Connaître le raisonnement diagnostique devant un amaigrissement OIC-251-07-A
Connaître le raisonnement diagnostique devant un amaigrissement OIC-251-07-A
L'amaigrissement est parfois associé à d’autres symptômes mais peut aussi constituer le seul point d'appel. La cause d’un amaigrissement pouvant être une maladie grave et les conséquences d’un amaigrissement aboutissant à une dénutrition si l’amaigrissement se poursuit, il est important d’avoir une démarche diagnostique rigoureuse. Outre l'interrogatoire, il est impératif d'avoir une pesée fiable du patient.
Chez l’enfant un ralentissement de la courbe de croissance peut précéder la stagnation ou la perte pondérale : une enquête étiologique spécifique (notamment à la recherche de pathologies digestives organiques, de troubles de l’oralité ou des conduites alimentaires) doit être réalisé en milieu pédiatrique.
Chez le sujet âgé, l’amaigrissement est souvent dépressif avec réduction des apports alimentaires, mais doit impérativement faire rechercher une pathologie organique (notamment néoplasique ou inflammatoire), du fait du risque majeur de dénutrition.
A. Examen clinique/interrogatoire
Rechercher une dénutrition (cf question spécifique) ou un point d’appel spécifique
B. Examens paracliniques
A. Bilan paraclinique initial
Examens paracliniques à pratiquer devant un amaigrissement involontaire isolé sans orientation.
| Examens biologiques | Hémogramme, plaquettes
CRP Ionogramme, créatinémie, calcémie. Glycémie Albumine et transthyrétine (prealbumine) Bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, γ-GT) TSH us IDR à la tuberculine ; Sérologie VIH Examen de la bandelette urinaire |
| Imagerie | Radiographie thoracique (ou scanner thoracique)
Scanner (ou échographie) abdominopelvien Radiocinéma de la déglutition (sujet âgé ou pathologies neurologiques) |
CRP : C-reactive protein ; γ-GT : gamma-glutamyl transpeptidase ; TSH : thyroid-stimulating hormone ; IDR : intradermo réaction ; VIH : virus de l'immunodéficience humaine.
B. Examens de dépistage et de diagnostic d'une malabsorption et/ou d’une maldigestion
C. Examens morphologiques
B et C : voir questions spécifiques
C. Raisonnement diagnostic
Les étiologies d’un amaigrissement étant très nombreuses, le raisonnement diagnostique est basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique à la recherche des signes évocateurs des quatre mécanismes et quatre causes (Cf. supra).
Une démarche diagnostique est proposée sur la Figure et des éléments d'orientation sont indiqués dans le Tableau.
En dehors de la quantification des apports alimentaires, les signes digestifs doivent être particulièrement recherchés par l’interrogatoire.
Amaigrissement avec restriction alimentaire non volontaire
1. Amaigrissement en l'absence de signes dépressifs
C'est la situation la plus fréquente et dont la détermination de l'étiologie est parfois difficile.
L'existence d'une fièvre oriente vers une pathologie infectieuse (tuberculose), inflammatoire ou un cancer
La fièvre peut également accompagner une maladie inflammatoire, comme une vascularite (notamment la maladie de Horton chez le sujet âgé).
Par ailleurs, certains cancers peuvent se traduire par un amaigrissement fébrile. C'est le cas notamment des lymphomes et de certaines tumeurs solides (rein, foie..).
L'absence de fièvre doit faire évoquer une néoplasie profonde, souvent digestive (pancréas, estomac, etc.), pour lesquels la symptomatologie peut être pauvre. Une maladie inflammatoire, digestive ou non, est également possible.
2. Amaigrissement avec signes dépressifs
Un syndrome dépressif doit être évoqué comme cause de la perte de poids, tout en sachant que toute dénutrition, quelle qu'en soit la cause, peut s’accompagner d'un état dépressif plus ou moins important. Il s'agit donc d'un diagnostic d'exclusion qui nécessite au préalable la recherche d'une cause organique.
Amaigrissement avec restriction alimentaire volontaire
1. Régimes restrictifs
2. Anorexie mentale et troubles des conduites alimentaires
L’anorexie mentale restrictive et les troubles des conduites alimentaires (TCA) s'accompagnent d'une restriction alimentaire mais celle-ci est le plus souvent minimisée, voire niée par la ou le patient(e). Dans le contexte d'une femme jeune à bilan biologique longtemps normal, il s'agit de la première cause d'amaigrissement.
Dans ces situations, l'hyperactivité fréquente contraste avec la maigreur. Le déni des troubles (avec dysmorphophobie) et le refus de considérer un objectif pondéral dans les limites habituelles de la normale confirment le diagnostic.
3. Amaigrissement avec symptomatologie stomatologique, ORL ou digestive
L’existence d’une dysgeusie, d’une odynophagie, une dysphagie aux solides, de troubles de la déglutition, de fausse routes, conduisent le malade à restreindre volontairement son alimentation. Un examen ORL et/ou une endoscopie digestive haute (gastroscopie) est alors indispensable à la recherche d'une lésion, notamment néoplasique. Les douleurs abdominales et les diarrhées sont les premières causes d'amaigrissement par restriction de l'alimentation chez les patients ayant une pancréatite chronique (le plus souvent sur terrain alcoolo-tabagique) ou une maladie de Crohn.
Amaigrissement sans restriction alimentaire, voire avec hyperphagie
Ce contexte est le moins fréquent. Les ingesta sont normaux ou élevés, il n’y a pas d’anorexie et l'hyperphagie est inconstante.
Différentes causes sont à évoquer :
· Les causes endocriniennes :
o Diabète insulinopénique : recherche d'une polyurie et d'une polydipsie complétée par un examen des urines à la bandelette réactive. Sa survenue au-delà de 50 ans peut être la conséquence d’une pancréatite chronique, mais nécessite la recherche d’un cancer du pancréas (faire réaliser un scanner abdominal).
o Hyperthyroïdie (TSH effondrée) :.
o Plus rarement, phéochromocytomes, maladie d'Addison (insuffisance corticosurrénale) ou insuffisance antéhypophysaire.
· Les causes digestives (dans ce cadre les ingesta peuvent cependant être abaissés)
o Parasitoses digestives
o Résections intestinales étendues du grêle
· Les néoplasies (toujours y penser dans ce contexte).
Principales grandes causes (par pathologies ou contextes) d'amaigrissement et éléments d'orientation diagnostique.
Fichier:Etiologies-amaigrissement.pdf