En cas d’association d’une douleur évocatrice + lipasémie supérieure à 3N, aucun examen n’est nécessaire au diagnostic positif de PA.
Les deux examens principaux sont l’échographie abdominale (à visée étiologique), et le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste (pronostic et diagnostic différentiel): ils sont complémentaires (Tableau 1).
L’échographie abdominale sert uniquement à l’orientation étiologique en recherchant essentiellement une lithiase vésiculaire, plus rarement une dilatation de la voie biliaire principale et très rarement une lithiase de la voie biliaire principale (sensibilité faible de l’échographie pour la lithiase de la voie biliaire principale). Elle doit être faite systématiquement, idéalement dans les 48 heures (risque de sludge vésiculaire induit par le jeûne) et le scanner abdomino-pelvien ne peut s’y substituer car il est moins performant pour le diagnostic de lithiase biliaire.
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste évalue principalement la gravité (même s’il peut identifier des diagnostics différentiels). Réalisé après un dosage de la créatinine, il ne doit pas être fait trop précocement car il risque de minimiser la gravité de la pancréatite. Il est effectué environ 72 heures par rapport au début de la douleur. En cas d’incertitude, (malade vu après le pic de lipasémie ou douleur atypique), le scanner abdomino-pelvien pourra confirmer la PA s’il montre des lésions caractéristiques. Le scanner abdomino-pelvien visualise :
• La présence et l’étendue d’une nécrose pancréatique (défaut de rehaussement du pancréas au temps précoce) ou péripancréatique
• La présence et la localisation des collections de nécrose
• Les complications, notamment une ascite, un épanchement pleural, une fistule, une hémorragie ou la perforation d’un organe creux.
Le scanner abdomino-pelvien permet de calculer le score de sévérité dénommé CTSI (Computed-Tomography Severity Index) qui combine l’étendue de la nécrose et le rehaussement du pancréas (Tableau 2). En cas de score supérieur ou égal à 4, la pancréatite est sévère et le risque de décès et de complications sévères est plus élevé.
Tableau 1. Indications et objectifs des examens d’imagerie devant une pancréatite aiguë (« demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique », « découverte d'une anomalie abdominale à l'examen d'imagerie médicale », « rédaction de la demande d'un examen d'imagerie », « demande d'un examen d'imagerie »).
| Échographie abdominale | Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste | |
| Indication | Diagnostic étiologique | Diagnostic de gravité
+/- Diagnostic positif si présentation atypique +/- Élimine un diagnostic différentiel |
| Délai | Urgence : < 48 premières heures après l’apparition de la douleur | 72 heures après l’apparition de la douleur |
| Anomalies recherchées | Lithiase vésiculaire
Dilatation de la voie biliaire principale Lithiase de la voie biliaire principale |
Nécrose pancréatique et collections de nécrose permettant le calcul du score CTSI(1) (PA sévère si CTSI ≥ 4)
Complications : ascite, épanchement pleural, fistule, hémorragie (« hémorragie aiguë »), perforation d’un organe creux |
(1)CTSI : Computed-Tomography Severity Index (score de sévérité)
Tableau 2. « Computed-Tomography Severity Index » - Score de sévérité des pancréatites aiguës
| Critères scannographiques à 72 heures du début des douleurs | Points |
INFLAMMATION PANCREATIQUE
|
1 2 3 4 |
NECROSE PANCREATIQUE
|
2 4 6 |
Classification Pancréatite peu sévère : 0-3
Pancréatite modérément sévère : 4- 6
Pancréatite grave 7-10
♥∞
En cas d’association d’une douleur évocatrice + lipasémie supérieure à 3N, aucun examen n’est nécessaire au diagnostic positif de PA.
Les deux examens principaux sont l’échographie abdominale (à visée étiologique), et le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste (pronostic et diagnostic différentiel): ils sont complémentaires (Tableau 1).
L’échographie abdominale sert uniquement à l’orientation étiologique en recherchant essentiellement une lithiase vésiculaire, plus rarement une dilatation de la voie biliaire principale et très rarement une lithiase de la voie biliaire principale (sensibilité faible de l’échographie pour la lithiase de la voie biliaire principale). Elle doit être faite systématiquement, idéalement dans les 48 heures (risque de sludge vésiculaire induit par le jeûne) et le scanner abdomino-pelvien ne peut s’y substituer car il est moins performant pour le diagnostic de lithiase biliaire.
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste évalue principalement la gravité (même s’il peut identifier des diagnostics différentiels). Réalisé après un dosage de la créatinine, il ne doit pas être fait trop précocement car il risque de minimiser la gravité de la pancréatite. Il est effectué environ 72 heures par rapport au début de la douleur. En cas d’incertitude, (malade vu après le pic de lipasémie ou douleur atypique), le scanner abdomino-pelvien pourra confirmer la PA s’il montre des lésions caractéristiques. Le scanner abdomino-pelvien visualise :
• La présence et l’étendue d’une nécrose pancréatique (défaut de rehaussement du pancréas au temps précoce) ou péripancréatique
• La présence et la localisation des collections de nécrose
• Les complications, notamment une ascite, un épanchement pleural, une fistule, une hémorragie ou la perforation d’un organe creux.
Le scanner abdomino-pelvien permet de calculer le score de sévérité dénommé CTSI (Computed-Tomography Severity Index) qui combine l’étendue de la nécrose et le rehaussement du pancréas (Tableau 2). En cas de score supérieur ou égal à 4, la pancréatite est sévère et le risque de décès et de complications sévères est plus élevé.
Tableau 1. Indications et objectifs des examens d’imagerie devant une pancréatite aiguë (« demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique », « découverte d'une anomalie abdominale à l'examen d'imagerie médicale », « rédaction de la demande d'un examen d'imagerie », « demande d'un examen d'imagerie »).
| Échographie abdominale | Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste | |
| Indication | Diagnostic étiologique | Diagnostic de gravité
+/- Diagnostic positif si présentation atypique +/- Élimine un diagnostic différentiel |
| Délai | Urgence : < 48 premières heures après l’apparition de la douleur | 72 heures après l’apparition de la douleur |
| Anomalies recherchées | Lithiase vésiculaire
Dilatation de la voie biliaire principale Lithiase de la voie biliaire principale |
Nécrose pancréatique et collections de nécrose permettant le calcul du score CTSI(1) (PA sévère si CTSI ≥ 4)
Complications : ascite, épanchement pleural, fistule, hémorragie (« hémorragie aiguë »), perforation d’un organe creux |
(1)CTSI : Computed-Tomography Severity Index (score de sévérité)
Tableau 2. « Computed-Tomography Severity Index » - Score de sévérité des pancréatites aiguës
| Critères scannographiques à 72 heures du début des douleurs | Points |
INFLAMMATION PANCREATIQUE
|
1 2 3 4 |
NECROSE PANCREATIQUE
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2 4 6 |
Classification Pancréatite peu sévère : 0-3
Pancréatite modérément sévère : 4- 6
Pancréatite grave 7-10