Dès l’imagerie cérébrale et artérielle réalisée, la possibilité d’une thrombolyse et/ou d’une thrombectomie doit être évoquée (demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique; découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale; identifier/reconnaitre les différents examens d'imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)).
L’objectif est d’obtenir une recanalisation rapide de l’artère occluse. L’AVC ischémique justifie une hospitalisation urgente en unité neurovasculaire.
La thrombolyse par le rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen Activator ; altéplase) par voie IV est bénéfique lorsqu'elle est appliquée dans les 4h30 qui suivent l'installation des premiers signes d'infarctus cérébral. Les contre-indications majeures doivent être systématiquement recherchées (sévérité de l'AVC, taille de l'infarctus cérébral en imagerie, antécédents, contrôle de la pression artérielle...)
En cas d'horaire indéterminé, l'existence d'un mismatch FLAIR-diffusion en IRM peut être utilisée pour décider de l'administration de rt-PA.
La thrombectomie mécanique par voie endovasculaire consiste à extraire le thrombus intra-artériel chez les patients ayant une occlusion proximale d'une artère intracrânienne. Elle est effectuée en complément de la thrombolyse intraveineuse ou seule en cas de contre-indication à la thrombolyse. Selon les recommandations de la haute autorité de santé (HAS), la thrombectomie mécanique est proposée jusqu'à la 6e heure suivant le début des symptômes.
Devant la présence d’une pénombre ischémique (mismatch), les délais de réalisation de thrombolyse intraveineuse et de thrombectomie seule peuvent être étendus.
Traitements antithrombotiques :
Prescrits dès l'arrivée ou, en cas de thrombolyse, au décours de l'imagerie de contrôle effectuée dans un délai de 24 heures (prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant).
Traitement neurochirurgical:
Une hémicraniectomie décompressive en cas d'infarctus cérébral étendu dit « malin » (réservé aux patients de moins de 60 ans avec NIHSS > 16 et troubles de la vigilance) peut être proposé dans le cadre d'une discussion collégiale et au cas par cas.
Une craniectomie décompressive de fosse cérébrale postérieure associée à la mise en place d'une dérivation ventriculaire externe peut être proposée en cas d'AVC cérébelleux avec compression du tronc cérébral / V4 et hydrocéphalie obstructive. Là encore, traitement à discuter au cas par cas de façon collégiale.
Mesures générales associées :
- Surveillance clinique et répétée (score NIHSS, score de Glasgow, examen des pupilles, troubles de la déglutition),
- Contrôles des ACSOS - Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique-: hypo/hypertension artérielle, hypoxémie, hyperthermie, hyperglycémie (Hyperglycémie; Hypertension artérielle; Découverte d’une hypotension artérielle).
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Dès l’imagerie cérébrale et artérielle réalisée, la possibilité d’une thrombolyse et/ou d’une thrombectomie doit être évoquée (demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique; découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale; identifier/reconnaitre les différents examens d'imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)).
L’objectif est d’obtenir une recanalisation rapide de l’artère occluse. L’AVC ischémique justifie une hospitalisation urgente en unité neurovasculaire.
La thrombolyse par le rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen Activator ; altéplase) par voie IV est bénéfique lorsqu'elle est appliquée dans les 4h30 qui suivent l'installation des premiers signes d'infarctus cérébral. Les contre-indications majeures doivent être systématiquement recherchées (sévérité de l'AVC, taille de l'infarctus cérébral en imagerie, antécédents, contrôle de la pression artérielle...)
En cas d'horaire indéterminé, l'existence d'un mismatch FLAIR-diffusion en IRM peut être utilisée pour décider de l'administration de rt-PA.
La thrombectomie mécanique par voie endovasculaire consiste à extraire le thrombus intra-artériel chez les patients ayant une occlusion proximale d'une artère intracrânienne. Elle est effectuée en complément de la thrombolyse intraveineuse ou seule en cas de contre-indication à la thrombolyse. Selon les recommandations de la haute autorité de santé (HAS), la thrombectomie mécanique est proposée jusqu'à la 6e heure suivant le début des symptômes.
Devant la présence d’une pénombre ischémique (mismatch), les délais de réalisation de thrombolyse intraveineuse et de thrombectomie seule peuvent être étendus.
Traitements antithrombotiques :
Prescrits dès l'arrivée ou, en cas de thrombolyse, au décours de l'imagerie de contrôle effectuée dans un délai de 24 heures (prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant).
Traitement neurochirurgical:
Une hémicraniectomie décompressive en cas d'infarctus cérébral étendu dit « malin » (réservé aux patients de moins de 60 ans avec NIHSS > 16 et troubles de la vigilance) peut être proposé dans le cadre d'une discussion collégiale et au cas par cas.
Une craniectomie décompressive de fosse cérébrale postérieure associée à la mise en place d'une dérivation ventriculaire externe peut être proposée en cas d'AVC cérébelleux avec compression du tronc cérébral / V4 et hydrocéphalie obstructive. Là encore, traitement à discuter au cas par cas de façon collégiale.
Mesures générales associées :
- Surveillance clinique et répétée (score NIHSS, score de Glasgow, examen des pupilles, troubles de la déglutition),
- Contrôles des ACSOS - Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique-: hypo/hypertension artérielle, hypoxémie, hyperthermie, hyperglycémie (Hyperglycémie; Hypertension artérielle; Découverte d’une hypotension artérielle).