Connaître les principes de gestion pluridisciplinaire des traitements avant une intervention ou une anesthésie OIC-322-11-A
Principes de gestion pluridisciplinaire des traitements avant une intervention ou une anesthésie
Principes généraux
- Plusieurs raisons doivent faire considérer la période qui encadre une intervention ou une anesthésie comme une période à risque, notamment le risque de décompensation d’une pathologie chronique préalablement stable, la prise de traitements médicamenteux chroniques (parfois nombreux, complexes et à marge thérapeutique étroite), et dans une moindre mesure, le risque d’interactions médicamenteuses avec les médicaments de l’anesthésie.
- La décision de modifier ou d'arrêter certains traitements avant une intervention est parfois complexe et dépend de différents facteurs (pathologie en lien avec le traitement, antécédents et état antérieur du patient, type d’acte et type d'anesthésie envisagée). Elle est du ressort du spécialiste (chirurgien, anesthésiste-réanimateur, médecin interventionniste). Cependant, certains principes et généralités concernant la gestion péri-opératoire des traitements chroniques doivent être connus de tous les médecins. En effet, cette gestion péri-opératoire des traitements chroniques du patient et l'évaluation du rapport bénéfice/risque concernant la poursuite ou la suspension de certains traitements nécessite une collaboration étroite entre les différents intervenants (article 64 du code de Déontologie Médicale). En pratique, lorsque l’acte invasif envisagé nécessite la réalisation d’une anesthésie, la gestion péri-opératoire des traitements chroniques du patient est souvent coordonnée par le médecin anesthésiste-réanimateur, mais elle peut faire intervenir différents professionnels (médecin traitant, opérateur, infirmier, pharmacien).
- Dans le cadre d’une chirurgie programmée et non vitale, il est ainsi parfois nécessaire de différer dans le temps la réalisation de l’intervention, si celle-ci nécessite l’interruption d’un traitement dont l'arrêt est susceptible d’exposer le patient à une complication grave.
- La reprise du traitement antérieur du patient après la réalisation du geste chirurgical peut être gênée par les conséquences liées à l’acte chirurgical
- exemple : voie d’administration per os impossible en cas d'iléus paralytique post-opératoire
- De la même manière, il peut être nécessaire de modifier transitoirement le traitement habituel du patient, en raison des particularités liées à la galénique des traitements
- exemple : impossibilité d’administrer certaines formes à libération retardée ou prolongée par l'intermédiaire d’une sonde gastrique).
- L'arrêt d’un traitement chronique pour la réalisation d’un acte invasif ou chirurgical fait courir le risque d’un oubli de la reprise du traitement après l’intervention, exposant alors potentiellement le patient à des complications graves
- exemple : non reprise d’une anticoagulation efficace chez un patient porteur d'une valve cardiaque mécanique.
- A l’inverse, la réalisation d’un acte invasif ou chirurgical peut constituer une bonne occasion pour réévaluer l’indication d’un traitement et le bien-fondé de la poursuite de celui-ci après la réalisation de l’acte en lui-même.
- En théorie, toutes les catégories de médicaments sont concernées, mais certaines classes thérapeutiques sont associées à un risque plus élevé.
- En pratique courante, les principaux traitements chroniques nécessitant un arrêt ou une réflexion concernant leur poursuite lors de la réalisation d’un geste invasif ou chirurgical sont les antithrombotiques et anticoagulants, les médicaments du système cardiovasculaire, les antidiabétiques oraux, les corticoïdes, et les médicaments psychotropes et antiparkinsoniens.
Traitements antithrombotiques
La décision de poursuivre ou d'arrêter un traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant lors de la réalisation d’un acte chirurgical ou invasif programmé doit tenir compte du risque thrombotique (prévention primaire ou secondaire, type d’endoprothèse et délai par rapport à l’implantation) ou embolique (fibrillation auriculaire, valve mécanique, maladie thromboembolique…) et du risque hémorragique (lié à la difficulté du geste, au risque d’effraction vasculaire, à la possibilité de réaliser ou non un geste d'hémostase local).
Antiagrégants plaquettaires
- Des recommandations de bonnes pratiques ont été élaborées par la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant la gestion des traitements antiagrégants plaquettaires lors de la réalisation d'un geste invasif (gestes percutanés et endoscopiques) ou chirurgicaux programmés, chez le patient coronarien.
- Ces recommandations indiquent que la plupart de ces gestes sont réalisables sous traitement antiagrégant isolé par acide acétylsalicylique (AAS). Chez le patient coronarien traité en monothérapie par clopidogrel, un relais par AAS doit donc être effectué si l’acte est réalisable sous ce traitement.
- La plupart des gestes invasifs ou chirurgicaux ne sont pas réalisables sous bi-antiagrégation plaquettaire (AAS + clopidogrel ou ticagrelor ou prasugrel). Chez les patients coronariens sous bithérapie antiagrégante et présentant un risque thrombotique majeur (par exemple, patient porteur d’un stent nu depuis moins de 4 semaines ou porteur d’un stent actif depuis moins de 6 mois), la réalisation d'un geste invasif ou chirurgical nécessitant un arrêt de la bi-antiagrégation plaquettaire doit être si possible reportée après cette période qui est à risque majeur de thrombose de stent. En cas d'impossibilité de reporter l’acte invasif, la période d'arrêt du second antiagrégant plaquettaire (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) doit être la plus courte possible (reprise si possible le lendemain de l’acte avec éventuellement une dose de charge pour le clopidogrel).
- Un délai d'arrêt de 5 jours avant l'acte invasif est nécessaire pour le clopidogrel et le ticagrelor ; ce délai est porté à 7 jours pour le prasugrel. Lorsqu’un arrêt de l’AAS est nécessaire, un délai de 3 jours est le plus souvent suffisant (5 jours en cas de chirurgie intra-crânienne).
- Endoscopies : la réalisation d'endoscopies digestives à visée diagnostique (accompagnée d'éventuelles biopsies superficielles) est possible sous bi-antiagrégation plaquettaire. La réalisation d’une endoscopie bronchique avec biopsies est possible sous AAS.
Le tableau 1 résume, de manière générale, la réflexion concernant la gestion des antiagrégants plaquettaires lors de la réalisation d’un geste invasif chez un patient coronarien :
Tableau 1. Principes généraux de gestion des antiagrégants plaquettaires lors de la réalisation d’un acte invasif chez un patient coronarien.
| Situations
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- Stent nu < 4 semaines
- Stent actif < 6 mois
- SCA < 6 mois
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- Stent nu > 4 semaines
- Stent actif > 6 mois
- SCA > 6 mois
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| Évaluation du risque thrombotique
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RISQUE MAJEUR
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RISQUE MOINDRE
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| Stratégie d’anti-agrégation
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Bi-antiagrégation plaquettaire à maintenir
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Monothérapie antiagrégante possible
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| Geste invasif à risque hémorragique faible à modéré
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- Maintien des antiagrégants plaquettaires en cours OU différer le geste invasif OU discussion pluridisciplinaire de l'arrêt du second antiagrégant plaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
- AAS toujours maintenu
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- Maintien de l'antiagrégant plaquettaire en cours
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| Geste invasif à risque hémorragique élevé
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- Différer le geste invasif OU discussion pluridisciplinaire de l'arrêt du second antiagrégant plaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
- AAS toujours maintenu
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- Si monothérapie par AAS : poursuite
- Si monothérapie par clopidogrel : substitution par AAS
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Anticoagulants oraux
Antivitamines K
- Les gestes invasifs présentant un risque hémorragique faible et facilement contrôlable (accessible à un geste hémostatique local) sont réalisables sous traitement par antivitamines K (AVK), à condition que l'INR soit compris entre 2 et 3, et que le patient ne présente pas d’autre trouble de l'hémostase. Ces gestes invasifs sont les suivants : chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte, certains actes de chirurgies bucco-dentaires (dont les soins conservateurs, détartrage et les avulsions dentaires simples) et certains actes d’endoscopie digestive (endoscopies à visée diagnostique).
- La réalisation d’actes invasifs profonds ou chirurgicaux programmés nécessite un arrêt des AVK. L’objectif est alors d’obtenir un INR < 1,5 au moment de l’intervention. Deux situations se présentent alors :
- Le risque thrombotique ou embolique est faible (fibrillation auriculaire sans antécédent embolique, maladie thromboembolique à risque modéré) : les AVK sont arrêtés en pré-opératoire sans relais par héparine, et ils sont repris dans les 24 à 48 heures après l'intervention. Si la reprise n'est pas possible, une anticoagulation par héparine à dose curative est reprise.
- Le risque thrombotique ou embolique est élevé (patient porteur d'une valve mécanique, fibrillation auriculaire avec antécédent embolique, maladie thromboembolique à haut risque) : les AVK sont arrêtés 4 à 5 jours avant l'intervention et relayés par une héparine à dose curative (héparine non fractionnée par voie intraveineuse à la seringue électrique, héparine non fractionnée par voie sous-cutanée, héparines de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée). En post-opératoire, une anticoagulation par héparine à dose curative est reprise après la 6e heure si le risque hémorragique est contrôlé. Si le risque hémorragique ne permet pas la reprise précoce d'une anticoagulation efficace à la 6ème heure, une anticoagulation préventive est débutée et une anticoagulation efficace est reprise dès que possible. Une reprise des AVK est effectuée le plus rapidement possible.
- La reprise précoce d’un traitement par AVK lors de la période post-opératoire peut être rendue difficile en cas d'iléus post-opératoire. Un soin particulier sera apporté aux éventuelles interactions médicamenteuses avec des traitements introduits en post-opératoire. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens à visée analgésique en post-opératoire est contre-indiquée chez les patients traités par AVK.
Anticoagulants oraux directs
- Les anticoagulants oraux directs (AOD anti-IIa et anti-Xa) : la gestion péri-opératoire de ces nouvelles molécules est proche de celle des AVK, à la réserve près qu'un relais par héparine à dose curative n'est pas recommandé chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, en raison d'un sur-risque hémorragique potentiel (sauf cas exceptionnels). En pratique :
- Pour les chirurgies ou gestes invasifs à faible risque hémorragique (pour lesquels les AVK n'étaient pas arrêtés), quel que soit l'AOD et son schéma d'administration : pas de prise la veille au soir et le matin de l'intervention. Celui-ci est repris après l'intervention, au moins 6 heures après, selon le schéma habituel (et donc aux horaires habituels), en l'absence de complication hémorragique ou de contre-indication chirurgicale.
- Pour les chirurgies ou gestes invasifs à risque hémorragique élevé, l'AOD est arrêté avec une dernière prise à J-3 (xabans) ou J-4 (dabigatran). En cas de procédure à très haut risque hémorragique, ou d'insuffisance rénale modérée pour le dabigatran, l'AOD est arrêté avec une dernière prise à J-5. En post-opératoire, une anticoagulation prophylactique par héparine (HBPM ou HNF) sera reprise au moins 6 heures après le geste. Une anticoagulation curative (éventuellement l'AOD si la voie per os est possible) est reprise dès que l'hémostase le permet (24 à 72 heures après le geste en général).
Autres médicaments à visée cardio-vasculaire
- L'arrêt des médicaments à visée cardio-vasculaire expose au risque de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou à un risque d'ischémie myocardique chez des patients préalablement contrôlés sur le plan cardio- vasculaire. Ainsi, les traitements par bétabloquants, inhibiteurs calciques, et statines doivent être poursuivis aux posologies et horaires habituels.
- Concernant les gestes chirurgicaux réalisés sous anesthésie, les traitements diurétiques ne sont généralement pas administrés le matin de l’intervention. Les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) sont souvent arrêtés 12 à 24 heures avant une intervention chirurgicale, lorsqu’ils sont prescrits à visée anti-hypertensive. En effet, leur poursuite expose à une majoration du risque hypotensif induit par les agents anesthésiques (qui exercent tous à différents degrés une activité inhibitrice sur le système nerveux sympathique). Lorsque les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone sont prescrits dans le cadre du traitement de fond d'une insuffisance cardiaque, ils doivent être poursuivis en raison du risque de décompensation de la cardiopathie sous-jacente.
Médicaments à visée endocrinienne
- Corticothérapie au long cours : l'arrêt brutal d'une corticothérapie au long cours expose au risque de survenue d'une insuffisance surrénalienne aiguë. Le traitement habituel du patient doit être poursuivi et repris le plus rapidement possible après la réalisation d'un geste invasif. En cas de procédure chirurgicale mineure ou modérée, une opothérapie substitutive par hydrocortisone (entre 25 et 75 mg) doit être administrée. En cas de procédure chirurgicale majeure, une opothérapie substitutive par hydrocortisone à la dose de 50 mg par 6 heures doit être administrée jusqu'à la 48-72e heure post-opératoire.
- Antidiabétiques oraux (ADO) : la poursuite d'un traitement par biguanides expose au risque de survenue d'une acidose lactique pendant la période péri-opératoire.
- L'arrêt d'un traitement par metformine n'est pas nécessaire en cas de chirurgie mineure ou de réalisation d'acte invasif ne nécessitant pas l'injection de produits de contraste iodés.
- En dehors de la chirurgie mineure ou lors de la réalisation d'un acte nécessitant l'administration de produits de contraste iodés (risque d'insuffisance rénale et donc de surdosage en metformine), la metformine est en règle générale arrêtée 12 à 24 heures avant l'acte, et reprise en post-opératoire, 48 heures après le geste, en l'absence d'insuffisance rénale et après la reprise de l'alimentation.
- Les autres classes d'ADO sont poursuivies en cas de chirurgie mineure ou d'acte invasif, ou arrêtées la veille ou le matin de l'intervention en cas de chirurgie majeure.
- Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides exposent au risque d'hypoglycémie si ceux-ci sont poursuivis pendant la période de jeûne pré-opératoire.
- Chez les patients diabétiques, une surveillance glycémique et un apport de sérum glucosé parentéral en débit contrôlé sont recommandés pendant la période péri-opératoire avec le recours à un protocole d'insulinothérapie sous-cutanée en cas d'hyperglycémie.
Médicaments à visée neurologique
- Les traitements antiparkinsoniens doivent être poursuivis aux posologies et horaires habituels ; leur arrêt expose en effet au risque de syndrome de sevrage avec une exacerbation des signes extrapyramidaux. En post-opératoire, un traitement substitutif doit être anticipé en cas d'impossibilité d’utiliser la voie per os ou digestive.
- Les traitements antiépileptiques ne doivent pas être interrompus avant la réalisation d’un geste chirurgical, et doivent être repris le plus rapidement possible après le geste.
Médicaments à visée psychiatrique
- Les traitements à visée psychiatrique sont en général poursuivis avant la réalisation d’un geste chirurgical. En effet, leur arrêt brutal expose à un risque de décompensation de la pathologie psychiatrique sous-jacente.
- Les traitements psychotropes (antidépresseurs, principalement) peuvent théoriquement interagir avec les traitements analgésiques et anesthésiques utilisés pendant la période péri-opératoire, exposant le patient au risque de syndrome anticholinergique (association d’un traitement par antidépresseur imipraminique et de médicaments à action anticholinergique) et au risque de syndrome sérotoninergique (association d’un traitement par antidépresseur inhibiteur de la dégradation des monoamines ou inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de traitements ayant une action sérotoninergique comme le tramadol).