Connaître les principaux examens complémentaires à prescrire devant une hématurie OIC-260-05-B
| Objectif de connaissance
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| Identifiant
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OIC-260-05-B
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| Item parent
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Hématurie
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| Rang
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B
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| Intitulé
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Connaître les principaux examens complémentaires à prescrire devant une hématurie
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| Description
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| Rubrique
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Examens complémentaires
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| Contributeurs
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Charles Dariane, Bruno Moulin
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| Ordre
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5
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- L’hématurie qu’elle soit micro- ou macroscopique nécessite toujours une enquête étiologique clinique, biologique et radiologique. Une hématurie macroscopique isolée doit toujours faire éliminer une origine urologique avant de s’orienter vers une cause néphrologique.
- L’ECBU permet de confirmer l’hématurie (hématies dans les urines), de la quantifier et d’éliminer une infection urinaire 161.
Le bilan minimal et de retentissement implique une numération-formule sanguine (NFS), un bilan d’hémostase (TP/TCA +/- INR)
et l’évaluation de la fonction rénale (créatininémie et estimation du DFG), recherche de protéinurie à la bandelettes et quantification si positive
- Le bilan étiologique minimal implique en 1ère intention une imagerie de l’arbre urinaire et une cytologie urinaire, et le plus souvent une fibroscopie urétro-vésicale (2ème intention). Ce bilan doit être réalisé précocement :
- Cytologie urinaire : sur urines du matin hors de l’épisode hématurique. Le pathologiste recherche des cellules tumorales de haut grade (bonne sensibilité) en faveur d’un carcinome urothélial vésical 314 ou des voies excrétrices supérieures.
- Imagerie de 1ère intention : échographie réno-vésicale
- Uro-scanner : examen de référence systématique. Il comprend un temps sans injection (recherche de calculs dans l’arbre urinaire et évaluation des densités spontannées), un temps artériel (prise de contraste d’une tumeur rénale, vésicale ou de la voie excrétrice supérieure, ou anomalie vasculaire) et un temps excréteur tardif qui peut être couplé à une phase néphrograpique, le plus souvent sensibilisé par l’injection de diurétique . Le temps tardif permet de visualiser une lacune sur l’arbre urinaire. Uro-IRM en cas de contre-indication à l’iode.
- Hématurie traumatique : peut nécessiter, après le scanner, la réalisation d’une artériographie diagnostique et/ou thérapeutique en cas de saignement actif (artério-embolisation).
- La fibroscopie urétro-vésicale (ou urétro-cystoscopie souple) est réalisée par un urologue en consultation sous anesthésie locale (gel anesthésique intra-urétral). Indications : imagerie sans étiologie évidente, cytologie urinaire positive (CIS = carcinome in situ) ou si facteurs de risque de tumeur urothéliale (âge, exposition tabagique ou professionnelle). L’inspection des méats urétéraux peut parfois mettre en évidence un éjaculat d’urines sanglantes et latéraliser l’hématurie issue des voies excrétrices supérieures. Lorsque le diagnostic étiologique est évident (volumineuse tumeur vésicale), la fibroscopie urétro-vésicale n’est pas nécessaire. La fibroscopie ne permet pas la réalisation de biopsies ni la résection du polype (résection endoscopique grâce à un urétro-cystoscope rigide au bloc opératoire sous anesthésie).
- L’urétéroscopie rigide ou souple explore l’uretère et les cavités rénales, sous anesthésie générale au bloc opératoire. Indiquée si suspicion de tumeur des voies excrétrices urinaires supérieures.
En cas d’orientation néphrologique (antécédents personnels ou familiaux évocateurs, œdèmes des membres inférieurs,
hypertension artérielle, insuffisance rénale, présence de cylindres hématiques…) :
Recherche d’une protéinurie 259 (protéinurie des 24heures ou rapport protéines/créatinine urinaire sur échantillon), idéalement en
dehors d’un épisode hématurique. Une protéinurie des 24h > à 2g ou un rapport protéines/créatinine urinaire > 2g/g (ce d’autant que composée à >70 % d’albumine) est évocateur d’une origine glomérulaire de l’hématurie.
Indication de ponction-biopsie rénale sous échographie, discutée si hématurie microscopique associée à une protéinurie 259
glomérulaire ou encore en cas d’hématurie macroscopique récidivante sans étiologie urologique (néphropathie à IgA par exemple).
- En l’absence d’étiologie retrouvée sur ce bilan (< 10% des situations cliniques, plutôt en cas d’hématurie microscopique), il faut réitérer le bilan en cas de persistance ou de récidive de l’hématurie, surtout chez les patients fumeurs et > 40 ans.