Connaître les indications des examens complémentaires nécessaires en cas suspicion clinique de tumeur du rein OIC-311-05-A
De LiSA
Connaître les indications des examens complémentaires nécessaires en cas suspicion clinique de tumeur du rein OIC-311-05-A
Examens d’imagerie utiles pour le diagnostic d’une tumeur du rein
- Échographie rénale
- Permet de différencier les masses solides et les kystes
- Opérateur dépendant
- Non irradiant
- Examen de débrouillage mais insuffisant pour prendre une décision thérapeutique
- Utile pour la surveillance active d’une masse rénale (évaluation de la taille)
- Image corticale hétérogène (hyper et hypo-échogène)
- TDM abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste
- Examen de référence +++ avec 3 phases ( +/- 4)
- sans injection
- avec injection avec acquisition néphrographie corticale, néphrographie tubulaire (la phase tardive excrétoire n'est pas systématique)
- Distingue les masses typiques (angiomyolipome, carcinome à cellules rénales, kyste)
- Fait le bilan d’extension de la masse en cas de malignité (graisse péri-rénale, veines, organes adjacents)
- Évaluation de l’état du rein controlatéral
- Examen de référence +++ avec 3 phases ( +/- 4)
- IRM rénale
- Utile en cas de contre-indication au scanner (altération de la fonction rénale, allergie aux produits de contraste)
- Complément d’information en cas de TDM équivoque
- Particulièrement utile dans les tumeurs kystiques et pour apprécier le niveau de thrombus tumoral dans les veines
- Échographie rénale de contraste (en cours dévaluation)
- Principe : injection intraveineuse d’un produit qui génère des microbulles bien visibles à l’échographie
- Utile pour l’examen de la vascularisation (distinguer un kyste dense d’une masse solide)
- Complément d’information en cas de TDM équivoque
Critères radiologiques d’une tumeur maligne (sur une TDM)
- Tumeur solide corticale parfois hétérogène avec rehaussement > 15 UH par rapport au temps sans injection
- Hétérogène
- Nécrose intra-tumorale, calcifications intra-tumorales
- Adénopathies rétropéritonéales
- Extension extra-rénale (graisse péri-rénale, organes adjacents)
- Thrombus dans les veines (veine rénale voire extension à la veine cave)
Indication d’une biopsie d’une masse rénale
- Principe général d’indication :
- La biopsie risque de changer la prise en charge
- Objectif :
- Diagnostic formel : tumeur maligne versus bénigne
- Appréciation du risque en cas de tumeur maligne : type histologique, grade de l’ISUP
- Indications liées à la tumeur (maladie) :
- Avant un traitement par une surveillance active ou un traitement ablatif (radiofréquence, cryothérapie)
- Avant un traitement systémique (anti-angiogénique/immunothérapie) en cas de tumeur métastatique s'il n'y a pas de preuve histologique
- Avant une néphrectomie partielle difficile avec un risque élevé de totalisation en néphrectomie totale
- Incertitude à l’imagerie (doute sur une bénignité)
- Contexte d’une autre tumeur extra-rénale
- Indications liées au terrain (risque médico-légal) :
- Patient âgé avec des comorbidités
- Insuffisance rénale chronique/rein unique (indication à une préservation néphronique impérative, néphrectomie partielle impérative)
- Biopsies non recommandées en cas de :
- Suspicion de carcinome urothélial (risque d’ensemencement)
- Tumeur kystique
- Angiomyolipome typique
- Anomalies congénitales ou acquises de la coagulation ou risque hémorragique majeur
(recommandations Comité Cancérologie AFU 2022-2024)
Examens biologiques utiles dans le cadre d’une tumeur du rein
- Il n’existe pas de marqueur biologique spécifique du cancer du rein
- Évaluation de la fonction rénale : créatinine plasmatique et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) et protéinurie des 24h
- NFS
- Hémoglobine (anémie : retentissement en cas d’hématurie ou polyglobulie : syndrome paranéoplasique)
- Taux de neutrophiles (si élevé est un marqueur de mauvais pronostic dans les formes métastatiques)
- Taux de plaquettes (si bas est un marqueur de mauvais pronostic dans les formes métastatiques)
- En cas de tumeur métastatique, il faut aussi doser:
- Calcémie (si élevée est un marqueur de mauvais pronostic dans les formes métastatiques)
- LDH (si élevé est un marqueur de mauvais pronostic dans les formes métastatiques)
- Bilan hépatique
- Ionogramme complet
- Protidémie et albuminémie
- Phosphatases alcalines
- (Recommandations Comité Cancérologie AFU 2022-2024)
- Algorithme décisionnel sur les examens d’imagerie à réaliser
Bilan d’extension en cas de tumeur maligne du rein
- Bilan d’extension locorégional :
- TDM abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste
- Bilan d’extension à distance :
- TDM thoracique
- Si arguments cliniques (examens non réalisés systématiquement) : scintigraphie osseuse, TDM cérébrale