Indications chirurgicales dans la diverticulite compliquée, en urgence et au décours
Un traitement chirurgical en urgence doit être réalisé en cas de péritonite diverticulaire ou de diverticulite compliquée évoluant défavorablement (échec du traitement médical).
Le traitement chirurgical en urgence reste l’intervention de Hartmann (colectomie gauche ou sigmoïdectomie avec colostomie d’amont terminale et suture du segment inférieur) mais uniquement en cas :
o d’instabilité hémodynamique
o de comorbidité sévère (insuffisance rénale terminale, patient avec un score ASA > 3, immunodépression congénitale ou acquise (traitements immuno-suppresseurs….)
En dehors de ces situations, une résection sigmoïdienne élective avec anastomose colorectale protégée par une iléostomie peut être proposée.
Le traitement chirurgical électif (« à froid ») est à discuter en cas de :
- symptômes persistants après une poussée ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie
- au décours d’une diverticulite aiguë compliquée, particulièrement en cas d’abcès
- fistule
- sténose symptomatique
- chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, en intégrant les facteurs des risques opératoires suivants : âge supérieur à 75 ans et comorbidités, en particulier cardiopathie et BPCO.
Le nombre de poussées n’est pas une indication de chirurgie en soi ni un âge inférieur à 50 ans.
Si l’indication d’une sigmoïdectomie élective est retenue, il est recommandé de la réaliser au moins 2 mois après la dernière poussée.
Au décours du traitement médical de la diverticulite
• Explorations
- Il n’est pas recommandé de pratiquer une surveillance biologique systématique en cas d’évolution clinique favorable d’une diverticulite aiguë.
- En l’absence de point d’appel, quel que soit le stade initial, la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien de contrôle systématique au décours d’une diverticulite sigmoïdienne traitée n’est pas recommandée.
- Il n’est pas recommandé de réaliser une coloscopie systématique au décours d’une poussée de diverticulite aiguë non compliquée, en dehors des indications de dépistage ou de prévention par coloscopie du cancer colorectal.
- Il est recommandé de réaliser une coloscopie au décours d’un épisode de diverticulite aiguë compliquée.
- Ces recommandations restent valides quand une chirurgie à froid est indiquée.
• Prévention des récidives de diverticulite
Aucun régime, probiotique ou traitement médical ne peut être recommandé pour la prévention des récidives de diverticulite.
Indications chirurgicales dans l’hémorragie diverticulaire
Elles sont limitées aux rares situations de l’échec des traitements endoscopiques et radiologiques, et reposent sur la colectomie
- segmentaire si le site hémorragique est identifié ;
- subtotale sinon.
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Indications chirurgicales dans la diverticulite compliquée, en urgence et au décours
Un traitement chirurgical en urgence doit être réalisé en cas de péritonite diverticulaire ou de diverticulite compliquée évoluant défavorablement (échec du traitement médical).
Le traitement chirurgical en urgence reste l’intervention de Hartmann (colectomie gauche ou sigmoïdectomie avec colostomie d’amont terminale et suture du segment inférieur) mais uniquement en cas :
o d’instabilité hémodynamique
o de comorbidité sévère (insuffisance rénale terminale, patient avec un score ASA > 3, immunodépression congénitale ou acquise (traitements immuno-suppresseurs….)
En dehors de ces situations, une résection sigmoïdienne élective avec anastomose colorectale protégée par une iléostomie peut être proposée.
Le traitement chirurgical électif (« à froid ») est à discuter en cas de :
- symptômes persistants après une poussée ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie
- au décours d’une diverticulite aiguë compliquée, particulièrement en cas d’abcès
- fistule
- sténose symptomatique
- chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, en intégrant les facteurs des risques opératoires suivants : âge supérieur à 75 ans et comorbidités, en particulier cardiopathie et BPCO.
Le nombre de poussées n’est pas une indication de chirurgie en soi ni un âge inférieur à 50 ans.
Si l’indication d’une sigmoïdectomie élective est retenue, il est recommandé de la réaliser au moins 2 mois après la dernière poussée.
Au décours du traitement médical de la diverticulite
• Explorations
- Il n’est pas recommandé de pratiquer une surveillance biologique systématique en cas d’évolution clinique favorable d’une diverticulite aiguë.
- En l’absence de point d’appel, quel que soit le stade initial, la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien de contrôle systématique au décours d’une diverticulite sigmoïdienne traitée n’est pas recommandée.
- Il n’est pas recommandé de réaliser une coloscopie systématique au décours d’une poussée de diverticulite aiguë non compliquée, en dehors des indications de dépistage ou de prévention par coloscopie du cancer colorectal.
- Il est recommandé de réaliser une coloscopie au décours d’un épisode de diverticulite aiguë compliquée.
- Ces recommandations restent valides quand une chirurgie à froid est indiquée.
• Prévention des récidives de diverticulite
Aucun régime, probiotique ou traitement médical ne peut être recommandé pour la prévention des récidives de diverticulite.
Indications chirurgicales dans l’hémorragie diverticulaire
Elles sont limitées aux rares situations de l’échec des traitements endoscopiques et radiologiques, et reposent sur la colectomie
- segmentaire si le site hémorragique est identifié ;
- subtotale sinon.