Connaître les principes d'un traitement en urgence OIC-225-09-A
De LiSA
Connaître les principes d'un traitement en urgence OIC-225-09-A
La stratégie thérapeutique de l’ischémie aiguë vise à :
- éviter l’extension du thrombus et la récidive embolique : le traitement anticoagulant par une héparine doit être mis en route dès le diagnostic clinique (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant),
- assurer la revascularisation du territoire ischémié : il s’agit d’une urgence chirurgicale. Au-delà de six heures d’ischémie sensitivo-motrice, le risque d’amputation est majeur. Le geste chirurgical peut être guidé par une artériographie per-opératoire. (Explications préopératoires et recueil de consentement d'un geste invasif diagnostique ou thérapeutique)
- En cas d’embolie sur artère saine, l’embolectomie à la sonde de Fogarty est la méthode chirurgicale de référence.
- En cas de thrombose sur artère pathologique, la revascularisation est effectuée en fonction du type de lésions par des techniques conventionnelles (endartériectomies, pontages) et/ou des techniques endovasculaires (recanalisations, angioplasties, thrombo-aspirations, thrombolyses in situ). Attention : la thrombolyse in situ par voie intra-artérielle administrée sur 12 à 24 heures est contre-indiquée chez les patients en ischémie sensitivo-motrice en raison de son délai d’action trop long.
- En cas de revascularisation tardive ou de thrombose aorto-iliaque, on discutera un lavage de membre, pour prévenir les effets systémiques du relargage des produits du catabolisme musculaire dans la circulation générale (syndrome de revascularisation).
- Une amputation du membre peut être réalisée d’emblée lorsque l’ischémie est dépassée, ou secondairement pour juguler les désordres métaboliques majeurs d’un syndrome de revascularisation, ou après échec de la revascularisation.
- corriger les processus pathologiques aggravant l’ischémie
- Une aponévrotomie jambière sera réalisée en cas de syndrome de loge aigu (œdème musculaire réactionnel à la revascularisation, au sein de l’enveloppe aponévrotique inextensible de la jambe). Une aponévrotomie jambière sera discutée quand la revascularisation est pratiquée tardivement.
- Ne pas oublier de prendre en charge un bas débit cardiaque, une hypovolémie, des troubles du rythme.
- prévenir et traiter les conséquences générales de l’ischémie et de la revascularisation La lyse cellulaire induite par l’ischémie, entraine lors de la revascularisation le rejet dans la circulation sanguine de potassium et de myoglobine. Elle entraine une acidose métabolique, une insuffisance rénale aiguë, un syndrome de détresse respiratoire, des troubles du rythme cardiaque favorisés par l’hyperkaliémie et l’acidose pouvant aboutir à un arrêt cardiaque.
- lutter contre la douleur : les antalgiques de niveau 3 sont nécessaires d’emblée, et doivent être adaptés à la douleur après la revascularisation.
- protéger le membre ischémique : le risque de survenue très rapide d’escarres et de lésions cutanées impose un nursing immédiat, prolongé jusqu’à la revascularisation. Il est important de protéger le membre, d’éviter tout point de compression et de proscrire tout adhésif sur la peau ischémique.
