Mouvements sportifs, souvent chez des personnes non entraînées.
- Port de charges lourdes (déménagement), bricolage (peinture).
- Certaines profession (maladies professionnelles tableau 57).

Facteurs anatomiques entrainant un frottement mécanique d’un tendon contre un élément osseux (conflit) :  genu varum (syndrome de l’essuie-glace sur bandelette iliotibiale), exostose, prothèse de hanche avec débord de la cupule acétabulaire (conflit avec le psoas), acromion crochu (conflit sous-acromial).

Le tabagisme, le diabète, les dyslipidémies et hypercholestérolémies, l’obésité.
Certains médicaments : fluoroquinolones, infiltrations de corticoïdes, anabolisants, statines.
Certaines infections : maladie de Lyme et autres maladies infectieuses transmises par les tiques, brucellose.  

Un traumatisme sur un tendon dégénératif peut aboutir à une rupture tendineuse.

Pour bursite : 
Microtraumatismes répétés : mouvements répétitifs associée à une pression excessives (carreleurs et hygroma des genoux par exemple)
Pathologies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, lupus erythémateux disséminé
Goutte et diabète.
Plaie et traumatismes : bursite infectieuse.


🗿Donner l'étiologie de chaque : 


🌈
Ceux ou y a pas de flèche = hypercholestérolémie hétérozygote ou homozygote
(Acanthosis nigricans = insulinorésistance donc pas chez le DT1 ≠ de la nécrobiose lipoïdique qui est rencontré chez le DT1)

🗿Apprendre les seuils : 


🌈
FE Na+ : fraction d’excrétion du sodium : ClNa/Clcr = (UNa/PNa)/(Ucr/Pcr) x 100
FE urée : fraction d’excrétion de l’urée : ClUrée/Clcr = (UUrée/PUrée)/(Ucr/Pcr) x 100

🗿Pyélonéphrite : 

+ quel imagerie si à faire
+ prostatite pareil 
🌈
Uroscanner pour à risque de complication et grave sauf si contre indication (IRC ou IRA ou femme enceinte...) --> écho
NFS en + si grave
Hémoc systématique si femme enceinte même si pas grave (+ recherche de listeria si BU faiblement positive)
On fera un uroTDM dans les simples si échec à 72h --> recherche abcès ou obstruction

Prostatite : 
- BU + ECBU 
- Hémoc systématique si fièvre
- Echo sus-pubienne dans les 24h si suspi d'obstruction

🗿Définition de l'intervention de Hartmann et indication
🌈 Le principe de l'intervention consiste à enlever le segment de colon malade (où se situe la zone pathologique qui peut être soit un cancer soit une maladie de type sigmoïdite diverticulaire perforée).
Le segment distal (en général le haut rectum) est obturé et laissé dans le ventre = moignon rectal. Et on fera une colostomie terminale.

Cette intervention est réalisée le plus souvent en urgence quand la situation intra abdominale ne permet pas la confection d'une anastomose.

Indication dans la diverticulite (qq soit le Hinchey, mais si 1 et 2, ça sera après échec du ttt médical) :
- Patients à haut risque de complications : immunodépression selon les critères suivants : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique chronique, cancer évolutif non intestinal, insuffisance rénale terminale, ASA > 3
- Instabilité hémodynamique
(si pas dans les indications: on fait une résection-anastomose protégé)
On le fera aussi si CCR perforé avec péritonite (dans la plupart des cas en faite si péritonite lié à une pathologie du colon)

🗿Facteurs de mauvais pronostiques de SpA
🌈 Coxite, dactylite, début précoce < 16 ans, syndrome inflammatoire important, résistance aux AINS, tabagisme actif, présence de syndesmophytes au diagnostic

+ BASFI pour le retentissement fonctionnel

🗿Connaitre les 3 grandes causes de fièvre prolongé
🌈


🗿Dire sur quel type de prélèvement on fait :
- l'immunohistochimie/cytochimie (= IFD/IFI)
- Hibrydation in situ (par FISH ou CISH)
- La biologie moléculaire
- L'archivage, la recherche 
🌈 - L'immunohistochimie/immunocytochimie peut se faire sur prélèvement fixé puis déparaffiné ++ (ils disent ça mais dans les indications de prélèvement à envoyer frais y a IFD et lisa dit : certaines de ces analyses, mal adaptées aux prélèvements fixés en formol et inclus en paraffine, nécessitent d’être appliquées à des prélèvements frais). MAIS NE peut pas se faire en extemporané car trop long. Annale : se fait préférentiellement sur tissu fixé
- L'hybridation in situ (par FISH ou CISH) peut se faire soit sur coupe déparaffiné, soit sur coupe congelé
- La biologie moléculaire non morphologique (= surtout pour tumeurs pédiatriques, lymphome, sarcome : ceux qu'on met en tumorothèques), on le fera préférentiellement sur prélèvement congelé car l'ADN du prélèvement fixé sera fragmenté donc plus difficile à interpréter. Mais en soit les 2 sont possibles. 
- Archivage/recherche soit sur prélèvement fixé ou congelé (pour les tumorothèque = lymphome, sarcome, tumeurs péd)

EN GROS : retenir qu'on peut tout faire sur les 2, qu'il y a presque systématiquement un archivage des tissus pour les fixés et les congelés. Mais qu'on préfère un prélèvement frais pour certaines techniques, surtout la biologie moléculaire et l'IFD

- Morphologiques = analysables au microscope sur les prélèvements étalés sur lames = IFD, histo standard
- Non morphologiques = réalisées à partir d’extraits notamment d’acides nucléiques réalisés à partir du prélèvement = biomol

🗿Inhumation : délai, qui délivre le permis
🌈
Conditions :
NB : crémation, conditions : 


🗿Rappel AOMI : 
Quand va t'on à la revascularisation dans le stade ischémie d'effort?
🌈
Stade 1 : IEC possible aussi MAIS PAS DE KARDEGIC
On parle d'échec de rééeucation à 3/6 mois selon les sources. PM court = < 100m et lésion prox= aorto-iliaque (car ne peut pas faire de collatérales)

🗿LCS dans l'HSA vs en cas de PL traumatique :
Aspect du liquide : 
Surnageant : 
Rapport érythrocyte/leucocyte :
Pression du LCS : 
🌈
En + dans l'HSA --> présence de sidérophages, normoglycorachie et hyperprotéinorachie

🗿Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible : clinique, facteurs favorisants, PC, traitement : 
🌈

🗿Traitement antibio cystite de l'enfant
🌈 Bactrim ou cefixime ou augmentin en proba, puis une adaptation en fonction des résultats de l’ECBU
Durée 3 à 5 jours

🗿Signes cliniques et biologiques de l'ostéomalacie : 
🌈
•Douleurs spontanées osseuses, d'installation insidieuse, de rythme mécanique, de topographie pelvicrurale initiale avec une aggravation progressive (augmentation d'intensité, tendance à la permanence et à l'extension topographique thoracique, scapulaire, rachidienne et aux membres).
Ces douleurs sont la conséquence :
·        de fractures ou fissures bien visibles sur les radiographies (stries de Looser-Milkman) mais aussi liées la myopathie.
·        d’une myopathie proximale dans 50% des cas avec faiblesse musculaire sans aucun signe neurologique déficitaire.

En cas d'ostéomalacie par carence en vitamine D, les arguments biologiques sont de grande valeur diagnostique et caractérisés par :
·        Hypocalcémie et hypophosphatémie
·        une hypocalciurie;
·        une augmentation des phosphatases alcalines ++++;
·        un effondrement de la 25-hydroxyvitamine D (forme de réserve) le plus souvent < 5 ng/mL;
·        une hyperparathyroïdie secondaire à l'hypocalcémie.

NB : carence en vit D si < 10, insuffisance si < 30, objectif = entre 30 et 70

🗿
Quelle est la seule pathologie qui est pathognomonique d’une toxidermie ?


🌈 L'érythème pigmenté fixe

🗿Quel est la complication à dépister avant d’arrêter un traitement anticoagulant pour EP ? 
🌈
Avant d'arrêter le traitement anticoagulant, il faut s’assurer de l’absence de dyspnée. En cas de dyspnée, il est indispensable de dépister une hypertension pulmonaire post-embolique en réalisant en premier lieu une échographie cardiaque transthoracique couplée au Doppler. (car c'est une indication à continuer l'anticoagulation au long cours)


🗿Syndrome des jambes sans repos : facteur de risque, clinique, étiologie
🌈
Facteurs de risque : terrain familial, prédominance féminine, augmente avec l’âge.

- Le besoin impérieux de bouger les jambes, avec ou non des symptômes de type paresthésies, débutant ou s’aggravant durant les périodes de repos ou d’inactivité, survenant dans la soirée ou la nuit et s’améliorant par l’activité motrice.
- Absence d’autre pathologie telle que myalgies, insuffisance veineuse, œdème, arthrite
- Les symptômes entraînent des troubles du sommeil, des conséquences physiques, psychologiques et socio-professionnelles.
Associé dans 80% des cas au mouvement périodique des jambes durant le sommeil (confirmé par polysomno --> ≥ 15mvt par heure)


Dans la majorité des cas, aucune étiologie n’est retrouvée. Les formes secondaires sont associées principalement à : une carence martiale, une insuffisance rénale, un diabète, une neuropathie périphérique, la grossesse, les médicaments (anti-dépresseurs, anti-histaminiques, neuroleptiques).

🗿
Connaître les principaux allergènes de l’allergie alimentaire IgE-dépendante chez l'enfant et chez l'adulte


🌈
Le lait avant l’âge de 6 mois (guéri dans 90% des cas à 3 ans). Puis l’arachide (celui le + associé aux réactions graves et aux décès); surtout après 3 ans et l'oeuf chez l'enfant (les + fréquents ++). Puis lait, moutarde, fruit à coques (souvent associé à l'allergie aux arachides)...

-       Chez l’adulte, les allergènes les plus fréquents sont les fruits, en particulier les rosacées (pommes, pêches, poires, abricots,..) et les fruits associés au latex (kiwi, banane, avocat)

🗿
Connaître les principes du traitement d’une conjonctivite allergique


🌈
En plus de l’éviction de l’allergène et du traitement systémique par anti H1 de 2ème génération, le traitement de la conjonctivite allergique comporte un traitement local :
-       lavages oculaires fréquents et applications de compresses humides froides.
-       antihistaminiques H1 en collyre.
-       inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes en collyre (cromoglicate de sodium) = cromones.


🗿Connaitre les 3 complications de l'insuffisance respiratoire chronique
🌈

🗿4 étiologies de marche à petits pas
🌈 • Syndrome parkinsonien.
• Syndrome post-chute.
• État lacunaire.
• Hydrocéphalie à pression normale (triade de hakim addams : Trouble de la marche : marche à petits pas (mais ballant des bras conservé, ≠ Parkinson), collés au sol, parfois une instabilité posturale, une rétropulsion, des demi tours décomposés
2. Troubles cognitifs : troubles de la mémoire antérograde (souvenirs récents +++), troubles de l’orientation spatiale et temporelle, syndrome démentiel
3. Troubles mictionnels : mictions impérieuses (urgenturie, pollakiurie = vessie centrale), incontinence réflexe (et non rétention urinaire) 

🗿Connaitre les structures anatomiques correspondants aux arcs supérieurs, moyen et inférieur à droite et à gauche sur la radio de thorax
🌈
(entre le bouton aortique et le tronc de l'artère pulmonaire, on parle de fenêtre aorto-pulmonaire)
(Veine cave supérieure --> à ce niveau toujours cocher crosse de l’azygos aussi)


🗿Délimitation médiastin ant, moyen, post et sup, moyen, inf
🌈 Trois étages de haut en bas
- étage supérieur, au-dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
- étage moyen, entre l'aorte et la carène
- étage inférieur, en dessous de la carène

Trois compartiments d'avant en arrière :
- Compartiment antérieur: en avant de l'axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde
- Compartiment moyen : au niveau de l'axe trachéo-bronchique.
- Compartiment postérieur; en arrière de l'axe trachéobronchique.

🗿Noms des signes pour tester diminution de la force musculaire dans le syndrome pyramidal au MS et MI
🌈 - MS = atteinte des extenseurs ---> barré (= bras tendu), garçin (poignet extension et doigts écartés --> mainn déficitaire se creuse avec début flexion des doigts) et lenteur pouce index
- MI = atteinte des fléchisseurs --> barré (décubitus ventral et flexion genou) et mingazzini (décubitus dorsal et flexion hanche)

🗿
Connaître les modalités du diagnostic d’une maladie à corps de Lewy


🌈
mais également : dysautonomie avec hypotension orthostatique, hypersensibilité aux neuroleptiques, hypersomnie, apathie, hallucinations auditives, somesthésiques…, hyposmie, anxiété - dépression voir troubles psychotiques

NB : même physiopath que la maladie de Parkinson = synucléinopathie avec corps de Lewy mais ils se mettent pas au même endroit : MP = NGC. Alors que MCL = cortexs associatifs. Les 2 ont une dénervation visible au DATscan

🗿Dans quel cordon de la moelle se trouve la voie lemniscal, spino-thalamique et cortico-spinale.
Dire si le déficit est homo-ou controlatéral à la lésion
🌈

🗿Définition syndrome de Schneider
🌈 Rencontré classiquement en cas de décompensation aiguë post-traumatique d’un canal cervical étroit, avec contusion médullaire antérieure au contact de lésions disco-arthrosiques (impact lors de la décélération). Prédominance de l’atteinte motrice, avec tétraparésie à prédominance brachiale

🗿Comment diagnostiquer un palu (avec quels tests). 
Et quels test permettent de diagnostiquer l'espèce, et la parasitémie. 
🌈
Donc en gros la goutte épaisse ou biomol font le diag positif. Toujours faire frottis si positif. Si aucun des 2 possible -> TDR + frottis pour diag positif car TDR par assez sensible seul. 
C'est le frottis qui permet le diagnostic d'espèce ET la parasitémie (la goutte épaisse et la biomol permettent seulement le diag de palu et sont + sensible que le frottis mais ne font ni le diag d'espèce ni la parasito)

Le biologiste doit rendre le résultat en < 2 heures à partir de la récéption du prélèvement

🗿Connaitre les stades 1, 2, 3 et 4 de la mutilation féminine
🌈 • Type I : ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie).
• Type II : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres.
• Type III : rétrécissement de l'orifice vaginal avec recouvrement par l'ablation et l'accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation).

• Type IV : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l'incision, la scarification et la cautérisation.


--> entraine un signalement judiciaire au procureur de la république (si on voit un enfant avec ça) + Examen impératif des autres filles de la fratrie
+ signalement au proc aussi si "risque imminent" de mutilation féminine (retour au pays...)

🗿Quels sont les 3 principes de radioprotection
🌈 Justification (doit être justifié par les avantages qu'elle procure)
Optimisation (délivrance de la dose la plus basse possible tout en permettant d'obtenir l'information médicale requise)
Limitation (L'exposition d'une personne aux rayonnements ionisants ne peut porter la somme des doses reçues au-delà des limites fixées par voie réglementaire, sauf lorsque cette personne est l'objet d'une exposition à des fins médicales ou de recherche biomédicale. Ces limites varient en fonction des catégories de population, exprimées par des valeurs limites annuelles de dose efficace (corps entier). 1mSv/an pour le public.
o  Ce principe de limitation de dose ne s’applique pas au patient, dans la mesure où dans le domaine du diagnostic médical il ne saurait y avoir de limite réglementaire, car le bénéfice apporté est très supérieur au risque dès lors que l’examen est justifié et que la qualité est suffisante pour le diagnostic.


🗿Définition céphalée par abus médicamenteux et savoir combien de jours de prises par médicaments pour en parler
🌈

Conseil pour éviter la survenue d'une céphalée par abus médicamenteux : ne pas dépasser 2 jours par semaine ou 8 jours de prise par mois de traitement de crises

🗿
Connaître la définition d’un traumatisé crânien léger, modéré et grave


🌈
Traumatisme crânien :
Le score de Glasgow manque de sensibilité pour les TC légers : risque de lésion intracrânienne malgré un Glasgow 15 = 8%, x2 si 14, x4 si 13 --> groupe de Masters 



🗿Quels dispositifs sont considérés comme du grand appareillage ? 
🌈 Podo-orthèses (dont chaussures orthopédiques), orthèses sur mesure (systématique si orthèse dynamique ou de fonction, variable pour les autres), toutes prothèses, et fauteuils roulants électriques. 
Remboursement = comme petit appareillage = 60% si pas d'ALD et 100% si ALD (l'énorme majorité des cas). Mais à la différence du petit appareillage --> nécessite une demande d'accord préalable. 
- Conçus uniquement par orthoprothésistes ou podo-orthésistes


NB : Renouvellement possible par médecin généraliste
Petit et grand appareillage sont inscrits sur la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables) 

🗿
Connaître les modalités de prescription d’un fauteuil roulant (manuel ou éléctrique)
Quels ordonnances ? Achat ou location ? 
🌈
Fauteuil roulant manuel : petit appareillage
-       sur ordonnance simple par tout médecin
-       achat ou location, pris en charge par l’assurance maladie à 100% si ALD. 
(kiné peuvent les prescrire uniquement à la location pour moins de 3 mois).

Fauteuil roulant électrique (pas du grand appareillage)
-       nécessite un essai de validation de l’adéquation du fauteuil au handicap et de la non-dangerosité, par un médecin de MPR + un kiné ou ergothérapeute
-       sur ordonnance simple + certificat d’essai
-       achat uniquement
-       soumis à demande d’entente préalable auprès de l’assurance maladie (prend pas tout en charge), complément de financement possible par la MDPH (PCH)

Les 2 peuvent être associés ou pas à la prescription d'un fauteuil anti-escarre

🗿Quel est le déficit immunitaire primitif le plus fréquent ? 
🌈 Le déficit en IgA  ++++++ (asymptomatique surtout+++, favorise les MAI)

Le DICV est le déficit immunitaire symptomatique le plus fréquent

🗿Hospit sous contrainte : 
- Tous les combien de temps doit être saisi le JLD ? 
- Le maintien de la mesure se fait par le directeur tous les combiens ?
- Evaluation par un collège pluridisciplinaire (2 psy dont 1 hors PEC + 1 soignant) tous les cb ? 
🌈 - Tous les 6 mois
- Tous les mois (avec certificat médical circonstancié d'un psy tous les mois justifiant le maintien de l'hospit). Si SPDRE --> maintenu par le RDE par période de 1, puis 3 puis 6 mois. 
- Tous les ans 

🗿Quel ttt a une action antisuicide reconnu dans les troubles de l'humeur et lequel dans la schizophrénie

🌈 - Lithium dans les troubles de l'humeur
- Clozapine dans la schizoophrénie

🗿Temporalité psychiatrie :
- EDC
- Episode maniaque/hypomaniaque
- TAG
- Trouble panique
- Trouble phobique (spécifique ou social)
- ESPT
- Trouble de l'adaptation
- Schizophrénie
- Trouble délirant persistant
- Troubles du comportement (TOP et TC)
- Boulimie/Hyperphagie boulimique
🌈 - EDC : 15 jours
- 7 jours pour maniaque (ou nécessitant une hospitalisation), 4 jours pour hypomaniaque
- TAG : > 6 mois
- Trouble panique : > 1 mois
- Trouble phobique : > 6 mois
- ESPT : > 1 mois après l'évènement
- Trouble de l'adaptation : dans les 3 mois suivant et persistance < 6 mois
- Schizophrénie : ≥ 2 symptomes > 1 mois mais évolution des signes > 6 mois. (si < 1 mois : tb psychotique bref. Si entre 1 et 6 mois : tb schizophréniforme)
- Trouble délirant persistant : > 1 mois
- Troubles du comportement (TOP et TC) : > 6 mois
- Boulimie/Hyperphagie boulimique : ≥ 1x/semaine durant > 3 mois

🗿Quel est le facteur de risque principal de trouble de l'adaptation 
🌈 Le trouble de la personnalité +++ (car vulnérabilité psychique limitant les capacités d'adaptation)

🗿Prescription initiale méthadone vs buprénorphine. 
+ Pq il existe un médicament buprénorphine+naloxone
🌈 Méthadone = Médecins exerçant en centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou médecins exerçant dans les services hospitaliers spécialisés dans les soins aux toxicomanes. Possible renouvellement par med g. Durée maximale de prescription de 14j pour la forme sirop (28 pour gélules) avec délivrance tous les 7 jours (sauf mention "délivrée en 1 fois")
Prescription toujours après analyse urinaire obligatoire !! 

Buprénorphine : Tout médecin, prescription de 28j
La forme avec naloxone permet de limiter le mésusage par voie IV. En effet la naloxone est inactive par voie sublinguale mais en cas d’administration détournée par voie IV elle peut provoquer des effets antagonistes opioïdes et dissuader le détournement

🗿SCORE 2 : qu'est ce qu'il évalue, il se base sur quoi, quel âge, et quels sont les comorbidités qui font qu'on ne peut pas l'utiliser
🌈

🗿Que faut il arrêter comme médicament avant dosage aldostérone/rénine et dans quel délai ? 
et lesquels augmentent la sécrétion de rénine, lesquels la diminue
🌈 - Arrêt des antialdostérones depuis 6 semaines
- Arrêt des IEC, ARA2, diurétiques et β-bloquants depuis 2 semaines.

Les IEC/ARA2 et les diurétique augmentent la sécrétion de rénine
Les bétabloquants diminuent la sécrétion de rénine

🗿Définition crise/urgence hypertensive/HTA maligne
🌈
- Crise hypertensive = PA > 180/110 mmHg, absence de signe de souffrance viscérale, ± céphalées légères à modérées parfois. Pas d'hospit nécessaire. 
- Urgence hypertensive : augmentation de la pression artérielle par rapport au niveau habituel du patient (pas de seuil) ET présence de signes de souffrance viscérale : encéphalopathie hypertensive, atteinte neurologique focale, IRA, insuffisance cardiaque congestive, ischémie coronarienne, dissection aortique, œdème papillaire.
La prise en charge d'une urgence hypertensive nécessite une hospitalisation.

- HTA maligne : cf définition mais LISA dit aussi qu'il fond un OP au fond d'oeil

🗿Quel souffle fait quoi :
- Abolition de B2
- Roulement mésodiastolique
- souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
- Pistol shot
- Eclat de B2
- Roulement de Flint 
- Elargissement du choc de pointe en bas et à gauche
- Galop protodiastolique (B3)
🌈 - Abolition de B2 = Rétrecissement aortique
- Roulement mésodiastolique = Insuffisance mitrale
- souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle = Insuffisance mitrale
- Pistol shot (mésosystolique) = Insuffisance aortique
- Eclat de B2 = Insuffisance mitrale
- Roulement de Flint = Insuffisance aortique : roulement apexien (sténose mitrale fonctionnelle quand l'IA gêne l'ouverture mitrale). Donne aussi un souffle systolique éjectionnel d'accompagnement souvent (modéré)
- Elargissement du choc de pointe en bas et à gauche = Rétrecissement aortique ET insuffisance aortique ET insuffisance mitrale
- Galop protodiastolique (B3) = Insuffisance mitrale ET insuffisance aortique. Lié à l'insuffisance ventriculaire gauche (on le retrouve aussi dans une IC aiguë)

🗿
Connaître les étiologies de la péricardite au cours d’un infarctus du myocarde


🌈

🗿- Quel antiagrégation dans l'angor stable ? Avec stent et sans stent ?
- Traitement avant coro dans SCA ST-
- Traitement avant coro dans SCA ST+
- Traitement avant intervention dans l'ischémie aiguë de membre
🌈 - Aspirine seul si pas de stent. Bithérapie aspirine + clopidogrel (JAMAIS ticagrélor ou prasugrel) pendant 6 mois si stent (± ou si atteinte plurivasculaire)
- Aspirine en bolus et HBPM si ICP immédiate, fondaparinux si différé. Les inhibiteur du P2Y12 sont indiquée qu'après confirmation diag par une coronarographie
- Si coro 1ère intention : Aspirine + prasugrel préférentiellement (CI si ATCD AVEC ou > 75 ans ou < 70kg) + HNF ou HBPM jusqu'à coro.
  Si fibrinolyse faite : Aspirine + clopidogrel (le seul utilisable) + HNF/HBPM jusqu'à coro.
- Seulement HNF dès le diag. PAS d'AAP avant l'intervention !!!!!!!

Les anticoagulants sont à doses curatives dans ces cas là

NB : Après le SCA, si un anticoagulant oral est justifié (FA par ex), il est prescrit à pleine dose. Afin d'éviter une complication hémorragique sous trithérapie (double antiagrégation plaquettaire et anticoagulant), il est actuellement recommandé de privilégier par défaut une bithérapie (associant le clopidogrel, et un anticoagulant à pleine dose) pendant 12 mois. Au bout d'un an, une anticoagulation seule est recommandée. Dans certains cas, une trithérapie peut être indiquée pendant une durée limitée (habituellement 1 mois).

🗿Surdosage asymptomatique en AVK : CAT 

🌈
Controle INR le lendemain = même si < 4 ! (pas besoin de contrôle si objectif ≥ 3)
Arrêt des AVK --> pas si < 6 ! 

🗿Maladie de Biermer : Quel atteinte gastrique (atteintes de quels cellules? quels sont les rôles de ces cellules ? dans quel partie de l'estomac) ?
🌈
Atteinte atrophique glandulaire limitée au fundus, l’antre étant normal car elle cible les cellules pariétales gastriques qu'on retrouve uniquement dans le fundus. Leurs rôles est de sécréter le Facteur Intrinsèque et l'acide chlorydrique. Conséquences = carence en vitamine B12 qui est malabsorbée en raison de l’absence de facteur intrinsèque (au niveau de l’iléon terminal), et impose une supplémentation à vie IM. 
L’atrophie gastrique fundique a également pour conséquence une malabsorption du fer au niveau duodénal consécutif à l’hyposécrétion gastrique acide. Une anémie par carence martiale est un motif de révélation fréquent de cette maladie.

Il existe dans le sang des anticorps anti facteur intrinsèque et anti cellules pariétales.

NB : diminue l'acidité donc diminue aussi l'incidence des RGO

🗿Antibiothérapie d'une PAC non grave chez un sujet âgé ou un patient avec comorbidités (dont BPCO...) : 
🌈
Les antibiotiques possibles sont :
  • Augmentin
  • Ceftriaxone
  • FQAP
Que le patient soit hospitalisé ou non c'est pareil (tant qu'elle est pas grave)
Si échec : PAS DE SWITCH !!! Rajout macrolides !!! (≠ du patient sans comorbidité)

NB : même antibiothérapie qu'une EA de BPCO chez patient GOLD 4

🗿Quel est le meilleur signe pour distinguer la dysphagie haute ou basse ?
🌈
La zone pointée par la patiente (plutot cervical ou plutot thoracique retro-sternal !!!!)


🗿Quel est le médicament le plus souvent impliqué comme cause de pancréatite aiguë ? 
🌈 IEC (le + souvent PA non grave)

🗿Qu'est ce qu'une basophilie doit faire évoquer systématiquement
🌈 Une leucémie myéloïde chronique ++
Avec polynucléose, éosinophilie (thrombocytose possible mais jamais de polyglobulie, svt une anémie normocytaire, arégénérative) --> translocation 9;22 = chromosome de philadelphie = transcrit BCR-ABL --> ttt par ITK. 



🗿Donne 3 maladies reconnus comme MP lié à l'exposition aux pesticides
🌈 - Hémopathies malignes : "Lymphome malin non hodgkinien, dont la leucémie lymphoïde chronique et le myélome multiple"
- Maladie de Parkinson
- Cancer de la prostate

🗿Aspects des lymphocytes au frottis dans un syndrome mononucléosique vs dans une LLC
🌈 => Cellules mononucléées activées, caractérisées par une grande taille et un cytoplasme hyperbasophile = cellules polymorphes, parfois décrites comme « atypiques » = lymphocytes T activés.



=> LLC : les lymphocytes sont typiquement d'aspect banal, monomorphes, de petite taille, avec une chromatine mature et dense et un rapport nucléocytoplasmique élevé. La présence d'ombres de Gumprecht est très évocatrice de la LLC et est secondaire à l'éclatement des lymphocytes de LLC lors de l'étalement du frottis sanguin


🗿Qu'est ce qu'une mutation faux sens ?
🌈 Mutation dans laquelle un nucléotide est changé, induisant un changement de l'acide aminé associé. 
Ex : "L’analyse génétique chez l’adolescent a mis en évidence un variant pathogène dans le gène KCNH2 : c.2647G>A ; p.(Val882Met) induisant le remplacement de la Valine par une Methionine"

Une mutation non-sens signifie l’apparition d’un codon stop, une mutation synonyme signifie un changement nucléotidique sans changement d’acide aminé

🗿- Connaître la principale cause d’exanthème chez l’enfant et chez l’adulte
- Connaître les trois causes d’exanthème à évoquer systématiquement chez l’adulte
- Quatre causes principales d’exanthème roséoliforme
- Trois causes principales d’exanthème morbilliforme
- 2 causes principales d'exanthème scarlatiniforme
- Quatre principaux exanthèmes à risque chez la femme enceinte
🌈 - La principale cause d’exanthème commune à l’adulte et l’enfant est infectieuse (infections virales aiguës)
- VIH, syphilis, médicamenteuse
- Rubéole, exanthème subit (HHV6), VIH (primoinfection), syphilis secondaire
- Rougeole, parvovirus, mononucléose infectieuse (EBV)
- Scarlatine et Kawasaki (et épidermolyse staphylococcique à penser si enfant < 5 ans ou immunodéprimé)
- Toxoplasmose, rubéole, parvovirus B19, Syphilis

🗿Connaitre les atteintes successives de la marche atopique (mnémo)
🌈 DAB = Dermatite atopique, Allergies alimentaires, Bronchiolite (asthme)

🗿Définition schizophasie, stéréotypie motrice ou verbale, palilalie
🌈 Schizophasie = invention d'un nouveau langage (= jargonophasie)
Stéréotypies motrice : mvt répétitifs
Stéréotypies verbales = production de sons de manière répétitives sans intention de communiquer (≠ écholalies = répète un son/mot après l'avoir entendu)
Palilalie = répétition de mots vide de sens

🗿3 médicaments responsables d'angioedème bradykinique
🌈 IEC, ARA2, Gliptines (iDPP4)
LES 3 donnent aussi de la toux

🗿Traitement syphilis primaire, secondaire, tardive et neurosyphilis.
Suivi après traitement
🌈 Syphilis précoce = primaire et secondaire = Péni G (benzathine-benzylpénicilline) retard IM unique
Syphilis tardive = 3 injection de péni G retard IM à 1 semaine d'intervalle
Neurosyphillis = péni G non retard, IV pendant 14 jours

Si allergie aux péni : doxycycline 14j

Suivi : VDRL doit être divisé par 4 (= 2 dilutions) à 6 mois et négatif à un an (précoce) ou 2 ans (tardive). Si réascension --> recontamination
 --> pas doser le VDRL avant 6 mois !!!! aucun intérêt

🗿Différence loase vs filariose lymphatique
- Répartition géographique
- Clinique
- Périodicité de la micro-filarémie
🌈 - Loase = seulement Afrique centrale, Filariose lymphatique = Asie, Afrique, Amérique intertropical (nom plus long donc plus de territoire)
- Loase = oedème de calabar (sous cutané transitoire) et possiblement visualisation dans la conjonctive oculaire. Filariose lymphatique = lymphangite aiguë précoce puis oedème lymphatique des MI et du scrotum.
- Loase = filarémie diurne. Filariose lymphatique = nocturne (encore + de mots)

🗿Germe le plus fréquent devant une diarrhée du voyageur (= turista)
🌈 E. Coli entéro-toxinogène

🗿PEC d'une candidémie : Examen complémentaire, traitement
Quel est le 2ème champignon responsable de fongémie ? 
🌈 A faire : Fond d'oeil, ETT et contrôle des hémocs jusqu'à négativation (± scan TAP)
Traitement antifongique probabiliste = échinocandine IV (caspofungine ou micafungine) à débuter précocément. Puis secondairement adapté à l'antifongigramme (Fluconazole si sensible). 
Durée = 14 jours après négativation des hémocs (≠ 14j pour S. aureus)

Si suspi de fongémie --> faire des hémocs sur flacons fongiques (inhibent la croissance bactérienne)

Le 2ème champignon responsabl est le cryptocoque

🗿Définition rupture prématurée, spontanée, artificielle, tempestive/intempestive des membranes
🌈
  • Si la rupture se produit avant tout travail, elle est dite prématurée.
  • Si elle se produit sans intervention extérieure pendant le travail, elle est dite spontanée. Dans les ruptures spontanées, on distingue la rupture tempestive si elle se produit à dilatation complète, et intempestive si elle se produit avant.
  • Si elle est provoquée volontairement pendant le travail, elle est dite artificielle.

    La rupture artificielle des membranes peut aider, dans certains cas, la marche du travail. 

🗿Quel est l'étiologie tumorale classique qui donne des épistaxis récidivante surtout chez l'homme jeune ?
🌈 Fibrome nasopharyngé

🗿2 étiologies à éliminer en urgence devant un grand vertige unique
🌈

🗿Quel est le seul topique applicable sur une brûlure en dehors d’une prise en charge spécialisée ?
🌈 La sulfadiazine d’argent (contre-indiquée si grossesse ou allergie aux sulfamides)
En pratique devant un brulée --> refroidir la brulure si SCB < 20% et Ø choc. Puis lavage antiseptique de la brulure, rasage, rinçage puis pansement à la sulfadiazine d'argent

🗿Luxation de l'articulation temporo-mandibulaire : clinique + quel manoeuvre de réduction
🌈 Si bilatérale = Surtout traumatique : bouche ouverte, impossible à fermer, et une glène vide à la palpation. Elle impose une réduction rapide par la manœuvre de Nélaton.
Si unilatérale : bouche ouverte aussi avec latérodéviation controlatérale à la luxation

🗿Connaître la seuil de titre significatif pour une recherche d'anticorps anti-nucléaire
🌈 Si > 1/80e ou ≥ 1/160e
Si moins que ça, pas d'exploration

🗿Traitement d'un SAPL prouvé lors des grossesses
🌈 Héparines sous cutanés + kardégic

🗿Connaitre les 6 étapes du changement !
🌈
* pré-contemplation : l’individu n’a pas encore envisagé de changer son comportement qui présente suivant son point de vue moins d’inconvénients que d’avantages ;
*  contemplation : le patient pense que les inconvénients sont aussi importants que les avantages ;
*  détermination : le patient pense que les inconvénients sont plus importants que les avantages et envisage la nécessité du changement ;
* action : le patient est activement engagé dans le changement, il pense qu’il peut avoir une efficacité personnelle dans le changement, il met en place librement un changement de comportement ;
*  maintien : le patient maintient son changement et trouve une confiance en lui dans cette possibilité ;
*  rechute : le patient abandonne le changement réalisé, mais peut recommencer le cycle des 6 étapes. 

🗿Premier signe début de puberté fille vs garçon
🌈 Pour les garçons il s'agit de l'augmentation de volume testiculaire. (la croissance est un peu retardé, commence à G3)
Pour les filles il s'agit de l'apparition des seins = thélarche. (la croissance commence directement à l'apparition des seins)

NB : croissance pubertaire = 20-25cm chez les filles. 25-30 chez les garçons

🗿Repère enfant

+ savoir les 4 étapes de croissance chez l'enfant
🌈
o   Croissance fœtale reflétée par les paramètres de naissance : phase de croissance la plus rapide (50 cm en 9 mois)
o   De la naissance à l'âge de 4 ans : vitesse de croissance élevée qui décroit progressivement (25 cm la première année de vie, puis environ 10 cm/an les 2 années suivantes) avec mise sur le couloir de croissance génétique (reflétée par la taille cible)
o   De 4 ans au début de la puberté : phase de croissance linéaire (environ 5-6 cm/an, pathologique si < 4 cm / an après 4 ans = retard de croissance)
o   Au cours de la puberté : accélération de la vitesse de croissance (8-10 cm/an) avec un gain moyen au cours de la puberté (pic de croissance pubertaire) de 20-25 cm chez la fille et 25-30 cm chez le garçon

🗿Particularités sémiologiques cutanés non pathologiques transitoires du nouveau-né :
🌈 œdèmes (palpébraux, pieds, mains, scrotum, pubis), lanugo, grains de milium, érythème dit « toxique », livedo, tache ethnique.
Peau recouverte du vernix caseosa (enduit blanc, disparait en qq heures)


🗿Modalité alimentation nourrisson : quand doit elle être moulinée, quand doit elle être mixée, quand commencer à introduire des morceaux
🌈
L’alimentation doit être mixée de 4 à 8 mois, puis moulinée de 8 à 10 mois, puis des morceaux de taille progressivement croissante doivent être introduits à partir de l’âge de 10 mois. Cette séquence est importante pour prévenir les troubles de l’oralité à type de refus des morceaux.


🗿Seuil rebond d'adiposité pour parler de précoce
🌈 < 6 ans, chez l'enfant obèse en moyenne autour de 3 ans

-Trois types de cinétique de courbe peuvent se voir chez un enfant atteint d’obésité :
1) absence de rebond d’adiposité (forme potentiellement grave) ;
2) rebond d’adiposité précoce autour de 3 ans (forme commune) ;
3) le croisement des couloirs après l’âge du rebond physiologique, (plus rare, éliminer une obésité secondaire = endoc ++++)



🗿Ou se trouve la douleur dans l'invagination intestinale aiguë ? 
🌈 En hypochondre droit le plus souvent. On retrouvera une fosse iliaque droite déshabité

🗿Rappel génétique : 
🌈 Lors d'une analyse pangénomique comme un séquençage d'exome ou de génome, de très nombreux variants génétiques sont identifiés, trois grands types de variants sont identifiables :
- Variant nucléotidique : SNV (Single nucleotide variant) et Delins (Délétions ou Insertions de 1 à 49 nucléotides)
- Variant de structure déséquilibré d'une taille supérieure ou égale à 50 nucléotides : CNV (Copy Number Variant correspondant à des délétions ou des duplications),
- Variant de structure équilibré : BSV (Balanced Structural Variant : inversions, insertions, translocations)

Le biologiste médical doit réaliser une interprétation contextuelle de chaque variant qui est classé en 5 classes:
- Classe 1: variant bénin
- Classe 2: variant probablement bénin
- Classe 3: variant de signification incertaine
- Classe 4: variant probablement pathogène
- Classe 5 : variant pathogène
Les biologistes rendent les variants de classe 4 et 5 et discutent les classes 3 d'intérêt en réunion d'interprétation clinico-biologique ou en
réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d'aval.
En cas d'identification de variants de classe 4 ou 5, le prescripteur doit généralement faire une annonce d'un diagnostic de maladie (qui peut être grave) au patient et/ou à sa famille aborder la question de la situation de handicap

Conformément à la loi, seul le prescripteur reçoit le compte rendu de l'analyse génétique qui peut être :
- concluant : présence de variants de classe 4 ou 5 expliquant complètement ou partiellement le phénotype
- non conclusif : résultat qui ne peut marquer le terme de l'analyse soit parce qu'aucun variant n'a été retenu soit parce que les variants de
classe d'intérêt imposent des analyses complémentaires (ségrégation familiale, tests fonctionnels, ...).
Il ne peut le partager qu'avec l'accord du patient et lui préciser les personnes de sa famille qui doivent prendre contact avec un généticien. Si un variant de classe 4 ou 5 est identifié, un diagnostic prénatal ou pré-implantatoire pourra être proposer dans le cadre d'une maladie d'une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic. C'est au prescripteur d'informer le patient si une donnée additionnelle a été identifiée. Là encore, il doit lui préciser les personnes de sa famille qui doivent prendre contact avec un généticien.
L'une des spécificités des analyses pangénomiques (ES et GS) est d'associer une re-analyse régulière des données de séquençage en
particulier en cas de résultat non conclusif. Il est nécessaire de confronter les données du génome sous version informatique aux nouvelles connaissances du moment. En effet plusieurs centaines de maladies génétiques sont identifiée tous les ans.

🗿Anatomie : 


🌈

🗿Eczéma de contact au nickel vs chrome : quels zones sont touchés ?
🌈 Nickel = les bijous donc lobe d'oreille, poignet et aussi bouton de jean, boucle de ceinture
Chrome = cuir donc surtout chaussure

🗿A quoi sert l'antiobiothérapie dans l'OMA et à quoi elle ne sert pas ? 
🌈 L'antibiothérapie réduit le risque de complications aiguës (mastoïdite, PF, méningite, labyrinthite, thrombophlébite du sinus latéral, abcès cérébral, ostéite du temporal...)

L'antibiothérapie ne permet pas de diminuer : 
- Ni la fréquence des OMA
- Ni leur récidive
- Ni le passage à la chronicité (dont l'otite séromuqueuse)

🗿A partir de quand on peut entendre les bruits du coeur foetaux au doppler, et les mouvements actifs foetaux, et à partir de quand on peut faire un enregistrement électro-cardio-tocographique ?
🌈
- Recherche des bruits du cœur fœtal au Doppler fœtal à partir de 12-14 semaines d'aménorrhée

- Des mouvements actifs fœtaux à partir de 18 à 20 SA --> Absence de mouvements actifs après 20SA = doit faire consulter en urgence 

- ECT possible > 25 SA. Donc on fera BDC ≤ 25SA

🗿A partir de quand les AINS sont CI dans la grossesse ? 
🌈
Tous les AINS sont contre-indiqués (y compris l’Aspirine sauf à dose anti-aggrégante <160mg)) à partir de 24 SA. Avant 24 SA, même en l’absence de données, il semble préférable de les éviter. Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte, quelles que soient leurs voies d’administration, leurs posologies, et le terme de la grossesse .
Si un antalgique de palier 2 est nécessaire, la codéine est préférable, bien que son innocuité ne soit pas clairement établie au premier trimestre de grossesse

🗿Traitement de l'hydrocéphalie aiguë et chronique
🌈 - Hydrocéphalie aiguë : DVE
- Hydrocéphalie chronique : dérivation ventriculo-péritonéale ou ventriculo-atriale (ou lombo-péritonéale)

🗿Connaitre les territoires stéthacoustique pulmonaires : 
🌈
-        Lobes inférieures : zones dorso-basales = postéro-bassales
-        Lobes moyens et lingula : zone sous-mamelonnaire = parasternal
-        Lobes supérieures : en avant = zones susclaviculaires et sous claviculaire. En arrière = fosse sus-épineuse
 

🗿Quel est le germe à redouter lors d'une endométrite du PP ? 
Quels sont les 2 étiologies à évoquer en cas d'évolution défavorable ? 
🌈 - Strepto A +++ (mais souvent polymicrobienne avec strepto B, E. Coli...) 
- Rétention placentaire (PROSTAGLANDINE + ATB +++, curetage si échec prostaglandine) et thrombophlébite pelvienne (ovarienne ++) --> IRM ou TDM pelvienne injecté si fièvre ≥ 5j sous ATB. (un abcès profond est aussi possible mais plus rare)


V. ovarienne droite

🗿Connaitre le bilan bio de base devant des méno/métrorragies
🌈
- β-hCG plasmatiques ou urinaires systématiques chez toute patiente en âge de procréer
- NFS
- Bilan martial + CRP
- Bilan d'hémostase (TP, TCA)
- Dosage du facteur de Willebrand  (d'indication large chez l'adolescente --> à cocher systématiquement si ado)

NB : pas bio mais évidemment examen sous spéc et écho systématique, BE si post-ménopausique, PAS DE FCU car faussé par présence de sang

🗿
Connaître les deux principales causes d’aménorrhée secondaire d’origine utérine


🌈 Grossesse et synéchies

🗿Quels sont les 3 étapes des certifications des établissements de santé ? 
🌈 Par la HAS, tous les 4 ans :
- Auto-évaluation = phase de préparation (IQSS, statistiques d'activité...)
- Visite de certification 
- Rapport de certification : certifié avec mention, certifié, certifié sous conditions (= visites ciblées sur les critères insuffisants dans 6/12 mois), non certifié --> nouvelle visite complète programmée dans les 12 à 24 mois. 

🗿Quels sont les 3 types de barrières de sécurité, différence entre barrière matérielle et immatérielle
🌈 - Barrières de prévention : empêche la survenue de l'erreur/accident : check list (immatérielle), prescription informatisé prévoyant des alertes en fonction de doses dangereuses (matérielle)
- Barrière de récupération : erreur commise mais récupérée avant d'avoir des conséquences (prescription d'amox chez un patient allergique mais infirmière s'en rend compte et ne donne pas) 
- Barrière d'atténuation : erreur commise, non récupérée --> limitation de ses conséquences (ACR sur erreur de voie d'une IDE --> prévient médecin qui commence RCP...)

Barrière matérielle = détrompeur physique (ex : en branchement des fluides en anesthésie, en prescription médicamenteuse informatisée), alarme, verrouillage d’un dispositif
Barrières immatérielles : lois et réglementation, consignes, bonnes pratiques de sécurité, recommandations, procédures et protocoles (check-list plutot), programme de formation, organisation du travail, etc.

LA CHECK LIST EST UNIQUEMENT UNE BARRIERE DE PREVENTION

🗿Quels sont les 3 types d'infraction pénale lié à l'exercice de soins
🌈 - Violation d'un devoir d'humanisme, comprend : violation du secret professionnel; rédaction de faux certificats et non assistance à personne en péril
- Homicide involontaire
- Homicide volontaire

🗿Rappel télémédecine

🌈
Le lisa rajoute la régulation médicale : acte médical de télémédecine pratiqué au téléphone par des médecins régulateurs de l’aide médicale urgente qui traitent prioritairement les appels relatifs à l’aide médicale urgente, et par des médecins régulateurs généralistes. Le médecin régulateur détermine et déclenche la réponse la mieux adaptée à l’état du patient, puis, si nécessaire, oriente le patient directement vers une unité d’hospitalisation appropriée. La régulation médicale aide le patient à accéder rapidement au juste soin. Elle optimise, au quotidien, l’emploi des ressources hospitalières et contribue à une meilleure structuration de l’offre de soins sur un territoire de santé. Elle est aussi un facteur d’égalité et de cohésion sociale

🗿A quel âge on doit avoir déclarer un médecin traitant pour avoir droit au parcours de soin coordonnée
🌈 a partir de 16 ans

🗿Quels sont les 4 niveaux de la protection sociale en france
🌈 - Sécurité sociale (ces 5 branches : maladie, AT/MP, famille, vieillesse, recouvrement)
- Les régimes complémentaires, obligatoires ou facultatifs : mutuelles, assurances privées...
- Assurance chômage
- Aide sociale (APA, RSA...) : conseils départementaux et communes

Financé par : cotisations sociales, ressources fiscales (impots et taxes), contributions publiques de l'état)

🗿Critères de bradford hill
🌈

🗿Qui gère : 
pharmacovigilance, AMP-vigilance, addictovigilance, pharmacovigilance vétérinaire et phytopharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance, réactovigilance, biovigilance, toxicovigilance, cosmétovigilance, tatouvigilance, nutrivigilance, vigilance des essais cliniques, vigilance des centres antipoison
🌈
L'ANSES gère : 
L'agence de la biomédecine gère : 


🗿Déclaration effets indésirables d'un médicament
🌈 a

🗿Objectif kiné dans pathologie de la coiffe (tendinopathie...)

🌈 - Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
- Renforcement des autres abaisseurs et stabilisateurs de la tête humérale (= grand dorsal et grand pectoral, surtout pas le deltoïde) pour décharger les muscles de la coiffe et empêcher le conflit (= conflit si l'épaule remonte)

🗿Critères de gravité d'une épistaxis
🌈
Si aucun critère --> aucun EC. 
Si ≥ 1 critère : NFS, TP, TCA, groupage RAI au minimum

🗿Quels sont les 3 étiologies d'immobilité laryngé uni ou bilatérale par blocage articulaire
🌈 - Luxation traumatique de l'aryténoïde (souvent unilatérale), bilatérale par ankylose des articulations (séjour prolongé en réa)
- Blocage tumorale
- Polyarthrite rhumatoïde ou fibrose post radique

🗿Définition syncinésie
🌈 Contraction involontaire d'un muscle ou d'un groupe de muscles apparaissant alors qu'un autre mouvement volontaire ou réflexe est effectué
Ex : En séquelle de la PF à frigore : paupière se ferme automatiquement si le sujet sourie. Possible spasmes associés

🗿Quels sont les 2 signes de gravité d'une ischémie aiguë de membre
🌈
  • douleur à la palpation des masses musculaires, qui signe une ischémie musculaire,
  • atteinte neurologique: hypoesthésie qui fait rapidement place à une anesthésie cutanée, et surtout paralysie avec impossibilité de mobiliser les orteils. 
Revascularisation encore possible, à différencier de l'ischémie dépassé = apparition d’une rigidité musculaire, de marbrures cutanées et de phlyctènes imposant l’amputation de première intention pour éviter le décès. 

🗿Connaitre l'antibiothérapie des sinusites/angines/otite si allergie à toutes les bétalactamines
🌈 - Sinusite = Pristinamycine chez l'adulte, cotrimoxazole chez l'enfant
- Angine = azithro 3j ou clarithro ou josamycine 5 jours
- Otite = Pristinamycine ou cotrimoxazole chez l'adulte, cotrimoxazole chez l'enfant

🗿Connaitre les 2 causes d'OMA nécrosante
🌈 Rougeole et scarlatine 

🗿Transmission : 
- Déficit en G6PD
- Déficit en pyruvate kinase
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Sphérocytose héréditaire (ou Minkowski-Chauffard)
- Drépanocytose
🌈 - Déficit en G6PD : récessif lié à l'X
- Déficit en pyruvate kinase : autosomique récessif
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne : piège --> pas héréditaire
- Sphérocytose héréditaire (ou Minkowski-Chauffard) : autosomique dominant
- Drépanocytose : autosomique récessif

🗿Qu'est ce que les fonctions exécutives et dans quel maladie elles sont atteintes : 
🌈 Les fonctions exécutives sont celles permettant notre bonne adaptation à l'environnement et aux différentes situations. Leur atteinte se caractérise par le classique syndrome frontal : perte des convenances sociales, adynamie, indifférence affective, une incapacité à réprimer les comportements archaiques (gloutonnerie, hygiène), une apathie et une anosognosie. 

🗿Traitement de crise de la migraine : que prendre si 
  • –  crise légère 
  • –  crise modérée 
  • –  crise sévère
  • –  crise avec aura
Quels sont les AINS utilisables? 

🌈
Possiblement associé au métoclopramide qui soulage les tb dig et peut améliorer l'absorption des autres ttt de crise

AINS possible = aspirine, ibuprofène ou kétoprofène + Métoclopramide si nausée/vomissement

🗿Différence accès précoce/accès compassionnel
🌈 - Accès précoce : 
L’autorisation d'accès précoce s’obtient par demande d’un laboratoire pharmaceutique et est donné à un médicament répondant aux conditions suivantes :
L'autorisation d'accès précoce peut être accordée :
L’autorisation d’accès précoce implique un recueil de données par le prescripteur et le patient sous la responsabilité du laboratoire. Ces données permettent à la HAS une réévaluation annuelle.

- Accès compassionnel : 
L’accès compassionnel concerne les médicaments non destinés à être commercialisé dans l’indication concernée et pour lesquels il n’y a pas de démarche d’AMM en cours. Elle s’obtient à la demande de professionnels de santé, des ministres ou sur des signalements et à l’initiative de l’ANSM. L’ANSM évalue et statue sur ces demandes d’accès compassionnels.

🗿Quels opioïdes n'ont pas d'AMM pour la douleur non cancéreuses
🌈 - Hydromorphone
- Fentanyl transmuqueux

🗿3 Critères en faveur du caractère aigu de l'insuffisance rénale
🌈 - Anamnestiques 
- Morphologiques : oriente vers aigu si rein > 10cm en écho
- Biologique : oriente vers chronique si anémie et hypocalcémie

🗿FdR cardiovasculaires spécifique de l'IRC
🌈 Trouble du métabolisme phosphocalcique (médiacalcose), anémie, hyperhomocystéinémie, toxines urémiques, insulino-résistances

🗿Quels sont les 2 germes les plus pathogènes dans les infections urinaires ?
🌈 E. Coli et Staphylococcus saprophyticus = les 2 qui ont un seuil de significativité à 10^3 chez la femme (pour l'homme, toutes les bactéries ont ce seuil)

🗿Indapamide
Bumetanide

Lequel est un diurétique de l'anse, lequel est un thiazidique ?
🌈 Indapamide = thiazidique
Bumetanide = anse