Médicaments du système rénine-angiotensine : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-04-A
De LiSA
Médicaments du système rénine-angiotensine : connaître les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec OIC-330-04-A
Médicaments du système rénine-angiotensine: connaitre les mécanismes d'action, indications, effets secondaires interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d'échec
Médicaments du système rénine-angiotensine
Deux classes médicamenteuses
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), DCI « -pril » ou « -prilate »
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, DCI « -sartan »
Mécanisme d'action (schéma)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
- Inhibent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II
- Augmentent les concentrations de bradykinine
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
- Inhibiteurs compétitifs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II
Indications
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
- TOUS : Hypertension artérielle
- La majorité : Insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique
- Certains : Néphropathie glomérulaire protéinurique
- Certains : Post-infarctus du myocarde récent
- Ramipril : Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients athéromateux ou diabétiques avec facteurs de risque
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
- TOUS : Hypertension artérielle
- Candésartan, losartan et valsartan : Insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique en cas de contrindication ou intolérance aux IEC
- Irbésartan, losartan : Néphropathie diabétique protéinurique avec HTA
- Valsartan : Post-infarctus du myocarde récent
- Telmisartan : Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients athéromateux ou diabétiques avec atteinte d’organe cible
Effets indésirables
Communs
- Hypotension orthostatique ou non, fréquent, attention aux premières prises
- Hyperkaliémie, rare, le plus souvent en cas d’insuffisance rénale
- Insuffisance rénale aiguë, rare, réversible
- Œdème angioneurotique, rare, plus fréquente sous IEC (0,1 à 0,5 %)
- Foetotoxicité, très grave, exceptionnel (grossesse contrindication absolue)
Plus spécifiques des IECs
- Toux sèche, fréquent (5-20 % sous IEC), cesse après arrêt du traitement
Interactions médicamenteuses
- Sels de potassium, association déconseillée, risque d’hyperkaliémie
- Diurétiques épargneurs potassiques, risque d’hyperkaliémie, association déconseillée sauf pour spironolactone et éplérénone dans l’insuffisance cardiaque. Dans ce dernier cas, association sous contrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale.
- Lithium, association déconseillée, risque d’augmentation de la lithémie par augmentation de la réabsorption tubulaire proximale
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens : association déconseillée, risque majoré d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie
- Diurétiques de l’anse et thiazidiques, précaution d’emploi, risque d’hypotension artérielle et/ou d’insuffisance rénale aiguë en cas de déplétion hydrosodée
Contre-indications
- Grossesse et allaitement : contre-indication absolue des deux classes.
- Sténose bilatérale des artères rénales.
- Oedème angioneurotique avec les IEC
- L’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication, mais nécessite des précautions d’emploi (surveillance tensionnelle, fonction glomérulaire et kaliémie)
Modalités de surveillance
- En cas d’activation du système rénine-angiotensine, risque important d’hypotension artérielle sévère, imposant la correction des facteurs associés et la prescription de doses modérées et progressives, sous surveillance clinique (pression artérielle) et biologique (kaliémie, créatininémie) : les situations classiques sont l’insuffisance cardiaque, le traitement intensif par diurétiques, les régimes désodés sévères, les états d’hypovolémie, les diarrhées ou vomissements.
- Chez les patients dont la fonction rénale dépend majoritairement de l’activité du système rénine- angiotensine-aldostérone, il existe un risque d’hypotension artérielle sévère et d’insuffisance rénale aiguë : les situations classiques sont l’insuffisance cardiaque congestive sévère, une atteinte rénale sous-jacente ou la rare sténose bilatérale des artères rénales.
- La majorité de ces médicaments est éliminée de façon prédominante par excrétion rénale : par conséquent, en cas d’insuffisance rénale, la posologie sera adaptée à la fonction glomérulaire et la surveillance biologique (kaliémie, créatininémie) sera rapprochée.
- Anesthésie : l’interruption du traitement est recommandée la veille de l’intervention, du fait du risque de majoration du risque d’hypotension artérielle.
- L’injection de produits de contraste iodés majore le risque d’insuffisance rénale aiguë et il est conseillé d’interrompre le traitement 24 heures avant.