Connaître les modalités du diagnostic d'une MTEV (TVP, EP) : signes cliniques, stratégie diagnostique incluant les scores, signes paracliniques, principaux diagnostics différentiels OIC-226-04-A
Connaître les modalités du diagnostic d'une MTEV (TVP, EP) : signes cliniques, stratégie diagnostique incluant les scores, signes paracliniques, principaux diagnostics différentiels OIC-226-04-A
La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) constitue une urgence diagnostique et thérapeutique, car elle peut mettre en jeu le pronostic vital du patient en cas d’EP.
Suspicion clinique: signes cliniques
La présentation clinique de la MTEV est polymorphe.
Suspicion de TVP:
- douleur spontanée du membre inférieur;
- œdème unilatéral;
- dilatation veineuse superficielle en l’absence de varices.
Ces signes ont d’autant plus de valeur qu’ils sont de survenue brutale et qu’ils sont unilatéraux.
La TVP peut aussi être asymptomatique et être découverte devant un tableau d’EP ou lors d’un dépistage systématique.
Suspicion d'EP:
- douleur basi- ou latéro-thoracique;
- dyspnée;
- expectorations hémoptoïques ;
- tachycardie;
- lipothymie ;
- syncope ;
- défaillance hémodynamique avec signes de choc et de cœur droit.
Comme pour la TVP, ces signes ne sont pas pas toujours présents et se rencontrent dans d’autres situations cliniques.
La dyspnée est d’autant plus évocatrice qu’il n’existe pas une autre cause évidente (pneumopathie, OAP…).
Enfin, l’EP peut être asymptomatique, de découverte fortuite sur un scanner thoracique prescrit pour une autre indication.
Scores de probabilité clinique
Il existe plusieurs scores de probabilité clinique et, notamment le score de Wells TVP pour le diagnostic de TVP, les scores de Wells EP et Genève pour l’EP. Ils sont répartis en 2 (non probable / probable) ou 3 (faible / intermédiaire / forte) classes de probabilité. Ils permettent notamment de guider la réalisation des examens complémentaires, D-dimères et imagerie.
D-dimères
- produits de dégradation de la fibrine.
- dosage par technique ELISA ou latex turbidimètriques
- taux élevé dans d’autres situations que la MVTE (sujets âgés, grossesse, infection, inflammation, cancer, BPCO…)
- non spécifiques
- mais ont une forte valeur prédictive négative.
Imagerie
TVP : écho-Doppler veineux réalisé en décubitus.
EP : angioscanner thoracique.
- Certaines situations peuvent faire appel à la réalisation d’une scintigraphie de ventilation/perfusion.
- En cas de contre-indication à l’un ou l’autre de ces examens, le diagnostic est retenu en cas de probabilité clinique d'EP et mise en évidence d'une TVP proximale à l’écho-Doppler veineux.
Algorithmes diagnostiques
En cas de score de probabilité clinique fort:
- débuter le traitement anticoagulant avant les résultats d'examens d'imagerie
- si l'imagerie initiale négative, il convient de poursuivre les investigations avant d'exclure complètement le diagnostic d'EP par la réalisation d'un écho-Doppler veineux ou d'une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion ou d'un angioscanner thoracique qui n'aurait pas été réalisés avant d'envisager l'arrêt du traitement anticoagulant.
Diagnostics différentiels
L’écho-Doppler veineux, bilatéral, comparatif et exhaustif permet d’identifier des diagnostics différentiels tels que rupture de kyste poplité, hématome intramusculaire, déchirure musculaire, etc.
L’angioscanner thoracique permet de diagnostiquer des pathologies thoraciques mimant une EP (pneumopathie, cancer broncho-pulmonaire, etc)