Les antalgiques non opioïdes les plus courants utilisés dans plusieurs types de douleurs incluent : antalgiques de palier I (paracétamol et néfopam), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et antalgiques « adjuvants » (utilisés initialement pour d’autres indications que la douleur) : antidépresseurs et antiépileptiques. Ne seront pas traités ici les antalgiques non/peu disponibles (cannabis), spécifiques d’une indication (ex douleur aigue, migraine, douleur neuropathique) (items 135 et 136) ni les myorelaxants (voir « benzodiazépines » dans l’item 330 et « myorelaxants » dans l’item 135).
Antalgique de palier I le plus administré au monde, antipyrétique de référence, voie orale, injectable ou rectale, seul ou associé à caféine (si association avec opiacés, voir antalgiques palier II), dès la naissance
Action centrale encore mal connue (effet sur les contrôles sérotoninergiques et probablement sur les canaux calciques) ; aucun effet anti-inflammatoire
Douleur aigue ou chronique faible à modérée, sauf douleurs neuropathiques (inefficaces) douleurs sévères en association avec opiacés
Hépatotoxicité exceptionnelle en conditions normales (< 4 g /jour) (épuisement du stock hépatique de glutathion) ; facteurs de risque : sujet âgé, éthylisme, dénutrition, insuffisance rénale sévère, surdosages réguliers ; toxicité rénale et thrombopénie uniquement si surdosage ; exceptionnelles réactions allergiques.
Augmentation effet anticoagulants oraux (warfarine), augmentation de l’hépatotoxicité par la prise chronique alcool ou inducteurs enzymatiques (ex carbamazépine). Risque accru de neutropénie si prise zidovudine. Risque réduction effet lamotrigine.
Réduire les doses si insuffisance hépatique et rénale sévère. Pas de contre-indication pendant la grossesse.
Mauvaise indication (ex douleur neuropathique. Si utilisé comme traitement de crise de céphalées, risque de céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux (consommation > 15 jours / mois).
Antalgique central non opiacé, palier I sans action anti-inflammatoire ou anti-pyrétique. Voies IM ou IV autorisée ; voie orale possible exceptionnellement (hors AMM).
action centrale (inhibition de la recapture des mono-amines)
analgésie post-opératoire en association avec d’autres antalgiques opioïdes ou non opioïdes. Puissance antalgique comparable aux opioïdes faibles (codéine, tramadol, opium)
Effets anticholinergiques probables : tachycardie, rétention urinaire, confusion, sueurs. Nausées et vomissements. Somnolence. Convulsions (abaissement du seuil épileptogène). Fréquents, d’autant plus que le médicament est administré rapidement
enfant (< 15 ans), femme enceinte, épilepsie. Patient à risque élevé de rétention urinaire ou de glaucome aigu par fermeture de l’angle. Sujet âgé (à partir de 75 ans) : contre-indication relative principalement en raison du risque de confusion, à discuter
Réduire doses si sujet âgé, notamment si troubles du rythme, adénome prostatique, glaucome à angle étroit. Eviter l’administration prolongée.
Mauvaise indication (ex douleur neuropathique)
Nombreuses molécules : ibuprofène, kétoprofène, naproxène, célécoxib… voie orale, IV, IM, suppositoires ou topique
Inhibent cyclo-oxygénase COX-1 et COX 2 : la COX1 synthétise les prostaglandines (Pg) impliquées dans la protection gastro-duodénale + effets pro-agrégants ; la COX 2 synthétise les Pg impliquées dans l’inflammation + effets anti-agrégants. Les deux contribuent à l’hémodynamique rénale. Effets antalgiques purs à faibles doses et anti-inflammatoires à doses élevées. Célécoxib : effets préférentiels sur la COX 2 mais risques gatro-intestinaux seulement réduits (de moitié)
Douleurs aigues ++ notamment dentaires, ostéo-articulaires dont poussées d’arthrose, lumbago, traumatiques/postopératoires, coliques néphrétiques, dysménorrhées, crise migraineuse ; douleurs chroniques ostéo-articulaires (arthrose chronique, lombalgie) si échec paracétamol avec prescription limitée en durée et arrêt si rémission de la maladie
++ digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, complications (ulcères, perforations, hémorragie, anorectite) surtout si âge > 65 ans, antécédents d’ulcère ou hélicobacter, maladie générale sévère, et selon doses, associations médicamenteuses (corticoïdes/anticoagulants/anti-agrégants), pouvant nécessiter inhibiteurs pompe à protons (≥ 1 facteur de risque) ; effets rénaux : insuffisance rénale fonctionnelle, rétention hydrosodée, hyperkaliémie, néphropathie surtout si : risque d’hypovolémie (insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, régime désodé) ou néphropathie, sujet âgé ou association à : diurétiques, inhibiteurs enzyme de conversion et antagonistes récepteurs angiotensine ; éruption cutanée ; allergie respiratoire (Quincke, asthme) ; hépatotoxicité ; effets neurologiques (10 %) (céphalées, vertiges, voire confusion) ; risque thrombotique à doses élevées au long cours ++ coxibs et diclofénac. Précautions d’emploi avec lithium (augmentation lithémie). Contre-indications : grossesse, ulcère, perforation digestive, hémorragie digestive, insuffisance rénale, infection sévère (risque pro-infectieux), association méthotrexate à fortes doses (toxicité hématologique).
clinique notamment complications digestives et rénales ++
mauvaise indication (ex douleur neuropathique).
Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine) et inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) (duloxétine, venlafaxine). Effets antidépresseurs, antalgiques indépendants de l’humeur, anxiolytiques, sédatifs ou psycho-stimulants.
Action sur contrôles inhibiteurs descendants par inhibition de recapture de sérotonine et noradrénaline. Propriétés anticholinergiques et inhibition canaux sodiques (tricycliques).
Douleurs neuropathiques ; traitement de fond migraine et céphalées de tension (amitriptyline) ; douleurs chroniques ostéo-articulaires et fibromyalgie (hors AMM) (duloxétine)
Effets cliniques : levée d’inhibition (risque suicidaire) (initiation); tricycliques : effets anticholinergiques (bouche sèche, hypotension orthostatique, constipation, dysurie, cardiotoxicité, troubles sexuels, glaucome), somnolence, prise de poids ; IRSNA : nausées, anorexie, douleurs abdominales, constipation, troubles sexuels, poussée HTA (rare) (venlafaxine ≥ 150mg/j) ; effets biologiques (rares): élévation enzymes hépatiques, hyponatrémie.
Contre-indications absolues (tricycliques) : adénome de prostate, cardiopathie ischémique récente, glaucome angle étroit. Contre-indications (tous) : association inhibiteurs monoamine oxydase (IMAO), grossesse, allaitement. Précautions : association tramadol fortes doses (risques : épilepsie, syndrome sérotoninergique). Réduction efficacité AVK (duloxétine: inducteur enzymatique du CYP2D6).
Conduite automobile (tous). Tricycliques : ECG (initiation), pression artérielle (couché, debout), dysurie ++ co-prescriptions, comorbidités ou doses élevées (≥ 75 mg/j). Si confusion penser à rechercher hyponatrémie. Risques hépatiques (élévation transaminases).
Gabapentine, prégabaline, carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate.
Propriétés antiépileptiques, analgésiques, stablisantes de l’humeur (carbamazépine, oxcarbazépine) et anxiolytiques/réparatrices du sommeil (gabapentine, prégabaline).
Douleurs neuropathiques (gabapentine, prégabaline) ; névralgie essentielle du trijumeau (carbamazépine, oxcarbazépine) ; traitement de fond migraine (topiramate) ; contexte périopératoire (effets antihyperalgésiques).
Gabapentinoïdes : aggravation risque dépression respiratoire si associé aux opioïdes ; risque mésusage ou abus avant prescription et renouvellement.
Doses faibles (pas de titration) ou effets indésirables ++ si augmentation rapide des doses
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Les antalgiques non opioïdes les plus courants utilisés dans plusieurs types de douleurs incluent : antalgiques de palier I (paracétamol et néfopam), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et antalgiques « adjuvants » (utilisés initialement pour d’autres indications que la douleur) : antidépresseurs et antiépileptiques. Ne seront pas traités ici les antalgiques non/peu disponibles (cannabis), spécifiques d’une indication (ex douleur aigue, migraine, douleur neuropathique) (items 135 et 136) ni les myorelaxants (voir « benzodiazépines » dans l’item 330 et « myorelaxants » dans l’item 135).
Antalgique de palier I le plus administré au monde, antipyrétique de référence, voie orale, injectable ou rectale, seul ou associé à caféine (si association avec opiacés, voir antalgiques palier II), dès la naissance
Action centrale encore mal connue (effet sur les contrôles sérotoninergiques et probablement sur les canaux calciques) ; aucun effet anti-inflammatoire
Douleur aigue ou chronique faible à modérée, sauf douleurs neuropathiques (inefficaces) douleurs sévères en association avec opiacés
Hépatotoxicité exceptionnelle en conditions normales (< 4 g /jour) (épuisement du stock hépatique de glutathion) ; facteurs de risque : sujet âgé, éthylisme, dénutrition, insuffisance rénale sévère, surdosages réguliers ; toxicité rénale et thrombopénie uniquement si surdosage ; exceptionnelles réactions allergiques.
Augmentation effet anticoagulants oraux (warfarine), augmentation de l’hépatotoxicité par la prise chronique alcool ou inducteurs enzymatiques (ex carbamazépine). Risque accru de neutropénie si prise zidovudine. Risque réduction effet lamotrigine.
Réduire les doses si insuffisance hépatique et rénale sévère. Pas de contre-indication pendant la grossesse.
Mauvaise indication (ex douleur neuropathique. Si utilisé comme traitement de crise de céphalées, risque de céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux (consommation > 15 jours / mois).
Antalgique central non opiacé, palier I sans action anti-inflammatoire ou anti-pyrétique. Voies IM ou IV autorisée ; voie orale possible exceptionnellement (hors AMM).
action centrale (inhibition de la recapture des mono-amines)
analgésie post-opératoire en association avec d’autres antalgiques opioïdes ou non opioïdes. Puissance antalgique comparable aux opioïdes faibles (codéine, tramadol, opium)
Effets anticholinergiques probables : tachycardie, rétention urinaire, confusion, sueurs. Nausées et vomissements. Somnolence. Convulsions (abaissement du seuil épileptogène). Fréquents, d’autant plus que le médicament est administré rapidement
enfant (< 15 ans), femme enceinte, épilepsie. Patient à risque élevé de rétention urinaire ou de glaucome aigu par fermeture de l’angle. Sujet âgé (à partir de 75 ans) : contre-indication relative principalement en raison du risque de confusion, à discuter
Réduire doses si sujet âgé, notamment si troubles du rythme, adénome prostatique, glaucome à angle étroit. Eviter l’administration prolongée.
Mauvaise indication (ex douleur neuropathique)
Nombreuses molécules : ibuprofène, kétoprofène, naproxène, célécoxib… voie orale, IV, IM, suppositoires ou topique
Inhibent cyclo-oxygénase COX-1 et COX 2 : la COX1 synthétise les prostaglandines (Pg) impliquées dans la protection gastro-duodénale + effets pro-agrégants ; la COX 2 synthétise les Pg impliquées dans l’inflammation + effets anti-agrégants. Les deux contribuent à l’hémodynamique rénale. Effets antalgiques purs à faibles doses et anti-inflammatoires à doses élevées. Célécoxib : effets préférentiels sur la COX 2 mais risques gatro-intestinaux seulement réduits (de moitié)
Douleurs aigues ++ notamment dentaires, ostéo-articulaires dont poussées d’arthrose, lumbago, traumatiques/postopératoires, coliques néphrétiques, dysménorrhées, crise migraineuse ; douleurs chroniques ostéo-articulaires (arthrose chronique, lombalgie) si échec paracétamol avec prescription limitée en durée et arrêt si rémission de la maladie
++ digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, complications (ulcères, perforations, hémorragie, anorectite) surtout si âge > 65 ans, antécédents d’ulcère ou hélicobacter, maladie générale sévère, et selon doses, associations médicamenteuses (corticoïdes/anticoagulants/anti-agrégants), pouvant nécessiter inhibiteurs pompe à protons (≥ 1 facteur de risque) ; effets rénaux : insuffisance rénale fonctionnelle, rétention hydrosodée, hyperkaliémie, néphropathie surtout si : risque d’hypovolémie (insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, régime désodé) ou néphropathie, sujet âgé ou association à : diurétiques, inhibiteurs enzyme de conversion et antagonistes récepteurs angiotensine ; éruption cutanée ; allergie respiratoire (Quincke, asthme) ; hépatotoxicité ; effets neurologiques (10 %) (céphalées, vertiges, voire confusion) ; risque thrombotique à doses élevées au long cours ++ coxibs et diclofénac. Précautions d’emploi avec lithium (augmentation lithémie). Contre-indications : grossesse, ulcère, perforation digestive, hémorragie digestive, insuffisance rénale, infection sévère (risque pro-infectieux), association méthotrexate à fortes doses (toxicité hématologique).
clinique notamment complications digestives et rénales ++
mauvaise indication (ex douleur neuropathique).
Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine) et inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) (duloxétine, venlafaxine). Effets antidépresseurs, antalgiques indépendants de l’humeur, anxiolytiques, sédatifs ou psycho-stimulants.
Action sur contrôles inhibiteurs descendants par inhibition de recapture de sérotonine et noradrénaline. Propriétés anticholinergiques et inhibition canaux sodiques (tricycliques).
Douleurs neuropathiques ; traitement de fond migraine et céphalées de tension (amitriptyline) ; douleurs chroniques ostéo-articulaires et fibromyalgie (hors AMM) (duloxétine)
Effets cliniques : levée d’inhibition (risque suicidaire) (initiation); tricycliques : effets anticholinergiques (bouche sèche, hypotension orthostatique, constipation, dysurie, cardiotoxicité, troubles sexuels, glaucome), somnolence, prise de poids ; IRSNA : nausées, anorexie, douleurs abdominales, constipation, troubles sexuels, poussée HTA (rare) (venlafaxine ≥ 150mg/j) ; effets biologiques (rares): élévation enzymes hépatiques, hyponatrémie.
Contre-indications absolues (tricycliques) : adénome de prostate, cardiopathie ischémique récente, glaucome angle étroit. Contre-indications (tous) : association inhibiteurs monoamine oxydase (IMAO), grossesse, allaitement. Précautions : association tramadol fortes doses (risques : épilepsie, syndrome sérotoninergique). Réduction efficacité AVK (duloxétine: inducteur enzymatique du CYP2D6).
Conduite automobile (tous). Tricycliques : ECG (initiation), pression artérielle (couché, debout), dysurie ++ co-prescriptions, comorbidités ou doses élevées (≥ 75 mg/j). Si confusion penser à rechercher hyponatrémie. Risques hépatiques (élévation transaminases).
Gabapentine, prégabaline, carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate.
Propriétés antiépileptiques, analgésiques, stablisantes de l’humeur (carbamazépine, oxcarbazépine) et anxiolytiques/réparatrices du sommeil (gabapentine, prégabaline).
Douleurs neuropathiques (gabapentine, prégabaline) ; névralgie essentielle du trijumeau (carbamazépine, oxcarbazépine) ; traitement de fond migraine (topiramate) ; contexte périopératoire (effets antihyperalgésiques).
Gabapentinoïdes : aggravation risque dépression respiratoire si associé aux opioïdes ; risque mésusage ou abus avant prescription et renouvellement.
Doses faibles (pas de titration) ou effets indésirables ++ si augmentation rapide des doses