Les symptômes suivants sont les plus fréquemment rencontrés et font appel à des mesures adaptées et spécifiques :
Nausées et vomissements chimio-induits (NVCI)
Les nausées et vomissements sont des effets secondaires fréquents des chimiothérapies. On distingue les NVCI aigus, survenant au cours du traitement et dans les 24 premières heures après celui-ci, et les NVCI retardés survenant dans les jours qui suivent. Les NVCI aigus sont liées à l’activation de la voie sérotoninergique (récepteurs 5HT3) et sont prévenus par les anti-5HT3 (classe des sétrons) alors que les NVCI retardés sont liées à l’activation des récepteurs NK1, inhibés par les anti-NK1. Les sétrons ont une efficacité très limitée dans les NVCI retardés. Les corticoïdes potentialisent les autres antiémétiques.
Les chimiothérapies sont classées selon leur caractère émétogène ;
| Potentiel émétogène des médicaments anticancéreux couramment prescrits
(liste non exhaustive) | |
| Elevé (>90%) | Anthracyclines (et, en particulier, la bithérapie anthracycline –cyclophosphamide utilisée dans le cancer du sein)
Cisplatine |
| Modéré (30-90%) | Carboplatine
Oxaliplatine |
| Faible (10-30%) | Docetaxel
5-Fluoro-uracile Gemcitabine |
Les indications de traitement préventif peuvent être résumées comme suit :
- risque élevé : Anti-5HT3 + Anti-NK1 + corticoïdes
- risque modéré : Anti-5HT3 + corticoïdes
- risque faible : antiémétique dopaminergique (ex : métoclopramide) ou Anti-5HT3 seul
NB : la prophylaxie doit être renforcée en cas de facteurs de risque aggravants individuels (anxiété, antécédents de NVCI)
Hématotoxicité
Les chimiothérapies sont toxiques sur les trois lignées sanguines, et il faut connaître les particularités de l’interprétation de l’hémogramme en cancérologie :
-La neutropénie est une complication fréquente qui est observée vers le J8 post-chimiothérapie. Elle est considérée comme sévère si les polynucléaires neutrophiles (PNN) sont <500/mm3 induisant un risque élevé de fièvre (on parle de neutropénie fébrile qui est une urgence oncologique).
- L’anémie survient au cours des semaines suivant le début du traitement et est une cause fréquente d’asthénie. Son risque de survenue est variable selon le type de chimiothérapie. Elle est généralement multifactorielle car il s’y associe souvent une carence martiale et une composante inflammatoire.
-La thrombopénie est plus rare dans le traitement des tumeurs solides qu’en hématologie. Elle survient un peu plus tardivement que la neutropénie, souvent après le J10 de la chimiothérapie et peut nécessiter des transfusions plaquettaires (selon le contexte et le risque hémorragique, habituellement si les plaquettes sont<20 000/mm3 ou en cas de saignement actif).
La toxicité hématologique des chimiothérapies est une indication aux traitements symptomatiques :
o Neutropénie
· Prophylaxie primaire par G-CSF (facteur de croissance de la ligné garnulocytaire)
o en cas de risque de neutropénie sévère >20%
o à discuter selon le contexte clinique (pathologies associées, sujet âgé, isolement …) en cas de risque compris entre 10 et 20%
· Prophylaxie secondaire en cas de neutropénie <500/mm3 ou de neutropénie fébrile au cycle précédent
o Anémie
Dans tous les cas il faut au préalable dépister et corriger une carence martiale (dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine –CST-). Chez les patients traités pour cancer, les réserves en fer sont habituellement élevées (ferritinémie haute ou normale) du fait notamment du syndrome inflammatoire, sauf en cas de saignement chronique ou de chirurgie « lourde ». En cas de syndrome inflammatoire, il existe un défaut de mobilisation des réserves en fer se traduisant par un CST<20% avec une ferritinémie élevée. La correction de la carence martiale se fait préférentiellement avec du fer IV (carboxymaltose ferrique) qui est plus commode, mieux toléré et plus rapidement efficace que le fer oral.
En cas d’anémie mal tolérée peut se discuter un traitement par érythropoïétine recombinante (EPO) ou une transfusion. L’EPO n’est pas indiquée chez les patients ne recevant pas de chimiothérapie ; son utilisation doit tenir compte de son rapport risque-bénéfice notamment en situation de curabilité car elle peut augmenter le risque thromboembolique.
De façon schématique, l’EPO est instaurée lorsque l’Hb est <10g/dl avec un taux cible de 12g/dl (elle doit augmenter de 1g/dl au bout d’un mois de traitement).
Les anémies sévères (<8g/dl) ont besoin d’être corrigées rapidement et sont des indications transfusionnelles.
ATTENTION : LA TOLERANCE DE L’ANEMIE (et donc les indications d’EPO ou de transfusion) S’EVALUE CLINIQUEMENT+++ (une anémie à 8g/dl d’installation progressive peut être bien mieux tolérée qu’une anémie à 9g/dl d’apparition rapide).
Fatigue chronique
L’asthénie, associée ou non à une anémie, une plainte fonctionnelle majeure au même titre que la douleur. Elle concerne, suivant les localisations et les stades, 50 à 80% des patients.
Les causes curables doivent être éliminées au premier rang desquelles figurent l’anémie et la carence martiale.
Les autres causes qui doivent être recherchées sont :
- Un syndrome dépressif
- Une hypothyroïdie, classiquement fréquente après traitement d’un cancer du sein ou ORL
- Une altération du statut nutritionnel ou une carence vitaminique (ne pas oublier les carences en vitamine D qui sont fréquentes dans la population générale).
Dans un grand nombre de cas, aucune cause évidente n’est retrouvée. La physiopathologie de ce syndrome reste mal comprise (syndrome inflammatoire, désadaptation à l’effort après une inactivité prolongée). Un programme d’activité physique adaptée peut apporter une amélioration significative.
Toxicités cutanéo-muqueuses
Il s’agit essentiellement de l’alopécie, induite par certaines chimiothérapies, et de la mucite (inflammation des muqueuses +/- aphtes). Ces effets secondaires sont expliqués par l’effet des cytotoxiques sur les tissus à renouvellement rapide.
- L’alopécie peut être prévenue dans certains cas par le port d’un casque réfrigérant pendant la séance de chimiothérapie ; il agit par le biais d’une vasoconstriction du cuir chevelu qui réduit la diffusion des cytotoxiques. Il ne faut pas oublier la prescription d’une prothèse capillaire, prise en charge par l’Assurance Maladie.
- Les mucites peuvent être sévères et gêner l’alimentation ce qui contribue à la détérioration du statut nutritionnel. Elles sont prévenues par une hygiène bucco-dentaire rigoureuse (dans certains cas, notamment en cas de radiothérapie pour une tumeur ORL, des soins dentaires doivent être pratiqués avant de débuter le traitement) et par des bains de bouche bicarbonatés. Les aphtes sont généralement secondaires à une surinfection fongique sur une muqueuse fragilisée ; ils sont traités par des antifongiques locaux. Il ne faut pas méconnaître les récurrences herpétiques.
Certains traitements, comme les inhibiteurs de l’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) utilisés dans les cancers bronchiques mais aussi d’autres thérapeutiques ciblées, peuvent être responsables de rash cutané, d’éruption acnéiforme, d’irritation palmo-plantaire ou de xérose cutanée. Pour ces patients, l’éducation thérapeutique est essentielle : choix des produits de toilette, application de crèmes émollientes. Certains services ont recours aux compétences d’une psycho-socio-esthéticienne ayant une formation spécifique pour ce type de situations.
Oncofertilité
La préservation de la fertilité (recueil de sperme, congélation ovocytaire …) doit être proposée avant tout traitement en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune, a fortiori chez les patients n’ayant pas d’enfants.
Les indications sont plus complexes chez la femme que chez l’homme car elles doivent tenir compte du type de cancer et de son projet thérapeutique ainsi que de l’âge de la patiente et de sa réserve ovarienne. La décision est prise en consultation d’oncofertilité, avec l’oncologue référent.
Il n’est cependant pas possible de la réaliser dans certaines situations : urgence thérapeutique, état général altéré.
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Les symptômes suivants sont les plus fréquemment rencontrés et font appel à des mesures adaptées et spécifiques :
Nausées et vomissements chimio-induits (NVCI)
Les nausées et vomissements sont des effets secondaires fréquents des chimiothérapies. On distingue les NVCI aigus, survenant au cours du traitement et dans les 24 premières heures après celui-ci, et les NVCI retardés survenant dans les jours qui suivent. Les NVCI aigus sont liées à l’activation de la voie sérotoninergique (récepteurs 5HT3) et sont prévenus par les anti-5HT3 (classe des sétrons) alors que les NVCI retardés sont liées à l’activation des récepteurs NK1, inhibés par les anti-NK1. Les sétrons ont une efficacité très limitée dans les NVCI retardés. Les corticoïdes potentialisent les autres antiémétiques.
Les chimiothérapies sont classées selon leur caractère émétogène ;
| Potentiel émétogène des médicaments anticancéreux couramment prescrits
(liste non exhaustive) | |
| Elevé (>90%) | Anthracyclines (et, en particulier, la bithérapie anthracycline –cyclophosphamide utilisée dans le cancer du sein)
Cisplatine |
| Modéré (30-90%) | Carboplatine
Oxaliplatine |
| Faible (10-30%) | Docetaxel
5-Fluoro-uracile Gemcitabine |
Les indications de traitement préventif peuvent être résumées comme suit :
- risque élevé : Anti-5HT3 + Anti-NK1 + corticoïdes
- risque modéré : Anti-5HT3 + corticoïdes
- risque faible : antiémétique dopaminergique (ex : métoclopramide) ou Anti-5HT3 seul
NB : la prophylaxie doit être renforcée en cas de facteurs de risque aggravants individuels (anxiété, antécédents de NVCI)
Hématotoxicité
Les chimiothérapies sont toxiques sur les trois lignées sanguines, et il faut connaître les particularités de l’interprétation de l’hémogramme en cancérologie :
-La neutropénie est une complication fréquente qui est observée vers le J8 post-chimiothérapie. Elle est considérée comme sévère si les polynucléaires neutrophiles (PNN) sont <500/mm3 induisant un risque élevé de fièvre (on parle de neutropénie fébrile qui est une urgence oncologique).
- L’anémie survient au cours des semaines suivant le début du traitement et est une cause fréquente d’asthénie. Son risque de survenue est variable selon le type de chimiothérapie. Elle est généralement multifactorielle car il s’y associe souvent une carence martiale et une composante inflammatoire.
-La thrombopénie est plus rare dans le traitement des tumeurs solides qu’en hématologie. Elle survient un peu plus tardivement que la neutropénie, souvent après le J10 de la chimiothérapie et peut nécessiter des transfusions plaquettaires (selon le contexte et le risque hémorragique, habituellement si les plaquettes sont<20 000/mm3 ou en cas de saignement actif).
La toxicité hématologique des chimiothérapies est une indication aux traitements symptomatiques :
o Neutropénie
· Prophylaxie primaire par G-CSF (facteur de croissance de la ligné garnulocytaire)
o en cas de risque de neutropénie sévère >20%
o à discuter selon le contexte clinique (pathologies associées, sujet âgé, isolement …) en cas de risque compris entre 10 et 20%
· Prophylaxie secondaire en cas de neutropénie <500/mm3 ou de neutropénie fébrile au cycle précédent
o Anémie
Dans tous les cas il faut au préalable dépister et corriger une carence martiale (dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine –CST-). Chez les patients traités pour cancer, les réserves en fer sont habituellement élevées (ferritinémie haute ou normale) du fait notamment du syndrome inflammatoire, sauf en cas de saignement chronique ou de chirurgie « lourde ». En cas de syndrome inflammatoire, il existe un défaut de mobilisation des réserves en fer se traduisant par un CST<20% avec une ferritinémie élevée. La correction de la carence martiale se fait préférentiellement avec du fer IV (carboxymaltose ferrique) qui est plus commode, mieux toléré et plus rapidement efficace que le fer oral.
En cas d’anémie mal tolérée peut se discuter un traitement par érythropoïétine recombinante (EPO) ou une transfusion. L’EPO n’est pas indiquée chez les patients ne recevant pas de chimiothérapie ; son utilisation doit tenir compte de son rapport risque-bénéfice notamment en situation de curabilité car elle peut augmenter le risque thromboembolique.
De façon schématique, l’EPO est instaurée lorsque l’Hb est <10g/dl avec un taux cible de 12g/dl (elle doit augmenter de 1g/dl au bout d’un mois de traitement).
Les anémies sévères (<8g/dl) ont besoin d’être corrigées rapidement et sont des indications transfusionnelles.
ATTENTION : LA TOLERANCE DE L’ANEMIE (et donc les indications d’EPO ou de transfusion) S’EVALUE CLINIQUEMENT+++ (une anémie à 8g/dl d’installation progressive peut être bien mieux tolérée qu’une anémie à 9g/dl d’apparition rapide).
Fatigue chronique
L’asthénie, associée ou non à une anémie, une plainte fonctionnelle majeure au même titre que la douleur. Elle concerne, suivant les localisations et les stades, 50 à 80% des patients.
Les causes curables doivent être éliminées au premier rang desquelles figurent l’anémie et la carence martiale.
Les autres causes qui doivent être recherchées sont :
- Un syndrome dépressif
- Une hypothyroïdie, classiquement fréquente après traitement d’un cancer du sein ou ORL
- Une altération du statut nutritionnel ou une carence vitaminique (ne pas oublier les carences en vitamine D qui sont fréquentes dans la population générale).
Dans un grand nombre de cas, aucune cause évidente n’est retrouvée. La physiopathologie de ce syndrome reste mal comprise (syndrome inflammatoire, désadaptation à l’effort après une inactivité prolongée). Un programme d’activité physique adaptée peut apporter une amélioration significative.
Toxicités cutanéo-muqueuses
Il s’agit essentiellement de l’alopécie, induite par certaines chimiothérapies, et de la mucite (inflammation des muqueuses +/- aphtes). Ces effets secondaires sont expliqués par l’effet des cytotoxiques sur les tissus à renouvellement rapide.
- L’alopécie peut être prévenue dans certains cas par le port d’un casque réfrigérant pendant la séance de chimiothérapie ; il agit par le biais d’une vasoconstriction du cuir chevelu qui réduit la diffusion des cytotoxiques. Il ne faut pas oublier la prescription d’une prothèse capillaire, prise en charge par l’Assurance Maladie.
- Les mucites peuvent être sévères et gêner l’alimentation ce qui contribue à la détérioration du statut nutritionnel. Elles sont prévenues par une hygiène bucco-dentaire rigoureuse (dans certains cas, notamment en cas de radiothérapie pour une tumeur ORL, des soins dentaires doivent être pratiqués avant de débuter le traitement) et par des bains de bouche bicarbonatés. Les aphtes sont généralement secondaires à une surinfection fongique sur une muqueuse fragilisée ; ils sont traités par des antifongiques locaux. Il ne faut pas méconnaître les récurrences herpétiques.
Certains traitements, comme les inhibiteurs de l’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) utilisés dans les cancers bronchiques mais aussi d’autres thérapeutiques ciblées, peuvent être responsables de rash cutané, d’éruption acnéiforme, d’irritation palmo-plantaire ou de xérose cutanée. Pour ces patients, l’éducation thérapeutique est essentielle : choix des produits de toilette, application de crèmes émollientes. Certains services ont recours aux compétences d’une psycho-socio-esthéticienne ayant une formation spécifique pour ce type de situations.
Oncofertilité
La préservation de la fertilité (recueil de sperme, congélation ovocytaire …) doit être proposée avant tout traitement en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune, a fortiori chez les patients n’ayant pas d’enfants.
Les indications sont plus complexes chez la femme que chez l’homme car elles doivent tenir compte du type de cancer et de son projet thérapeutique ainsi que de l’âge de la patiente et de sa réserve ovarienne. La décision est prise en consultation d’oncofertilité, avec l’oncologue référent.
Il n’est cependant pas possible de la réaliser dans certaines situations : urgence thérapeutique, état général altéré.