L’étude des caractéristiques du liquide est primordiale pour déterminer la cause de l’ascite. La ponction d’ascite exploratrice doit être réalisée devant toute suspicion d’ascite. Elle est urgente en cas de cirrhose ou de suspicion d’infection du liquide d’ascite.
Technique de ponction
La ponction est réalisée sur un patient allongé. Après une désinfection cutanée (et une éventuelle anesthésie locale) de la paroi au niveau de la fosse iliaque gauche, en pleine matité, au tiers externe de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, un cathéter est mis en place permettant le prélèvement de liquide pour les analyses biochimiques et bactériologiques, puis son évacuation grâce à un système d’aspiration auquel est relié le cathéter. On ne dépasse pas un volume de 6 à 8 litres par ponction. Chez les patients atteints de cirrhose, on assure la compensation des pertes de protéines contenues dans l’ascite par une perfusion d’albumine (un flacon d’albumine 20% pour 2 litres ponctionnés). Le risque de complications est très faible en dehors d’hématomes au point de ponction.
Le liquide est le plus souvent citrin ; un aspect chyleux peut faire évoquer une compression lymphatique et une ascite hémorragique peut faire craindre une ascite néoplasique mais l’aspect macroscopique est très peu spécifique et ne peut en aucun cas se substituer à l’analyse biochimique et cytologique.
Analyse biochimique
L’examen de première intention est l’analyse du taux de protides. Le seuil de 25g/L est retenu pour discriminer une ascite riche en protides (taux de protides >25g/L) et une ascite pauvre en protides (taux de protides < 25 g/L). L’ascite de la cirrhose est habituellement pauvre en protides. Il est utile de calculer le gradient d’albumine entre le sérum et l’ascite (différence entre le taux plasmatique d’albumine et le taux en protéines de l’ascite) qui, s’il est > 11 g/L, est très spécifique d’une ascite liée à une hypertension portale.
Tableau 1. Principales causes d’ascite et caractéristiques biochimiques du liquide en fonction de la cause.
| Organe concerné | Pathologie | Taux de protides | Gradient d’albumine sang-ascite |
| Foie | Cirrhose | < 25g/L | ≥11g/L |
| Péritoine | Carcinose péritonéale | > 25g/L | <11g/L |
| Vaisseaux | Syndrome de Budd-Chiari | > 25g/L | ≥11g/L |
| Cœur
|
Insuffisance cardiaque droite
Péricardite constrictive |
> 25g/L
> 25g/L |
≥11g/L
≥11g/L |
| Rein | Syndrome néphrotique | < 25g/L | <11g/L |
Comptage des cellules
Il doit être réalisé systématiquement pour écarter une infection spontanée du liquide d’ascite, complication fréquente de la cirrhose qui est asymptomatique dans plus de 20% des cas. Seule l’ascite de la cirrhose peut s’infecter spontanément. L’infection spontanée du liquide d’ascite met en jeu le pronostic vital à court terme et tout retard diagnostique s’accompagne d’une augmentation significative de la mortalité. Le diagnostic repose sur le décompte manuel des polynucléaires dans l’ascite, qui doit être réalisé en urgence chez tout patient avec cirrhose présentant une ascite de novo ou récidivante. L’infection spontanée du liquide d’ascite est définie par un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN)> 250/mm3 en l’absence de toute infection intra-abdominale contiguë. En cas de liquide hémorragique, il faut demander un dosage de l’hématocrite qui écarte un hémopéritoine s’il est < 1%. Un taux très élevé de PNN (plusieurs milliers/mm3) devra faire rechercher une perforation d’organe creux.
Analyse bactériologique
Il faut ensemencer l’ascite dans des flacons d’hémocultures aéro- et anaérobies pour adapter l’antibiothérapie si un germe est identifié (environ dans 40% des cas).
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L’étude des caractéristiques du liquide est primordiale pour déterminer la cause de l’ascite. La ponction d’ascite exploratrice doit être réalisée devant toute suspicion d’ascite. Elle est urgente en cas de cirrhose ou de suspicion d’infection du liquide d’ascite.
Technique de ponction
La ponction est réalisée sur un patient allongé. Après une désinfection cutanée (et une éventuelle anesthésie locale) de la paroi au niveau de la fosse iliaque gauche, en pleine matité, au tiers externe de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, un cathéter est mis en place permettant le prélèvement de liquide pour les analyses biochimiques et bactériologiques, puis son évacuation grâce à un système d’aspiration auquel est relié le cathéter. On ne dépasse pas un volume de 6 à 8 litres par ponction. Chez les patients atteints de cirrhose, on assure la compensation des pertes de protéines contenues dans l’ascite par une perfusion d’albumine (un flacon d’albumine 20% pour 2 litres ponctionnés). Le risque de complications est très faible en dehors d’hématomes au point de ponction.
Le liquide est le plus souvent citrin ; un aspect chyleux peut faire évoquer une compression lymphatique et une ascite hémorragique peut faire craindre une ascite néoplasique mais l’aspect macroscopique est très peu spécifique et ne peut en aucun cas se substituer à l’analyse biochimique et cytologique.
Analyse biochimique
L’examen de première intention est l’analyse du taux de protides. Le seuil de 25g/L est retenu pour discriminer une ascite riche en protides (taux de protides >25g/L) et une ascite pauvre en protides (taux de protides < 25 g/L). L’ascite de la cirrhose est habituellement pauvre en protides. Il est utile de calculer le gradient d’albumine entre le sérum et l’ascite (différence entre le taux plasmatique d’albumine et le taux en protéines de l’ascite) qui, s’il est > 11 g/L, est très spécifique d’une ascite liée à une hypertension portale.
Tableau 1. Principales causes d’ascite et caractéristiques biochimiques du liquide en fonction de la cause.
| Organe concerné | Pathologie | Taux de protides | Gradient d’albumine sang-ascite |
| Foie | Cirrhose | < 25g/L | ≥11g/L |
| Péritoine | Carcinose péritonéale | > 25g/L | <11g/L |
| Vaisseaux | Syndrome de Budd-Chiari | > 25g/L | ≥11g/L |
| Cœur
|
Insuffisance cardiaque droite
Péricardite constrictive |
> 25g/L
> 25g/L |
≥11g/L
≥11g/L |
| Rein | Syndrome néphrotique | < 25g/L | <11g/L |
Comptage des cellules
Il doit être réalisé systématiquement pour écarter une infection spontanée du liquide d’ascite, complication fréquente de la cirrhose qui est asymptomatique dans plus de 20% des cas. Seule l’ascite de la cirrhose peut s’infecter spontanément. L’infection spontanée du liquide d’ascite met en jeu le pronostic vital à court terme et tout retard diagnostique s’accompagne d’une augmentation significative de la mortalité. Le diagnostic repose sur le décompte manuel des polynucléaires dans l’ascite, qui doit être réalisé en urgence chez tout patient avec cirrhose présentant une ascite de novo ou récidivante. L’infection spontanée du liquide d’ascite est définie par un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN)> 250/mm3 en l’absence de toute infection intra-abdominale contiguë. En cas de liquide hémorragique, il faut demander un dosage de l’hématocrite qui écarte un hémopéritoine s’il est < 1%. Un taux très élevé de PNN (plusieurs milliers/mm3) devra faire rechercher une perforation d’organe creux.
Analyse bactériologique
Il faut ensemencer l’ascite dans des flacons d’hémocultures aéro- et anaérobies pour adapter l’antibiothérapie si un germe est identifié (environ dans 40% des cas).