Connaître les indications, les modalités de réalisation, d'analyse et d'interprétation des hémocultures OIC-157-09-A
Indications :
Des hémocultures doivent être réalisées en cas de suspicion de bactériémie/fongémie :
A-Fièvre (+/- frissons) associée à l’un des critères suivants :
- Purpura fébrile
- Nécessité d’une hospitalisation OU fièvre survenant en cours d’hospitalisation
- Terrain particulier (asplénie, neutropénie, présence d’un cathéter vasculaire)
- Hypothermie +/- signes de défaillance d’organe (cf sepsis/choc septique)
- Hypotension, tachycardie associée à des signes de mauvaise perfusion périphérique (marbrures, extrémités froides, temps de recoloration cutané allongé)
B-Suspicion d’endocardite = réaliser trois paires d'hémocultures, même en l’absence de fièvre
C- En cas de suspicion de fongémie (cathéter, immunodéprimé fébrile sous antibiotiques, chirurgie digestive...), des hémocultures sur flacons fongiques sont indiquées, car ces milieux inhibent la croissance bactérienne qui empêche les levures de pousser
Les hémocultures n’ont pas besoin d’être prélevées au moment d’un pic de fièvre ou lors de frissons.
Modalités de réalisation des hémocultures :
- Respect des règles d’asepsie : hygiène des mains, antisepsie cutanée soigneuse de la zone de ponction (solution alcoolique d’antiseptique), port de gants
- Ponction d’une veine périphérique
- Si patient porteur d’un cathéter central : hémocultures sur cathéter concomitantes
- Ensemencement d’au moins 2 flacons (= 1 paire) : aéro- puis anaérobie
- Si signes de gravité : prélever 4 à 6 flacons lors d’une seule ponction (ne pas retarder l’antibiothérapie)
- En l’absence de signes de gravité :
- 4 à 6 flacons sont prélevés avec 10 ml/flacon (environ 1 UFC de bactérie/mL de sang) : sensibilité maximale avec 40-60mL de sang donc les flacons doivent être bien remplis
- A prélever au même moment ou espacer de 30 min. SAUF si suspicion d’endocardite = à répartir dans les 24 premières heures
- Chez l’enfant, en cas de difficulté de ponction veineuse (situation fréquente chez le nourrisson), il est préférable de remplir un seul flacon d’hémoculture avec une bonne quantité de sang que de multiplier les flacons peu remplis.
- A prélever avant toute antibiothérapie sauf en cas de purpura fulminans
Analyse des hémocultures au laboratoire :
- Après transfert au laboratoire de microbiologie, les flacons sont introduits dans l’automate pour surveillance (détection de la croissance bactérienne/ fongique)
- Si culture positive (dans les 24-48h pour la plupart des bactéries) = réalisation d’un examen direct (coloration de Gram) ET Information du clinicien
- Puis réalisation de l’antibiogramme (nécessite 24h de plus)
- Informer le microbiologiste de la suspicion d’endocardite : incubation 10 à 14 jours
- Informer le microbiologiste / mycologue de facteurs d'immunodépression nécessitant la recherche de cryptococcose (incubation 3 à 4 semaines)
- Hémocultures fongiques : se positivent en 1 à 5 jours (confirmation de la présence de levures ou filaments par une coloration de MGG ou Giemsa). Communication immédiate au clinicien pour débuter un traitement antifongique probabiliste
- Subcultures fongiques pour identification et antifongigramme : délai minimum 3 jours
- Des techniques permettant l’identification plus rapide du microorganisme existent (PCR, spectrométrie de masse) mais elles ne sont pas disponibles dans tous les laboratoires
Interprétation d'une hémoculture fongique positive
- Tout flacon positif à Candida spp ou Cryptococcus neoformans doit être pris en considération et motiver et un traitement
- La détection de levures rares doit être discutée avec le mycologue
- Les levures du genre Malassezia sont responsables de fongémies en néonatologie
Interprétation des hémocultures : Contamination lors de la ponction ou « vraie » bactériémie ?
Prendre en compte le nombre de flacons positifs et l’espèce microbienne
- Agents infectieux toujours pathogènes (= toujours une « vraie » bactériémie) : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et autres streptocoques pyogènes, Escherichia coli et autres entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Listeria, Brucella, Pasteurella, Candida
- Sont d’éventuels contaminants (car appartenant à la flore cutanée) :
- staphylocoques à coagulase négative, Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp., Bacillus spp.
- Pour conclure à une bactériémie avec ces bactéries, il faut :
- Un contexte compatible (cathéter ou matériel endovasculaire en place)
- + au moins 2 flacons d’hémocultures positifs de 2 paires différentes avec la même espèce bactérienne présentant le même phénotype de sensibilité aux antibiotiques (même antibiogramme)