Connaître les modalités du diagnostic d'un épanchement pleural liquidien chez l'enfant et l'adulte OIC-207-03-A
Connaître les modalités du diagnostic d'un épanchement pleural liquidien chez l'enfant et l'adulte OIC-207-03-A
Radiographie de thorax debout de face :
- Opacité homogène, déclive, non systématisée, non rétractile, limitée par une ligne concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau) effaçant la coupole diaphragmatique et le bord du cœur (Figure 1)
- L’effacement d’un cul de sac costo-diaphragmatique signe un épanchement de faible abondance (Figure 2), mieux détecté sur le cliché de profil
- Un épanchement cloisonné n’est pas toujours déclive et sa limite interne peut être convexe (Figure 3)
- Signes de pleurésie sous-tension (Figure 4) : opacité complète de l’hémithorax, déplacement médiastinal vers le côté opposé
Figure 1. Epanchement pleural liquidien droit avec ligne de Damoiseau (ligne bleue) effaçant la coupole diaphragmatique et le bord droit du cœur.
Figure 2. Epanchement pleural liquidien gauche de faible abondance effaçant le cul de sac costo-diaphragmatique gauche (en bleu). Coupole diaphragmatique droite normale en orange.
Figure 3. Epanchement pleural liquidien gauche cloisonné.
Figure 4. Epanchement pleural liquidien gauche de grande abondance responsable d’un hémithorax gauche totalement opaque avec effacement de la coupole diaphragmatique gauche et refoulement du médiastin vers la droite.
Radiographie de thorax couchée (décubitus dorsal) de face :
- Plus difficile à interpréter car le liquide pleural se déplace en postérieur si bien que l’interface entre le poumon et la plèvre n’est plus tangentielle mais devient perpendiculaire aux rayons X (Figure 5)
- Asymétrie de transparence pulmonaire avec opacité plus marquée du côté de l’épanchement pleural, sans limite nette
Figure 5. Epanchement pleural liquidien droit de grande abondance sur une radiographie faite au lit en position couchée.
Echographie pleurale :
- Plage hypoéchogène, déclive, qui sépare la paroi du poumon
- Un liquide anéchogène peut être un exsudat ou un transsudat
- Un liquide échogène ou cloisonné est un exsudat
Scanner thoracique
- Image en croissant concave vers le poumon, déclive donc postérieure (Figure 6).
- Hémothorax : sur un scanner sans injection, la densité du sang (autour de 60 UH) est supérieure à celle du liquide pleural (0-20 UH) (Figure 7)
- Empyème : épanchement pleural contenant un liquide purulent. Les deux feuillets de la plèvre sont épaissis formant une collection pleurale biconvexe dont les parois se rehaussent après injection avec parfois des bulles d’air ou cloisons au sein de la collection (Figure 8)
- Hydropneumothorax : épanchement pleural mixte, liquidien et aérique. Il se traduit en radiographie et en scanner par la présence d’un niveau hydro-aérique au sein de la cavité pleurale (Figure 9)
- L’évolution d’un empyème peut se faire vers une pachypleurite (ou fibrothorax) sous la forme d’un épaississement pleural souvent calcifié des feuillets pleuraux, pouvant être à l’origine d’une insuffisance respiratoire restrictive (Figure 10)
- Une plèvre tumorale maligne se manifestera le plus souvent sous la forme d’un épaississement pleural de plus d’un centimètre, avec une atteinte volontiers circonférentielle et/ou nodulaire (Figure 11)
Figure 6. Epanchement pleural liquidien gauche
Figure 7. Epanchement pleural liquidien gauche de densité mixte. La composante hyperdense (flèche blanche) représente le sédiment hémorragique déclive qui traduit l’existence d’un hémothorax. (flèche) sur ce scanner injecté.
Figure 8. Epanchement pleural liquidien droit libre et non infecté (étoile blanche) associé à un empyème pleural gauche avec prise de contraste des feuillets pleuraux pariétal (flèche blanche) et viscéral (flèche bleue).
Figure 9. Epanchement pleural liquidien et gazeux droit en rapport avec un hydropneumothorax en scanner (A). En TEP-TDM (B), fixation de la plèvre viscérale (flèche bleue) et pariétale (flèche blanche) en rapport avec une inflammation. Il s'agissait d'une pleurésie tuberculeuse.
Figure 10. Calcifications pleurales épaisses, séquelles d’une pleurésie tuberculeuse (flèche).
Figure 11. Epaississement circonférentiel et nodulaire de plus d’un centimètre de la plèvre gauche atteignant aussi la plèvre scissurale (flèche blanche) en rapport avec une plèvre tumorale.
