Connaître les grands principes des différentes prises en charge au stade localisé OIC-310-07-B

Classification de D’Amico

Dans la majorité des cas le cancer de la prostate est localisé/localement avancé, c’est-à-dire limité à la prostate et non métastatique.
La stratégie thérapeutique à ce stade est à visée curative selon les groupe à risque d’après la classification de D’Amico (voir les indications à la fin de cet objectif).

A retenir au sujet de la classification de D'Amico:

-classification pronostique

-pour les cancers de prostate localisés ou localement avancés mais non métastatiques

-basée sur 3 critères: toucher rectal, taux de PSA et groupe ISUP

-3 groupes à risque (de progression, de récidive)

faible risque
risque intermédiaire
haut risque

-du groupe pronostique de D'Amico dépendent: le bilan d'extension, le traitement

Classification de D’Amico

Faible risque	PSA ≤ à 10 ng/ml, et score ISUP 1, et stade clinique T1c ou T2a
Risque intermédiaire	PSA entre 10 et 20 ng/ml, ou score 2 ou 3, ou stade clinique T2b
Risque élevé	PSA > 20 ng/ml, ou score ISUP > 3 , ou stade clinique T2c

TIc: toucher rectal normal

T2a: anomalie de moins de la moitié d'un lobe prostatique au toucher rectal

T2b: anomalie de plus de la moitié d'un seul lobe prostatique au toucher rectal

T2c: anomalie des 2 lobes prostatiques au toucher rectal

Abstention-surveillance

Pour les patients fragiles, avec des comorbidités lourdes et une espérance de vie limitée une abstention-surveillance est indiquée.
Les patients ont un traitement symptomatique lorsque des signes cliniques liés au cancer apparaissent (douleurs).

La surveillance active

Contrairement, à l'abstention surveillance, il s'agit d'une prise en charge curative.
Elle permet pour les cancers de faible risque d’éviter les complications des traitements (incontinence urinaire, dysfonction érectile, troubles du transit digestif…) plus invasifs sans perte de chance.
La surveillance active implique la réalisation de PSA, TR, IRM pelvienne et prostatique et de biopsies itératives pour s’assurer de l’absence de progression de la maladie.
Un traitement invasif à visée curative est indiqué en cas d’évolution du cancer.
Risque théorique faible de laisser évoluer un cancer agressif.

La prostatectomie totale

Il s’agit d’un traitement chirurgical à visée curative.
Consiste en l’ablation totale de la prostate et des vésicules séminales.
Se déroule en une fois, sans traitement néo-adjuvant ou adjuvant.
Peut s’inscrire dans le cadre d’un traitement multimodal associant la radiothérapie et l’hormonothérapie pour les cancers les plus agressifs
Expose le patient au risque de complications chirurgicales immédiates : hémorragie, lymphocèle si curage ganglionnaire, plaie rectale, fistule urinaire, thrombo-embolique, infection…
Expose le patient au risque de complications fonctionnelles à distance
- Dysfonction érectile (complication la plus fréquente)
- Incontinence urinaire (fréquente après la chirurgie mais régresse dans la majorité des cas)
- Infertilité et anéjaculation constantes
- Sténose de l’anastomose urétro-vésicale (rare)

La radiothérapie externe

Irradiation de la loge prostatique à visée curative et des ganglions pelviens pour les cancers à haut risque
Est possiblement associé à une hormonothérapie adjuvante transitoire (potentialisation) voir Traitement des cancers : principales modalités, classes thérapeutiques et leurs complications majeures. La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l’information du malade (2C-294 03-A, 2C-294-12-A et 2C-294-16-B)
Modalité de traitement très différente de la chirurgie avec venue en radiothérapie quotidienne pendant 4-6 semaines.
Expose le patient au risque de majoration de ses symptômes urinaires du bas appareil, d’hématurie et de rectorragie en cours de traitement.
Expose le patient au risque de complications fonctionnelles et post radiques à distance :
- Sténose de l’urètre
- Cystite/rectite radique
- Dysfonction érectile (complication la plus fréquente)
- Cancer secondaire
- Troubles mictionnels
- Troubles du transit digestif

La curiethérapie interstitielle

Consiste en l’implantation permanente dans la prostate de grains radio actifs par voie périnéale. Peut être réalisée en une seule séance contrairement à la radiothérapie externe.
Traitement avec le plus faible risque d’entrainer une dysfonction érectile
Les effets secondaires sont identiques à ceux de la radiothérapie.

Les ultrasons focalisés (HIFU)

Permet la destruction du tissu prostatique par ultrasons.
Morbidité faible.
Le traitement de la prostate peut être partiel ou total avec la possibilité d'effectuer une deuxième séance si cela est nécessaire.
L’acte se déroule sous anesthésie générale, en une seule séance.
Une résection endo-urétérale est souvent associée pour diminuer le risque de rétention aigue d’urine et de dysurie sévère.
Est un traitement en cours d’évaluation en première intention.

La photothérapie dynamique

Traitement en cours d’évaluation, non réalisable en dehors d’essais cliniques

Les indications selon le groupe de D'Amico (CC-AFU 2022-2024)

Les patients doivent être informés de: modalités et complications des traitements, des bénéfices/risques du traitement

Tous les dossiers doivent être présentés en RCP d'oncologie.

-localisé faible risque

La surveillance active est le traitement recommandé

Les options sont: prostatectomie totale, radiothérapie, curiethérapie

Dans le cadre d'essais cliniques uniquement: cryothérapie, HIFU

Le traitement hormonal seul: non recommandé

-localisé risque intermédiaire

La Prostatectomie totale +/- curage et Radiothérapie +/- hormonothérapie 6 mois sont les traitements recommandés

La Curiethérapie et la Surveillance active sont des traitements optionnels dans des cas sélectionnés

La Cryothérapie et HIFU sont réservés uniquement dans le cadre d'essais cliniques

Le traitement hormonal seul: non recommandé

-localisé haut risque

Hormonothérapie longue (18-36 mois) avec radiothérapie pelvienne

Prostatectomie totale avec curage

Cryothérapie et HIFU: non recommandés

Pour l'hormonothérapie du cancer de prostate voir Traitements des cancers: 2C-294: (2C-294-03-A, 2C-294-12-A et 2C-294-16-B)

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-310-07-B
Item parent	Tumeurs de la prostate
Rang	B
Intitulé	Connaître les grands principes des différentes prises en charge au stade localisé
Description	Connaitre la modalité d'abstention-surveillance chez les patients fragiles, de surveillance active et son rapport bénéfice/risque, de prostatectomie radicale et son rapport bénéfice/risque, de radiothérapie externe et son rapport bénéfice/risque, de prise en charge par curiethérapie interstitielle et son rapport bénéfice risque, de prise en charge par ultra sons focalisés et photothérapie dynamique
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Alexandra MASSON-LECOMTE, Laurent BRUREAU
Ordre	7

Objectif de connaissance
Identifiant	OIC-310-07-B
Item parent	Tumeurs de la prostate
Rang	B
Intitulé	Connaître les grands principes des différentes prises en charge au stade localisé
Description	Connaitre la modalité d'abstention-surveillance chez les patients fragiles, de surveillance active et son rapport bénéfice/risque, de prostatectomie radicale et son rapport bénéfice/risque, de radiothérapie externe et son rapport bénéfice/risque, de prise en charge par curiethérapie interstitielle et son rapport bénéfice risque, de prise en charge par ultra sons focalisés et photothérapie dynamique
Rubrique	Prise en charge
Contributeurs	Alexandra MASSON-LECOMTE, Laurent BRUREAU
Ordre	7

Connaître les grands principes des différentes prises en charge au stade localisé OIC-310-07-B

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