· En pratique :
o Toute céphalée brutale est explorée comme une HSA anévrysmale
o Toute céphalée progressive est explorée comme une HTIC.
o Toute céphalée fébrile est explorée comme une méningite.
o Les explorations sont réalisées aux urgences, parfois après transfert du patient dans un centre disposant des capacités d’imagerie nécessaires (angioscanner)
(demande d'un examen d'imagerie ; demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique ; découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale)
· Scanner cérébral en urgence : toute céphalée brutale doit être explorée par un scanner cérébral sans injection à la recherche d'une HSA, chaque fois que possible avec un angioscanner cérébral d’emblée.
· En présence d’une HSA visible : la recherche d’un anévrisme indique un angioscanner cérébral s'il n'a pas été fait d'emblée.
· En l’absence d’une HSA visible : la PL est impérative.
· Si le scanner et la PL ne trouvent pas d’HSA, la recherche d’une autre cause doit être discutée (avis spécialisé), notamment si la céphalée persiste, et repose sur l’angioscanner artériel (SVCR), veineux (TVC) et des TSA (dissection), puis l’IRM cérébrale (TVC, nécrose pituitaire).
o L’angioscanner des TSA doit être réalisé pour toute suspicion de dissection (cervicalgie, Claude-Bernard-Horner, céphalée brutale sans HSA visible).
· L’imagerie sera répétée quelques jours plus tard (IRM+ARM ou angioscanner) en cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale parenchymateuse et artérielle normale.
· Après un angioscanner et une PL ne montrant pas d’HSA anévrismale, l’artériographie cérébrale par voie fémorale n’est pas utile.
· Une imagerie cérébrale est nécessaire dans tous les cas avec un délai variable
o Céphalée présente ou aggravée depuis < 7 jours : imagerie en urgence.
o Céphalée stable depuis > 7 jours : délais à apprécier au cas par cas.
· Une IRM cérébrale complète est idéalement faite d'emblée (T1, FLAIR, T1 injectée et séquences vasculaires) à la recherche d’un processus expansif intracrânien (masse, prise de contraste) et de signes de TVC. Une séquence T2* peut être demandée pour repérer un saignement ou une TVC en hyposignal. La recherche d’une dissection artérielle cervicale nécessite une séquence fat-sat (saturation de graisse) et une ARM des TSA.
· Si l’accessibilité à l’IRM est limitée, un scanner cérébral sans puis avec injection de produit de contraste et un angioscanner des TSA seront réalisés. En l'absence de diagnostic après le scanner et si la céphalée persiste, une IRM devra rechercher de lésions peu visibles au scanner (TVC, PRES, nécrose pituitaire et hypotension intracrânienne).
· Si l’imagerie n’apporte pas de diagnostic de certitude et que la céphalée persiste, une PL devra être discutée à la recherche d’une méningite ou d’un trouble de la pression du LCS.
Faire une IRM cérébrale (éviter les scanners en dehors du cadre de l’urgence car examen irradiant) seulement lorsqu’il existe une suspicion d’une céphalée secondaire et/ou d’une maladie neurologique pouvant donner des auras (autre que la migraine)
· Crises de migraine débutant après 50 ans
· Aura migraineuse atypique car début brusque, durée > 60 minutes, symptômes toujours du même côté ou absence de trouble visuel
· Tableau de migraine chronique depuis moins d’un an
· Tableau de céphalée de tension chronique depuis moins d’un an
· Algie vasculaire de la face au moins une fois (écarter une AVF secondaire à une lésion de l’hypothalamus, hypophyse, fosse postérieure)
· Examen clinique anormal.
Particularités pédiatriques : (demande d'explication d'un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d'un examen d'imagerie)
· L’indication d’une imagerie cérébrale doit être justifiée car : i) La réalisation d’une IRM cérébrale nécessite une sédation ou une anesthésie générale tant que l’enfant n’est pas en âge de rester calme (7-8 ans), ii) Il faut limiter au maximum l'irradiation chez l’enfant.
· Les indications d’une imagerie cérébrale en urgence sont : anomalie de l’examen neurologique ; modification des céphalées ; signes d’HTIC ; troubles visuels ou de l’oculomotricité ; vomissements persistants ou augmentant en fréquence ; signes évocateurs d’une atteinte hypothalamo-hypophysaire ; retard ou infléchissement statural.
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· En pratique :
o Toute céphalée brutale est explorée comme une HSA anévrysmale
o Toute céphalée progressive est explorée comme une HTIC.
o Toute céphalée fébrile est explorée comme une méningite.
o Les explorations sont réalisées aux urgences, parfois après transfert du patient dans un centre disposant des capacités d’imagerie nécessaires (angioscanner)
(demande d'un examen d'imagerie ; demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique ; découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale)
· Scanner cérébral en urgence : toute céphalée brutale doit être explorée par un scanner cérébral sans injection à la recherche d'une HSA, chaque fois que possible avec un angioscanner cérébral d’emblée.
· En présence d’une HSA visible : la recherche d’un anévrisme indique un angioscanner cérébral s'il n'a pas été fait d'emblée.
· En l’absence d’une HSA visible : la PL est impérative.
· Si le scanner et la PL ne trouvent pas d’HSA, la recherche d’une autre cause doit être discutée (avis spécialisé), notamment si la céphalée persiste, et repose sur l’angioscanner artériel (SVCR), veineux (TVC) et des TSA (dissection), puis l’IRM cérébrale (TVC, nécrose pituitaire).
o L’angioscanner des TSA doit être réalisé pour toute suspicion de dissection (cervicalgie, Claude-Bernard-Horner, céphalée brutale sans HSA visible).
· L’imagerie sera répétée quelques jours plus tard (IRM+ARM ou angioscanner) en cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale parenchymateuse et artérielle normale.
· Après un angioscanner et une PL ne montrant pas d’HSA anévrismale, l’artériographie cérébrale par voie fémorale n’est pas utile.
· Une imagerie cérébrale est nécessaire dans tous les cas avec un délai variable
o Céphalée présente ou aggravée depuis < 7 jours : imagerie en urgence.
o Céphalée stable depuis > 7 jours : délais à apprécier au cas par cas.
· Une IRM cérébrale complète est idéalement faite d'emblée (T1, FLAIR, T1 injectée et séquences vasculaires) à la recherche d’un processus expansif intracrânien (masse, prise de contraste) et de signes de TVC. Une séquence T2* peut être demandée pour repérer un saignement ou une TVC en hyposignal. La recherche d’une dissection artérielle cervicale nécessite une séquence fat-sat (saturation de graisse) et une ARM des TSA.
· Si l’accessibilité à l’IRM est limitée, un scanner cérébral sans puis avec injection de produit de contraste et un angioscanner des TSA seront réalisés. En l'absence de diagnostic après le scanner et si la céphalée persiste, une IRM devra rechercher de lésions peu visibles au scanner (TVC, PRES, nécrose pituitaire et hypotension intracrânienne).
· Si l’imagerie n’apporte pas de diagnostic de certitude et que la céphalée persiste, une PL devra être discutée à la recherche d’une méningite ou d’un trouble de la pression du LCS.
Faire une IRM cérébrale (éviter les scanners en dehors du cadre de l’urgence car examen irradiant) seulement lorsqu’il existe une suspicion d’une céphalée secondaire et/ou d’une maladie neurologique pouvant donner des auras (autre que la migraine)
· Crises de migraine débutant après 50 ans
· Aura migraineuse atypique car début brusque, durée > 60 minutes, symptômes toujours du même côté ou absence de trouble visuel
· Tableau de migraine chronique depuis moins d’un an
· Tableau de céphalée de tension chronique depuis moins d’un an
· Algie vasculaire de la face au moins une fois (écarter une AVF secondaire à une lésion de l’hypothalamus, hypophyse, fosse postérieure)
· Examen clinique anormal.
Particularités pédiatriques : (demande d'explication d'un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d'un examen d'imagerie)
· L’indication d’une imagerie cérébrale doit être justifiée car : i) La réalisation d’une IRM cérébrale nécessite une sédation ou une anesthésie générale tant que l’enfant n’est pas en âge de rester calme (7-8 ans), ii) Il faut limiter au maximum l'irradiation chez l’enfant.
· Les indications d’une imagerie cérébrale en urgence sont : anomalie de l’examen neurologique ; modification des céphalées ; signes d’HTIC ; troubles visuels ou de l’oculomotricité ; vomissements persistants ou augmentant en fréquence ; signes évocateurs d’une atteinte hypothalamo-hypophysaire ; retard ou infléchissement statural.