Les situations d’urgence sont liées soit aux signes de gravité, à l’orientation clinique vers une étiologie a priori sévère et/ou aux terrains à risques de complications.
1- Les signes cliniques de gravité
Chez l’adulte
Ce sont les signes de sepsis (signe de défaillance d’organe)
- Signes neurologiques : angoisse, agitation syndrome confusionnel, trouble du comportement
- Signes cardiovasculaires : TA systolique ≤100 mm Hg
- Signes cutanés : purpura, extrémités froides et cyanosée, marbrures
- Signes respiratoires : polypnée ≥22/min, tirage, balancement thoraco-abdominal, polypnée superficielle, SaO2 <90%
- Signes rénaux : oligurie <0,5 mL/kg/h, anurie
Le le quickSOFA (qSOFA) est un score d’évaluation rapide qui permet de repérer rapidement les patients septiques à risque de mauvais pronostic et nécessiteraient un transfert en unité de soins intensifs (qSOFA≥2) :
- Pression artérielle systolique ≤100mm Hg
- Rythme respiratoire ≥22/min
- Altération aigue des fonctions supérieurs
Chez l’enfant
Les signes de gravité traduisent une défaillance d’organe (sepsis) en hémodynamique, neurologique, respiratoire (comme chez l’adulte mais avec des expressions parfois différentes) et/ou une infection bactérienne potentiellement sévère, l’examen cutané à la recherche d’un purpura est primordial
- Hémodynamique : (Fc4P)
o Fréquence cardiaque : la tachycardie est le signe le plus précoce,
o Pression artérielle : hypotension artérielle étant un signe de gravité extrême
o Circulation périphérique : signes d’insuffisance circulatoire périphérique (marbrures, froideur des extrémités, TRC allongé)
o Pouls : pouls filants = gravité extrême
o Précharge : la présence d’une hépatomégalie est un signe de gravité extrême traduisant une défaillance cardiaque pouvant être secondaire au sepsis (atteinte myocardique du purpura fulminans par exemple) ou à une endocardite.
- Neurologique :
o importance de l’évaluation et de l’inquiétude parentale
o Comportement, interaction avec son entourage,
o Conscience : alerte, souriant, somnolent (parfois difficile à évaluer chez un jeune nourrisson)
o Syndrome méningé (cf méningite et signes particuliers chez le nourrisson)
! : La convulsion (ou crise fébrile) n’est pas un signe de gravité en soi (cf situations particulières)
- Respiratoire
o Fréquence : polypnée
o Travail : Détresse respiratoire, signes de lutte
o Volume : auscultation asymétrique (pleurésie purulente), respiration superficielle d’acidose (acidose lactique du sepsis)
o Oxygénation : désaturation (lié à la cause –infection respiratoire sévère- ou à la défaillance circulatoire extrême
- Cutané
o Purpura : purpura fulminans
o Erythème diffus : choc toxinique, allergie
o Décollement : allergie grave, infections
o Atteinte muqueuse : allergie, Kawasaki (conjonctivite, chéilite)
2- Terrain à risque d’infection grave et/ou d’évolution défavorable
- Nourrisson de moins de 3 mois et a fortiori de moins de 6 semaines
- Femme enceinte : risque de souffrance voir de mort fœtale, de fausse couche spontanée, d’accouchement prématuré
- Immunodépression : Déficit de l’immunité humorale ou cellulaire, neutropénie, immunosuppresseurs, cirrhose
- Comorbidités : diabète mal équilibré, insuffisance cardiaque, coronaropathie, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale chronique, patients dépendants et/ou poly pathologique, trisomie 21, patient porteur de matériel étranger : prothèse, cathéter central
- L’entourage familial et la possibilité d’une surveillance adaptée est également un élément important de l’évaluation d’une fièvre d’un nourrisson
La fièvre en soi n'est pas un signe de gravité, mais peut décompenser une comorbidité par :
- Retentissement neurologique de la fièvre : troubles du comportement, convulsion, délire
- Déshydratation : chaque degré au-dessus de 37°c augment les pertes hydriques de 400mL/j
- Décompensation d’une comorbidité sous-jacente : chaque degré au-dessus de 37°c augmente la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque de 10 battements par minute. La fièvre et les frissons augmentent les besoins en oxygène.
3- Situations particulières
- Toute fièvre en retour de voyage de zone d'endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
- L’hyperthermie maligne est une pathologie environnementale rare mais grave. Il s’agit d’une urgence médicale. Sa définition repose sur l’association des éléments suivants : Température centrale supérieure à 40°C, signes neurologiques, absence d’argument en faveur d’une origine infectieuse et présence d’un facteur favorisant identifié (âge élevé, exercice physique en ambiance chaude, comorbidités, médicaments etc…)
- Crise fébrile (anciennement appelée crise convulsive hyperthermique) : fréquente chez l’enfant (2 à 5% des enfants de 6 mois à 5 ans). Pas directement liée à la fièvre mais plutôt au « climat inflammatoire » qui lui est associé. Une crise fébrile prolongée et /ou survenant chez un enfant en dehors de l’âge « classique » (moins de 6 mois, plus de 5 ans), présentant des signes de gravité hémodynamique, neurologique ou respiratoire au décours de la crise doit faire évoquer une infection neuro-méningée.
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Les situations d’urgence sont liées soit aux signes de gravité, à l’orientation clinique vers une étiologie a priori sévère et/ou aux terrains à risques de complications.
1- Les signes cliniques de gravité
Chez l’adulte
Ce sont les signes de sepsis (signe de défaillance d’organe)
- Signes neurologiques : angoisse, agitation syndrome confusionnel, trouble du comportement
- Signes cardiovasculaires : TA systolique ≤100 mm Hg
- Signes cutanés : purpura, extrémités froides et cyanosée, marbrures
- Signes respiratoires : polypnée ≥22/min, tirage, balancement thoraco-abdominal, polypnée superficielle, SaO2 <90%
- Signes rénaux : oligurie <0,5 mL/kg/h, anurie
Le le quickSOFA (qSOFA) est un score d’évaluation rapide qui permet de repérer rapidement les patients septiques à risque de mauvais pronostic et nécessiteraient un transfert en unité de soins intensifs (qSOFA≥2) :
- Pression artérielle systolique ≤100mm Hg
- Rythme respiratoire ≥22/min
- Altération aigue des fonctions supérieurs
Chez l’enfant
Les signes de gravité traduisent une défaillance d’organe (sepsis) en hémodynamique, neurologique, respiratoire (comme chez l’adulte mais avec des expressions parfois différentes) et/ou une infection bactérienne potentiellement sévère, l’examen cutané à la recherche d’un purpura est primordial
- Hémodynamique : (Fc4P)
o Fréquence cardiaque : la tachycardie est le signe le plus précoce,
o Pression artérielle : hypotension artérielle étant un signe de gravité extrême
o Circulation périphérique : signes d’insuffisance circulatoire périphérique (marbrures, froideur des extrémités, TRC allongé)
o Pouls : pouls filants = gravité extrême
o Précharge : la présence d’une hépatomégalie est un signe de gravité extrême traduisant une défaillance cardiaque pouvant être secondaire au sepsis (atteinte myocardique du purpura fulminans par exemple) ou à une endocardite.
- Neurologique :
o importance de l’évaluation et de l’inquiétude parentale
o Comportement, interaction avec son entourage,
o Conscience : alerte, souriant, somnolent (parfois difficile à évaluer chez un jeune nourrisson)
o Syndrome méningé (cf méningite et signes particuliers chez le nourrisson)
! : La convulsion (ou crise fébrile) n’est pas un signe de gravité en soi (cf situations particulières)
- Respiratoire
o Fréquence : polypnée
o Travail : Détresse respiratoire, signes de lutte
o Volume : auscultation asymétrique (pleurésie purulente), respiration superficielle d’acidose (acidose lactique du sepsis)
o Oxygénation : désaturation (lié à la cause –infection respiratoire sévère- ou à la défaillance circulatoire extrême
- Cutané
o Purpura : purpura fulminans
o Erythème diffus : choc toxinique, allergie
o Décollement : allergie grave, infections
o Atteinte muqueuse : allergie, Kawasaki (conjonctivite, chéilite)
2- Terrain à risque d’infection grave et/ou d’évolution défavorable
- Nourrisson de moins de 3 mois et a fortiori de moins de 6 semaines
- Femme enceinte : risque de souffrance voir de mort fœtale, de fausse couche spontanée, d’accouchement prématuré
- Immunodépression : Déficit de l’immunité humorale ou cellulaire, neutropénie, immunosuppresseurs, cirrhose
- Comorbidités : diabète mal équilibré, insuffisance cardiaque, coronaropathie, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale chronique, patients dépendants et/ou poly pathologique, trisomie 21, patient porteur de matériel étranger : prothèse, cathéter central
- L’entourage familial et la possibilité d’une surveillance adaptée est également un élément important de l’évaluation d’une fièvre d’un nourrisson
La fièvre en soi n'est pas un signe de gravité, mais peut décompenser une comorbidité par :
- Retentissement neurologique de la fièvre : troubles du comportement, convulsion, délire
- Déshydratation : chaque degré au-dessus de 37°c augment les pertes hydriques de 400mL/j
- Décompensation d’une comorbidité sous-jacente : chaque degré au-dessus de 37°c augmente la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque de 10 battements par minute. La fièvre et les frissons augmentent les besoins en oxygène.
3- Situations particulières
- Toute fièvre en retour de voyage de zone d'endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
- L’hyperthermie maligne est une pathologie environnementale rare mais grave. Il s’agit d’une urgence médicale. Sa définition repose sur l’association des éléments suivants : Température centrale supérieure à 40°C, signes neurologiques, absence d’argument en faveur d’une origine infectieuse et présence d’un facteur favorisant identifié (âge élevé, exercice physique en ambiance chaude, comorbidités, médicaments etc…)
- Crise fébrile (anciennement appelée crise convulsive hyperthermique) : fréquente chez l’enfant (2 à 5% des enfants de 6 mois à 5 ans). Pas directement liée à la fièvre mais plutôt au « climat inflammatoire » qui lui est associé. Une crise fébrile prolongée et /ou survenant chez un enfant en dehors de l’âge « classique » (moins de 6 mois, plus de 5 ans), présentant des signes de gravité hémodynamique, neurologique ou respiratoire au décours de la crise doit faire évoquer une infection neuro-méningée.