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Savoir qu'il existe une liste des événements qui ne devraient jamais arriver en établissement de santé selon l'ANSM OIC-181-27-A

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Savoir qu'il existe une liste des événements qui ne devraient jamais arriver en établissement de santé selon l'ANSM OIC-181-27-A


L’ANSM a établi en 2012 une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver en établissement de santé. Ces événements, en lien avec l’utilisation de produits de santé, sont l’équivalent des never events du le monde anglo-saxon.

Il s’agit  :

-       D’erreurs lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants

-       D’erreurs lors de l'administration du chlorure de potassium injectable

-       D’erreurs de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque

-       D’erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

-       D’erreurs d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale

-       De surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie

-       D’erreurs de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)

-       D’erreurs d'administration d'insuline

-       D’erreurs d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

-       D’erreurs d'administration de gaz à usage médical

-       D’erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électriques, etc.)

-       D’erreurs lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (unidose de sérum physiologique, solution antiseptique, etc.) notamment à la maternité ou en pédiatrie




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L’ANSM a établi en 2012 une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver en établissement de santé. Ces événements, en lien avec l’utilisation de produits de santé, sont l’équivalent des never events du le monde anglo-saxon.

Il s’agit  :

-       D’erreurs lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants

-       D’erreurs lors de l'administration du chlorure de potassium injectable

-       D’erreurs de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque

-       D’erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

-       D’erreurs d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale

-       De surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie

-       D’erreurs de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)

-       D’erreurs d'administration d'insuline

-       D’erreurs d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

-       D’erreurs d'administration de gaz à usage médical

-       D’erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électriques, etc.)

-       D’erreurs lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (unidose de sérum physiologique, solution antiseptique, etc.) notamment à la maternité ou en pédiatrie



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