Connaître les principales étiologies des DPC OIC-040-08-A
Connaître les principales étiologies des DPC OIC-040-08-A
Les douleurs pelviennes chroniques sont des douleurs évoluant depuis plus de 6 mois. Elles peuvent être cycliques c’est-à-dire rythmées par le cycle menstruel ou non cycliques.
Douleurs pelviennes chroniques non cycliques
Origine extra-génitales
Les douleurs pelviennes chroniques non cycliques peuvent avoir une origine extra-génitale :
- digestive secondaire entre autres à une colite, une maladie inflammatoire, une endométriose digestive des adhérences post-chirurgicales, des hémorroïdes ou autre anomalie anorectale. Elles sont fréquemment accompagnées d’hémorragie rectale, ténesme, trouble du transit (constipation ou diarrhées), ballonnement, etc…
- urinaire secondaire une cystalgie à urines claires (douleur et signes fonctionnels urinaires mais urines stériles)
- rhumatologique secondaire des pathologies ostéoarticuliares du bassin ou du rachis lombaire. Les douleurs sont accentuées par certaines positions ou mobilisation et par la percussion de certaines articulations mais se calment au repos. Elles peuvent être accompagnées de signes neurologiques type névralgies (sciatique, cruralgie, etc).
Origine génitale
Concernant les douleurs chroniques non cycliques d’origine génitale, elles peuvent être secondaires à une pathologie sous-jacente et sont alors appelées douleurs « organiques ». Dans le cas contraire, on parle de douleurs « fonctionnelles ».
Douleurs pelviennes non cycliques organiques
Les causes principales de douleurs pelviennes chroniques non cycliques organiques sont :
- Les infections génitales « chroniques » ou « subaiguës » qui ont généralement un tableau clinique peu intense du point de vue infectieux contrairement aux infections génitales hautes aiguës. Il peut s’agir d’une infection vulvo-vaginale, cervicale, d’une endométrite chronique ou encore d’une infection annexielle subaiguë.
- Les troubles de la statique pelvienne en particulier le syndrome de Masters et Allens qui est secondaire à un déficit des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique en particulier des ligaments utero-sacrés généralement acquis après un accouchement traumatique ou une naissance d’un enfant macrosome. Cela provoque des douleurs basses, avec sensation de pesanteur qui diminue en position allongée mais s’accentue à l’orthostatisme ou à l’effort et dyspareunies profondes. L’utérus est généralement très mobile à l’examen gynécologique et le toucher vaginal peut reproduire les douleurs en question.
- Le syndrome de congestion pelvienne secondaire à la présence de varices pelviennes ou ovariennes. Les douleurs apparaissent généralement après les grossesses. Elles sont accentuées à la station debout ou par les rapports sexuels.
- L’endométriose pelvienne peut également donner des douleurs non cycliques. Elle peut expliquer une rétroversion utérine douloureuse par effet de rétraction. Il s’agit de douleurs d’allure permanente en toile de fond associées à des épisodes douloureux cycliques.
Douleurs pelviennes cycliques fonctionnelles
Pour ce qui est des causes principales de douleurs pelviennes chroniques non cycliques fonctionnelles, c’est-à-dire sans substratum anatomique sous-jacente, il est important d’évoquer les douleurs séquellaires de la cicatrice d’épisiotomie, l’atrophie vulvo-vaginale secondaire à une hypoestrogénie (classiquement après la ménopause) pouvant être accompagnée d’une moins bonne de la lubrification au moment des rapports. Enfin, les facteurs psychologiques sont à rechercher et le gynécologue a un rôle privilégié auprès de la femme pour dépister certaines situations de violences. Dans le cas de douleurs psychogènes, il peut également y avoir une recrudescence des douleurs au moment des menstruations.
Douleurs pelviennes chroniques cycliques
Les douleurs pelviennes chroniques cycliques surviennent de façon répétée selon le cycle menstruel. Il peut s’agir de douleurs prémenstruelles (avant les règles), intermenstruelles (entre les règles) ou de dysménorrhées (pendant les règles).
Les principales étiologies à connaitre sont :
- Le syndrome prémenstruel
- Le syndrome intermenstruel défini par une douleur contemporaine à la période ovulatoire. Elle est généralement peu intense, dure quelques jours seulement en milieu de cycle et peut être accompagnée de métrorragies. L’examen clinique est rassurant et il n’y a pas d’indication à réaliser des examens paracliniques. La prise en charge sera principalement basée sur les antalgiques simples voire un traitement anti-gonadotrope.
- Les dysménorrhées définies par des douleurs pelviennes contemporaines aux règles, accompagnées de temps en temps de troubles digestifs, urinaires, céphalées, œdèmes, et autres symptômes aussi retrouvés dans le syndrome prémenstruel (voir item 35). Elles peuvent être secondaires également appelées « organiques » c’est-à-dire symptomatique d’une pathologie sous-jacente ou « fonctionnelle » si aucun substratum anatomique n’est retrouvé.
Etiologies de dysménorrhée organiques
- L’endométriose. Il s’agit d’un développement de tissu endométrial en dehors de son site habituel utérin (endométriose utérine comprenant l’adénomyose et l’adénomyome au sein du myomètre ; endométriose superficielle (ou péritonéale), ovarienne et pelvienne profonde (ou sous-péritonéale). La prévalence de l’endométriose dans la population générale est difficile à estimer mais serait présente chez 33% des femmes ayant des douleurs pelviennes aiguës. A l’interrogatoire, la patiente peut décrire des dysménorrhées sévères fréquemment résistance aux antalgiques de niveau 1, des dyspareunies chroniques, des douleurs à la défécation lors des menstruations, des troubles du transit et des signes fonctionnels urinaires pendant les règles ou encore une infertilité. Cependant, il n’y a pas de corrélation entre l’intensité de la douleur et l’étendue des lésions endométriosiques. Cliniquement, il faut s’efforcer de rechercher des lésions bleuâtres au niveau vaginal lors de l'examen au spéculum, des nodules palpables dans les ligaments utéro-sacrés ou dans le cul-de-sac postérieur, une sensibilité du ligament utéro-sacré. Un utérus rétracté (rétroversé) ou une diminution de la mobilité utérine et des ovaires sont également évocateurs du diagnostic lors du toucher vaginal. L’examen d’imagerie de première intention est une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée si possible par un radiologue expérimenté. L’exploration radiologique peut-être complétée par une IRM pelvienne (à réaliser si possible après lavement rectal). La prise en charge de l’endométriose peut être médicale et chirurgicale selon le degré d’atteinte, la localisation, les symptômes (douleurs, infertilité, etc…) et le souhait de la patiente. Un traitement hormonal pour induire une aménorrhée est toujours indiqué en première intention car moins invasif que la chirurgie.
- Les sténoses cervicales ou autres anomalies utéro-vaginales. Elles peuvent être acquises (synéchies après geste endo-utérin, cancer du col, chirurgie cervicale, etc…) ou congénitale avec des douleurs cycliques apparues rapidement après la puberté. Il s’agit de douleur aiguë cyclique, à type de crampe ou colique spasmodique, débutant avec le début de règles et s’intensifiant pendant toute la période de saignement.
Etiologies des dysménorrhées fonctionnelles
En ce qui concerne les dysménorrhées fonctionnelles, leur prévalence est élevée chez les femmes de 20-24 ans puis semble diminuer avec l’âge. Leur étiologie se rapproche de celles de douleurs pelviennes chroniques non cycliques fonctionnelles, c’est-à-dire psychogènes. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Bien que facilement évoqué, le diagnostic n’est pas facile à poser et la tentation de prescrire et répéter de nombreux examens paracliniques, en particulier d’imagerie, est importante. Les facteurs psychologiques pouvant expliquer ces douleurs exprimées et ressenties par la patiente sont à rechercher lors de l’interrogatoire en laissant le temps et l’espace à la patiente de s’exprimer et nous confier ses souffrances physiques ou psychiques.
