Connaître les principes de traitement d'une TVP/EP non grave à la phase initiale (voir item 330) OIC-226-10-A
En cas de probabilité clinique élevée (TVP, EP), le traitement anticoagulant est débuté avant la confirmation diagnostique par imagerie.
Prise en charge ambulatoire/hospitalière de la MTEV
TVP
Sauf cas particuliers, les patients avec TVP sont traités en ambulatoire.
L’hospitalisation est recommandée chez les patients :
- insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ;
- ou présentant une pathologie à risque hémorragique ;
- ou en cas de contexte psycho-social et d’environnement géographique et médical ne permettant pas une prise en charge optimale à domicile ;
- ou en cas de TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ;
- ou en cas de phlegmatia cœrulea (TVP ischémique) ;
- ou en cas de TVP survenant malgré un traitement anticoagulant bien conduit ;
- ou en cas de TVP associée à une embolie pulmonaire non à faible risque.
Dans tous les cas, un alitement n’est pas indiqué.
EP
En cas d’EP non grave, il est indispensable d’en évaluer la sévérité pour déterminer le lieu de prise en charge initiale et le choix du traitement anticoagulant
Traitement anticoagulant
Les anticoagulants à dose thérapeutique ou curative constituent la base du traitement de la MVTE. (héparines et anticoagulants oraux).
Choix du traitement anticoagulant et schémas thérapeutiques disponibles
- Anticoagulants oraux directs (AODs) (Rivaroxaban, Apixaban)
- Recommandés en première intention sauf EP à risque élevé ou intermédiaire haut
- prescrits d’emblée (sans phase héparinique).
- principales contre-indications: insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min selon Cockcroft), grossesse, allaitement, interactions médicamenteuses (Cyt 3A4 ou PgP)
- Peuvent être utilisés chez certains patients cancéreux
- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) / fondaparinux – relais AVK.
- N’est pas la stratégie recommandée en première intention mais proposée si contre-indication aux AODs
- Le traitement par AVK est débuté dès le premier jour de traitement.
- Le traitement parentéral (HBPM / fondaparinux) est prescrit à dose curative pendant au moins 5 jours (pas de monitoring) puis est interrompu après l’obtention de 2 INR > 2 à au moins 24 heures d’intervalle, ou un INR ≥ 3.
- Héparine non fractionnée (HNF)
- réservée aux EP graves et au traitement de la MVTE chez les patients insuffisants rénaux avec clairance < 15 mL/min.
- bolus initial de 80 UI/kg
- posologie initiale d’HNF est de 18 UI/kg/h
- contrôles quotidiens de l'activité anti-Xa (idéalement) et à chaque changement de dose (cible 0.3 - 0.6 U/ml).
- Contrôle de la numération plaquettaire plaquettes 2 fois par semaine pendant les 2 premières semaines de traitement.
- Le relais AVK doit être réalisé selon les mêmes modalités que pour les HBPM/Fondaparinux.
- Le relais peut également être pris par un AOD
- HBPM sans relais AVK. Ce schéma est proposé:
- aux patients avec cancer, notamment digestif ou certains cancers uro-génitaux
- aux patients ayant un risque hémorragique élevé
- aux femmes enceintes:
- Seules les héparines, en pratique les HBPM, peuvent être utilisées tout au long de la grossesse.
- Une MVTE survenant au cours d’une grossesse requiert une durée minimale de traitement anticoagulant de 3 mois incluant obligatoirement les 6 premières semaines de post-partum (période à haut risque thrombotique).
- En cas d’allaitement, il est possible d’utiliser une HBPM ou la warfarine.
- Les AODs sont contre-indiqués. Le fondaparinux n’est pas recommandé.