· Adulte et enfant en âge de parler : le patient se plaint d’une douleur perçue au niveau de la boite crânienne, avec ou sans algie faciale associée.
· Nourrisson et petit enfant : tableau clinique atypique : accès d’agitation, tête roulée en tous les sens dans le berceau avec cris stridents, hostilité, mobilisation algique de la tête, ou au contraire attitude prostrée antalgique.
· Les céphalées primaires sont les plus fréquentes (migraine, céphalée de tension, algie vasculaire de la face, item 99) et sont liées à l’activation des systèmes nociceptifs céphaliques, sans lésion sous-jacente.
· Les céphalées secondaires ont des causes variées dont certaines très graves. La céphalée est le symptôme principal et parfois unique d’une lésion locale ou d’une pathologie générale.
· L’objectif prioritaire devant toute céphalée est de trancher entre une céphalée primaire, une céphalée secondaire bénigne (trouble de la réfraction) et une céphalée secondaire à une affection grave nécessitant des explorations et un traitement en urgence (hémorragie méningée).
· Profil temporel : partie cruciale de la démarche diagnostique avec 4 questions clés :
- Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel ou habituel)
- Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? (caractère récent ou ancien)
- En combien de temps la céphalée a atteint son maximum ? (caractère brutal ou progressif)
- Comment évolue la douleur depuis son installation ? (caractère paroxystique ou continu)
· Autres caractéristiques :
- Si ancienne : nombre de jours de céphalée / mois depuis 3 mois (épisodique ou quotidien)
- Durée de chaque épisode/crise : minutes, heures, jours
- Localisation, horaire, type, intensité (EVA de 0 à 10)
- Facteurs déclenchant et aggravant
- Caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus ?)
- Comportement : calme, prostré, se met dans le noir, agitation
· Contexte de survenue :
- Antécédents familiaux et personnels, facteurs de risque vasculaire
- Contexte : nouveau médicament, toxique, exposition au monoxyde de carbone ; traumatisme ; grossesse ou post-partum ; maladies systémiques (cancer, VIH) ; geste récent avec effraction durale ou risque d’effraction ?
- Situation psychiatrique, répercussions (sommeil, travail, vie sociale, scolarité)
· Signes associés :
- Digestifs : nausées, vomissements
- Sensoriels : photophobie, phonophobie
- Dysautonomiques au niveau de la face: larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, ptosis, myosis, rougeur oculaire, œdème de la paupière
- Autres douleurs : cervicales, lombaires, ceintures
- Déficit neurologique focal, crises épileptiques, diplopie, baisse de la vue, éclipses
· Traitements pris pour les céphalées : types de traitement (de crise ou préventif), durée de prise, dose, efficacité, effets secondaires, nombre de jour de prise d’antalgiques par mois
· Cherche des anomalies pouvant orienter les examens complémentaires.
· Normal lors des céphalées primaires (sauf signes dysautonomiques d’une crise d’algie vasculaire de la face)
· Général : pression artérielle, température (attention à la prise d’antipyrétiques qui peuvent masquer une fièvre), auscultation cardiaque et examen cutané (purpura).
· Neurologique : conscience, syndrome méningé (nuque raide), déficit focal notamment syndrome cérébelleux (l’ataxie peut passer inaperçue chez un patient allongé qui vomit).
· Neuro-ophtalmologique : champ visuel (hémianopsie latérale homonyme), paralysie oculomotrice (III ou VI ?), asymétrie pupillaire (myosis/mydriase), ptosis, (± œdème papillaire au fond d’œil).
· Local : inspection/palpation crâne, artères temporales (si > 50 ans), globes oculaires, oreilles, cuir chevelu (zona), articulations temporo-mandibulaires, cou.
· Caractère postural : évaluer l’intensité de la céphalée en position debout puis en position allongée.
· Nourrisson : fontanelle (bombement ?), périmètre crânien (augmentation ?).
(douleur chronique ; évaluation et prise en charge de la douleur aiguë ; évaluation et prise en charge de la douleur chronique ; évaluation et prise en charge de la douleur de l'enfant et du nourrisson)
· Toute céphalée aiguë (au sens de récente et inhabituelle) est secondaire jusqu'à preuve du contraire et nécessite des examens en urgence. En pratique :
- Toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) jusqu’à preuve du contraire.
- Toute céphalée progressive est un syndrome d’hypertension intracrânienne (HTIC) jusqu’à preuve du contraire.
- Toute céphalée fébrile sans autre cause évidente est une méningite jusqu’à preuve du contraire.
- Certains drapeaux rouges (tableaux 1 et 2) peuvent orienter le diagnostic.
- Toute modification récente d'une céphalée ancienne et habituelle fait suspecter une céphalée secondaire.
· Une céphalée chronique (au sens d’ancienne et habituelle) est le plus souvent primaire. L’interrogatoire doit être parfaitement détaillé puisque le diagnostic repose uniquement sur la description des céphalées. En pratique, on distingue :
- Les céphalées chroniques épisodiques (<15 jours de céphalée par mois) : migraine épisodique et céphalée de tension épisodiques
- Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ, 15 jours ou plus par mois) subdivisées en :
§ CCQ de longue durée (crises > 4h) :
§ CCQ de courte durée (crises < 4h)
Encadré 1. Drapeaux rouges à l’interrogatoire et causes à suspecter
Age > 50 ans ± altération de l’état général ± claudication de la machoire: artérite temporale
Aggravation en position allongée: hypertension intracrânienne (HTIC)
Aggravation en position debout: hypotension intracrânienne
Brèche durale récente (PL, péridurale, infiltration de nerfs rachidiens): hypotension intracrânienne
Chauffage défectueux : intoxication au monoxyde de carbone
Cervicalgie : dissection artérielle cervicale
Début brutal : hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et autres causes vasculaires
Début progressif : HTIC
Facteurs de risque cardio-vasculaire : AVC
Facteurs de risque de thrombose veineuse (contraception orale): thrombose veineuse cérébrale (TVC)
Infection par le VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque
Néoplasie : métastase, méningite carcinomateuse
Postpartum : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR), éclampsie, TVC, hypotension intracrânienne (si péridurale)
Prise de substances vasoactives (drogues; sérotoninergiques ; α-sympathomimétiques): SVCR
Provoquée par l’effort ou orgasmique : HSA, SVCR
Provoquée par une manœuvre de Valsalva (toux, défécation, éternuement): HTIC, SVCR
Traumatisme crânien : hémorragie cérébrale, hématome sous-dural, HSA traumatique
Traumatisme rachidien : dissection artérielle cervicale, hypotension intracrânienne
Vomissements : HTIC
Encadré 2. Drapeaux rouges à l’examen et causes à suspecter
Hypertension artérielle: HSA, AVC, SVCR, encéphalopathie hypertensive >> poussée hypertensive simple
Fièvre: causes infectieuses (méningite ou infection générale)
Raideur méningée: HSA, méningite
Déficit neurologique focal ± épilepsie: HSA, AVC, TVC, méningo-encéphalite, tumeur, SVCR compliqué
Hémianopsie bitemporale : apoplexie pituitaire
Diplopie, paralysie d'un ou des deux nerfs abducens (VI): HTIC
Syndrome de Claude-Bernard-Horner, accouphène pulsatile, paralysie linguale (XII): dissection de l’artère carotide interne homolatérale
Mydriase ± autres signes de paralysie du nerf III: anévrysme comprimant le III
Oedème papillaire: HTIC
Spécificités pédiatriques:
Diagnostic d’interrogatoire, 2 questions : avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? Depuis quand avez-vous ce type de mal de tête ?
· Capacités à décrire la douleur variables selon l’âge et le développement de l’enfant = ne pas les sous-estimer – mais souvent interrogatoire surtout des parents = sémiologie difficile à analyser
· Identifier le patron temporel des céphalées (récentes ou chroniques) et ses caractéristiques (localisation, intensité, durée, typologie, fréquence, symptômes associés)
· Etat de l’enfant entre les épisodes de céphalées (croissance, scolarité, comportement, contexte familial, prise de traitements...)
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· Adulte et enfant en âge de parler : le patient se plaint d’une douleur perçue au niveau de la boite crânienne, avec ou sans algie faciale associée.
· Nourrisson et petit enfant : tableau clinique atypique : accès d’agitation, tête roulée en tous les sens dans le berceau avec cris stridents, hostilité, mobilisation algique de la tête, ou au contraire attitude prostrée antalgique.
· Les céphalées primaires sont les plus fréquentes (migraine, céphalée de tension, algie vasculaire de la face, item 99) et sont liées à l’activation des systèmes nociceptifs céphaliques, sans lésion sous-jacente.
· Les céphalées secondaires ont des causes variées dont certaines très graves. La céphalée est le symptôme principal et parfois unique d’une lésion locale ou d’une pathologie générale.
· L’objectif prioritaire devant toute céphalée est de trancher entre une céphalée primaire, une céphalée secondaire bénigne (trouble de la réfraction) et une céphalée secondaire à une affection grave nécessitant des explorations et un traitement en urgence (hémorragie méningée).
· Profil temporel : partie cruciale de la démarche diagnostique avec 4 questions clés :
- Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel ou habituel)
- Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? (caractère récent ou ancien)
- En combien de temps la céphalée a atteint son maximum ? (caractère brutal ou progressif)
- Comment évolue la douleur depuis son installation ? (caractère paroxystique ou continu)
· Autres caractéristiques :
- Si ancienne : nombre de jours de céphalée / mois depuis 3 mois (épisodique ou quotidien)
- Durée de chaque épisode/crise : minutes, heures, jours
- Localisation, horaire, type, intensité (EVA de 0 à 10)
- Facteurs déclenchant et aggravant
- Caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus ?)
- Comportement : calme, prostré, se met dans le noir, agitation
· Contexte de survenue :
- Antécédents familiaux et personnels, facteurs de risque vasculaire
- Contexte : nouveau médicament, toxique, exposition au monoxyde de carbone ; traumatisme ; grossesse ou post-partum ; maladies systémiques (cancer, VIH) ; geste récent avec effraction durale ou risque d’effraction ?
- Situation psychiatrique, répercussions (sommeil, travail, vie sociale, scolarité)
· Signes associés :
- Digestifs : nausées, vomissements
- Sensoriels : photophobie, phonophobie
- Dysautonomiques au niveau de la face: larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, ptosis, myosis, rougeur oculaire, œdème de la paupière
- Autres douleurs : cervicales, lombaires, ceintures
- Déficit neurologique focal, crises épileptiques, diplopie, baisse de la vue, éclipses
· Traitements pris pour les céphalées : types de traitement (de crise ou préventif), durée de prise, dose, efficacité, effets secondaires, nombre de jour de prise d’antalgiques par mois
· Cherche des anomalies pouvant orienter les examens complémentaires.
· Normal lors des céphalées primaires (sauf signes dysautonomiques d’une crise d’algie vasculaire de la face)
· Général : pression artérielle, température (attention à la prise d’antipyrétiques qui peuvent masquer une fièvre), auscultation cardiaque et examen cutané (purpura).
· Neurologique : conscience, syndrome méningé (nuque raide), déficit focal notamment syndrome cérébelleux (l’ataxie peut passer inaperçue chez un patient allongé qui vomit).
· Neuro-ophtalmologique : champ visuel (hémianopsie latérale homonyme), paralysie oculomotrice (III ou VI ?), asymétrie pupillaire (myosis/mydriase), ptosis, (± œdème papillaire au fond d’œil).
· Local : inspection/palpation crâne, artères temporales (si > 50 ans), globes oculaires, oreilles, cuir chevelu (zona), articulations temporo-mandibulaires, cou.
· Caractère postural : évaluer l’intensité de la céphalée en position debout puis en position allongée.
· Nourrisson : fontanelle (bombement ?), périmètre crânien (augmentation ?).
(douleur chronique ; évaluation et prise en charge de la douleur aiguë ; évaluation et prise en charge de la douleur chronique ; évaluation et prise en charge de la douleur de l'enfant et du nourrisson)
· Toute céphalée aiguë (au sens de récente et inhabituelle) est secondaire jusqu'à preuve du contraire et nécessite des examens en urgence. En pratique :
- Toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) jusqu’à preuve du contraire.
- Toute céphalée progressive est un syndrome d’hypertension intracrânienne (HTIC) jusqu’à preuve du contraire.
- Toute céphalée fébrile sans autre cause évidente est une méningite jusqu’à preuve du contraire.
- Certains drapeaux rouges (tableaux 1 et 2) peuvent orienter le diagnostic.
- Toute modification récente d'une céphalée ancienne et habituelle fait suspecter une céphalée secondaire.
· Une céphalée chronique (au sens d’ancienne et habituelle) est le plus souvent primaire. L’interrogatoire doit être parfaitement détaillé puisque le diagnostic repose uniquement sur la description des céphalées. En pratique, on distingue :
- Les céphalées chroniques épisodiques (<15 jours de céphalée par mois) : migraine épisodique et céphalée de tension épisodiques
- Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ, 15 jours ou plus par mois) subdivisées en :
§ CCQ de longue durée (crises > 4h) :
§ CCQ de courte durée (crises < 4h)
Encadré 1. Drapeaux rouges à l’interrogatoire et causes à suspecter
Age > 50 ans ± altération de l’état général ± claudication de la machoire: artérite temporale
Aggravation en position allongée: hypertension intracrânienne (HTIC)
Aggravation en position debout: hypotension intracrânienne
Brèche durale récente (PL, péridurale, infiltration de nerfs rachidiens): hypotension intracrânienne
Chauffage défectueux : intoxication au monoxyde de carbone
Cervicalgie : dissection artérielle cervicale
Début brutal : hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et autres causes vasculaires
Début progressif : HTIC
Facteurs de risque cardio-vasculaire : AVC
Facteurs de risque de thrombose veineuse (contraception orale): thrombose veineuse cérébrale (TVC)
Infection par le VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque
Néoplasie : métastase, méningite carcinomateuse
Postpartum : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR), éclampsie, TVC, hypotension intracrânienne (si péridurale)
Prise de substances vasoactives (drogues; sérotoninergiques ; α-sympathomimétiques): SVCR
Provoquée par l’effort ou orgasmique : HSA, SVCR
Provoquée par une manœuvre de Valsalva (toux, défécation, éternuement): HTIC, SVCR
Traumatisme crânien : hémorragie cérébrale, hématome sous-dural, HSA traumatique
Traumatisme rachidien : dissection artérielle cervicale, hypotension intracrânienne
Vomissements : HTIC
Encadré 2. Drapeaux rouges à l’examen et causes à suspecter
Hypertension artérielle: HSA, AVC, SVCR, encéphalopathie hypertensive >> poussée hypertensive simple
Fièvre: causes infectieuses (méningite ou infection générale)
Raideur méningée: HSA, méningite
Déficit neurologique focal ± épilepsie: HSA, AVC, TVC, méningo-encéphalite, tumeur, SVCR compliqué
Hémianopsie bitemporale : apoplexie pituitaire
Diplopie, paralysie d'un ou des deux nerfs abducens (VI): HTIC
Syndrome de Claude-Bernard-Horner, accouphène pulsatile, paralysie linguale (XII): dissection de l’artère carotide interne homolatérale
Mydriase ± autres signes de paralysie du nerf III: anévrysme comprimant le III
Oedème papillaire: HTIC
Spécificités pédiatriques:
Diagnostic d’interrogatoire, 2 questions : avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? Depuis quand avez-vous ce type de mal de tête ?
· Capacités à décrire la douleur variables selon l’âge et le développement de l’enfant = ne pas les sous-estimer – mais souvent interrogatoire surtout des parents = sémiologie difficile à analyser
· Identifier le patron temporel des céphalées (récentes ou chroniques) et ses caractéristiques (localisation, intensité, durée, typologie, fréquence, symptômes associés)
· Etat de l’enfant entre les épisodes de céphalées (croissance, scolarité, comportement, contexte familial, prise de traitements...)