Définition
Une discrimination consiste à faire une différence de traitement, selon des critères prohibés, et entraînant un préjudice pour la personne.
Les Conventions internationales listent des critères sur lesquels il est interdit de s'appuyer pour traiter différemment des personnes : appartenance ethnique, opinions politiques, identité de genre, orientation sexuelle, nationalité, etc.
En France, sont aussi discriminatoires les différences de traitement faites sur la base du patronyme, ou de la capacité à s'exprimer ou non en français, de l'apparence physique, du lieu de résidence, de la situation de perte d'autonomie, du fait d'être bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C) ou de l'Aide Médicale d'Etat, etc.
La déontologie médicale proscrit toute discrimination, mais toute sélection de populations n'est pas pour autant une discrimination
Serment d'Hippocrate : "Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes (...) sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions".
Code de la Santé Publique : le professionnel de santé doit « écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard... » (Code de la santé publique, art. R. 4127-7)
Il y a des cas dans lesquels il peut être légitime de faire des différences, même sur des critères prohibés, comme la nationalité. Par exemple, lors de la mise en place de recommandations en 2007 pour la vaccination contre la tuberculose en direction de populations spécifiques (enfants nés dans un pays à forte endémie ou dont les parents sont issus de ce pays), la Direction Générale de la Santé a interrogé le Défenseur des Droits pour savoir s’il s’agissait d’une discrimination. Sa réponse était que cette politique de santé ciblée n'était pas une discrimination au regard des enjeux de santé publique et du caractère proportionné des règles proposées. Mais elle a invité à une grande vigilance pour que ce dispositif ne soit pas utilisé à des fins de contrôle de la régularité de séjour des publics visés.
Le refus de soin comme discrimination
Les situations de refus de soins sont les situations de refus de recevoir certaines personnes, du seul fait, par exemple, qu’elles relèvent d'un certain statut socio-administratif.
Cas clinique[1] : Mme B., patiente de nationalité roumaine a demandé et obtenu un rendez-vous chez une médecin généraliste. Le jour du rendez-vous, elle se voit finalement refuser la consultation. La médecin invoque alors deux motifs (1) la patiente est bénéficiaire de l’Aide Médicale d’État (AME) ce qui complique le paiement par l’Assurance Maladie ; (2) la patiente ne parle ni ne comprend bien le français.
Convoquée à une médiation après une plainte auprès de l'Ordre par une association qui accompagne la personne, la médecin se verra rappeler qu'il est explicitement interdit de refuser un soin sur le motif d'une couverture santé particulière (Article 1110-3 du Code de la santé publique). Par ailleurs, l'appréhension de difficultés administratives ne peut, en soi, justifier le refus de soins. Enfin, la difficulté à communiquer ne justifie pas non plus un refus d’accueil en première intention. A minima, un examen clinique est possible. Des ressources d'interprétariat peuvent être mobilisées. Dans ce cas, le refus de soin était discriminatoire et illicite.
Droit des professionnels et préjudices pour les personnes
Certains refus de soins sont légitimes : par exemple, un professionnel est tenu de refuser les soins sollicités lorsque ces derniers ne relèvent pas de sa compétence. Les professionnels de santé peuvent aussi refuser de dispenser leurs soins comme le rappelle expressément l’alinéa 2 de l’article R. 4127-47 du Code la Santé Publique : « Hormis le cas d’urgence et celui où il manquerait d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.[...] ».
Mais dans tous les cas, l'acte de refuser des soins ne peut se faire au préjudice de la personne, dont le droit à la santé est affirmé par des textes de haute valeur normative (Pacte international des droits économiques, sociaux et culturels de 1976, Charte sociale européenne de 1961 et 1996, En France, le Préambule de la Constitution de 1946)
Réalité des discriminations dans l'accès aux soins en France aujourd'hui
Les discriminations sont une réalité difficile à mesurer et appréhender. Le testing est la méthode la plus utilisée pour établir la présence d'un phénomène social de discrimination, permettant de décrire les différences de traitement de la part des professionnels de santé, pour des cas cliniques équivalents mais avec des variables socio-culturelles distinctes. Une vaste étude a été conduite en 2019 sur les différences d'accès aux rendez-vous médicaux en France selon qu'on bénéficie de la CMU-C (désormais ACS) ou qu'on est d'origine africaine. Les résultats mettent en évidence une forte discrimination selon la situation de vulnérabilité économique, avec des refus de soins discriminatoires explicites et directs pour 10 à 15% des 1500 professionnels contactés. L’étude relève également, dans certaines régions, des discriminations selon l’origine.
Cette étude ne décrit que la partie visible du problème :
Mécanismes psycho-sociaux : stéréotypes et préjugés
Le testing permet de révéler des comportements discriminatoires qui deviennent visibles à grande échelle. En revanche, il ne permet pas d'établir l'intention discriminatoire. Mais pour le regard sociologique intéressé à comprendre les phénomènes de discrimination dans toutes leurs dimensions sociales, la discrimination est un phénomène structurel plutôt qu'individuel, et se traduit par des conséquences réelles et notamment en produisant de nouvelles inégalités au-delà de celles sur lesquelles elle repose.
Par exemple, un acte raciste ou homophobe subi par une personne ne se traduit pas seulement par une agression verbale ou physique. Il s'inscrit dans une continuité pour la personne subissant des discriminations en raison de son altérité par rapport à une identité stéréotypée érigée en norme. Tous les groupes sociaux sont traversés de représentations sociales qui leur donnent accès à un sens commun et une grille de lecture de l'expérience.
Les discriminations sont causées ou facilitées par certaines de ces représentations sociales. Les stéréotypes sont des représentations simplificatrices, relativement rigides, et pas toujours de bonne qualité[2]. Un stéréotype peut-être avantageux ou désavantageux, mais il est toujours simplificateur. On attribue tels ou tels traits stéréotypiques à l’ensemble du groupe. Les préjugés sont des opinions préconçues généralement dépréciatives à propos d'un groupe et qui prédisposent à agir défavorablement à l'égard de ses membres.
L'étiquetage des patients et la hiérarchisation des plaines
Du fait de leur formation, de leurs conditions de travail, de leurs cultures professionnelles, les médecins emploient des catégories pour classer et identifier les patients et leurs problèmes. Ces catégorisations des personnes ou des situations permettent notamment de gagner du temps lors de situations connues ou considérées comme telles, ou dans des contextes d'urgence. Or, catégoriser ou étiqueter peut conduire à des discriminations. Certaines étiquettes très répandues et qui paraissent anodines ("psy", "patient CMU" etc.) ne charrient que des connotations simplificatrices. En aucun cas leur usage ne repose sur des connaissances scientifiques validées.
Cas clinique[3] : Mme R., fille d’un couple de nationalité iranienne, se plaint de fortes douleurs lors de l’accouchement. La sage-femme dit alors à l’une de ses collègues « de ne pas s’inquiéter, qu’il faut prendre en compte la culture de la personne et qu’il s’agit d’un "syndrome méditerranéen" ». Mais la patiente est en train de faire une complication grave.
On pourrait penser que la professionnelle cherchait, en toute bienveillance, à tenir compte de la culture d'origine et adapter ses soins à la personne. Or, ce "syndrome méditerranéen" n'a aucun fondement scientifique. Les modes d’expression de la douleur varient autant au sein d’un même groupe culturel qu’entre ces groupes, et l'origine géographique d’une personne n'est pas prédictive de la façon dont elle va exprimer la plainte[4].
L'usage d'une grille d'analyse "culturaliste" et donc de stéréotypes peut conduire, à l'insu des professionnels, à des discriminations. Il faut par ailleurs toujours prendre en compte que les professionnels de santé eux-mêmes sont issus d'un milieu social. Ils seront donc plus à même à comprendre les signaux du patient qui leur sont familiers.
Mécanismes socio-historiques des discriminations
Les discriminations ne sont pas seulement directes et conscientes, elles peuvent être indirectes et systémiques.
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Définition
Une discrimination consiste à faire une différence de traitement, selon des critères prohibés, et entraînant un préjudice pour la personne.
Les Conventions internationales listent des critères sur lesquels il est interdit de s'appuyer pour traiter différemment des personnes : appartenance ethnique, opinions politiques, identité de genre, orientation sexuelle, nationalité, etc.
En France, sont aussi discriminatoires les différences de traitement faites sur la base du patronyme, ou de la capacité à s'exprimer ou non en français, de l'apparence physique, du lieu de résidence, de la situation de perte d'autonomie, du fait d'être bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C) ou de l'Aide Médicale d'Etat, etc.
La déontologie médicale proscrit toute discrimination, mais toute sélection de populations n'est pas pour autant une discrimination
Serment d'Hippocrate : "Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes (...) sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions".
Code de la Santé Publique : le professionnel de santé doit « écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard... » (Code de la santé publique, art. R. 4127-7)
Il y a des cas dans lesquels il peut être légitime de faire des différences, même sur des critères prohibés, comme la nationalité. Par exemple, lors de la mise en place de recommandations en 2007 pour la vaccination contre la tuberculose en direction de populations spécifiques (enfants nés dans un pays à forte endémie ou dont les parents sont issus de ce pays), la Direction Générale de la Santé a interrogé le Défenseur des Droits pour savoir s’il s’agissait d’une discrimination. Sa réponse était que cette politique de santé ciblée n'était pas une discrimination au regard des enjeux de santé publique et du caractère proportionné des règles proposées. Mais elle a invité à une grande vigilance pour que ce dispositif ne soit pas utilisé à des fins de contrôle de la régularité de séjour des publics visés.
Le refus de soin comme discrimination
Les situations de refus de soins sont les situations de refus de recevoir certaines personnes, du seul fait, par exemple, qu’elles relèvent d'un certain statut socio-administratif.
Cas clinique[1] : Mme B., patiente de nationalité roumaine a demandé et obtenu un rendez-vous chez une médecin généraliste. Le jour du rendez-vous, elle se voit finalement refuser la consultation. La médecin invoque alors deux motifs (1) la patiente est bénéficiaire de l’Aide Médicale d’État (AME) ce qui complique le paiement par l’Assurance Maladie ; (2) la patiente ne parle ni ne comprend bien le français.
Convoquée à une médiation après une plainte auprès de l'Ordre par une association qui accompagne la personne, la médecin se verra rappeler qu'il est explicitement interdit de refuser un soin sur le motif d'une couverture santé particulière (Article 1110-3 du Code de la santé publique). Par ailleurs, l'appréhension de difficultés administratives ne peut, en soi, justifier le refus de soins. Enfin, la difficulté à communiquer ne justifie pas non plus un refus d’accueil en première intention. A minima, un examen clinique est possible. Des ressources d'interprétariat peuvent être mobilisées. Dans ce cas, le refus de soin était discriminatoire et illicite.
Droit des professionnels et préjudices pour les personnes
Certains refus de soins sont légitimes : par exemple, un professionnel est tenu de refuser les soins sollicités lorsque ces derniers ne relèvent pas de sa compétence. Les professionnels de santé peuvent aussi refuser de dispenser leurs soins comme le rappelle expressément l’alinéa 2 de l’article R. 4127-47 du Code la Santé Publique : « Hormis le cas d’urgence et celui où il manquerait d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.[...] ».
Mais dans tous les cas, l'acte de refuser des soins ne peut se faire au préjudice de la personne, dont le droit à la santé est affirmé par des textes de haute valeur normative (Pacte international des droits économiques, sociaux et culturels de 1976, Charte sociale européenne de 1961 et 1996, En France, le Préambule de la Constitution de 1946)
Réalité des discriminations dans l'accès aux soins en France aujourd'hui
Les discriminations sont une réalité difficile à mesurer et appréhender. Le testing est la méthode la plus utilisée pour établir la présence d'un phénomène social de discrimination, permettant de décrire les différences de traitement de la part des professionnels de santé, pour des cas cliniques équivalents mais avec des variables socio-culturelles distinctes. Une vaste étude a été conduite en 2019 sur les différences d'accès aux rendez-vous médicaux en France selon qu'on bénéficie de la CMU-C (désormais ACS) ou qu'on est d'origine africaine. Les résultats mettent en évidence une forte discrimination selon la situation de vulnérabilité économique, avec des refus de soins discriminatoires explicites et directs pour 10 à 15% des 1500 professionnels contactés. L’étude relève également, dans certaines régions, des discriminations selon l’origine.
Cette étude ne décrit que la partie visible du problème :
Mécanismes psycho-sociaux : stéréotypes et préjugés
Le testing permet de révéler des comportements discriminatoires qui deviennent visibles à grande échelle. En revanche, il ne permet pas d'établir l'intention discriminatoire. Mais pour le regard sociologique intéressé à comprendre les phénomènes de discrimination dans toutes leurs dimensions sociales, la discrimination est un phénomène structurel plutôt qu'individuel, et se traduit par des conséquences réelles et notamment en produisant de nouvelles inégalités au-delà de celles sur lesquelles elle repose.
Par exemple, un acte raciste ou homophobe subi par une personne ne se traduit pas seulement par une agression verbale ou physique. Il s'inscrit dans une continuité pour la personne subissant des discriminations en raison de son altérité par rapport à une identité stéréotypée érigée en norme. Tous les groupes sociaux sont traversés de représentations sociales qui leur donnent accès à un sens commun et une grille de lecture de l'expérience.
Les discriminations sont causées ou facilitées par certaines de ces représentations sociales. Les stéréotypes sont des représentations simplificatrices, relativement rigides, et pas toujours de bonne qualité[2]. Un stéréotype peut-être avantageux ou désavantageux, mais il est toujours simplificateur. On attribue tels ou tels traits stéréotypiques à l’ensemble du groupe. Les préjugés sont des opinions préconçues généralement dépréciatives à propos d'un groupe et qui prédisposent à agir défavorablement à l'égard de ses membres.
L'étiquetage des patients et la hiérarchisation des plaines
Du fait de leur formation, de leurs conditions de travail, de leurs cultures professionnelles, les médecins emploient des catégories pour classer et identifier les patients et leurs problèmes. Ces catégorisations des personnes ou des situations permettent notamment de gagner du temps lors de situations connues ou considérées comme telles, ou dans des contextes d'urgence. Or, catégoriser ou étiqueter peut conduire à des discriminations. Certaines étiquettes très répandues et qui paraissent anodines ("psy", "patient CMU" etc.) ne charrient que des connotations simplificatrices. En aucun cas leur usage ne repose sur des connaissances scientifiques validées.
Cas clinique[3] : Mme R., fille d’un couple de nationalité iranienne, se plaint de fortes douleurs lors de l’accouchement. La sage-femme dit alors à l’une de ses collègues « de ne pas s’inquiéter, qu’il faut prendre en compte la culture de la personne et qu’il s’agit d’un "syndrome méditerranéen" ». Mais la patiente est en train de faire une complication grave.
On pourrait penser que la professionnelle cherchait, en toute bienveillance, à tenir compte de la culture d'origine et adapter ses soins à la personne. Or, ce "syndrome méditerranéen" n'a aucun fondement scientifique. Les modes d’expression de la douleur varient autant au sein d’un même groupe culturel qu’entre ces groupes, et l'origine géographique d’une personne n'est pas prédictive de la façon dont elle va exprimer la plainte[4].
L'usage d'une grille d'analyse "culturaliste" et donc de stéréotypes peut conduire, à l'insu des professionnels, à des discriminations. Il faut par ailleurs toujours prendre en compte que les professionnels de santé eux-mêmes sont issus d'un milieu social. Ils seront donc plus à même à comprendre les signaux du patient qui leur sont familiers.
Mécanismes socio-historiques des discriminations
Les discriminations ne sont pas seulement directes et conscientes, elles peuvent être indirectes et systémiques.