La gestion des erreurs et des plaintes est un élément essentiel de la prévention des risques associés aux soins. Il s’agit d’une approche des risques a posteriori. Un risque s’est réalisé débouchant sur un dommage touchant un patient. Ce préjudice peut être réel ou perçu par le patient.
L’analyse en profondeur des erreurs et des motifs de plaintes va permettre d’objectiver des pistes pour la prévention de nouvelles erreurs, par la mise en place d’actions d’amélioration.
Bases de l’analyse approfondie des causes d’erreur
Modèle de Reason
Le modèle de Reason (ou modèle du fromage Suisse) est le modèle le plus souvent présenté. Il a l’avantage d’attirer l’attention sur les causes latentes d’un accident distinguant des erreurs actives et des erreurs latentes.
Ceci permet de comprendre que l’erreur humaine n’est le plus souvent qu’une conséquence de défauts organisationnels plus profonds. Ce modèle propose une analyse des événements indésirables par séquences se succédant où les différents niveaux de défense existant à chaque étape ont été franchis. Cette conception de barrières se succédant est maintenant remplacée par un modèle systémique, trop complexe pour être détaillé ici.
Les barrières de sécurité
Les barrières sont des défenses (protections) en profondeur contre le risque d’erreur. On distingue trois types de barrières de sécurité :
- les barrières de prévention ;
- les barrières de récupération ;
- les barrières d’atténuation.
Un système de sécurité efficace doit posséder les trois. Il ne faut négliger ni les barrières de récupération, ni les barrières d’atténuation.
Ces trois types de barrières peuvent être de nature :
- immatérielle : lois et réglementation, consignes, bonnes pratiques de sécurité, recommandations, procédures et protocoles, programmes de formation, organisation du travail, etc. ;
- matérielle : détrompeur physique (exemple : dessin particulier des bagues des prises de gaz médicaux et de vide interdisant toute connexion inappropriée de couleur différente).
Les barrières de prévention
Elles sont destinées à empêcher la survenue de l’erreur et de l’accident : par exemple, la check-list chirurgicale, barrière immatérielle qui se décompose en trois temps (encadré 5.4), ou la prescription informatisée dans un système prévoyant des alertes en fonction de doses dangereuses, de l’état clinique et biologique du patient, d’interactions médicamenteuses…
| Encadré : Check-list du bloc opératoire adaptée de la grille de check-list de la HAS, version 2011 |
| Avant induction anesthésique
Temps de pause avant induction - Vérification de : . identité du patient . intervention et site opératoire (patient, dossier) . disponibilité de la documentation clinique et paraclinique . connaissance du mode d’installation, cohérent avec le site/intervention, non dangereux pour le patient . préparation cutanée de l’opéré documentée dans la fiche de liaison service/bloc opératoire . équipement/matériel nécessaire pour l’intervention, sans dysfonctionnements - Vérification croisée par l’équipe des risques : . allergique . d’inhalation . de difficulté d’intubation . de ventilation . de saignement Avant intervention chirurgicale Temps de pause avant incision - Vérification « ultime » croisée au sein de l’équipe, en présence des chirurgien(s), anesthésiste(s)/IADE, IBODE/IDE : . identité du patient . intervention prévue . site opératoire . installation correcte . disponibilité des documents nécessaires - Partage des informations oralement au sein de l’équipe sur les éléments à risque/étapes critiques de l’intervention (time out) sur le plan : . chirurgical . anesthésique - Selon les protocoles en vigueur : . administration de l’antibioprophylaxie . préparation du champ opératoire Après intervention chirurgicale Pause avant sortie de salle d’opération - Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe : . de l’intervention enregistrée . du compte final correct des compresses, aiguilles, instruments, etc. . de l’étiquetage des prélèvements, pièces opératoires, etc. . si des événements indésirables ou porteurs de risques médicaux sont survenus : signalement/déclaration - Les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointe entre les équipes chirurgicale et anesthésique
|
Les barrières de récupération
L’erreur a été commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences. Par exemple, le patient est allergique à la pénicilline qui est l’antibioprophylaxie prescrite avant l’intervention chirurgicale, mais l’infirmière en prend connaissance dans le dossier médical et alerte le prescripteur qui modifie la prescription.
Les barrières d’atténuation
L’erreur a été commise, n’a pas été récupérée. Il s’agit là de limiter ses conséquences pour le patient. Par exemple, un patient fait un arrêt cardiaque à la suite d’une erreur de voie d’administration commise par une infirmière. Elle prévient le médecin senior dès qu’elle constate son erreur. L’équipe médicale est sur place et commence le massage cardiaque pendant que l’équipe SOS arrêt cardiaque appelée immédiatement arrive. Le choc électrique rétablit la fonction cardiaque, le patient est transféré en réanimation pour stabilisation et surveillance. Il en sort le lendemain.
Analyse des causes racines
Les causes racines d’une erreur médicale sont à rechercher dans l’ensemble du contexte qui entoure l’événement indésirable.
Les méthodes d’analyse sont structurées pour éviter les oublis. Les plus employées sont la méthode ALARM et la méthode Orion®. Les méthodes d’analyses des causes racines comprennent généralement les six étapes suivantes pour une bonne application :
1/ la collecte des données : entretiens semi-directifs de toutes les personnes présentes au moment de l’événement, dossiers, toute autre pièce permettant de comprendre le déroulement des faits ;
2/ la reconstitution de la chronologie de l’événement ;
3/ l’identification des écarts par rapport aux pratiques recommandées, sans jugement par rapport à un référentiel existant ;
4/ l’identification des facteurs contributifs : immédiats et profonds ou causes racines (encadrés 5.5)
| Encadré : Typologie des facteurs favorisant ou causes racines (selon la méthode ALARM) |
| Les facteurs peuvent être liés :
- au patient : état de santé, gravité des maladies associées, difficultés de communication (langue, conflit avec les soignants, etc.), vulnérabilité de certaines populations de patients (personnes âgées, patients atteints de maladies chroniques, enfants, adolescents, personnes atteintes d’un handicap, démunies, etc.) ; - aux tâches à accomplir ; - à l’équipe : communication au sein de l’équipe et avec le patient dans la relation thérapeutique, traçabilité de l’information dans le dossier du patient, encadrement des juniors en cours d’apprentissage ; - à l’environnement de travail : physique (locaux, matériels, fournitures, etc.) ou organisationnel (disponibilité de ressources humaines qualifiées, organisation du travail, horaires, etc.) ; - à l’organisation et au management : politiques de remplacement du personnel absent (pas de remplacement, intérim, déplacement), de formation continue, de gestion des équipements ; - au contexte institutionnel : politiques de santé publique nationale et régionale, systèmes de signalement des événements indésirables |
5/ la proposition d’actions à mettre en œuvre (accompagné par un plan d’actions) ;
6/ la rédaction du rapport d’analyse.
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La gestion des erreurs et des plaintes est un élément essentiel de la prévention des risques associés aux soins. Il s’agit d’une approche des risques a posteriori. Un risque s’est réalisé débouchant sur un dommage touchant un patient. Ce préjudice peut être réel ou perçu par le patient.
L’analyse en profondeur des erreurs et des motifs de plaintes va permettre d’objectiver des pistes pour la prévention de nouvelles erreurs, par la mise en place d’actions d’amélioration.
Bases de l’analyse approfondie des causes d’erreur
Modèle de Reason
Le modèle de Reason (ou modèle du fromage Suisse) est le modèle le plus souvent présenté. Il a l’avantage d’attirer l’attention sur les causes latentes d’un accident distinguant des erreurs actives et des erreurs latentes.
Ceci permet de comprendre que l’erreur humaine n’est le plus souvent qu’une conséquence de défauts organisationnels plus profonds. Ce modèle propose une analyse des événements indésirables par séquences se succédant où les différents niveaux de défense existant à chaque étape ont été franchis. Cette conception de barrières se succédant est maintenant remplacée par un modèle systémique, trop complexe pour être détaillé ici.
Les barrières de sécurité
Les barrières sont des défenses (protections) en profondeur contre le risque d’erreur. On distingue trois types de barrières de sécurité :
- les barrières de prévention ;
- les barrières de récupération ;
- les barrières d’atténuation.
Un système de sécurité efficace doit posséder les trois. Il ne faut négliger ni les barrières de récupération, ni les barrières d’atténuation.
Ces trois types de barrières peuvent être de nature :
- immatérielle : lois et réglementation, consignes, bonnes pratiques de sécurité, recommandations, procédures et protocoles, programmes de formation, organisation du travail, etc. ;
- matérielle : détrompeur physique (exemple : dessin particulier des bagues des prises de gaz médicaux et de vide interdisant toute connexion inappropriée de couleur différente).
Les barrières de prévention
Elles sont destinées à empêcher la survenue de l’erreur et de l’accident : par exemple, la check-list chirurgicale, barrière immatérielle qui se décompose en trois temps (encadré 5.4), ou la prescription informatisée dans un système prévoyant des alertes en fonction de doses dangereuses, de l’état clinique et biologique du patient, d’interactions médicamenteuses…
| Encadré : Check-list du bloc opératoire adaptée de la grille de check-list de la HAS, version 2011 |
| Avant induction anesthésique
Temps de pause avant induction - Vérification de : . identité du patient . intervention et site opératoire (patient, dossier) . disponibilité de la documentation clinique et paraclinique . connaissance du mode d’installation, cohérent avec le site/intervention, non dangereux pour le patient . préparation cutanée de l’opéré documentée dans la fiche de liaison service/bloc opératoire . équipement/matériel nécessaire pour l’intervention, sans dysfonctionnements - Vérification croisée par l’équipe des risques : . allergique . d’inhalation . de difficulté d’intubation . de ventilation . de saignement Avant intervention chirurgicale Temps de pause avant incision - Vérification « ultime » croisée au sein de l’équipe, en présence des chirurgien(s), anesthésiste(s)/IADE, IBODE/IDE : . identité du patient . intervention prévue . site opératoire . installation correcte . disponibilité des documents nécessaires - Partage des informations oralement au sein de l’équipe sur les éléments à risque/étapes critiques de l’intervention (time out) sur le plan : . chirurgical . anesthésique - Selon les protocoles en vigueur : . administration de l’antibioprophylaxie . préparation du champ opératoire Après intervention chirurgicale Pause avant sortie de salle d’opération - Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe : . de l’intervention enregistrée . du compte final correct des compresses, aiguilles, instruments, etc. . de l’étiquetage des prélèvements, pièces opératoires, etc. . si des événements indésirables ou porteurs de risques médicaux sont survenus : signalement/déclaration - Les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointe entre les équipes chirurgicale et anesthésique
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Les barrières de récupération
L’erreur a été commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences. Par exemple, le patient est allergique à la pénicilline qui est l’antibioprophylaxie prescrite avant l’intervention chirurgicale, mais l’infirmière en prend connaissance dans le dossier médical et alerte le prescripteur qui modifie la prescription.
Les barrières d’atténuation
L’erreur a été commise, n’a pas été récupérée. Il s’agit là de limiter ses conséquences pour le patient. Par exemple, un patient fait un arrêt cardiaque à la suite d’une erreur de voie d’administration commise par une infirmière. Elle prévient le médecin senior dès qu’elle constate son erreur. L’équipe médicale est sur place et commence le massage cardiaque pendant que l’équipe SOS arrêt cardiaque appelée immédiatement arrive. Le choc électrique rétablit la fonction cardiaque, le patient est transféré en réanimation pour stabilisation et surveillance. Il en sort le lendemain.
Analyse des causes racines
Les causes racines d’une erreur médicale sont à rechercher dans l’ensemble du contexte qui entoure l’événement indésirable.
Les méthodes d’analyse sont structurées pour éviter les oublis. Les plus employées sont la méthode ALARM et la méthode Orion®. Les méthodes d’analyses des causes racines comprennent généralement les six étapes suivantes pour une bonne application :
1/ la collecte des données : entretiens semi-directifs de toutes les personnes présentes au moment de l’événement, dossiers, toute autre pièce permettant de comprendre le déroulement des faits ;
2/ la reconstitution de la chronologie de l’événement ;
3/ l’identification des écarts par rapport aux pratiques recommandées, sans jugement par rapport à un référentiel existant ;
4/ l’identification des facteurs contributifs : immédiats et profonds ou causes racines (encadrés 5.5)
| Encadré : Typologie des facteurs favorisant ou causes racines (selon la méthode ALARM) |
| Les facteurs peuvent être liés :
- au patient : état de santé, gravité des maladies associées, difficultés de communication (langue, conflit avec les soignants, etc.), vulnérabilité de certaines populations de patients (personnes âgées, patients atteints de maladies chroniques, enfants, adolescents, personnes atteintes d’un handicap, démunies, etc.) ; - aux tâches à accomplir ; - à l’équipe : communication au sein de l’équipe et avec le patient dans la relation thérapeutique, traçabilité de l’information dans le dossier du patient, encadrement des juniors en cours d’apprentissage ; - à l’environnement de travail : physique (locaux, matériels, fournitures, etc.) ou organisationnel (disponibilité de ressources humaines qualifiées, organisation du travail, horaires, etc.) ; - à l’organisation et au management : politiques de remplacement du personnel absent (pas de remplacement, intérim, déplacement), de formation continue, de gestion des équipements ; - au contexte institutionnel : politiques de santé publique nationale et régionale, systèmes de signalement des événements indésirables |
5/ la proposition d’actions à mettre en œuvre (accompagné par un plan d’actions) ;
6/ la rédaction du rapport d’analyse.