Explorer l’insomnie, et évaluer la motivation du patient et/ou des parents.
A l’interrogatoire, il faut rechercher l’ancienneté des symptômes, leur évolution épisodique ou persistante, le type de difficulté (d’endormissement, réveils intra-sommeil, réveil précoce), les horaires de coucher réveil, le retentissement du trouble sur le fonctionnement diurne du patient. Il faut définir l’environnement du patient (bruit, température, lumière), son hygiène de vie et du sommeil, la prise d’alcool ou de substances (tabac, cannabis), de médicaments psychotropes ou autres influençant le sommeil et les antécédents pathologiques. Il faut également rechercher les symptômes en faveur d’autres troubles du sommeil notamment les apnées du sommeil et le syndrome de jambes sans repos.
Il faut réaliser un agenda du sommeil sur une période d’au moins 2 semaines où le patient marque ses horaires du coucher-réveil, les éventuelles siestes, la qualité de son sommeil et de sa forme diurne : essentiel pour l'évaluation de l'insomnie et pour sa prise en charge (suivi sous traitement).
Sur le plan paraclinique, une polysomnographie sera nécessaire seulement lorsqu’on suspectera une comorbidité, en particulier l’apnée du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos ou ponctuellement pour objectiver la plainte du patient en cas d’une mauvaise perception du sommeil.
- Prise en charge de l’insomnie
Méthodes non médicamenteuses
Il faudra rechercher les croyances et attentes du patient : voir si elles sont réalistes et adapter la réponse thérapeutique (Cf. TCC)
Il faudra revoir les principes de base de l’hygiène de vie et du sommeil (réaliser agenda du sommeil) et discuter avec le patient de la régularité des horaires de coucher, de la place d’éventuelles siestes, de la durée du temps passée au lit, des décalages entre les semaines et le weekend, de la durée de sommeil qu’il souhaiterait obtenir. Explorer aussi l’activité physique, l’alimentation et la régularité des repas, la vie professionnelle et sociale, les médicaments à risque iatrogène (par exemple, prise de diurétique le soir), la prise d’excitants.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est une thérapie active centrée sur le problème (dans ce cas, l’insomnie). Elle vise à modifier les comportements inadaptés par une approche comportementale, agir sur les pensées dysfonctionnelles par une restructuration cognitive et sur les émotions par plusieurs approches. Elle est validée en première intention en tant qu’approche non médicamenteuse dans la prise en charge de l’insomnie chronique.
Méthodes médicamenteuses
Le somnifère idéal devrait avoir les caractéristiques suivantes : induire rapidement le sommeil, conserver la structure du sommeil, ne pas entraîner de somnolence résiduelle, ni de dépendance.
Informer le patient sur le fait que ce traitement a une durée limitée, dès l’instauration du traitement, idéalement dans l’attente que les autres mesures non médicamenteuses soient efficaces.
L’effet placebo expliquerait 63% de l’effet des somnifères, tant sur les paramètres objectifs que subjectifs.
La phytothérapie : La valériane est le traitement le plus évalué, avec la camomille, mais leur efficacité reste à démontrer. L’innocuité de certaines plantes, en particulier le tilleul, la verveine, l’oranger, la mélisse, l’aubépine et la passiflore permettent d’en conseiller l’emploi. La balotte et l’anémone pulsatile, présentent des risques d’effets indésirables graves.
Les benzodiazépines sont l’un des traitements les plus utilisés à visée hypnotique actuellement. Leur efficacité sur la latence d’endormissement est prouvée, varie d’une molécule à l’autre, ainsi que l’effet sur la durée du sommeil. Leurs effets secondaires sont bien connus et documentés : tolérance, syndrome de sevrage, somnolence résiduelle, risque de chute, en particulier chez les personnes âgées. A long terme, la consommation de benzodiazépines modifie la structure du sommeil. Cet effet est réversible à l’arrêt du traitement, bien que la qualité du sommeil ne soit pas améliorée. C’est donc un traitement à éviter autant que possible.
Les hypnotiques non benzodiazépines, ou Z-drugs, (zopiclone et zolpidem) présentent de nombreux effets secondaires comparables, en particulier le syndrome de sevrage et la tolérance, ainsi que certains cas de mésusage sévère. Leur durée de prescription est limitée à 28 jours, et sur ordonnance sécurisée pour le zolpidem.
Les anti-histaminiques (anti-H1) sont connus pour leurs effets secondaires sédatifs. La doxylamine, la doxépine et diphénydramine sont les mieux évaluées. Leur intérêt réside dans l’absence de dépendance physique, et peu d’effet de tolérance. Leurs principaux effets secondaires sont présentés par une somnolence résiduelle importante en raison de leur demi-vie longue, et par leurs effets atropiniques.
La mélatonine participe à la régulation des rythmes circadiens et agit comme soporifique en induisant le sommeil. La mélatonine à libération immédiate peut être utilisée pour améliorer l'insomnie d'endormissement et la mélatonine à libération prolongée pour améliorer l'insomnie de maintien (éveils intra-sommeil).
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Explorer l’insomnie, et évaluer la motivation du patient et/ou des parents.
A l’interrogatoire, il faut rechercher l’ancienneté des symptômes, leur évolution épisodique ou persistante, le type de difficulté (d’endormissement, réveils intra-sommeil, réveil précoce), les horaires de coucher réveil, le retentissement du trouble sur le fonctionnement diurne du patient. Il faut définir l’environnement du patient (bruit, température, lumière), son hygiène de vie et du sommeil, la prise d’alcool ou de substances (tabac, cannabis), de médicaments psychotropes ou autres influençant le sommeil et les antécédents pathologiques. Il faut également rechercher les symptômes en faveur d’autres troubles du sommeil notamment les apnées du sommeil et le syndrome de jambes sans repos.
Il faut réaliser un agenda du sommeil sur une période d’au moins 2 semaines où le patient marque ses horaires du coucher-réveil, les éventuelles siestes, la qualité de son sommeil et de sa forme diurne : essentiel pour l'évaluation de l'insomnie et pour sa prise en charge (suivi sous traitement).
Sur le plan paraclinique, une polysomnographie sera nécessaire seulement lorsqu’on suspectera une comorbidité, en particulier l’apnée du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos ou ponctuellement pour objectiver la plainte du patient en cas d’une mauvaise perception du sommeil.
- Prise en charge de l’insomnie
Méthodes non médicamenteuses
Il faudra rechercher les croyances et attentes du patient : voir si elles sont réalistes et adapter la réponse thérapeutique (Cf. TCC)
Il faudra revoir les principes de base de l’hygiène de vie et du sommeil (réaliser agenda du sommeil) et discuter avec le patient de la régularité des horaires de coucher, de la place d’éventuelles siestes, de la durée du temps passée au lit, des décalages entre les semaines et le weekend, de la durée de sommeil qu’il souhaiterait obtenir. Explorer aussi l’activité physique, l’alimentation et la régularité des repas, la vie professionnelle et sociale, les médicaments à risque iatrogène (par exemple, prise de diurétique le soir), la prise d’excitants.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est une thérapie active centrée sur le problème (dans ce cas, l’insomnie). Elle vise à modifier les comportements inadaptés par une approche comportementale, agir sur les pensées dysfonctionnelles par une restructuration cognitive et sur les émotions par plusieurs approches. Elle est validée en première intention en tant qu’approche non médicamenteuse dans la prise en charge de l’insomnie chronique.
Méthodes médicamenteuses
Le somnifère idéal devrait avoir les caractéristiques suivantes : induire rapidement le sommeil, conserver la structure du sommeil, ne pas entraîner de somnolence résiduelle, ni de dépendance.
Informer le patient sur le fait que ce traitement a une durée limitée, dès l’instauration du traitement, idéalement dans l’attente que les autres mesures non médicamenteuses soient efficaces.
L’effet placebo expliquerait 63% de l’effet des somnifères, tant sur les paramètres objectifs que subjectifs.
La phytothérapie : La valériane est le traitement le plus évalué, avec la camomille, mais leur efficacité reste à démontrer. L’innocuité de certaines plantes, en particulier le tilleul, la verveine, l’oranger, la mélisse, l’aubépine et la passiflore permettent d’en conseiller l’emploi. La balotte et l’anémone pulsatile, présentent des risques d’effets indésirables graves.
Les benzodiazépines sont l’un des traitements les plus utilisés à visée hypnotique actuellement. Leur efficacité sur la latence d’endormissement est prouvée, varie d’une molécule à l’autre, ainsi que l’effet sur la durée du sommeil. Leurs effets secondaires sont bien connus et documentés : tolérance, syndrome de sevrage, somnolence résiduelle, risque de chute, en particulier chez les personnes âgées. A long terme, la consommation de benzodiazépines modifie la structure du sommeil. Cet effet est réversible à l’arrêt du traitement, bien que la qualité du sommeil ne soit pas améliorée. C’est donc un traitement à éviter autant que possible.
Les hypnotiques non benzodiazépines, ou Z-drugs, (zopiclone et zolpidem) présentent de nombreux effets secondaires comparables, en particulier le syndrome de sevrage et la tolérance, ainsi que certains cas de mésusage sévère. Leur durée de prescription est limitée à 28 jours, et sur ordonnance sécurisée pour le zolpidem.
Les anti-histaminiques (anti-H1) sont connus pour leurs effets secondaires sédatifs. La doxylamine, la doxépine et diphénydramine sont les mieux évaluées. Leur intérêt réside dans l’absence de dépendance physique, et peu d’effet de tolérance. Leurs principaux effets secondaires sont présentés par une somnolence résiduelle importante en raison de leur demi-vie longue, et par leurs effets atropiniques.
La mélatonine participe à la régulation des rythmes circadiens et agit comme soporifique en induisant le sommeil. La mélatonine à libération immédiate peut être utilisée pour améliorer l'insomnie d'endormissement et la mélatonine à libération prolongée pour améliorer l'insomnie de maintien (éveils intra-sommeil).