Connaître les modalités du diagnostic d'une douleur neuropathique OIC-134-08-A
Connaître les modalités du diagnostic d'une douleur neuropathique OIC-134-08-A
Définition et concept de douleurs neuropathiques
· Douleur causée par une lésion ou une maladie du système somatosensoriel
· S’oppose aux douleurs « nociceptives » ou « par excès de nociception» liées à une activation anormale des nocicepteurs (arthrose, arthrite, lombalgie commune…)
· On distingue la douleur neuropathique périphérique (tronc nerveux, ganglion sensitif, plexus, racine nerveuse) de la douleur centrale (moelle épinière, cerveau)
· Les symptômes et mécanismes des douleurs neuropathiques (voir rubrique « physiopathologie ») ne sont que peu liées à l’étiologie. De ce fait, la prise en charge n’est pas ou peu dépendante de l’étiologie et repose si possible sur l’analyse des mécanismes de la douleur.
Principales étiologies de douleurs neuropathiques
· La cause la plus fréquente de douleur neuropathique en population générale est la radiculopathie notamment sciatique (hernie discale, post-chirurgie rachidienne, discopathie…)
· Les autres causes périphériques sont :
– Chirurgie ou traumatisme induisant une lésion nerveuse (exemple : douleurs post-thoracotomie, post-mastectomie, prothèse totale, chirurgie hernie inguinale, avulsion dentaire…).
– Syndrome canalaire (ex canal carpien).
– Neuropathie diabétique et non diabétique (alcool, vascularite, VIH, Guillain Barré, chimiothérapie, toxique, génétique, carentielle, neuropathie dite « idiopathique à petites fibres »…)
– Zona (douleur post zostérienne)
– Cancer (envahissement tronculaire ou plexique, plexopathie ou neuropathie radique, neuropathie post chimiothérapie, syndrome douloureux post mastectomie par lésion du nerf intercostobrachial lors des curages ganglionnaires axillaires)
– Neuropathie trigéminale (V) (voir aussi item névralgie faciale), neuropathie du glosso-pharyngien (IX)
• Les causes centrales sont :
- Lésion médullaire (ex traumatique, myélite, syringomyélie…)
- Accident vasculaire cérébral (ischémique, hémorragique)
- Traumatisme crânien grave (avec lésion cérébrale) ; traumatisme médullaire,
- Sclérose en plaques
Diagnostic et principales caractéristiques
· Contexte particulier de survenue (ex diabète, zona, chirurgie, hernie discale, accident vasculaire cérébral…), parfois avec un délai (plusieurs mois ou années après l’événement initial) surtout en cas de lésion centrale
· Qualité particulière de la douleur : douleur spontanée continue (telle que brûlure/chaleur, froid douloureux, crampes), paroxystique (décharges électriques, coups de couteau), douleur provoquée (douleur induite par le frottement, le froid, le chaud)
· Présence de paresthésies/dysesthésies dans le territoire douloureux (paresthésies : sensations anormales non douloureuses type picotements, fourmillements, démangeaison, engourdissement ; dysesthésies : idem, mais franchement désagréable).
· La douleur se situe dans un territoire neuro-anatomique compatible avec une lésion nerveuse périphérique (distribution distale symétrique débutant aux pieds pour neuropathie longueur-dépendante, dermatomale thoracique ou trigéminale pour zona, radiculaire pour sciatique…) ou centrale (hémicorps pour AVC/SEP, deux membres inférieurs pour lésion moelle, …)
· La douleur est associée à une hypoesthésie (chaud, froid, piqûre), à une allodynie (douleur induite par stimulation normalement non douloureuse) ou hyperalgésie (augmentation de la douleur en réponse à stimulation douloureuse) ± déficit moteur, anomalie des réflexes, spasticité (selon contexte étiologique)
· Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires au diagnostic de la nature neuropathique de la douleur. Ils sont utiles pour confirmer la lésion nerveuse et son étiologie, selon le contexte clinique.
· Le questionnaire DN4 (douleur neuropathique en 4 questions) différencie la DN des douleurs nociceptives avec excellente sensibilité et spécificité (> 80 %) pour un score ≥ 4 sur 10 (Fig 1) et ≥ 3 sur 7 pour sa version « interrogatoire » (sans examen clinique) qui peut être complétée par un non-soignant ou le patient.
Fig. 1 : Questionnaire diagnostique DN4
D ‘après Bouhassira et al Pain 2005
