La recherche étiologique nécessite un interrogatoire rigoureux et un examen physique complet si l’origine de la fièvre n’apparaît pas de manière évidente.
1- Anamnèse
- Caractériser la fièvre : aigue/prolongée, horaires, signes associés
- Antécédents
o d’infections sévères
o de maladies auto-immune, inflammatoire, systémique,
o Matériel prothétique valvulaire, vasculaire ou articulaire
o Cathéter vasculaire
o Contexte post-opératoire, soins dentaires, procédures invasives (urologique, pose d’un matériel étranger, infiltrations…)
- Traitements médicamenteux en cours, et leur effet sur la fièvre (antibiotiques, anti-inflammatoires éventuellement pris)
- Contexte épidémiologique (à pondérer par l'âge)
o Voyage récent (notamment en zone d’endémie palustre)
o Notion de contage
o Loisirs : baignades en eau douce (leptospirose), exposition aux tiques, chasseur (tularémie)
o Profession (exposition aux animaux, eaux usées)
o Prise de risque (sexuels, usage de drogues …)
- Nouveau-né : histoire obstétricale, facteurs de risques d’infection néonatale précoce
- Nourrisson et enfant : Mode de garde, scolarisation (épidémie en crèche/école)
2- Examen physique : patient déshabillé
- Authentifier la fièvre en la mesurant dans des conditions adéquates
- Prise des constantes vitales
- Neurologique : syndrome méningé, céphalées, signes de localisation, hypotonie ou irritabilité (signes méningés chez le nourrisson)
- Ophtalmologique : conjonctivite, purpura conjonctival, ictère
- ORL : rhinorrhée, angine/pharyngite, douleur à la pression des sinus maxillaires/frontaux, examen des tympans
- Pulmonaire : signes fonctionnels (toux, dyspnée, expectoration), auscultation, percussion, palpation
- Cardiaque : recherche d’un souffle, d’un frottement
- Abdominale : diarrhée, signe de Murphy, défense, contracture, splénomégalie, hépatomégalie
- Urinaire : signes fonctionnels (brûlures mictionnelles), douleur à la percussion des fosses lombaires, douleur prostatique au toucher rectal (adulte)
- Génital (adulte) : leucorrhée, douleur à la mobilisation des annexes, douleur ou augmentation de volume d’un testicule
- Peau : purpura, éruption cutanée, escarre d’inoculation, plaie d’allure infectée, cicatrices (inflammatoire, purulent)
- Muqueuses : chéilite, glossite, conjonctivite (Maladie de Kawasaki enfant)
- Aires ganglionnaires
- Ostéo-articulaire : impotence fonctionnelle, boiterie, épanchement, points douloureux rachidien, plaie du pied chez le diabétique (adulte), refus position assise (spondylodiscite du nourrisson)
- Présence de matériel étranger : sonde urinaire, cathéter veineux central ou périphérique, pacemaker, dérivation ventriculaire…
3- Orientation étiologique selon le terrain
- Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois
o Fréquence des infections bactériennes > enfant plus grand et signes moins spécifiques (parfois fièvre isolée) : pyélonéphrite (infection bactérienne la plus fréquemment retrouvée devant une fièvre isolée à cet âge), bactériémie occulte, méningite
- Chez le nourrisson de plus de 3 mois et le jeune enfant
o Fréquence des infections virales (fièvre = motif très fréquent de consultation en soins primaires)
- Femme enceinte
o La pyélonéphrite est recherchée systématiquement surtout au 3ème trimestre
o La recherche d’une infection annexielle ou de formes trompeuses d’infections abdominales justifient un examen gynécologique
o La listériose est très rare mais recherchée par les hémocultures devant un tableau pseudo-grippal
o Les notions de contage de toxoplasmose ou de rubéole ainsi que la vaccination rubéole sont recherchés
- Sujet âgé
o Les pièges sont nombreux. La symptomatologie est souvent atypique, pauci symptomatique, dominée par des manifestations neurologiques (confusion, chute). La fièvre peut être absente. Les urines sont fréquemment colonisées. Les infections pulmonaires, urinaires et digestives dominent chez ces patients.
- Prothèse valvulaire
o Les hémocultures sont systématiques avant toute antibiothérapie pour rechercher une endocardite infectieuse
- Antécédents chirurgicaux récents
o La recherche d’une infection du site opératoire est systématique
- Diabète
o Le diabète, surtout mal équilibré, expose particulièrement aux infections à Staphylococcus aureus (rechercher une porte d’entrée cutanée, notamment plaie de pied) et aux infections de site opératoire
- Cirrhose :
o Les infections bactériennes représentent ¼ des décès chez ces patients. Les infections invasives à Streptococcus pneumoniae sont fréquentes. Une infection du liquide d’ascite doit être évoquée.
- Dialyse :
o Les bactériémies à Staphylococcus (aureus ou autres) volontiers résistants à la méticilline, sont fréquentes.
- Usage de drogues intraveineuses :
o Les staphylocoques prédominent, mais les infections à Pseudomonas aeruginosa et à Candida sp. sont également possibles.
- Immunodépression
o Déficit de l’immunité humorale : les bactéries encapsulées sont particulièrement fréquentes et responsable d’infections sévères (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae)
o VIH : en dessous de 200 lymphocytes CD4/mm3 (ou 15%), une infection opportuniste doit être systématiquement recherchée. Au-dessus de ce seuil, les infections bactériennes, notamment à Streptococcus pneumoniae, dominent.
o Neutropénie de courte durée : les infections sont liées aux entérobactéries, et aux cocci Gram positif (staphylocoques, streptocoques, entérocoques)
o Neutropénie de longue durée : aux agents infectieux cités ci-dessus s’ajoutent Pseudomonas aeruginosa et certaines infections fongiques (Candida, Aspergillus)
4- Retour d’une zone d’éndémie paslustre
Toutes fièvre au retour des tropiques est un paludisme jusqu’à preuve du contraire et impose la réalisation d’un test diagnostique (frottis/goutte épaisse ou autre)
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La recherche étiologique nécessite un interrogatoire rigoureux et un examen physique complet si l’origine de la fièvre n’apparaît pas de manière évidente.
1- Anamnèse
- Caractériser la fièvre : aigue/prolongée, horaires, signes associés
- Antécédents
o d’infections sévères
o de maladies auto-immune, inflammatoire, systémique,
o Matériel prothétique valvulaire, vasculaire ou articulaire
o Cathéter vasculaire
o Contexte post-opératoire, soins dentaires, procédures invasives (urologique, pose d’un matériel étranger, infiltrations…)
- Traitements médicamenteux en cours, et leur effet sur la fièvre (antibiotiques, anti-inflammatoires éventuellement pris)
- Contexte épidémiologique (à pondérer par l'âge)
o Voyage récent (notamment en zone d’endémie palustre)
o Notion de contage
o Loisirs : baignades en eau douce (leptospirose), exposition aux tiques, chasseur (tularémie)
o Profession (exposition aux animaux, eaux usées)
o Prise de risque (sexuels, usage de drogues …)
- Nouveau-né : histoire obstétricale, facteurs de risques d’infection néonatale précoce
- Nourrisson et enfant : Mode de garde, scolarisation (épidémie en crèche/école)
2- Examen physique : patient déshabillé
- Authentifier la fièvre en la mesurant dans des conditions adéquates
- Prise des constantes vitales
- Neurologique : syndrome méningé, céphalées, signes de localisation, hypotonie ou irritabilité (signes méningés chez le nourrisson)
- Ophtalmologique : conjonctivite, purpura conjonctival, ictère
- ORL : rhinorrhée, angine/pharyngite, douleur à la pression des sinus maxillaires/frontaux, examen des tympans
- Pulmonaire : signes fonctionnels (toux, dyspnée, expectoration), auscultation, percussion, palpation
- Cardiaque : recherche d’un souffle, d’un frottement
- Abdominale : diarrhée, signe de Murphy, défense, contracture, splénomégalie, hépatomégalie
- Urinaire : signes fonctionnels (brûlures mictionnelles), douleur à la percussion des fosses lombaires, douleur prostatique au toucher rectal (adulte)
- Génital (adulte) : leucorrhée, douleur à la mobilisation des annexes, douleur ou augmentation de volume d’un testicule
- Peau : purpura, éruption cutanée, escarre d’inoculation, plaie d’allure infectée, cicatrices (inflammatoire, purulent)
- Muqueuses : chéilite, glossite, conjonctivite (Maladie de Kawasaki enfant)
- Aires ganglionnaires
- Ostéo-articulaire : impotence fonctionnelle, boiterie, épanchement, points douloureux rachidien, plaie du pied chez le diabétique (adulte), refus position assise (spondylodiscite du nourrisson)
- Présence de matériel étranger : sonde urinaire, cathéter veineux central ou périphérique, pacemaker, dérivation ventriculaire…
3- Orientation étiologique selon le terrain
- Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois
o Fréquence des infections bactériennes > enfant plus grand et signes moins spécifiques (parfois fièvre isolée) : pyélonéphrite (infection bactérienne la plus fréquemment retrouvée devant une fièvre isolée à cet âge), bactériémie occulte, méningite
- Chez le nourrisson de plus de 3 mois et le jeune enfant
o Fréquence des infections virales (fièvre = motif très fréquent de consultation en soins primaires)
- Femme enceinte
o La pyélonéphrite est recherchée systématiquement surtout au 3ème trimestre
o La recherche d’une infection annexielle ou de formes trompeuses d’infections abdominales justifient un examen gynécologique
o La listériose est très rare mais recherchée par les hémocultures devant un tableau pseudo-grippal
o Les notions de contage de toxoplasmose ou de rubéole ainsi que la vaccination rubéole sont recherchés
- Sujet âgé
o Les pièges sont nombreux. La symptomatologie est souvent atypique, pauci symptomatique, dominée par des manifestations neurologiques (confusion, chute). La fièvre peut être absente. Les urines sont fréquemment colonisées. Les infections pulmonaires, urinaires et digestives dominent chez ces patients.
- Prothèse valvulaire
o Les hémocultures sont systématiques avant toute antibiothérapie pour rechercher une endocardite infectieuse
- Antécédents chirurgicaux récents
o La recherche d’une infection du site opératoire est systématique
- Diabète
o Le diabète, surtout mal équilibré, expose particulièrement aux infections à Staphylococcus aureus (rechercher une porte d’entrée cutanée, notamment plaie de pied) et aux infections de site opératoire
- Cirrhose :
o Les infections bactériennes représentent ¼ des décès chez ces patients. Les infections invasives à Streptococcus pneumoniae sont fréquentes. Une infection du liquide d’ascite doit être évoquée.
- Dialyse :
o Les bactériémies à Staphylococcus (aureus ou autres) volontiers résistants à la méticilline, sont fréquentes.
- Usage de drogues intraveineuses :
o Les staphylocoques prédominent, mais les infections à Pseudomonas aeruginosa et à Candida sp. sont également possibles.
- Immunodépression
o Déficit de l’immunité humorale : les bactéries encapsulées sont particulièrement fréquentes et responsable d’infections sévères (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae)
o VIH : en dessous de 200 lymphocytes CD4/mm3 (ou 15%), une infection opportuniste doit être systématiquement recherchée. Au-dessus de ce seuil, les infections bactériennes, notamment à Streptococcus pneumoniae, dominent.
o Neutropénie de courte durée : les infections sont liées aux entérobactéries, et aux cocci Gram positif (staphylocoques, streptocoques, entérocoques)
o Neutropénie de longue durée : aux agents infectieux cités ci-dessus s’ajoutent Pseudomonas aeruginosa et certaines infections fongiques (Candida, Aspergillus)
4- Retour d’une zone d’éndémie paslustre
Toutes fièvre au retour des tropiques est un paludisme jusqu’à preuve du contraire et impose la réalisation d’un test diagnostique (frottis/goutte épaisse ou autre)