Tuberculose :
Infection opportuniste très fréquente, souvent révélatrice de l'infection, particulièrement pour les patients originaires de pays de forte endémicité (Cf item 159)
- quand y penser : patient originaire de pays à forte incidence, test IGRA positif, AEG avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes, signes en fonction de la localisation : atteinte extra-pulmonaire très fréquente
- diagnostic : Cf item 159
- traitement : Cf item 159, attention aux interactions médicamenteuses avec les traitements anti-rétroviraux
Candidose oesophagienne:
Infection opportuniste fréquente, parfois révélatrice de l'infection
- quand y penser : dysphagie et odynophagie avec perte de poids, candidose buccale fréquemment associée
- diagnostic : clinique principalement. Confirmation diagnostique : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale aspect évocateur (dépôts blanchâtres et muqueuse érythémateuse) avec prélèvement pour mise en culture
- traitement : traitement antifongique par fluconazole pendant 14 jours
Pneumocystose pulmonaire:
Infection opportuniste très fréquemment révélatrice de l'infection par le VIH
- quand y penser: pneumopathie trainante, résistante à une voire deux cures d'antibiotiques, et/ou associée à d'autres signes d'immunodépression. Y penser également en cas de pneumopathie chez un sujet VIH+ connu et ayant des CD4 < 200/mm3 et ne recevant pas de prophylaxie primaire: toute dyspnée fébrile d'apparition subaiguë chez un patient immunodéprimé ne recevant de prophylaxie par cotriomoxazole doit faire évoquer une pneumocystis pulmonaire.
- diagnostic: pneumopathie interstitielle bilatérale à la radio pulmonaire, images en verre dépoli au scanner pulmonaire. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de kystes de P. jiroveci ou sur la positivité de la PCR sur LBA (ou sur expectoration induite).
- traitement: urgence thérapeutique, ne pas attendre la confirmation du diagnostic (les kystes restent détectables plusieurs jours après le début du traitement donc ne pas attendre la réalisation de la fibroscopie bronchique / LBA pour débuter le traitement). Le traitement de 1ère intention est le cotrimoxazole à dose d'attaque pendant 21 jours (puis prophylaxie secondaire). Une corticothérapie systémique doit être associée si PaO2 < 70 mmHg pour éviter les séquelles fibrosantes (penser au déparasitage par ivermectine si voyage ou si originaire de zone d'endémie anguillule).
Toxoplasmose cérébrale:
Infection opportuniste parfois révélatrice de l'infection par le VIH
- quand y penser: signes neurologiques focaux, crise comitiale, hémiparésie, déficit moteur
- diagnostic: TDM cérébrale ou encore mieux IRM cérébrale avec mise en évidence d'abcès cérébraux. Pas de diagnostic de confirmation, la confirmation sera faite si le traitement d'épreuve mis en place rapidement est efficace et permet l'amélioration clinique et radiologique.
- traitement: traitement d'épreuve associant pyriméthamine + sulfadiazine, avec supplémentation en acide folinique, avec réévaluation clinique et radiologique à J10. Si amélioration, le diagnostic est confirmé et le traitement à dose d'attaque sera poursuivi pour une durée totale de 6-8 semaines, puis prophylaxie secondaire.
Prévention :
· CD4 < 200/mm3 = seuil de risque pour les infections opportunistes.
· CD4 < 100/mm3
♥∞
Tuberculose :
Infection opportuniste très fréquente, souvent révélatrice de l'infection, particulièrement pour les patients originaires de pays de forte endémicité (Cf item 159)
- quand y penser : patient originaire de pays à forte incidence, test IGRA positif, AEG avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes, signes en fonction de la localisation : atteinte extra-pulmonaire très fréquente
- diagnostic : Cf item 159
- traitement : Cf item 159, attention aux interactions médicamenteuses avec les traitements anti-rétroviraux
Candidose oesophagienne:
Infection opportuniste fréquente, parfois révélatrice de l'infection
- quand y penser : dysphagie et odynophagie avec perte de poids, candidose buccale fréquemment associée
- diagnostic : clinique principalement. Confirmation diagnostique : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale aspect évocateur (dépôts blanchâtres et muqueuse érythémateuse) avec prélèvement pour mise en culture
- traitement : traitement antifongique par fluconazole pendant 14 jours
Pneumocystose pulmonaire:
Infection opportuniste très fréquemment révélatrice de l'infection par le VIH
- quand y penser: pneumopathie trainante, résistante à une voire deux cures d'antibiotiques, et/ou associée à d'autres signes d'immunodépression. Y penser également en cas de pneumopathie chez un sujet VIH+ connu et ayant des CD4 < 200/mm3 et ne recevant pas de prophylaxie primaire: toute dyspnée fébrile d'apparition subaiguë chez un patient immunodéprimé ne recevant de prophylaxie par cotriomoxazole doit faire évoquer une pneumocystis pulmonaire.
- diagnostic: pneumopathie interstitielle bilatérale à la radio pulmonaire, images en verre dépoli au scanner pulmonaire. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de kystes de P. jiroveci ou sur la positivité de la PCR sur LBA (ou sur expectoration induite).
- traitement: urgence thérapeutique, ne pas attendre la confirmation du diagnostic (les kystes restent détectables plusieurs jours après le début du traitement donc ne pas attendre la réalisation de la fibroscopie bronchique / LBA pour débuter le traitement). Le traitement de 1ère intention est le cotrimoxazole à dose d'attaque pendant 21 jours (puis prophylaxie secondaire). Une corticothérapie systémique doit être associée si PaO2 < 70 mmHg pour éviter les séquelles fibrosantes (penser au déparasitage par ivermectine si voyage ou si originaire de zone d'endémie anguillule).
Toxoplasmose cérébrale:
Infection opportuniste parfois révélatrice de l'infection par le VIH
- quand y penser: signes neurologiques focaux, crise comitiale, hémiparésie, déficit moteur
- diagnostic: TDM cérébrale ou encore mieux IRM cérébrale avec mise en évidence d'abcès cérébraux. Pas de diagnostic de confirmation, la confirmation sera faite si le traitement d'épreuve mis en place rapidement est efficace et permet l'amélioration clinique et radiologique.
- traitement: traitement d'épreuve associant pyriméthamine + sulfadiazine, avec supplémentation en acide folinique, avec réévaluation clinique et radiologique à J10. Si amélioration, le diagnostic est confirmé et le traitement à dose d'attaque sera poursuivi pour une durée totale de 6-8 semaines, puis prophylaxie secondaire.
Prévention :
· CD4 < 200/mm3 = seuil de risque pour les infections opportunistes.
· CD4 < 100/mm3