Définition
· Douleur liée une altération de la nociception malgré l’absence de preuve d’une lésion tissulaire activant les nocicepteurs ou d’une maladie ou lésion affectant le système somato-sensoriel.
· Il s’agit d’un ensemble de syndromes douloureux chroniques comme la fibromyalgie ou le syndrome de l’intestin irritable.
· La physiopathologie de ces douleurs est moins bien connue que pour les autres mécanismes lésionnels.
· L’hypothèse la plus documentée est qu’elles dépendent principalement d’une altération des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur avec une diminution des mécanismes inhibiteurs et/ou une augmentation des mécanismes facilitateurs.
Les syndromes douloureux nociplastiques
· Fibromyalgie (voir ci dessous)
· Syndrome de l’intestin irritable (douleur abdominale chronique - au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois- en relation avec la défécation, avec modification de la fréquence des selles ou de l’aspect des selles ; présent depuis au moins 6 mois)
· Cystalgie à urines claires (impériosités mictionnelles)
· Syndrome de l’articulation temporo-mandibulaire
· Céphalées primaires
· Syndrome douloureux régional complexe de type I (algodystrophie)
Savoir expliquer une douleur nociplastique au patient
· On expliquera aux patients qu’il s’agit d’un défaut de contrôle ou dérèglement de la douleur, d’un désordre neurologique central des voies de la douleur, avec parfois un facteur favorisant identifié (traumatisme physique ou psychologique), sur un terrain génétique ou psychologique pré-existant.
· On expliquera aux patients que la prise en charge ne doit pas se limiter aux médicaments, qu’elle doit toujours associer une approche physique et psychologique, quelle que soit la cause ou le contexte.
· Une fois le diagnostic proposé, il faut délivrer une information avec un support écrit et recommander en première intention de l’exercice physique doux et régulier notamment en cas de fibromyalgie, de syndrome douloureux régional complexe et de syndrome de l’articulation temporo-maxillaire.
La fibromyalgie
· La fibromyalgie (FM) est fréquente (1.6% de la population) et touche au moins 2 fois plus les femmes que les hommes.
· Il s’agit de la pathologie douloureuse chronique diffuse la plus fréquente et une des douleurs nociplastiques les plus fréquentes (avec le syndrome de l’intestin irritable).
· De nombreuses pathologies peuvent mimer et/ou être associées à la FM (PR, SpA, Lupus, arthrose, neuropathie à petites fibres…).
· Il existe des questionnaires pratique de dépistage et de diagnostic de la fibromyalgie notamment le Questionnaire FiRST (Tableau 1) simple et validé.
· Les critères ACR (révisés en 2016 ) sont
– Douleurs diffuses touchant au moins 4 sur 5 régions du corps
– Symptômes depuis au moins 3 mois
– Index de Douleurs Diffuses (IDD) (0-19) et échelle de Sévérité des Symptômes (SS) (0-12) : selon présence et intensité des symptômes suivants : fatigue (0-3), réveil non reposé (0-3), troubles cognitifs (0-3) et lors des 6 derniers mois : maux de têtes (0-1), douleurs/crampes abdominales (0-1) et dépression (0-1).
– Le diagnostic est porté si association IDD > 7 et SS > 5 ou association IDD entre 4 et 6 et SS > 9.
· Symptômes somatiques associés fréquents : asthénie, troubles de sommeil, céphalées de tension, migraine, syndrome de l’intestin irritable, syndrome des jambes sans repos, impériosités mictionnelles M
· Symptômes psychologiques et cognitifs associées fréquents : troubles anxieux et dépressifs, stress post-traumatique, hypervigilance (focalisation excessive sur la douleur), névrosisme (tendance à exprimer des émotions négatives), sentiment d’injustice, stratégies d’ajustement (ou « coping ») peu flexibles, catastrophisme, troubles de la concentration/attention et de la mémoire
· Les examens complémentaires doivent être limités : NFS plaquettes, CRP, Ionogramme TSH, PTH, Vit D, autoanticorps si orientation clinique, pas de radiographie
· La prise en charge doit être multimodale : donner le diagnostic et intégrer des approches multidisciplinaires avec engagement du patient, sans donner de faux espoirs de résultats magiques
· Traitements non médicamenteux : à proposer en première intention : activité physique adaptée, approches cognitives et comportementales (en cas de difficultés d’ajustement), techniques de relaxation/hypnose/méditation en pleine conscience
· Traitements médicamenteux recommandés similaires aux douleurs neuropathiques : antidépresseurs (tricycliques, IRSNa) et antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, ce dernier avec précaution, cf ci dessous) : amélioration 30-40% chez 40% des patients
· Antalgiques de palier 1 ou 2 : peu efficaces
· Opioïdes forts, corticoïdes, benzodiazépines : fortement déconseillés
· Risque d’abus et de mésusage pour le tramadol et la prégabaline
Tableau 1 : Questionnaire FIRST
| Oui | Non | |
| Mes douleurs sont localisées partout dans tout mon corps
|
||
| Mes douleurs s’accompagnent d’une fatigue générale permanente
|
||
| Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes | ||
| Mes douleurs s’acompagnent d’autres sensations anormales comme des fourmillements, des picotements ou des sensations d’engourdissemeent dans tout mon corps | ||
| Mes douleurs s’accompagne d’autres problèmes de santé comme des problèmes digestifs, des problèmes urinaires, des maux de tête, ou des impatiences dans les jambes | ||
| Mes douleurs ont un retentissement important dans ma vie : en particulier sur mon sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impressionde fonctionner au ralenti |
Une réponse positive à 5 items sur 6 permet de retenir le diagnostic de fibromyalgie avec une sensibilité et spécificité de 85 %
D’après Perrot et al Pain 2014
♥∞
Définition
· Douleur liée une altération de la nociception malgré l’absence de preuve d’une lésion tissulaire activant les nocicepteurs ou d’une maladie ou lésion affectant le système somato-sensoriel.
· Il s’agit d’un ensemble de syndromes douloureux chroniques comme la fibromyalgie ou le syndrome de l’intestin irritable.
· La physiopathologie de ces douleurs est moins bien connue que pour les autres mécanismes lésionnels.
· L’hypothèse la plus documentée est qu’elles dépendent principalement d’une altération des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur avec une diminution des mécanismes inhibiteurs et/ou une augmentation des mécanismes facilitateurs.
Les syndromes douloureux nociplastiques
· Fibromyalgie (voir ci dessous)
· Syndrome de l’intestin irritable (douleur abdominale chronique - au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois- en relation avec la défécation, avec modification de la fréquence des selles ou de l’aspect des selles ; présent depuis au moins 6 mois)
· Cystalgie à urines claires (impériosités mictionnelles)
· Syndrome de l’articulation temporo-mandibulaire
· Céphalées primaires
· Syndrome douloureux régional complexe de type I (algodystrophie)
Savoir expliquer une douleur nociplastique au patient
· On expliquera aux patients qu’il s’agit d’un défaut de contrôle ou dérèglement de la douleur, d’un désordre neurologique central des voies de la douleur, avec parfois un facteur favorisant identifié (traumatisme physique ou psychologique), sur un terrain génétique ou psychologique pré-existant.
· On expliquera aux patients que la prise en charge ne doit pas se limiter aux médicaments, qu’elle doit toujours associer une approche physique et psychologique, quelle que soit la cause ou le contexte.
· Une fois le diagnostic proposé, il faut délivrer une information avec un support écrit et recommander en première intention de l’exercice physique doux et régulier notamment en cas de fibromyalgie, de syndrome douloureux régional complexe et de syndrome de l’articulation temporo-maxillaire.
La fibromyalgie
· La fibromyalgie (FM) est fréquente (1.6% de la population) et touche au moins 2 fois plus les femmes que les hommes.
· Il s’agit de la pathologie douloureuse chronique diffuse la plus fréquente et une des douleurs nociplastiques les plus fréquentes (avec le syndrome de l’intestin irritable).
· De nombreuses pathologies peuvent mimer et/ou être associées à la FM (PR, SpA, Lupus, arthrose, neuropathie à petites fibres…).
· Il existe des questionnaires pratique de dépistage et de diagnostic de la fibromyalgie notamment le Questionnaire FiRST (Tableau 1) simple et validé.
· Les critères ACR (révisés en 2016 ) sont
– Douleurs diffuses touchant au moins 4 sur 5 régions du corps
– Symptômes depuis au moins 3 mois
– Index de Douleurs Diffuses (IDD) (0-19) et échelle de Sévérité des Symptômes (SS) (0-12) : selon présence et intensité des symptômes suivants : fatigue (0-3), réveil non reposé (0-3), troubles cognitifs (0-3) et lors des 6 derniers mois : maux de têtes (0-1), douleurs/crampes abdominales (0-1) et dépression (0-1).
– Le diagnostic est porté si association IDD > 7 et SS > 5 ou association IDD entre 4 et 6 et SS > 9.
· Symptômes somatiques associés fréquents : asthénie, troubles de sommeil, céphalées de tension, migraine, syndrome de l’intestin irritable, syndrome des jambes sans repos, impériosités mictionnelles M
· Symptômes psychologiques et cognitifs associées fréquents : troubles anxieux et dépressifs, stress post-traumatique, hypervigilance (focalisation excessive sur la douleur), névrosisme (tendance à exprimer des émotions négatives), sentiment d’injustice, stratégies d’ajustement (ou « coping ») peu flexibles, catastrophisme, troubles de la concentration/attention et de la mémoire
· Les examens complémentaires doivent être limités : NFS plaquettes, CRP, Ionogramme TSH, PTH, Vit D, autoanticorps si orientation clinique, pas de radiographie
· La prise en charge doit être multimodale : donner le diagnostic et intégrer des approches multidisciplinaires avec engagement du patient, sans donner de faux espoirs de résultats magiques
· Traitements non médicamenteux : à proposer en première intention : activité physique adaptée, approches cognitives et comportementales (en cas de difficultés d’ajustement), techniques de relaxation/hypnose/méditation en pleine conscience
· Traitements médicamenteux recommandés similaires aux douleurs neuropathiques : antidépresseurs (tricycliques, IRSNa) et antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, ce dernier avec précaution, cf ci dessous) : amélioration 30-40% chez 40% des patients
· Antalgiques de palier 1 ou 2 : peu efficaces
· Opioïdes forts, corticoïdes, benzodiazépines : fortement déconseillés
· Risque d’abus et de mésusage pour le tramadol et la prégabaline
Tableau 1 : Questionnaire FIRST
| Oui | Non | |
| Mes douleurs sont localisées partout dans tout mon corps
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| Mes douleurs s’accompagnent d’une fatigue générale permanente
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| Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes | ||
| Mes douleurs s’acompagnent d’autres sensations anormales comme des fourmillements, des picotements ou des sensations d’engourdissemeent dans tout mon corps | ||
| Mes douleurs s’accompagne d’autres problèmes de santé comme des problèmes digestifs, des problèmes urinaires, des maux de tête, ou des impatiences dans les jambes | ||
| Mes douleurs ont un retentissement important dans ma vie : en particulier sur mon sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impressionde fonctionner au ralenti |
Une réponse positive à 5 items sur 6 permet de retenir le diagnostic de fibromyalgie avec une sensibilité et spécificité de 85 %
D’après Perrot et al Pain 2014