· Selon une enquête de l’Inca pour le deuxième plan cancer en 2010, tous cancers et tous stades confondus, 53 % des patients disent souffrir de douleur et 28 % jugent la douleur sévère.
· Parmi ceux qui ont un cancer avancé, 62 % semblent sous-traités. La douleur persiste chez 14 % des patients en rémission.
Mécanismes des douleurs chez les cancéreux
Les douleurs cancéreuses relèvent de plusieurs mécanismes : nociceptifs, neuropathiques, mixtes (neuropathiques et nociceptives), nociplastiques.
· Classification des douleurs cancéreuses
Douleur liée au cancer : aiguë ou chronique
· En rapport avec la tumeur : la douleur peut être nociceptive ou neuropathique (par compression radiculaire, épidurite, envahissement plexique notamment)
· En rapport avec les traitements du cancer (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) : il s’agit alors souvent d’une douleur neuropathique
Les types de douleurs selon la durée et l’évolution
· Douleurs de fond souvent continues
· Douleurs paroxystiques de type élancements, coups de couteau, décharges électriques ou pouvant correspondre à une majoration de la douleur continue
· Accès douloureux paroxystiques (ADP) ou « breakthrough pain » : il s’agit d’accès douloureux brefs souvent intenses, survenant sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration du traitement de fond, souvent dans un contexte de métastases osseuses. Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes. Dans la moitié des cas, la douleur dure plus de 30 minutes. Les ADP doivent être distingués des accès douloureux survenant en fin de dose de morphiniques?
Objectifs et principes thérapeutiques des douleurs du cancer
Les objectifs d’un traitement antalgique adéquat pour la douleur cancéreuse sont :
· Une douleur de fond absente ou d’intensité faible.
· Le respect du sommeil.
· Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements > à 50 %.
· Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer, restent possibles.
· Des effets indésirables des traitements mineurs ou absents.
Les spécificités des traitements de la douleur du cancer (Tableau 1)
· Pour les douleurs nociceptives, ce traitement repose essentiellement sur les paliers de l’OMS et fait appel aux antalgiques de palier I, II et III (voir item 135) : les antalgiques de palier I sont proposés pour les douleurs faibles à modérés, les antalgiques de palier II pour les douleurs modérées à sévères d’emblée ou en cas de non réponse aux antalgiques de palier I et les antalgiques des palier III (opiacés forts) pour les douleurs sévères d’emblée ou en cas de non-réponse aux antalgiques des paliers précédents.
· Pour les douleurs neuropathiques, ou en cas de composante neuropathique associée (douleur mixte), les traitements sont ceux de la douleur neuropathique (voir rubrique dans l’item 135) : gabapentine, duloxétine, tricycliques, neurostimulation électrique transcutanée électrique externe (TENS), emplâtres d’anesthésiques locaux.
· Les traitements antalgiques par voie intra-médullaire et blocs péri-nerveux sont indiqués pour les douleurs osseuses, ou les douleurs réfractaires aux traitements précédents (neuropathiques ou nociceptives), surtout en cas de nécessité de doses élevées d’opiacés forts par voie systémique.
· La prise en charge psychologique par un professionnel qualifié (psychologue clinicien) est recommandée dans tous les cas
· Les techniques complémentaires de lutte contre la douleur peuvent être ajoutées aux traitements précédents
· La chirurgie, cimentoplastie, vertébroplastie, radiothérapie, les biphosphonates peut être proposée spécifiquement pour les douleurs osseuses.
· L’utilisation de doses élevées de morphiniques par voie systémique doit faire envisager l’implantation d’une pompe-réservoir et d’un cathéter intrathécal.
· La radiothérapie est parfois envisagée à titre antalgique (radiothérapie stéréotaxique notamment)
| Tableau 1. TRAITEMENT DE LA DOULEUR du cancer selon ses mécanismes (exemples)
| ||
| Cause de la douleur | Traitement | Autres thérapeutiques |
| Excès de nociception
|
Antalgiques palier I, II, III
IRSNA* (++ duloxétine) Gabapentine Prégabaline Topiques anesthésiques Patches capsaïcine 8 % |
Blocs nerveux
Stimulation électrique transcutanée Blocs nerveux |
| Douleurs osseuses
(tumeur ou métastases) |
Paliers I, II ou III
Radiothérapie Blocs nerveux Bisphosphonates AINS Chirurgie, cimentoplastie/ vertébroplastie |
Immobilisation |
| Infiltration des tissus mous | Paliers I, II ou III
AINS Corticoïdes |
Blocs nerveux |
| Lymphœdème | Massages doux
Surélévation Bas de contention |
Corticoïdes |
* IRSNA : inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
♥∞
· Selon une enquête de l’Inca pour le deuxième plan cancer en 2010, tous cancers et tous stades confondus, 53 % des patients disent souffrir de douleur et 28 % jugent la douleur sévère.
· Parmi ceux qui ont un cancer avancé, 62 % semblent sous-traités. La douleur persiste chez 14 % des patients en rémission.
Mécanismes des douleurs chez les cancéreux
Les douleurs cancéreuses relèvent de plusieurs mécanismes : nociceptifs, neuropathiques, mixtes (neuropathiques et nociceptives), nociplastiques.
· Classification des douleurs cancéreuses
Douleur liée au cancer : aiguë ou chronique
· En rapport avec la tumeur : la douleur peut être nociceptive ou neuropathique (par compression radiculaire, épidurite, envahissement plexique notamment)
· En rapport avec les traitements du cancer (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) : il s’agit alors souvent d’une douleur neuropathique
Les types de douleurs selon la durée et l’évolution
· Douleurs de fond souvent continues
· Douleurs paroxystiques de type élancements, coups de couteau, décharges électriques ou pouvant correspondre à une majoration de la douleur continue
· Accès douloureux paroxystiques (ADP) ou « breakthrough pain » : il s’agit d’accès douloureux brefs souvent intenses, survenant sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration du traitement de fond, souvent dans un contexte de métastases osseuses. Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes. Dans la moitié des cas, la douleur dure plus de 30 minutes. Les ADP doivent être distingués des accès douloureux survenant en fin de dose de morphiniques?
Objectifs et principes thérapeutiques des douleurs du cancer
Les objectifs d’un traitement antalgique adéquat pour la douleur cancéreuse sont :
· Une douleur de fond absente ou d’intensité faible.
· Le respect du sommeil.
· Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements > à 50 %.
· Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer, restent possibles.
· Des effets indésirables des traitements mineurs ou absents.
Les spécificités des traitements de la douleur du cancer (Tableau 1)
· Pour les douleurs nociceptives, ce traitement repose essentiellement sur les paliers de l’OMS et fait appel aux antalgiques de palier I, II et III (voir item 135) : les antalgiques de palier I sont proposés pour les douleurs faibles à modérés, les antalgiques de palier II pour les douleurs modérées à sévères d’emblée ou en cas de non réponse aux antalgiques de palier I et les antalgiques des palier III (opiacés forts) pour les douleurs sévères d’emblée ou en cas de non-réponse aux antalgiques des paliers précédents.
· Pour les douleurs neuropathiques, ou en cas de composante neuropathique associée (douleur mixte), les traitements sont ceux de la douleur neuropathique (voir rubrique dans l’item 135) : gabapentine, duloxétine, tricycliques, neurostimulation électrique transcutanée électrique externe (TENS), emplâtres d’anesthésiques locaux.
· Les traitements antalgiques par voie intra-médullaire et blocs péri-nerveux sont indiqués pour les douleurs osseuses, ou les douleurs réfractaires aux traitements précédents (neuropathiques ou nociceptives), surtout en cas de nécessité de doses élevées d’opiacés forts par voie systémique.
· La prise en charge psychologique par un professionnel qualifié (psychologue clinicien) est recommandée dans tous les cas
· Les techniques complémentaires de lutte contre la douleur peuvent être ajoutées aux traitements précédents
· La chirurgie, cimentoplastie, vertébroplastie, radiothérapie, les biphosphonates peut être proposée spécifiquement pour les douleurs osseuses.
· L’utilisation de doses élevées de morphiniques par voie systémique doit faire envisager l’implantation d’une pompe-réservoir et d’un cathéter intrathécal.
· La radiothérapie est parfois envisagée à titre antalgique (radiothérapie stéréotaxique notamment)
| Tableau 1. TRAITEMENT DE LA DOULEUR du cancer selon ses mécanismes (exemples)
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| Cause de la douleur | Traitement | Autres thérapeutiques |
| Excès de nociception
|
Antalgiques palier I, II, III
IRSNA* (++ duloxétine) Gabapentine Prégabaline Topiques anesthésiques Patches capsaïcine 8 % |
Blocs nerveux
Stimulation électrique transcutanée Blocs nerveux |
| Douleurs osseuses
(tumeur ou métastases) |
Paliers I, II ou III
Radiothérapie Blocs nerveux Bisphosphonates AINS Chirurgie, cimentoplastie/ vertébroplastie |
Immobilisation |
| Infiltration des tissus mous | Paliers I, II ou III
AINS Corticoïdes |
Blocs nerveux |
| Lymphœdème | Massages doux
Surélévation Bas de contention |
Corticoïdes |
* IRSNA : inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline