· En pratique :
o Toute céphalée aiguë brutale est explorée comme une HSA anévrismale
o Toute céphalée aiguë progressive est explorée comme une HTIC.
o Toute céphalée aiguë fébrile est explorée comme une méningite.
o Explorations réalisées aux urgences, parfois après transfert du patient dans un centre disposant des capacités d’imagerie nécessaires (angioscanner)
· Le patient est hospitalisé si
o Un diagnostic de céphalée secondaire grave est établi, pour la poursuite du bilan et le traitement étiologique.
o Si le diagnostic n’est pas établi et la céphalée intense persiste, afin de poursuivre les explorations étiologiques et d’adapter le traitement, après avis spécialisé
· Les explorations s'avèrent normales chez 30 à 70% des patients explorés pour une céphalée récente inhabituelle aux urgences. Si le patient est soulagé, il peut rentrer à domicile. Il s’agit souvent d’une première crise sévère de migraine.
· Indications d’une ponction lombaire devant une céphalée aiguë : elle permet l’analyse du liquide céphalospinal (LCS) et la mesure de la pression intracrânienne. La PL doit être pratiquée (demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique) :
o Devant une suspicion d’HSA : Si l’imagerie est normale, une PL doit être faite, même si la céphalée a disparu. Une xanthochromie du surnageant (analyse du liquide cérébro-spinal (LCS))en spectrophotométrie est présente dans 100 % des HSA anévrismales lorsque le LCS est prélevé entre 12 heures et 14 jours après le début de la céphalée.
o Devant une suspicion de méningite infectieuse : PL d'emblée SANS imagerie ni bilan sanguin préalables. Les indications à une imagerie cérébrale avant la PL sont peu nombreuses. Un bilan sanguin est fait dans le même temps (hémoculture et glycémie systématique pour interpréter la glycorachie).
o Devant une suspicion d’HTIC et APRES une imagerie cérébrale non diagnostique, une PL doit être faite pour affirmer le diagnostic grâce à la mesure de pression en décubitus latéral gauche (HTIC si >25 cm d'eau), rechercher une méningite chronique et soulager la céphalée par soustraction de LCS. Un fond d’œil sera également réalisé.
o Après l’imagerie dans toutes les autres céphalées aiguës sans diagnostic étiologique certain après l’imagerie (découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale).
.
| La ponction lombaire est l’examen clé, en urgence devant toute suspicion de méningite infectieuse (céphalée sévère + fièvre) | • Doit être réalisée dans l'heure qui suit l'admission du patient aux urgences, sans imagerie cérébrale ni bilan biologique préalable
• Les troubles de la conscience isolés ne sont PAS une contre-indication à la PL • Les indications de l’imagerie cérébrale avant la PL sont rares • L’impossibilité de pratiquer une PL dans les plus brefs délais impose la mise en route immédiate de la dexaméthasone et de l’antibiothérapie après réalisation d’une paire d’hémocultures |
| La PL n’est PAS contre-indiquée si | • Troubles de la conscience isolés
• Prise d’antiagrégants plaquettaires |
| La PL est contre-indiquée si
è PL réalisée dès la levée de la contre-indication |
• Infection cutanée étendue du site de ponction
• Instabilité hémodynamique ou respiratoire • Troubles de l’hémostase connus (coagulopathie dont hémophilie, plaquettes < 50 000/mm3) • Traitement anticoagulant à dose efficace (héparine, AVK ou anticoagulants oraux directs) • Saignements spontanés évoquant une CIVD |
| Si une méningite est suspectée, les indications de l’imagerie avant la PL sont limitées
è PL réalisée après l’imagerie si possible |
• Signes d’engagement cérébral : troubles de la vigilance ET anomalies pupillaires, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité, réaction de décérébration ou de décortication • Crises convulsives persistances
|
| LCS | Normal | HSA | Méningite infectieuse |
| Aspect avant centrifugation | Clair, eau de roche | Hémorragique et incoagulable
Jaune après quelques jours |
Trouble ou clair |
| Leucocytes | 0 à 5/mm3
|
Parfois augmentés
|
> 10 mm3
|
| Globules rouges | Absence | Très élevés | Absence |
| Protéinorachie | < 0,40-0,45 g/L adulte | Augmentée | Augmentée ou normale |
| Glycorachie | > ⅔ glycémie | Normale | Abaissée ou normale |
| Pigments | Absents | Xantochromie du surnageant
Pigments biliaires |
Absents |
Spécificité pédiatrique
Pression normale d’ouverture du LCS < 28 cm H2O chez l’enfant
♥∞
· En pratique :
o Toute céphalée aiguë brutale est explorée comme une HSA anévrismale
o Toute céphalée aiguë progressive est explorée comme une HTIC.
o Toute céphalée aiguë fébrile est explorée comme une méningite.
o Explorations réalisées aux urgences, parfois après transfert du patient dans un centre disposant des capacités d’imagerie nécessaires (angioscanner)
· Le patient est hospitalisé si
o Un diagnostic de céphalée secondaire grave est établi, pour la poursuite du bilan et le traitement étiologique.
o Si le diagnostic n’est pas établi et la céphalée intense persiste, afin de poursuivre les explorations étiologiques et d’adapter le traitement, après avis spécialisé
· Les explorations s'avèrent normales chez 30 à 70% des patients explorés pour une céphalée récente inhabituelle aux urgences. Si le patient est soulagé, il peut rentrer à domicile. Il s’agit souvent d’une première crise sévère de migraine.
· Indications d’une ponction lombaire devant une céphalée aiguë : elle permet l’analyse du liquide céphalospinal (LCS) et la mesure de la pression intracrânienne. La PL doit être pratiquée (demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique) :
o Devant une suspicion d’HSA : Si l’imagerie est normale, une PL doit être faite, même si la céphalée a disparu. Une xanthochromie du surnageant (analyse du liquide cérébro-spinal (LCS))en spectrophotométrie est présente dans 100 % des HSA anévrismales lorsque le LCS est prélevé entre 12 heures et 14 jours après le début de la céphalée.
o Devant une suspicion de méningite infectieuse : PL d'emblée SANS imagerie ni bilan sanguin préalables. Les indications à une imagerie cérébrale avant la PL sont peu nombreuses. Un bilan sanguin est fait dans le même temps (hémoculture et glycémie systématique pour interpréter la glycorachie).
o Devant une suspicion d’HTIC et APRES une imagerie cérébrale non diagnostique, une PL doit être faite pour affirmer le diagnostic grâce à la mesure de pression en décubitus latéral gauche (HTIC si >25 cm d'eau), rechercher une méningite chronique et soulager la céphalée par soustraction de LCS. Un fond d’œil sera également réalisé.
o Après l’imagerie dans toutes les autres céphalées aiguës sans diagnostic étiologique certain après l’imagerie (découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale).
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| La ponction lombaire est l’examen clé, en urgence devant toute suspicion de méningite infectieuse (céphalée sévère + fièvre) | • Doit être réalisée dans l'heure qui suit l'admission du patient aux urgences, sans imagerie cérébrale ni bilan biologique préalable
• Les troubles de la conscience isolés ne sont PAS une contre-indication à la PL • Les indications de l’imagerie cérébrale avant la PL sont rares • L’impossibilité de pratiquer une PL dans les plus brefs délais impose la mise en route immédiate de la dexaméthasone et de l’antibiothérapie après réalisation d’une paire d’hémocultures |
| La PL n’est PAS contre-indiquée si | • Troubles de la conscience isolés
• Prise d’antiagrégants plaquettaires |
| La PL est contre-indiquée si
è PL réalisée dès la levée de la contre-indication |
• Infection cutanée étendue du site de ponction
• Instabilité hémodynamique ou respiratoire • Troubles de l’hémostase connus (coagulopathie dont hémophilie, plaquettes < 50 000/mm3) • Traitement anticoagulant à dose efficace (héparine, AVK ou anticoagulants oraux directs) • Saignements spontanés évoquant une CIVD |
| Si une méningite est suspectée, les indications de l’imagerie avant la PL sont limitées
è PL réalisée après l’imagerie si possible |
• Signes d’engagement cérébral : troubles de la vigilance ET anomalies pupillaires, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité, réaction de décérébration ou de décortication • Crises convulsives persistances
|
| LCS | Normal | HSA | Méningite infectieuse |
| Aspect avant centrifugation | Clair, eau de roche | Hémorragique et incoagulable
Jaune après quelques jours |
Trouble ou clair |
| Leucocytes | 0 à 5/mm3
|
Parfois augmentés
|
> 10 mm3
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| Globules rouges | Absence | Très élevés | Absence |
| Protéinorachie | < 0,40-0,45 g/L adulte | Augmentée | Augmentée ou normale |
| Glycorachie | > ⅔ glycémie | Normale | Abaissée ou normale |
| Pigments | Absents | Xantochromie du surnageant
Pigments biliaires |
Absents |
Spécificité pédiatrique
Pression normale d’ouverture du LCS < 28 cm H2O chez l’enfant