Ces informations sont transmises à une cellule de gestion des risques et au coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, fonction obligatoire dans chaque établissement de santé.
La troisième grande classe de repérage des erreurs rassemble des systèmes actifs fondés sur l’analyse de dossiers ou de traces électroniques. L’analyse rétrospective de dossiers est un système coûteux en temps et en main-d’œuvre sauf si une fouille informatique utilisant un programme prédéfini recherchant des mots clés est organisée.
Les événements indésirables graves repérés sont analysés soit avec :
- un point de vue extérieur neutre, par la cellule de gestion des risques ; - un point de vue intérieur au service hospitalier, qui doit aussi être le plus neutre possible, à l’occasion de revues de morbidité et de mortalité (RMM).Une démarche de culture positive de l’erreur relève de la culture de sécurité du patient. Son fondement est la non-culpabilisation de la personne qui a commis l’erreur. En effet, la tendance naturelle porte à considérer que le responsable est le dernier de la chaîne de personnes engagées dans un processus de soins. Or, la plupart du temps, les causes sont multiples et souvent latentes, non détectables au premier abord.
L’attitude de non-culpabilisation qui doit être partagée par le chef du service clinique et la direction de l’hôpital favorise le signalement des erreurs, leur analyse et la mise en place d’actions d’amélioration prévenant la répétition de telles erreurs. L’attitude inverse fait que les erreurs sont cachées. Leur absence d’analyse en profondeur conduit à créer des secondes victimes. Une seconde victime peut être définie comme : « un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d’échec et remet en question son expérience clinique et ses compétences fondamentales ». Les conséquences peuvent être graves, allant jusqu’au suicide lorsque le soignant, dernier maillon de la chaîne, est personnellement mis en cause.
Élaborer et respecter des règles de fonctionnement constituent l’une des conditions de la confiance dans le système de gestion des risques associés aux soins. Ces règles peuvent être colligées dans une charte qui précise que le signalement d’une erreur ne sera pas sanctionné. Parmi les éléments importants de cette charte figurent les précisions suivantes :
- l’objectivité est de règle. Le signalement repose sur des faits non interprétés ;
- l’anonymat et la confidentialité seront respectés dans l’analyse qui suivra le signalement de l’erreur ou événement indésirable ;
- pour être efficace, le signalement doit être exhaustif pour l’identification de l’ensemble des risques liés à l’activité hospitalière et en évitant que ces risques se reproduisent.
Le repérage des événements indésirables graves survenant dans les hôpitaux qui permet d’exercer une veille sanitaire se fait le plus souvent à partir de systèmes passifs reposant sur :
- le volontariat des médecins et autres professionnels de santé bien que leur déclaration soit selon la loi « Hôpital, patient, santé, territoire » de 2009, obligatoire ;
- la volonté des patients ou de leur famille ou proches d’expliquer les dysfonctionnements qu’ils ont rencontrés ou d’obtenir un dédommagement du préjudice qu’ils estiment avoir subi.
Ces informations sont transmises à une cellule de gestion des risques et au coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, fonction obligatoire dans chaque établissement de santé.
La troisième grande classe de repérage des erreurs rassemble des systèmes actifs fondés sur l’analyse de dossiers ou de traces électroniques. L’analyse rétrospective de dossiers est un système coûteux en temps et en main-d’œuvre sauf si une fouille informatique utilisant un programme prédéfini recherchant des mots clés est organisée.
Les événements indésirables graves repérés sont analysés soit avec :
- un point de vue extérieur neutre, par la cellule de gestion des risques ;
- un point de vue intérieur au service hospitalier, qui doit aussi être le plus neutre possible, à l’occasion de revues de morbidité et de mortalité (RMM).
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Ces informations sont transmises à une cellule de gestion des risques et au coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, fonction obligatoire dans chaque établissement de santé.
La troisième grande classe de repérage des erreurs rassemble des systèmes actifs fondés sur l’analyse de dossiers ou de traces électroniques. L’analyse rétrospective de dossiers est un système coûteux en temps et en main-d’œuvre sauf si une fouille informatique utilisant un programme prédéfini recherchant des mots clés est organisée.
Les événements indésirables graves repérés sont analysés soit avec :
- un point de vue extérieur neutre, par la cellule de gestion des risques ; - un point de vue intérieur au service hospitalier, qui doit aussi être le plus neutre possible, à l’occasion de revues de morbidité et de mortalité (RMM).Une démarche de culture positive de l’erreur relève de la culture de sécurité du patient. Son fondement est la non-culpabilisation de la personne qui a commis l’erreur. En effet, la tendance naturelle porte à considérer que le responsable est le dernier de la chaîne de personnes engagées dans un processus de soins. Or, la plupart du temps, les causes sont multiples et souvent latentes, non détectables au premier abord.
L’attitude de non-culpabilisation qui doit être partagée par le chef du service clinique et la direction de l’hôpital favorise le signalement des erreurs, leur analyse et la mise en place d’actions d’amélioration prévenant la répétition de telles erreurs. L’attitude inverse fait que les erreurs sont cachées. Leur absence d’analyse en profondeur conduit à créer des secondes victimes. Une seconde victime peut être définie comme : « un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d’échec et remet en question son expérience clinique et ses compétences fondamentales ». Les conséquences peuvent être graves, allant jusqu’au suicide lorsque le soignant, dernier maillon de la chaîne, est personnellement mis en cause.
Élaborer et respecter des règles de fonctionnement constituent l’une des conditions de la confiance dans le système de gestion des risques associés aux soins. Ces règles peuvent être colligées dans une charte qui précise que le signalement d’une erreur ne sera pas sanctionné. Parmi les éléments importants de cette charte figurent les précisions suivantes :
- l’objectivité est de règle. Le signalement repose sur des faits non interprétés ;
- l’anonymat et la confidentialité seront respectés dans l’analyse qui suivra le signalement de l’erreur ou événement indésirable ;
- pour être efficace, le signalement doit être exhaustif pour l’identification de l’ensemble des risques liés à l’activité hospitalière et en évitant que ces risques se reproduisent.
Le repérage des événements indésirables graves survenant dans les hôpitaux qui permet d’exercer une veille sanitaire se fait le plus souvent à partir de systèmes passifs reposant sur :
- le volontariat des médecins et autres professionnels de santé bien que leur déclaration soit selon la loi « Hôpital, patient, santé, territoire » de 2009, obligatoire ;
- la volonté des patients ou de leur famille ou proches d’expliquer les dysfonctionnements qu’ils ont rencontrés ou d’obtenir un dédommagement du préjudice qu’ils estiment avoir subi.
Ces informations sont transmises à une cellule de gestion des risques et au coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, fonction obligatoire dans chaque établissement de santé.
La troisième grande classe de repérage des erreurs rassemble des systèmes actifs fondés sur l’analyse de dossiers ou de traces électroniques. L’analyse rétrospective de dossiers est un système coûteux en temps et en main-d’œuvre sauf si une fouille informatique utilisant un programme prédéfini recherchant des mots clés est organisée.
Les événements indésirables graves repérés sont analysés soit avec :
- un point de vue extérieur neutre, par la cellule de gestion des risques ;
- un point de vue intérieur au service hospitalier, qui doit aussi être le plus neutre possible, à l’occasion de revues de morbidité et de mortalité (RMM).