Douleurs neuropathiques : douleurs liées à une lésion ou une maladie des systèmes somato-sensoriels (ex douleurs des polyneuropathies, douleurs post zostériennes, douleurs neuropathiques post-chirurgicales, douleurs de la sclérose en plaques, des lésions médullaires, sciatique chronique…)
Particularités de prise en charge
· Vérifier si un traitement étiologique est possible (rare)
· Paliers de l’OMS inadaptés (sauf éventuellement pour les douleurs neuropathiques aigues comme dans la crise de sciatique) : les antalgiques simples (paracétamol, anti-inflammatoires) et de palier II (paracétamol + codéine, paracétamol + poudre d’opium) sauf le tramadol ne sont pas efficaces sur les douleurs neuropathiques chroniques du fait de leurs mécanismes spécifiques.
· Les traitements de la douleur neuropathique chronique sont à introduire et arrêter de façon progressive, selon le principe de la titration (augmentation des doses selon efficacité et tolérance) sauf les topiques locaux. Le délai d’action dépend de la rapidité de la titration.
· La durée moyenne des traitements est d’au moins 6 mois en cas d’efficacité.
Antalgiques recommandés :
Ils incluent :
· Des antidépresseurs (tricycliques notamment l’amitriptyline ou la clomipramine, ou inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, IRSNA notamment la duloxétine)
· Des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline en second choix)
· Du tramadol (LP de préférence)
· Les topiques locaux pour les douleurs neuropathiques périphériques localisées (patches de lidocaïne, patches de capsaïcine (à 8%), toxine botulinique A).
· Les opioïdes forts (morphine, oxycodone sous forme LP) sont efficaces mais recommandés en dernière intention.
Antalgiques non recommandés :
· Les opioïdes d’action rapide, notamment le fentanyl transmuqueux, sont fortement déconseillés même en cas de douleur paroxystique et doivent toujours être prescrits dans leurs indications officielles (accès douloureux paroxystiques du cancer).
· Les neuroleptiques, les benzodiazépines n’ont pas d’efficacité établie et ne sont pas recommandés pour la douleur neuropathique.
Approches non médicamenteuses dont la neurostimulation :
· Les techniques de neurostimulation incluent la stimulation électrique transcutanée (1ère intention) et, pour le spécialiste, la stimulation magnétique trans-crânienne répétitive (rTMS) (troisième intention)
· La psychothérapie, la méditation peuvent aussi être proposés en combinaison avec les traitements précédents (validés)
· La stimulation médullaire est à proposer pour les douleurs neuropathiques réfractaires notamment diabétique ou radiculopathie post chirurgicale (troisième intention)
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Douleurs neuropathiques : douleurs liées à une lésion ou une maladie des systèmes somato-sensoriels (ex douleurs des polyneuropathies, douleurs post zostériennes, douleurs neuropathiques post-chirurgicales, douleurs de la sclérose en plaques, des lésions médullaires, sciatique chronique…)
Particularités de prise en charge
· Vérifier si un traitement étiologique est possible (rare)
· Paliers de l’OMS inadaptés (sauf éventuellement pour les douleurs neuropathiques aigues comme dans la crise de sciatique) : les antalgiques simples (paracétamol, anti-inflammatoires) et de palier II (paracétamol + codéine, paracétamol + poudre d’opium) sauf le tramadol ne sont pas efficaces sur les douleurs neuropathiques chroniques du fait de leurs mécanismes spécifiques.
· Les traitements de la douleur neuropathique chronique sont à introduire et arrêter de façon progressive, selon le principe de la titration (augmentation des doses selon efficacité et tolérance) sauf les topiques locaux. Le délai d’action dépend de la rapidité de la titration.
· La durée moyenne des traitements est d’au moins 6 mois en cas d’efficacité.
Antalgiques recommandés :
Ils incluent :
· Des antidépresseurs (tricycliques notamment l’amitriptyline ou la clomipramine, ou inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, IRSNA notamment la duloxétine)
· Des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline en second choix)
· Du tramadol (LP de préférence)
· Les topiques locaux pour les douleurs neuropathiques périphériques localisées (patches de lidocaïne, patches de capsaïcine (à 8%), toxine botulinique A).
· Les opioïdes forts (morphine, oxycodone sous forme LP) sont efficaces mais recommandés en dernière intention.
Antalgiques non recommandés :
· Les opioïdes d’action rapide, notamment le fentanyl transmuqueux, sont fortement déconseillés même en cas de douleur paroxystique et doivent toujours être prescrits dans leurs indications officielles (accès douloureux paroxystiques du cancer).
· Les neuroleptiques, les benzodiazépines n’ont pas d’efficacité établie et ne sont pas recommandés pour la douleur neuropathique.
Approches non médicamenteuses dont la neurostimulation :
· Les techniques de neurostimulation incluent la stimulation électrique transcutanée (1ère intention) et, pour le spécialiste, la stimulation magnétique trans-crânienne répétitive (rTMS) (troisième intention)
· La psychothérapie, la méditation peuvent aussi être proposés en combinaison avec les traitements précédents (validés)
· La stimulation médullaire est à proposer pour les douleurs neuropathiques réfractaires notamment diabétique ou radiculopathie post chirurgicale (troisième intention)