A. Douleur biliaire ou colique hépatique
o Localisation : épigastre (50%) ou hypochondre droit (50%) et l'examen physique révèle un signe de Murphy (douleur à la palpation de l’hypochondre droit combinée à une inspiration profonde)
o Irradiation : scapulaire droite
o Type : spasmes / torsion
o Facteurs aggravants : majoration lors des mises en tension du diaphragme : toux, expectoration, inspiration.
o Intensité : forte.
o Durée : début brutal montant rapidement en intensité, durant moins de 6h si non compliquée.
o Signes associés :
– vomissements ou nausées ;
– fièvre / frissons, et/ou ictère orientent d'emblée vers des complications.
o Causes :
– Lithiase (colique hépatique / cholécystite/ lithiase de la voie biliaire principale / angiocholite)
– Adénocarcinome de la vésicule, cholangiocarcinome des voies biliaires extra hépatiques
B. Douleur gastroduodénale
o Localisation : épigastrique et hypochondre droit (en cas de lésion duodénale par exemple)
o Type : crampe ou torsion.
o Irradiation : sans irradiation.
o Intensité : peut être une simple pesanteur comme une douleur intense.
o Durée : quelques heures comme quelques minutes.
o Horaire : varie avec l'alimentation : une douleur ulcéreuse peut être améliorée par les repas, en revanche une douleur de cancer gastrique peut être aggravée.
o Facteurs soulageants : pansements gastriques ou médicaments antisécrétoires.
o Périodicité : double en cas de douleur ulcéreuse : le rythme est déterminé par les prises alimentaires, avec des phases de soulagement durant une à deux semaines, puis des phases de douleurs de la même durée.
o Palpation abdominale : sensibilité au niveau de l'épigastre. A noter que l'examen peut être normal.
o Causes principales (syndrome ulcéreux) :
– Ulcère gastroduodénal
– Adénocarcinome de l'estomac
– Causes fonctionnelles : dyspepsie.
C. Douleur colique
o Localisation et irradiation : le long du cadre colique, le plus souvent sur un seul segment
o Type : en spasme, qui vont et viennent spontanément.
o Intensité : de faible à très intense.
o Facteurs soulageants : l'évacuation des selles et/ou de gaz.
o Durée : crises douloureuses courtes (1 à 10 minutes) ou prolongées (parfois plusieurs heures).
o Examen physique : mise en évidence d'une sensibilité ou d'une douleur le long du cadre colique.
o Signes associés : ils sont aspécifiques : borborygmes, altérations du transit à type de diarrhée ou constipation, rectorragies associées à des émissions glaireuses
o Causes fréquentes :
- syndrome de l’intestin irritable
– adénocarcinome colique
– colites : infectieuses, inflammatoires (Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn), médicamenteuses, ischémiques.
D. Douleur pancréatique
o Localisation : épigastrique.
o Type : crampe.
o Irradiation : postérieure et transfixiante.
o Intensité : très intense.
o Début : brusque, en coup de poignard.
o Durée : quelques heures comme quelques minutes.
o Facteurs déclenchants : prise d'alcool ou de repas riches en gras.
o Facteurs soulageants : en chien de fusil. Les anti-inflammatoires soulagent les douleurs de pancréatite chronique
o Signes associés : iléus, diarrhée en cas d'insuffisance pancréatique exocrine associée, amaigrissement.
o Examen physique : sensibilité / douleur à la palpation de l'épigastre.
o Causes principales :
– Pancréatites aiguës et chroniques, cancer du pancréas.
E. Ischémie intestinale
L’ischémie mésentérique survient en cas d'arrêt ou de baisse brutale du débit sanguin splanchno-mésentérique. Ces ischémies peuvent être artérielles comme veineuses, aiguës ou chroniques.
Rare, le plus souvent de présentation aiguë, il s’agit d’une urgence vitale : le diagnostic souvent difficile à établir peut-être tardif, il est nécessaire de la rechercher sur le terrain vasculaire à risque presque constamment présent.
o Terrain :
– Toxicité : traitement vasoconstricteur, cocaïne.
- Arythmies emboligènes, maladie athéromateuse, facteurs de risque cardiovasculaires
- Antécédents thrombo-emboliques, contraception oestroprogestative, thrombophilie ;
o Douleur abdominale :
– Aiguë en cas d'occlusion brutale d'une ou plusieurs artères digestives, elle est chronique en cas d’angor mésentérique, les douleurs survenant après un repas (effort digestif) et souvent accompagnées de diarrhée et d'amaigrissement.
– diffuse rapidement à l’ensemble de l’abdomen ;
– d’intensité croissante, rapidement très intense et continue.
L'examen clinique est pauvre en dehors de la douleur.
o Signes associés possibles :
– distension abdominale progressive
– vomissements
– dans un second temps, apparition de fièvre, défense puis contracture abdominale dans un contexte de sepsis ou de bas débit
- hématochézie
Outre ces causes fréquentes, il existe des causes plus rares mais classiques : l’insuffisance surrénalienne aiguë, la fièvre méditerranéenne familiale (pourtour méditerranéen, contexte génétique, douleurs abdominales intenses, paroxystiques avec syndrome inflammatoire marqué et fièvre) les porphyries, le purpura rhumatoïde, la drépanocytose (crise vaso-occlusive). Il faut connaître les douleurs pariétales abdominales (douleurs musculosquelettiques et des fascias) qui sont une cause d’errance diagnostique : il y a souvent un contexte traumatique (coup, cicatrice abdominale) et une majoration des douleurs par l‘effort physique. La majorité de ces causes reste rare et dans un contexte très évocateur.
♥∞
A. Douleur biliaire ou colique hépatique
o Localisation : épigastre (50%) ou hypochondre droit (50%) et l'examen physique révèle un signe de Murphy (douleur à la palpation de l’hypochondre droit combinée à une inspiration profonde)
o Irradiation : scapulaire droite
o Type : spasmes / torsion
o Facteurs aggravants : majoration lors des mises en tension du diaphragme : toux, expectoration, inspiration.
o Intensité : forte.
o Durée : début brutal montant rapidement en intensité, durant moins de 6h si non compliquée.
o Signes associés :
– vomissements ou nausées ;
– fièvre / frissons, et/ou ictère orientent d'emblée vers des complications.
o Causes :
– Lithiase (colique hépatique / cholécystite/ lithiase de la voie biliaire principale / angiocholite)
– Adénocarcinome de la vésicule, cholangiocarcinome des voies biliaires extra hépatiques
B. Douleur gastroduodénale
o Localisation : épigastrique et hypochondre droit (en cas de lésion duodénale par exemple)
o Type : crampe ou torsion.
o Irradiation : sans irradiation.
o Intensité : peut être une simple pesanteur comme une douleur intense.
o Durée : quelques heures comme quelques minutes.
o Horaire : varie avec l'alimentation : une douleur ulcéreuse peut être améliorée par les repas, en revanche une douleur de cancer gastrique peut être aggravée.
o Facteurs soulageants : pansements gastriques ou médicaments antisécrétoires.
o Périodicité : double en cas de douleur ulcéreuse : le rythme est déterminé par les prises alimentaires, avec des phases de soulagement durant une à deux semaines, puis des phases de douleurs de la même durée.
o Palpation abdominale : sensibilité au niveau de l'épigastre. A noter que l'examen peut être normal.
o Causes principales (syndrome ulcéreux) :
– Ulcère gastroduodénal
– Adénocarcinome de l'estomac
– Causes fonctionnelles : dyspepsie.
C. Douleur colique
o Localisation et irradiation : le long du cadre colique, le plus souvent sur un seul segment
o Type : en spasme, qui vont et viennent spontanément.
o Intensité : de faible à très intense.
o Facteurs soulageants : l'évacuation des selles et/ou de gaz.
o Durée : crises douloureuses courtes (1 à 10 minutes) ou prolongées (parfois plusieurs heures).
o Examen physique : mise en évidence d'une sensibilité ou d'une douleur le long du cadre colique.
o Signes associés : ils sont aspécifiques : borborygmes, altérations du transit à type de diarrhée ou constipation, rectorragies associées à des émissions glaireuses
o Causes fréquentes :
- syndrome de l’intestin irritable
– adénocarcinome colique
– colites : infectieuses, inflammatoires (Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn), médicamenteuses, ischémiques.
D. Douleur pancréatique
o Localisation : épigastrique.
o Type : crampe.
o Irradiation : postérieure et transfixiante.
o Intensité : très intense.
o Début : brusque, en coup de poignard.
o Durée : quelques heures comme quelques minutes.
o Facteurs déclenchants : prise d'alcool ou de repas riches en gras.
o Facteurs soulageants : en chien de fusil. Les anti-inflammatoires soulagent les douleurs de pancréatite chronique
o Signes associés : iléus, diarrhée en cas d'insuffisance pancréatique exocrine associée, amaigrissement.
o Examen physique : sensibilité / douleur à la palpation de l'épigastre.
o Causes principales :
– Pancréatites aiguës et chroniques, cancer du pancréas.
E. Ischémie intestinale
L’ischémie mésentérique survient en cas d'arrêt ou de baisse brutale du débit sanguin splanchno-mésentérique. Ces ischémies peuvent être artérielles comme veineuses, aiguës ou chroniques.
Rare, le plus souvent de présentation aiguë, il s’agit d’une urgence vitale : le diagnostic souvent difficile à établir peut-être tardif, il est nécessaire de la rechercher sur le terrain vasculaire à risque presque constamment présent.
o Terrain :
– Toxicité : traitement vasoconstricteur, cocaïne.
- Arythmies emboligènes, maladie athéromateuse, facteurs de risque cardiovasculaires
- Antécédents thrombo-emboliques, contraception oestroprogestative, thrombophilie ;
o Douleur abdominale :
– Aiguë en cas d'occlusion brutale d'une ou plusieurs artères digestives, elle est chronique en cas d’angor mésentérique, les douleurs survenant après un repas (effort digestif) et souvent accompagnées de diarrhée et d'amaigrissement.
– diffuse rapidement à l’ensemble de l’abdomen ;
– d’intensité croissante, rapidement très intense et continue.
L'examen clinique est pauvre en dehors de la douleur.
o Signes associés possibles :
– distension abdominale progressive
– vomissements
– dans un second temps, apparition de fièvre, défense puis contracture abdominale dans un contexte de sepsis ou de bas débit
- hématochézie
Outre ces causes fréquentes, il existe des causes plus rares mais classiques : l’insuffisance surrénalienne aiguë, la fièvre méditerranéenne familiale (pourtour méditerranéen, contexte génétique, douleurs abdominales intenses, paroxystiques avec syndrome inflammatoire marqué et fièvre) les porphyries, le purpura rhumatoïde, la drépanocytose (crise vaso-occlusive). Il faut connaître les douleurs pariétales abdominales (douleurs musculosquelettiques et des fascias) qui sont une cause d’errance diagnostique : il y a souvent un contexte traumatique (coup, cicatrice abdominale) et une majoration des douleurs par l‘effort physique. La majorité de ces causes reste rare et dans un contexte très évocateur.