| Situations professionnelles de départ en lien avec l’item 330 :
«Anti-inflammatoires non stéroïdiens» - En lien avec les indications : 34 douleur aiguë post-opératoire 35 douleur chronique 36 douleur de la région lombaire 44 hyperthermie fièvre 67 douleur articulaire 71 douleur d’un membre 72 douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire) 99 douleur pelvienne 118 céphalées 173 traumatisme des membres 175 traumatisme rachidien 249 prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens 259 évaluation et prise en charge de la douleur aiguë 260 évaluation et prise en charge de la douleur chronique 261 évaluation et prise en charge de la douleur de l’enfant et du nourrisson
199 créatinine augmentée 268 consultation de suivi de grossesse normale (1er – 2ème et 3éme trimestre)
4 douleur abdominale 14 émission de sang par la bouche 42 hytertension artérielle 54 œdème localisé ou diffus 60 hémorragie aiguë 214 anomalie des indices erythrocytaires (taux d’hémoglobine, hématocrite) 217 baisse de l’hémoglobine
264 adaptation des traitements sur un terrain particulier (insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse, personne âgée...) 285 consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient avec un antécédent cardiovasculaire 287 Consultation de suivi et éducation thérapeutique d’un patient insuffisant cardiaque 290 Suivi d’un patient en insuffisance rénale chronique 295 consultation de suivi gériatrique 348 suspicion d’un effet indésirable des médicaments ou d’un soin
|
– Propriétés analgésiques (posologie faible), antipyrétiques (posologie faible) et anti-inflammatoires (posologie plus forte)
– la diminution de la production des prostanoïdes en inhibant la cyclooxygénase (COX) avec deux isoenzymes :
o Cox-1, constitutive dans presque tous les tissus, catalyse la formation de prostaglandines impliquées dans la cytoprotection de la muqueuse gastrique et la préservation de la fonction rénale, ainsi que la production de thromboxane A2 (TxA2, vasoconstrictive et proagrégante) par les plaquettes ;
o Cox-2, essentiellement une isoenzyme inductible dans les états inflammatoires, conduit à la libération de prostaglandines ayant un rôle pathologique (fièvre, douleur, inflammation, prolifération cellulaire), mais aussi un rôle bénéfique dans divers processus (cicatrisation, fonction rénale, ovulation, etc.) et gouvernant la synthèse de prostacycline (PGI2), vasodilatatrice et antiagrégante, par les cellules endothéliales.
– Les AINS non sélectifs inhibent de façon plus ou moins sélective Cox-1 et Cox-2. Les AINS sélectif de la Cox-2 ou coxibs exercent une inhibition préférentielle de Cox-2.
– AINS commercialisés comme antalgiques-antipyrétiques, à faible dose, en vente libre
– D’où Les effets indésirables des AINS centrés sur les complications digestives, rénales et cardiaques
– Fièvre: faible dose
– Les douleurs:
o douleurs aiguës: douleurs dentaires, postopératoires, post-traumatiques, céphalées ou migraines, coliques néphrétiques, pathologie ORL
o douleurs chroniques : affections rhumatologiques dégénératives (douleur articulaire, douleur du rachis), douleurs néoplasiques.
- l’inflammation : posologie plus forte
accès aigus microcristallins (goutte, chondrocalcinose), les pathologies abarticulaires, douleurs rachidiennes et radiculaires et les rhumatismes inflammatoires chroniques.
– AINS hors liste : AINS faiblement dosés, sans ordonnance, traitement symptomatique des affections douloureuses ou fébriles.
– Allergie connue au médicament ou aux molécules apparentées.
– Ulcère gastroduodénal évolutif et antécédent d'ulcère peptique ou d'hémorragie récurrente (au moins deux épisodes objectivés).
– Asthme à l'aspirine et allergie croisée aux autres AINS (syndrome de Fernand-Vidal).
– Insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance cardiaque sévère.
– grossesse (à partir du 6e mois pour les AINS et pendant toute la grossesse pour les coxibs) et allaitement.
– Maladies hémorragiques.
– Les coxibs et le diclofénac sont contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique, d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (dont accident ischémique transitoire). L'étoricoxib est également contre-indiqué en cas d'hypertension artérielle non contrôlée.
Tous les AINS exposent virtuellement aux mêmes complications . Mais l'incidence dépend de la nature de l'AINS, de sa posologie, ainsi que du terrain du malade et des médicaments associés
– les manifestations fonctionnelles digestives hautes fréquentes (dyspepsie, gastralgies, nausées)
– les ulcères gastroduodénaux et les complications d'ulcères : hémorragie digestive, perforation, moins fréquentes avec les coxibs.
– Les manifestations intestinales : ulcérations du grêle, du côlon souvent méconnues avec parfois des complications (perforation, hémorragie, anémie).
Facteurs de risque de complications digestives graves sous AINS
• Sujet âgé : âge > 65 ans.
• Antécédent d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie digestive haute ou infection à Helicobacter pylori.
• Comorbidités sévères.
• AINS utilisés à posologie élevée ou association de deux AINS.
• Coprescription d'aspirine (même à faible dose à visée antiagrégante plaquettaire), d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires, de corticoïdes, d’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine .
• Affection inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde par exemple).
• maladie inflammatoire chronique de l'intestin active et antécédent de diverticulite
– Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle: surtout patients âgés ou en situation d'hypovolémie.
Les facteurs de risque sont :
• traitement par diurétique, inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste de l'angiotensine II ;
• déshydratation ;
• régime désodé ;
• insuffisance cardiaque.
– HTA par rétention hydrosodée
– Insuffisance rénale chronique (néphropathie tubulo-interstitielle chronique)
– Risque thrombotique artériel : thrombose artérielle, avec un risque plus important pour les coxibs et le diclofénac et à un moindre degré l'ibuprofène. Risque existant même avec une prescription de courte durée.
– Insuffisance cardiaque : surtout si antécédents de cardiopathie et chez les sujets âgés sous diurétiques.
– Risque thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires.
– Allergies cutanées (éruptions urticariennes, dermatoses bulleuses graves)
– Bronchospasme
– Activité tocolytique
– Fœtus : fermeture prématurée du canal artériel et une insuffisance rénale à partir du sixième mois de grossesse.
– Diminution de la fertilité
– Troubles neurosensoriels (céphalées, vertiges, acouphènes, etc.).
– Cytopénies
– Hépatite
1. Évaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque (prise en compte de l'indication, du terrain, des comorbidités et des médicaments en cours).
2. Posologie la plus faible possible (effets indésirables dose-dépendants) et principes de l’analgésie multimodale pour diminution de dose
3. Prescription la plus courte possible.
4. Envisager des alternatives (paracétamol, corticoïdes) surtout chez les sujets âgés ou à risque.
5. Chez l’adolescent, les AINS destinés aux adultes peuvent être utilisés à partir de 15 ans.
Chez l’enfant > 3 à 4 ans : ibuprofène et acide tiaprofénique, dose à adapter au poids.
Chez le nourrisson : aspirine, dose à adapter au poids, à éviter si infection virale (grippe, varicelle)
6. Si facteur de risque digestif : coprescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à demi-dose.
7. Si antécédent cardio-vasculaire ou facteurs de risque cardio-vasculaire :
• si antécédent de cardiopathie ischémique avérée, artériopathie des membres inférieurs, antécédent d'AVC ou AIT, insuffisance cardiaque congestive :
– contre-indication aux coxibs et au diclofénac,
– et AINS non sélectifs déconseillés ;
• si facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme) : prescription d'AINS prudente, seulement si nécessaire, avec surveillance ;
• pour les patients sous traitement antiagrégant plaquettaire :
– la prescription d'un AINS doit être évitée,
– si elle est nécessaire, ne doit pas conduire à l'arrêt de l'antiagrégant.
8. La prescription d'AINS doit être évitée en cas d'insuffisance rénale, y compris avec les formes topiques cutanées.
9. Eviter les AINS à la phase aiguë d’une infection virale ou bactérienne.
10. Information du patient sur les principaux risques encourus et sur les risques de l'automédication (AINS vendus sans ordonnance comme antalgiques-antipyrétiques)
11. Recherche des éventuelles interactions médicamenteuses
| Classe thérapeutique | Interactions |
| AINS | Ne pas associer deux AINS, y compris l'aspirine à dose anti-inflammatoire |
| Anticoagulant oral | Majoration du risque hémorragique
– piroxicam et aspirine à dose anti-inflammatoire : association contre-indiquée – autres AINS : association déconseillée. Quand cette association est indispensable, elle nécessite une surveillance clinique étroite, voire biologique
|
| Antiagrégant plaquettaire
(y compris aspirine à dose antiagrégante) |
Majoration du risque d'hémorragie digestive
Les patients sous aspirine à dose antiagrégante plaquettaire doivent être avertis des risques de l'automédication avec l'aspirine ou un autre AINS |
| Antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) | Majoration du risque d'hémorragie digestive |
| Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)
Diurétique, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) |
Risque d'insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) |
| Corticothérapie | Majoration du risque d'ulcération et d'hémorragie gastro-intestinale |
| Digoxine, Lithium, Aminoglycosides, Méthotrexate forte dose | Diminution de l'excrétion rénale du médicament (risque de toxicité) |
| Médicaments susceptibles de favoriser une hyperkaliémie (IEC, ARA II, héparines, ciclosporine, tacrolimus et triméthoprime en particulier diurétiques hyperkaliémiants, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium)
| |
surveillance régulière clinique et biologique en cas de prescription prolongée :
• TA, poids, œdème, si antécédents ou facteurs de risque cardiovasculaire ou rénaux, ou traitement anti-hypertenseur
• Symptômes digestifs
• manifestations cutanées
• infection : une pathologie infectieuse sérieuse doit conduire à l'arrêt du traitement
• biologie : hémoglobine, débit de filtration glomérulaire, enzymes hépatiques, pro-BNP en fonction du contexte
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| Situations professionnelles de départ en lien avec l’item 330 :
«Anti-inflammatoires non stéroïdiens» - En lien avec les indications : 34 douleur aiguë post-opératoire 35 douleur chronique 36 douleur de la région lombaire 44 hyperthermie fièvre 67 douleur articulaire 71 douleur d’un membre 72 douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire) 99 douleur pelvienne 118 céphalées 173 traumatisme des membres 175 traumatisme rachidien 249 prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens 259 évaluation et prise en charge de la douleur aiguë 260 évaluation et prise en charge de la douleur chronique 261 évaluation et prise en charge de la douleur de l’enfant et du nourrisson
199 créatinine augmentée 268 consultation de suivi de grossesse normale (1er – 2ème et 3éme trimestre)
4 douleur abdominale 14 émission de sang par la bouche 42 hytertension artérielle 54 œdème localisé ou diffus 60 hémorragie aiguë 214 anomalie des indices erythrocytaires (taux d’hémoglobine, hématocrite) 217 baisse de l’hémoglobine
264 adaptation des traitements sur un terrain particulier (insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse, personne âgée...) 285 consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient avec un antécédent cardiovasculaire 287 Consultation de suivi et éducation thérapeutique d’un patient insuffisant cardiaque 290 Suivi d’un patient en insuffisance rénale chronique 295 consultation de suivi gériatrique 348 suspicion d’un effet indésirable des médicaments ou d’un soin
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– Propriétés analgésiques (posologie faible), antipyrétiques (posologie faible) et anti-inflammatoires (posologie plus forte)
– la diminution de la production des prostanoïdes en inhibant la cyclooxygénase (COX) avec deux isoenzymes :
o Cox-1, constitutive dans presque tous les tissus, catalyse la formation de prostaglandines impliquées dans la cytoprotection de la muqueuse gastrique et la préservation de la fonction rénale, ainsi que la production de thromboxane A2 (TxA2, vasoconstrictive et proagrégante) par les plaquettes ;
o Cox-2, essentiellement une isoenzyme inductible dans les états inflammatoires, conduit à la libération de prostaglandines ayant un rôle pathologique (fièvre, douleur, inflammation, prolifération cellulaire), mais aussi un rôle bénéfique dans divers processus (cicatrisation, fonction rénale, ovulation, etc.) et gouvernant la synthèse de prostacycline (PGI2), vasodilatatrice et antiagrégante, par les cellules endothéliales.
– Les AINS non sélectifs inhibent de façon plus ou moins sélective Cox-1 et Cox-2. Les AINS sélectif de la Cox-2 ou coxibs exercent une inhibition préférentielle de Cox-2.
– AINS commercialisés comme antalgiques-antipyrétiques, à faible dose, en vente libre
– D’où Les effets indésirables des AINS centrés sur les complications digestives, rénales et cardiaques
– Fièvre: faible dose
– Les douleurs:
o douleurs aiguës: douleurs dentaires, postopératoires, post-traumatiques, céphalées ou migraines, coliques néphrétiques, pathologie ORL
o douleurs chroniques : affections rhumatologiques dégénératives (douleur articulaire, douleur du rachis), douleurs néoplasiques.
- l’inflammation : posologie plus forte
accès aigus microcristallins (goutte, chondrocalcinose), les pathologies abarticulaires, douleurs rachidiennes et radiculaires et les rhumatismes inflammatoires chroniques.
– AINS hors liste : AINS faiblement dosés, sans ordonnance, traitement symptomatique des affections douloureuses ou fébriles.
– Allergie connue au médicament ou aux molécules apparentées.
– Ulcère gastroduodénal évolutif et antécédent d'ulcère peptique ou d'hémorragie récurrente (au moins deux épisodes objectivés).
– Asthme à l'aspirine et allergie croisée aux autres AINS (syndrome de Fernand-Vidal).
– Insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance cardiaque sévère.
– grossesse (à partir du 6e mois pour les AINS et pendant toute la grossesse pour les coxibs) et allaitement.
– Maladies hémorragiques.
– Les coxibs et le diclofénac sont contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique, d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (dont accident ischémique transitoire). L'étoricoxib est également contre-indiqué en cas d'hypertension artérielle non contrôlée.
Tous les AINS exposent virtuellement aux mêmes complications . Mais l'incidence dépend de la nature de l'AINS, de sa posologie, ainsi que du terrain du malade et des médicaments associés
– les manifestations fonctionnelles digestives hautes fréquentes (dyspepsie, gastralgies, nausées)
– les ulcères gastroduodénaux et les complications d'ulcères : hémorragie digestive, perforation, moins fréquentes avec les coxibs.
– Les manifestations intestinales : ulcérations du grêle, du côlon souvent méconnues avec parfois des complications (perforation, hémorragie, anémie).
Facteurs de risque de complications digestives graves sous AINS
• Sujet âgé : âge > 65 ans.
• Antécédent d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie digestive haute ou infection à Helicobacter pylori.
• Comorbidités sévères.
• AINS utilisés à posologie élevée ou association de deux AINS.
• Coprescription d'aspirine (même à faible dose à visée antiagrégante plaquettaire), d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires, de corticoïdes, d’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine .
• Affection inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde par exemple).
• maladie inflammatoire chronique de l'intestin active et antécédent de diverticulite
– Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle: surtout patients âgés ou en situation d'hypovolémie.
Les facteurs de risque sont :
• traitement par diurétique, inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste de l'angiotensine II ;
• déshydratation ;
• régime désodé ;
• insuffisance cardiaque.
– HTA par rétention hydrosodée
– Insuffisance rénale chronique (néphropathie tubulo-interstitielle chronique)
– Risque thrombotique artériel : thrombose artérielle, avec un risque plus important pour les coxibs et le diclofénac et à un moindre degré l'ibuprofène. Risque existant même avec une prescription de courte durée.
– Insuffisance cardiaque : surtout si antécédents de cardiopathie et chez les sujets âgés sous diurétiques.
– Risque thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires.
– Allergies cutanées (éruptions urticariennes, dermatoses bulleuses graves)
– Bronchospasme
– Activité tocolytique
– Fœtus : fermeture prématurée du canal artériel et une insuffisance rénale à partir du sixième mois de grossesse.
– Diminution de la fertilité
– Troubles neurosensoriels (céphalées, vertiges, acouphènes, etc.).
– Cytopénies
– Hépatite
1. Évaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque (prise en compte de l'indication, du terrain, des comorbidités et des médicaments en cours).
2. Posologie la plus faible possible (effets indésirables dose-dépendants) et principes de l’analgésie multimodale pour diminution de dose
3. Prescription la plus courte possible.
4. Envisager des alternatives (paracétamol, corticoïdes) surtout chez les sujets âgés ou à risque.
5. Chez l’adolescent, les AINS destinés aux adultes peuvent être utilisés à partir de 15 ans.
Chez l’enfant > 3 à 4 ans : ibuprofène et acide tiaprofénique, dose à adapter au poids.
Chez le nourrisson : aspirine, dose à adapter au poids, à éviter si infection virale (grippe, varicelle)
6. Si facteur de risque digestif : coprescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à demi-dose.
7. Si antécédent cardio-vasculaire ou facteurs de risque cardio-vasculaire :
• si antécédent de cardiopathie ischémique avérée, artériopathie des membres inférieurs, antécédent d'AVC ou AIT, insuffisance cardiaque congestive :
– contre-indication aux coxibs et au diclofénac,
– et AINS non sélectifs déconseillés ;
• si facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme) : prescription d'AINS prudente, seulement si nécessaire, avec surveillance ;
• pour les patients sous traitement antiagrégant plaquettaire :
– la prescription d'un AINS doit être évitée,
– si elle est nécessaire, ne doit pas conduire à l'arrêt de l'antiagrégant.
8. La prescription d'AINS doit être évitée en cas d'insuffisance rénale, y compris avec les formes topiques cutanées.
9. Eviter les AINS à la phase aiguë d’une infection virale ou bactérienne.
10. Information du patient sur les principaux risques encourus et sur les risques de l'automédication (AINS vendus sans ordonnance comme antalgiques-antipyrétiques)
11. Recherche des éventuelles interactions médicamenteuses
| Classe thérapeutique | Interactions |
| AINS | Ne pas associer deux AINS, y compris l'aspirine à dose anti-inflammatoire |
| Anticoagulant oral | Majoration du risque hémorragique
– piroxicam et aspirine à dose anti-inflammatoire : association contre-indiquée – autres AINS : association déconseillée. Quand cette association est indispensable, elle nécessite une surveillance clinique étroite, voire biologique
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| Antiagrégant plaquettaire
(y compris aspirine à dose antiagrégante) |
Majoration du risque d'hémorragie digestive
Les patients sous aspirine à dose antiagrégante plaquettaire doivent être avertis des risques de l'automédication avec l'aspirine ou un autre AINS |
| Antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) | Majoration du risque d'hémorragie digestive |
| Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)
Diurétique, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) |
Risque d'insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) |
| Corticothérapie | Majoration du risque d'ulcération et d'hémorragie gastro-intestinale |
| Digoxine, Lithium, Aminoglycosides, Méthotrexate forte dose | Diminution de l'excrétion rénale du médicament (risque de toxicité) |
| Médicaments susceptibles de favoriser une hyperkaliémie (IEC, ARA II, héparines, ciclosporine, tacrolimus et triméthoprime en particulier diurétiques hyperkaliémiants, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium)
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surveillance régulière clinique et biologique en cas de prescription prolongée :
• TA, poids, œdème, si antécédents ou facteurs de risque cardiovasculaire ou rénaux, ou traitement anti-hypertenseur
• Symptômes digestifs
• manifestations cutanées
• infection : une pathologie infectieuse sérieuse doit conduire à l'arrêt du traitement
• biologie : hémoglobine, débit de filtration glomérulaire, enzymes hépatiques, pro-BNP en fonction du contexte