Révisions
🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 1
🎨 Contexte :
Diagnostic

Péricardite aiguë Le piège est de confondre avec un SCA ST+.
L'absence de miroir est un élément clé.
Le sous décalage du segment PQ est visible dans plusieurs dérivations (DII, V6... sauf en VR et V1).
Le contexte clinique est typique de péricardite aiguë. Signes ECG de péricardite.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 2
🎨 Contexte :
Diagnostic

Tachycardie supra-ventriculaire (TRNAV ? flutter atrial ?) Devant une tachycardie régulière à QRS fins, sans activité atriale visible (pas d'onde P, pas d'onde P', pas d'onde F), on ne peut pas savoir l'origine de la TSV sur l'ECG.
Dans un 1er temps, on peut réaliser des manoeuvres vagales (massage sino-carotidien, massage des globes oculaires, manoeuvre de Valsalva) pour essayer soit d'arrêter la tachycardie, soit de la ralentir pour mettre en évidence une activité atriale sous-jacente (onde P', onde F...).
En cas d'échec des manoeuvres, on va utiliser des drogues bloquant le noeud atrio-ventriculaire (ADP, inhibiteur calcique bradycardisant...).
Chez cette patiente, la tachycardie a été arrêtée grâce à de l'ADP permettant un retour en rythme sinusal avec nombreuses extrasystoles atriales....

Conduite à tenir devant une tachycardie à QRS fins :

► Si tachycardie régulière à QRS fins :
► Si tachycardie irrégulière à QRS fins :

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 3
🎨 Contexte :
Diagnostic

FA rapide Toute tachycardie irrégulière à QRS fins est une FA jusqu'à preuve du contraire.
Une FA rapide de novo peut tout à fait expliquer cet épisode de syncope.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 4
🎨 Contexte :
Diagnostic

BAV 1 avec probable HBAG et ischémie sous-épicardique dans le territoire antéro-septal et apical = syndrome de l'IVA Toujours préciser le territoire pour un trouble de la repolarisation.
Ici, il s'agit probablement d'un syndrome de l’IVA devant l'ischémie localisée dans le territoire de l'IVA.
Ondes T négatives = ischémie sous-épicardique.
Sous décalage ST = lésion sous-endocardique.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 5
🎨 Contexte :
Diagnostic

Flutter atrial typique 2/1 Ici le flutter est typique, les ondes F sont le plus souvent visibles en DII, en traçant la ligne continue des ondes F sans se soucier des QRS on voit bien que chaque QRS masque une onde F non conduite. Il existe 3 types de flutter atrial :

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 6
🎨 Contexte :
Diagnostic

Bloc atrio-ventriculaire de type 2/1 On ne peut pas savoir s'il s'agit d'un BAV 2 Mobitz 1 ou 2 car une onde P sur deux est conduite. Le fait que les QRS soient assez élargis peut nous orienter vers un BAV 2 mobitz 2 2/1 avec rythme d'échappement supra-hissien. Mais il faut réaliser une exploration électrophysiologique du faisceau de His pour avoir le diagnostic formel. Compte-tenu du caractère symptomatique du BAV, il existe une indication à la pose d'un PM.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 7
🎨 Contexte :
Diagnostic

FA à grosses mailles à conduction ventriculaire variable Ne pas confondre ce tracé avec un flutter atrial car l'activité atriale n'est pas régulière dans la FA au contraire du flutter qui est un circuit tournant tout le temps dans le même sens donc régulier ! Il est parfois difficile de faire la différence entre un flutter atrial et une FA à grosse maille.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 8
🎨 Contexte :
Diagnostic

Brady-FA et QT long dans un contexte d'hypothermie sévère Les signes ECG évocateurs d'hypothermie sont :

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 9
🎨 Contexte :
Diagnostic

BAV 1 + HVG Dans ce contexte de syncope à l'emporte-pièce chez un patient présentant des troubles de la conduction et une HVG à l'ECG, il semble nécessaire de réaliser une exploration endocavitaire du faisceau de His pour rechercher une indication de pose de pacemaker, après avoir éliminé une cardiopathie sous-jacente à l'échographie cardiaque.
Durant l'exploration, on recherche des troubles de la conduction infra-hissienne qui correspondent à des blocs de conduction de haut degré avec risque de BAV complet paroxystique.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 10
🎨 Contexte :
Diagnostic

Syndrome de Brugada Le syndrome de Brugada est une maladie génétique rare caractérisée par un sus-décalage du segment ST via une surélévation du point J au niveau des dérivations précordiales droites V1, V2 et V3, et un aspect de pseudo bloc de branche droit (pas d'onde S en dérivations gauches) à l'électrocardiogramme, associés à un risque élevé d'arythmie ventriculaire pouvant entraîner syncope et mort subite, sur un coeur structurellement sain.
La transmission se fait sur un mode autosomique dominant et la pénétrance est variable. Des mutations génétiques entraînent des anomalies au niveau des canaux ioniques.
Seul le syndrome de Brugada de type 1 est considéré comme à risque de mort subite.
Une alternance entre Brugada de type 1, 2 et 3 peut exister chez un même patient.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 11
🎨 Contexte :
Diagnostic

IDM antéro-septal constitué ou en cours de constitution (présence onde Q de nécrose qui apparaît à partir de H+6 après le début de l'IDM)

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 12
🎨 Contexte :
Diagnostic

Bloc de branche gauche complet La découverte d'un bloc de branche gauche complet de novo n'est pas une indication à la pose d'un PM si le patient est strictement asymptomatique.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 13
🎨 Contexte :
Diagnostic

Bigéminisme ventriculaire monomorphe dont l'origine provient potentiellement de l'infundibulum du VD (aspect de retard gauche donc provient de la droite et positif en inférieur) Ces ESV sont souvent bénignes et sans cardiopathie sous-jacente.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 14
🎨 Contexte :
Diagnostic

Stimulation atrio-ventriculaire par pacemaker double chambre en mode DDD. Il ne s'agit pas d'un bloc de branche gauche organique mais d'un aspect de retard gauche induit par le pacemaker qui stimule dans le ventricule droit

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 15
🎨 Contexte :
Diagnostic

Tamponnade. Les signes ECG de tamponnade sont :



🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 16
🎨 Contexte :
Diagnostic

BAV complet ou BAV 3 avec échappement nodal
Le BAV complet correspond à une dissociation complète entre les atriums et les ventricules. Il n'y a plus aucune conduction entre les 2. Les atriums battent pour leur propre compte grâce au bon fonctionnement du noeud sinusal (entre 50 et 100/min). L'activité ventriculaire est toujours présente grâce à un automatisme des ventricules. Plus les QRS sont larges, plus la conduction est infra-hissienne et plus le rythme d'échappement ventriculaire est bas et plus la tolérance risque d'être mauvaise.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 17
🎨 Contexte :
Diagnostic

Pré-excitation ou syndrome de Wolff-Parkinson-White.
Une pré-excitation ou syndrome de Wolff-Parkinson-White correspond à une voie accessoire ne passant pas par le noeud atrio-ventriculaire. Cette voie accessoire nait généralement au niveau des atriums et passe dans les ventricules directement sans passer par le NAV. C'est pourquoi à l'ECG, l'espace PR est court (< 120 ms) et il y a présence d'une onde delta (cf ECG) correspondant au passage de la voie accessoire des atriums vers les ventricules.

Donc les signes ECG indispensables pour une pré-excitation sont :
L'onde Δ correspond à la dépolarisation de la voie accessoire liée à la connexion directe de l'atrium et du ventricule, puis la fin du QRS correspond au passage par le noeud atrio-ventriculaire.
Il existe un risque de tachycardie réciproque avec descente par la voie nodo-hissienne et remontée par la voie accessoire = conduction orthodromique.



🗿Interprétation :
Au total : tachycardie régulière à QRS larges.


🌈 CAS CLINIQUE 18
🎨 Contexte :
Diagnostic

Dans le contexte de cardiopathie ischémique connue et de douleur thoracique on évoque en 1er lieu une tachycardie ventriculaire (TV) soutenue
Toute tachycardie régulière à QRS larges doit faire évoquer en premier lieu une tachycardie ventriculaire. Cependant il ne faut pas négliger les diagnostics différentiels tels que les troubles du rythme supra-ventriculaire avec bloc de branche ou aberration de conduction. En cas de doute et si la tolérance hémodynamique est bonne, pour avoir le diagnostic formel, on peut réaliser une exploration par sonde oesophagienne ou une exploration endocavitaire cardiaque. Si le patient tolère mal l'épisode (syncope, choc....), il faut réaliser une cardioversion en urgence.
Les principaux signes ECG de TV sont :



🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 19
🎨 Contexte :
Diagnostic

Aspect de flutter atrial d'allure commun. Après une ablation de FA, les patients peuvent être amenés à faire d'autres types d'arythmie comme du flutter commun (au niveau de l'AD), du flutter atypique (flutter au niveau de l'AG) ou de la tachycardie atriale. L'ECG est parfois difficile à interpréter et seule l'exploration endocavitaire avec des sondes nous permet de faire le diagnostic de flutter commun, flutter atypique ou TA.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 20
🎨 Contexte :
Diagnostic

Syndrome coronarien aigu ST + (IDM) inférieur. Bien connaître les territoires coronariens sur l'ECG. Ici le territoire inférieur correspond très probablement à une occlusion de la coronaire droite. Les troubles du rythme (FA, TV, FV) sont fréquents à la phase aiguë d'un IDM.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 21
🎨 Contexte :
Diagnostic

Tachycardie atriale focale (TAF) à conduction ventriculaire fixe en 2/1 Une onde p sinusale naît du noeud sinusal situé au niveau du toit de l'AD à la jonction veine cave supérieure/paroi antérieure de l'AD. Elle est donc positive en inférieur (le courant de lésion va vers la paroi inférieure de l'AD donc à partir du toit) et négative en V1 (le courant de lésion fuit l'AD). Ici les ondes p' sont positives en inférieur et positives en V1 donc elles ne proviennent pas du noeud sinusal. On élimine une FA car le rythme est régulier.
Et on élimine un flutter car il y a présence d'un retour à la ligne isoélectrique.

Il s'agit donc d'une TAF.

Il existe essentiellement 3 troubles du rythme supra-ventriculaire :

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 22
🎨 Contexte :
Diagnostic

Bloc trifasciculaire → BAV1 + HBAG + bloc de branche droit. On parle généralement de bloc tri-fasciculaire en cas d'atteinte de toutes les voies de conduction (atrio-ventriculaire, faisceau de His et réseau de Pukinje). Il se caractérise par :
La présence d'une syncope fait discuter une exploration physiologique du faisceau de His, voir l'implantation immédiate d'un pacemaker.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 23
🎨 Contexte :
Diagnostic

Effet stabilisateur de membrane par intoxication à la Flécaine®.
L'enfant a présenté une intoxication à la Flécaine® car il était en anurie depuis 24 h à cause d'une prise d'hormone anti-diurétique pour énurésie nocturne.
L'effet stabilisateur de membrane correspond à une réduction de perméabilité des canaux ioniques membranaires des cellules myocardiques à l'origine d'une modification particulière des potentiels d'action. Elle est la conséquence de l'interaction non spécifique de certaines substances lipophiles avec les lipoprotéines de la membrane, entraînant une altération de ses propriétés électrophysiologiques secondaire à une intoxication par des antiarythmiques de classe I.
Ils prolongent la dépolarisation ventriculaire des fibres rapides (inhibition du canal sodique rapide) ce qui élargit les QRS qui peuvent devenir «monstrueux» (bloc intraventriculaire).
Ils altèrent la dépolarisation des fibres à réponse lente ce qui se traduit par des troubles de l'automatisme et une prolongation de la conduction intra-atriale et atrio-ventriculaire.
Des troubles du rythme, lents ou rapides, sont possibles et parfois fatals (tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, bloc AV de haut degré, asystole...).
Le traitement repose sur l'arrêt des anti-arythmiques, le bicarbonate molaire, les catécholamines en cas de choc, l'assistance circulatoire si nécessaire. La mortalité est comprise entre 25 et 50 %.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 24
🎨 Contexte :
Diagnostic

FA + HVG
Pour déterminer une HVG, il existe plusieurs indices :
L'HVG est dite systolique quand les ondes T sont négatives en V5-V6 et diastolique quand les ondes T sont positives.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 25
🎨 Contexte :
Diagnostic

IDM antérieur étendu vu tardivement
La présence d'une onde Q de nécrose stipule que l'IDM s'est probablement constitué depuis plus de 24 h. La présence d'un crochetage > 0.04 sec de la branche ascendante de l'onde S de V2 à V4 témoigne d'un signe de Cabrera (nécrose antérieure). L'ETT montrait la présence d'un anévrysme du VG (qui explique aussi la persistance du sus-décalage du ST en antérieur).

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 26
🎨 Contexte :
Diagnostic

Tamponnade
L'ETT montrait un aspect de tamponnade avec swinging heart. 
L'alternance électrique est un signe de gravité extrême dans la tamponnade, témoignant d'une adiastolie avec indication à un drainage péricardique en urgence++

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 27
🎨 Contexte :
Diagnostic

Bigéminime ventriculaire à type de retard droit.
Une ESV résulte de la dépolarisation prématurée du coeur au niveau du tissu conductif intraventriculaire ou du myocarde ventriculaire d'où l'aspect sur l'ECG d'un QRS large non précédé d'une onde p généralement.
Le bilan de palpitation minimal comporte la réalisation d'un ECG, d'un holter-ECG, d'une échographie cardiaque et d'un bilan biologique qui sera complété s'il le faut par d'autres examens Q (coronarographie, IRM cardiaque, ECG d'effort...)
Il faut classer les ESV en ESV bénignes sur coeur sain ou ESV révélatrices ou compliquant une cardiopathie.

Caractéristiques des ESV bénignes :
Caractéristiques des ESV malignes (avec risque de mort subite) :
Concernant l'axe gauche dans ce cas, il s'agit soit d'un hemibloc antérieur gauche ou d'une cicatrice d'infarctus inférieur. Le fait d'avoir de nombreuses ESV est plutôt en faveur d'une cicatrice d'infarctus mais dans ce cas les ESV proviennent de la paroi latérale du VG ce qui ne correspond pas à la potentielle cicatrice d'infarctus. Évidemment des examens complémentaires permettront de définitivement affirmer ou non la présence d'une cicatrice d'infarctus du myocarde (échocardiographie, IRM,...)

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 28
🎨 Contexte :
Diagnostic

Dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD)
Il ne s'agit pas réellement d'un BBD car l'onde R' est très large, ce qui est rare dans les BBD isolés et absence d'onde S en V5-V6 = onde epsilon. Cette onde correspond à la dépolarisation
retardée du VD qui est pathologique (d'où l'onde epsilon) large, différente d'un BBDt).
La DAVD est une cardiopathie génétique touchant le myocarde du VD avec infiltration adipeuse de ce myocarde et responsable de mort subite chez le sujet jeune sportif via des troubles du rythme ventriculaire. Il existe des critères ECG permettant d'orienter le diagnostic qui est difficile en pratique clinique :


🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 29
🎨 Contexte :
Diagnostic

IDM inférieur à la phase aiguë

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 30
🎨 Contexte :
Diagnostic

Flutter atrial d'allure commun à conduction constante en 4/1.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 31
🎨 Contexte :
Diagnostic

BAV 1 + séquelle de nécrose antéro-septale Le patient a présenté un IDM antéro-septal passé inaperçu il y a 15 jours avec dysfonction VG sévère responsable d'un tableau d'OAP. Les ondes Q de nécrose sont toujours localisées à un territoire vasculaire.
En antéro-septale, elles peuvent donner un aspect de BBG.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 32
🎨 Contexte :
Diagnostic

BAV 1 avec PR à 400 ms Le patient est sous béta-bloquant, responsable de trouble de la conduction. Sa dyspnée est secondaire à une désynchronisation atrio-ventriculaire. Le ventricule se contracte avant les atriums. Il n'y a aucune onde P bloquée donc il s'agit d'un BAV 1. Il faut donc arrêter les béta-bloquants sauf si le patient a une indication formelle aux béta-bloquants (séquelle d'IDM...), sinon on peut discuter l'implantation d'un PM. Mais le BAV 1 est quasiment toujours anodin et ne nécessite aucun traitement.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 33
🎨 Contexte :
Diagnostic

IDM ou SCA ST+ antéro-septal en cours de constitution

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 34
🎨 Contexte :
Diagnostic

SCA ST - antéro-septo-apical + BAV complet. Attention, les syndromes coronaires inférieurs ne sont pas les seuls à donner des troubles de la conduction. Même les SCA antérieurs peuvent donner des BAV. Ici on met bien en évidence la dissociation atrio-ventriculaire avec les atriums battants pour leur propre compte et les ventricules pour leur propre compte. On parle quand même de rythme sinusal car l'activité atriale naît du noeud sinusal (onde p positive en inférieur et négaive ou biphasique en V1).
Un BAV lié à une occlusion proximale de la CD est souvent de siège nodal, et ne nécessite pas de pacemaker (hyperactivation vagale), souvent régressif et sensible à l'atropine.
Un BAV lié à une atteinte de l'IVA correspond souvent à une nécrose septale touchant les voies de conduction nodo-hissiennes.
Il nécessite souvent un appareillage par PM.



🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 35
🎨 Contexte :
Diagnostic

Tachycardie sinusale + BAV 1 + BBGc. Le contexte de syncope à l'emporte-pièce associé à un bloc de haut degré doit faire discuter l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 36
🎨 Contexte :
Diagnostic

Pacemaker double chambre stimulant en unipolaire en atrio-ventriculaire sur les 4 premiers complexes puis en atriale Il s'agit en fait d'une consultation de contrôle de PM.

Sur les 4 premiers complexes, il s'agit d'un test à l'aimant. Le PM stimule dans l'atrium droit (présence d'un spike atriale suivi d'une onde p) et en ventriculaire (présence d'un spike ventriculaire suivi d'un QRS large avec aspect de retard gauche car la sonde ventriculaire est dans le ventricule droit).

Sur les autres complexes, arrêt du test à l'aimant, le PM stimule uniquement dans l'atrium (présence d'un spike atriale suivi d'une onde p puis présence de QRS spontanés fins). Notez la différence entre les QRS du 4e complexe et du 5e complexe en V1. L'aspect de BBG disparaît car le PM ne stimule plus dans le VD.
On parle de stimulation unipolaire quand la conduction électrique se fait entre le boîtier et l'électrode distale de la sonde d'où la présence de grand spike. On parle de stimulation bipolaire quand la conduction électrique se fait entre 2 pôles situés au bout de la sonde, d'où la présence de petits spikes, parfois très difficile à voir. L'aimant posé sur un pacemaker le fait fonctionner à une fréquence fixe rapide (fréquence de réponse à l'aimant) dans les 2 cavités et sans aucune écoute possible.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 37
🎨 Contexte :
Diagnostic

Troubles conductifs à type de BAV 2 mobitz 1, alternant avec du BAV 2/1. Ces troubles conductifs sont des troubles nodaux et sont généralement bénins, car le bloc se situe au-dessus du faisceau de His si on fait une exploration du His.
Devant un BAV 2/1, on ne peut pas différencier de manière certaine un BAV 2 mobitz 1 et un BAV 2 mobitz 2 car il y a une onde p sur 2 qui est bloquée. Donc on ne peut pas savoir si le PR s'allonge ou pas. C'est le contexte qui oriente. Ici, le patient fait du réel BA 2 mobitz 1 et les QRS sont fins donc on peut évoquer que le BAV 2/1 est ici du mobitz 1. Mais pour en avoir la preuve formelle, il faudrait faire une exploration du faisceau de His.
Dans ce cas, l'arrêt des béta-bloquants devrait supprimer ces anomalies.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 38
🎨 Contexte :
Diagnostic

Bloc sino-atrial de type 3 ou dysfonction sinusale avec rythme d'échappement jonctionnel à 50/min. Les BSA donnent rarement des syncopes car le noeud atrio-ventriculaire n'est pas pathologique. La dysfonction sinusale est souvent associée à des accès de FA → on parle de maladie rythmique de l'oreillette (MRO) avec alternance FA et dysfonction sinusale.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 39
🎨 Contexte :
Diagnostic

Syndrome de Wolf-Parkinson-White ou pré-excitation ventriculaire = kent para-hissien. Ce syndrome est caractérisé par la présence d'un faisceau électrique accessoire appelé faisceau de Kent, reliant directement les atriums et les ventricules sans passer par le noeud atrio-ventriculaire.
Sur l'ECG, ce syndrome se caractérise par la présence d'un espace PR court (< 0,12 s) et la présence d'une onde au début du QRS appelée onde delta.
L'espace PR est court dans ce syndrome car une partie de l'influx électrique passe directement des atriums aux ventricules, ce qui accélère le début de la dépolarisation des ventricules.

On peut déterminer le côté où est situé le faisceau de Kent :
Cependant, seule l'exploration électrophysiologique donnera véritablement la localisation du faisceau accessoire.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 40
🎨 Contexte :
Diagnostic

Patient porteur d'un pacemaker avec stimulation atriale.
Les PM actuels ont des programmes qui permettent de préserver la conduction spontanée entre les atriums et les ventricules (en acceptant un BAV 1, une onde p bloquée de temps en temps), ce qui explique le fait que le patient actuel ne soit pas stimulé au niveau des ventricules.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 41
🎨 Contexte :
Diagnostic

Fibrillation atriale avec bloc incomplet gauche

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 42
🎨 Contexte :
Diagnostic

IDM inférieur en phase aiguë Les malaises présentés par le patient correspondaient à des passages en BAV complet mis en évidence sur le scope avant la coronarographie en urgence.
Il est nécessaire de distinguer 2 formes de BAV complet au cours d'un IDM. Leur signification et leur pronostic sont différents selon le siège de l'IDM.
  1. IDM inférieur : c'est un bloc haut-situé (nodal), avec un échappement relativement rapide à complexes QRS relativement fins, le plus souvent efficace sur le plan hémodynamique. Son installation est progressive, régresse classiquement sous atropine, spontanément en quelques jours et ne récidive jamais.
  2. IDM antérieur : c'est un bloc bas-situé (infra-hissien), avec un échappement ventriculaire lent à complexes QRS larges, peu efficace sur le plan hémodynamique. Son installation est souvent brutale (tableau d'arrêt circulatoire avec disparition du pouls fémoral et collapsus) mais peut être précédée d'un bloc de branche. Sa présence est de mauvais pronostic et augmente le risque de mortalité hospitalière ; celle-ci est plus en rapport avec l'étendue de la nécrose qu'avec le BAV lui-même. Il nécessite la mise en place immédiate d'une sonde d'entraînement électrosystolique temporaire puis souvent définitive.
Dans ce cas, le BAV a complètement régressé après dilatation de la coronaire droite.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 43
🎨 Contexte :
Diagnostic

BAV 1 + BBG
Ce patient était porteur d'une amylose cardiaque, expliquant ces troubles de la conduction. Il a été implanté d'un PM pour prévenir ces malaises.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 44
🎨 Contexte :
Diagnostic

Torsades de pointe sur allongement du QT sur hypokaliémie
Les torsades de pointe (ou tachycardie ventriculaire polymorphe de courte durée) :
Les signes d'hypokaliémie :
Moyen mnémotechnique → T'aplatis Hugh Grand sous cette tornade → aplatissement des ondes T, ondes U, sous-décalage du ST, torsades de pointe.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 45
🎨 Contexte :
Diagnostic

IDM (SCA ST +) ambulatoire dans le territoire inférieur
  1. La présence d'une onde Q est en rapport avec un infarctus du myocarde. Elle correspond à un trou électrique sous l'électrode qui l'enregistre. Dans ce cas, la coronarographie a retrouvé une occlusion de la coronaire droite.

  2. Les 5 causes de déviation axiale gauche sont :

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 46
🎨 Contexte :
Diagnostic

Présence d'une voie accessoire postéro-septale droite La présence d'un PR court (< 120 ms) et d'une onde delta signe la présence d'une voie accessoire. Pour localiser la voie accessoire, il faut regarde en 1er la polarité du QRS en V1 (ici négatif donc venant de la droite) avec une transition entre V1 (négatif) et V2 (positif) donc signifiant une origine septale droite. Dans les dérivations inférieures, le QRS est négatif (d'où l'axe gauche), évoquant une origine inférieure (ou postérieure). Donc il s'agit d'une voie accessoire postéro-septale droite.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 47
🎨 Contexte :
Diagnostic

Flutter atrial commun à conduction constante en 4/1.

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 48
🎨 Contexte :
Diagnostic

Torsade de pointes sur allongement du QT sur probable hypokaliémie dans le contexte de diarrhée profuse Les torsades de pointes correspondent à des tachycardies ventriculaires polymorphes en raison de la rotation de l'axe du QRS avec aspect de torsade des complexes ventriculaires.
Elles sont quasiment toujours secondaires à un allongement du QT.
Il faut donc rechercher des étiologies d'allongement du QT (hypokaliémie, médicament allongeant le QT comme certains antiarythmiques, les macrolides, les tricycliques....)

🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 49
🎨 Contexte :
Diagnostic

Syndrome de super-wolff avec FA et présence d'une voie accessoire gauche. Il s'agit d'un ECG typique de super-wolff avec l'aspect en accordéon des QRS traduisant une fusion variable entre le passage de l'influx électrique par une voie accessoire et le noeud atrio-ventriculaire chez un patient en FA sous-jacente. L'aspect des QRS montre un retard droit évoquant une voie accessoire provenant de la gauche. Il s'agit d'une urgence vitale avec risque de dégénérer en FV.
L'ECG après réduction retrouve la présence d'une pré-excitation à l'état basal avec PR court et onde delta.


🗿Interprétation :


🌈 CAS CLINIQUE 50
🎨 Contexte :
Diagnostic

Dans ce contexte de tachycardie régulière à QRS fins, plusieurs diagnostics sont possibles :
L'utilisation d'ADP (Krenosin®) a permis de réduite l'arythmie et donc de faire le diagnostic quasi certain de tachycardie atrioventriculaire par réentrée (avec une pause sinusale longue).


L'ATP permet de bloquer le noeud atrio-ventriculaire.
Par conséquent, en cas de TRNAV, la tachycardie s'arrêtera ; en cas de tachycardie sinusale, la fréquence cardiaque se ralentira un peu (avec possible onde p bloquée) mais sans arrêt de la tachycardie, et en cas de tachycardie atriale (FA/flutter/TA), on démasquera l'activité atriale sous-jacente (ondes F de flutter, onde P' de TA) en bloquant le NAV.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 1
🎨 ECG d'une étudiante de 20 ans présentant une douleur thoracique non spécifique ; aucune anomalie à l'examen clinique Diagnostic :



Il s'agit d'un enregistrement parfaitement normal à tous égards.

L'arythmie sinusale apparaît clairement dans la section de la bande de rythme ci-dessous : le changement de l'intervalle R-R est progressif d'un battement à l'autre.

La configuration de l'onde P ne change pas, il s'agit donc d'un rythme sinusal. Gestion clinique :

La description de la douleur ne semble pas du tout cardiaque, et il est très peu probable qu'une jeune femme souffre de maladie coronarienne.
Si vous vous retrouvez à poser sur la base d'un ECG un diagnostic qui semble cliniquement improbable, réfléchissez un peu plus à l'ECG.
Cette douleur semble musculaire et la patiente a juste besoin d'être rassurée.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 2
🎨 ECG d'une étudiante présentant un souffle systolique éjectionnel et un dédoublement net de B2 Diagnostic :



Il n'y a pas de troubles de conduction entre les atriums et les ventricules car l'intervalle PR est normal et constant.

La durée prolongée du complexe QRS montre qu'il existe un retard de conduction à l'intérieur des ventricules.

L'aspect RSR' dans la dérivation V1 et l'onde S profonde et large dans la dérivation V6 (voir les extraits des tracés ci-dessus) sont caractéristiques du bloc de branche droit (BBD). Gestion clinique :

Cette histoire soulève la possibilité que cette jeune femme ait un problème cardiaque congénital.
Le dédoublement large et fixe du deuxième bruit cardiaque est la manifestation clinique du BBD, dans lequel la fermeture de la valve pulmonaire est retardée. Le BBD est caractéristique d'une communication interatriale, et une échocardiographie est essentielle pour confirmer le diagnostic et aider à décider si, comment et quand il faut la fermer.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 3
🎨 ECG d'une femme de 80 ans qui se plaignait de vertiges ; par ailleurs, elle était en bonne santé Diagnostic :



L'alternance d'ondes P conduites et non conduites indique un bloc atrioventriculaire du deuxième degré, ce qui explique la lenteur de la fréquence cardiaque.

La déviation axiale axe gauche montre que la conduction le long de la branche fasciculaire antérieure de la branche gauche du faisceau est bloquée.

L'aspect RSR' dans la dérivation V1 indique un BBD (voir les extraits des tracés ci-dessus). Remarque :

Les lignes verticales fines sont dues aux changements de dérivations et non à un stimulateur cardiaque.

Gestion clinique :

Cette patiente présente clairement une atteinte grave de son système de conduction. Les deux branches du faisceau sont touchées et le bloc du second degré résulte probablement d'une maladie du faisceau de His. Les crises de vertige peuvent être dues à un ralentissement supplémentaire de la fréquence cardiaque avec le même rythme, ou peuvent être dues à un bloc atrioventriculaire complet intermittent (crises de Stokes-Adams). Cette hypothèse pourrait être étudiée à l'aide d'un enregistrement ECG ambulatoire sur 24 heures, mais cela n'est pas vraiment nécessaire car elle a besoin immédiatement d'un stimulateur cardiaque permanent.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 4
🎨 ECG d'un homme en unité de soins intensifs cardiologiques pour infarctus du myocarde, qui est soudainement devenu essoufflé avec une recrudescence de douleur thoracique Diagnostic :



Les complexes QRS sont larges, il s'agit donc soit d'une tachycardie ventriculaire, soit d'une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche.

Il n'y a pas d'ondes P, il ne s'agit donc pas d'un rythme sinusal ni d'un rythme atrial.

Les complexes QRS sont réguliers, il ne s'agit donc pas d'une fibrillation atriale, mais un rythme atrioventriculaire (AV) avec bloc de branche est possible.

Cependant, la déviation axiale gauche et la « concordance » des complexes QRS (tous dirigés vers le bas) en font une tachycardie ventriculaire (voir les extraits des tracés ci-dessus). Gestion clinique :

Dans le contexte d'un infarctus du myocarde, une tachycardie à complexes larges est presque toujours d'origine ventriculaire et il n'y a pas lieu d'être trop perplexe devant l'ECG. Ce patient a développé un œdème pulmonaire, il a donc besoin d'un traitement urgent. Pendant que l'on prépare la cardioversion électrique externe (CEE), on peut lui administrer de la lidocaïne et du furosémide par voie intraveineuse, mais il ne faut pas compter sur une réponse satisfaisante au traitement médicamenteux.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 5
🎨 ECG d'un homme de 60 ans qui a eu une douleur thoracique sévère 2 jours auparavant Diagnostic :



Les ondes Q dans les dérivations III et VF, ainsi que les ondes T négatives dans ces dérivations (voir l'extrait du tracé ci-dessus) indiquent un infarctus du myocarde inférieur.

Comme le segment ST est pratiquement isoélectrique — c'est-à-dire à la ligne de base, et non sus-décalé —, l'infarctus est « ancien ».

L'ECG peut présenter cet aspect à n'importe quel moment au-delà des 24 heures suivant l'infarctus, il n'est donc pas possible de déterminer la date de l'événement à partir de l'ECG. Gestion clinique :

L'histoire clinique suggère que l'infarctus est survenu 48 heures auparavant. Ce patient s'est présenté trop tard pour un traitement immédiat de l'infarctus par thrombolyse ou angioplastie urgente, et il n'a pas besoin de soulagement de la douleur ni de traitement des complications.
L'objectif de la prise en charge est donc de prévenir un nouvel infarctus. Il aura besoin d'aspirine à long terme, d'un bêtabloquant, d'un IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) et d'une statine. Une décision devra être prise quant à la nécessité d'une angiographie coronaire invasive ou par scanner.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 6
🎨 ECG d'un homme de 60 ans qui a présenté des vertiges et une gêne thoracique en montant des côtes Diagnostic :



Le rythme et l'intervalle PR sont normaux mais les complexes QRS larges montrent qu'il y a un retard de conduction dans les ventricules.

Le tracé en « M », bien visible dans les dérivations latérales (voir l'extrait de la dérivation V6 ci-dessus), indique qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche (BBG).

Dans le cas d'un BBG, les ondes T sont généralement négatives dans les dérivations latérales et n'ont aucune autre signification.

En présence d'un BBG, l'ECG ne peut être interprété plus avant, et il n'est donc pas possible de se prononcer sur la présence ou l'absence d'ischémie. Gestion clinique :

L'histoire ressemble à un angor mais, lorsque l'angor est associé à des vertiges, il faut toujours penser à une sténose aortique, qui peut également provoquer un angor même avec des artères coronaires normales. Le BBG est fréquent en cas de sténose aortique. Un patient atteint de sténose aortique qui a des vertiges à l'effort présente un risque élevé de mort subite. Ce patient doit être examiné d'urgence en vue d'un remplacement rapide de la valve aortique.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 7
🎨 ECG d'une petite femme de 70 ans souffrant d'insuffisance cardiaque, dont les principales plaintes étaient des nausées et une léthargie Diagnostic :



Le rythme complètement irrégulier avec des complexes QRS fins doit être dû à une fibrillation atriale, même si l'irrégularité habituelle de la ligne de base n'est pas très évidente.

Les segments ST en pente descendante indiquent que la patiente prend de la digoxine, ce qui explique le bon contrôle de la fréquence ventriculaire — en cas de fibrillation atriale non traitée, la fréquence ventriculaire est habituellement rapide.

Les ondes U suggèrent une hypokaliémie (voir les extraits ci-dessus). Gestion clinique :

Si cette patiente qui prend de la digoxine se sent nauséeuse, elle souffre probablement d'une toxicité de la digoxine, et l'hypokaliémie peut en être la cause principale. L'hypokaliémie est susceptible de se produire si un patient souffrant d'insuffisance cardiaque reçoit un diurétique de l'anse sans diurétique épargneur potassique ou sans supplément potassique. Le taux de potassium sérique doit être vérifié en urgence et des mesures appropriées doivent être prises.
N'oubliez pas que nous n'avons pas encore établi de diagnostic complet : quelle est la cause de la fibrillation atriale ? La plupart des maladies cardiaques peuvent être associées à une fibrillation atriale, mais chez les patients âgés, la maladie importante à retenir est la thyréotoxicose, car la fibrillation atriale peut en être la seule manifestation chez les personnes âgées.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 8
🎨 ECG d'un homme de 30 ans souffrant d'hypertension ; les pouls des membres inférieurs étaient difficiles à percevoir Diagnostic :



Les ondes P bifides, que l'on voit le mieux dans la dérivation V3, indiquent une hypertrophie de l'atrium gauche (voir les extraits ci-dessus).

La somme de la hauteur de l'onde R dans la dérivation V5 et de la profondeur de l'onde S dans la dérivation V2 est de 58 mm, il existe donc des « critères de voltage » d'hypertrophie ventriculaire gauche.

Les ondes T négatives dans les dérivations latérales confirment une hypertrophie ventriculaire gauche sévère.

Les ondes Q sont petites et fines, elles sont donc d'origine septale et n'indiquent pas un infarctus ancien. Gestion clinique :

Ce patient présente des signes cliniques et ECG d'hypertrophie ventriculaire gauche, mais ce n'est pas un diagnostic complet. Quelle pourrait être la cause de l'hypertension ?
Un jeune homme hypertendu qui a des pouls anormaux aux membres inférieurs a très certainement une coarctation de l'aorte, qui doit être bilantée et corrigée.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 9
🎨 ECG d'un homme de 25 ans souffrant de palpitations, d'essoufflement et de vertiges Diagnostic :



Les complexes QRS sont fins, il s'agit donc d'une tachycardie supraventriculaire.

Elle est régulière, il ne s'agit donc pas d'une fibrillation atriale.

Aucune onde P n'est visible, il ne s'agit donc pas d'un rythme sinusal, ni d'une tachycardie atriale ni d'un flutter atrial (voir l'extrait du tracé, ci-dessus).

Il doit s'agir d'une tachycardie par réentrée intranodale, ou tachycardie jonctionnelle (parfois, mais pas logiquement, appelée tachycardie « supraventriculaire » ou TSV). Gestion clinique :

Ce rythme peut souvent être interrompu par des manœuvres vagales telles que le massage du sinus carotidien, la manœuvre de Valsalva. En cas d'échec, il répondra généralement à l'adénosine intraveineuse. La cardioversion électrique doit être envisagée pour tout patient présentant une tachycardie qui compromet l'hémodynamique. Le meilleur moyen de prévenir les crises dépend de leur fréquence et de leur gravité. Une étude électrophysiologique en vue d'une éventuelle ablation d'une voie de conduction anormale, doit être envisagée.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 10
🎨 ECG d'un homme de 60 ans qui s'est présenté aux urgences avec une douleur médio-thoracique intermittente depuis 24 heures Diagnostic :

Cet ECG montre un IDM non ST+ antérieur d'âge indéterminé. Gestion clinique :

Cet homme doit être hospitalisé et recevoir un traitement antalgique et de l'oxygène, des médicaments anti-ischémiques (bêtabloquants et nitrés), des agents antithrombotiques (aspirine et ticagrelor) et une anticoagulation (héparine de bas poids moléculaire [HBPM]).

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 11
🎨 ECG d'une femme de 80 ans qui est tombée et s'est fracturé la hanche Diagnostic :

Il n'y a pas d'antécédents d'infarctus du myocarde, ce patient présente donc un bloc atrioventriculaire complet.

Dans un bloc atrioventriculaire complet, il n'y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS.

La chute a pu être due à une syncope de Stokes-Adams. Gestion clinique :

Cette femme doit bénéficier immédiatement d'un stimulateur cardiaque permanent.

🗿Cet ECG montre :


🌈 ECG 12
🎨 ECG d'un homme de 50 ans souffrant de douleurs thoraciques sévères depuis 2 heures ; il n'y avait pas de signes cliniques anormaux Diagnostic :



Les petites ondes R des dérivations V1-V2 pourraient être normales, mais les dérivations V3-V4 devraient présenter des ondes R plus importantes.

Les segments ST sus-décalés indiquent un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IDM ST+) (voir les extraits des tracés ci-dessus).

La petite onde Q dans la dérivation V4 suggère qu'un laps de temps assez court s'est écoulé depuis le début de l'infarctus, et que cette onde Q va probablement s'amplifier au cours des prochaines heures.

Comme les modifications sont limitées aux dérivations DI, VL et V2-V5, il s'agit d'un infarctus du myocarde antérolatéral aigu (IDM ST+). Gestion clinique :

Cet homme a besoin d'un soulagement urgent de la douleur. Une douleur irradiant dans le dos évoque toujours la possibilité d'une dissection aortique, mais cette irradiation est assez fréquente dans les infarctus aigus et aucun signe physique (perte de pouls, pression artérielle asymétrique au niveau des bras, souffle de régurgitation aortique ou péricardite) ne vient étayer le diagnostic de dissection aortique.
En cas de doute, un scanner aortique urgent peut aider, mais ce patient a essentiellement besoin d'une thrombolyse ou d'une angioplastie immédiate.