Diagnostiquer une crise de goutte
La crise de goutte débute habituellement au membre inférieur, en particulier au pied (articulation MTP du gros orteil, cheville, puis de façon ascendante au genou). Les crises se résolvent d'elles-mêmes ou sont raccourcies ou bloquées par les traitements de la crise. Elles récidivent en l'absence de traitement hypouricémiant avec une fréquence variable, entre semaines, mois ou années. Les crises se rapprochent souvent. À ce stade d'accès aigus, les articulations sont normales entre les crises. Après plusieurs années, ils peuvent toucher les membres supérieurs. La goutte touche exceptionnellement le rachis, la hanche, l'épaule.
Le diagnostic de la goutte repose sur :
• le terrain : homme de plus de 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, transplantés d'organe ; le contexte familial doit être recherché car la goutte a une forte composante génétique (maladie polygénique habituellement, rares mutations dans des gouttes juvéniles) ;
• certains écarts nutritionnels mettant en avant les interactions gènes-environnement : excès de boissons sucrées riches en fructose (sodas même «sans sucre»), consommation de bières avec ou sans alcool (riches en guanine), alcools forts (whisky, cognac, etc.), alimentation trop calorique (excès de boissons alcoolisées en général) et riche en protéines animales ;
• l'anamnèse (crises de goutte antérieures, antécédents familiaux de goutte, antécédents de lithiase urique) ; dans un accès goutteux, des facteurs déclenchants sont à rechercher : traumatisme, contexte postopératoire, infarctus ou infection à distance, prise médicamenteuse (mise en route d'un hypouricémiant), absorption de certaines boissons ou aliments déclenchant l'accès goutteux chez un goutteux donné ;
• les caractéristiques d’une crise microcristalline ;
• la topographie ;
• leur sensibilité rapide à la colchicine (débutée tôt) ;
• la présence de tophus visibles et/ou palpables cliniquement ;
Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique
• l'uricémie qui est le plus souvent trouvée supérieure à 360 μmol/l (60 mg/l) mais qui peut être normale lors des accès (il faut répéter le dosage une quinzaine de jours après l'accès goutteux, ce qui permet d'avoir une uricémie «basale» avant le début du traitement hypouricémiant) ;
• la mise en évidence de microcristaux d'UMS dans le liquide articulaire ou dans un tophus clinique : c'est l'examen le plus contributif au diagnostic car pathognomonique +++
• la demande d'un examen d'imagerie :
- radiographie articulaire ne montre que très tardivement l'aspect d'arthropathie uratique, faite de géodes ou d'encoches épiphysaires, avec conservation prolongée de l'interligne articulaire et ostéophytose marginale. Elle a surtout un intérêt dans le diagnostic différentiel +++
- l'échographie articulaire, avec doppler couleur, peut être très utile si elle montre un aspect en «double contour» (il correspond aux dépôts uratiques présents à la surface du cartilage) ou pour déceler des tophus goutteux non visibles à l'examen clinique ou à la radiographie. Le doppler montrera la vascularisation plus intense en rapport avec la composante vasculaire de la réaction inflammatoire locale.
Identifier les situations nécessitant un avis spécialisé
• Toute goutte précoce débutant avant l'âge de 35 ans (avis de rhumatologues ou de néphrologues spécialisés : recherche de maladies génétiques ou rénales).
• Goutte polyarticulaire.
• Goutte tophacée ou avec dactylite goutteuse.
• Goutte en contexte d'insuffisance rénale chronique (DFG < 60 ml/min).
• Goutte en contexte d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance coronaire instable.
• Goutte difficile à traiter (inefficacité, intolérance ou contre-indications à l'emploi de la colchicine, des AINS et de l'utilisation répétée des corticoïdes oraux ou intramusculaire).
• Antécédent d'allergie à l'allopurinol avant mise en route du fébuxostat.
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Diagnostiquer une crise de goutte
La crise de goutte débute habituellement au membre inférieur, en particulier au pied (articulation MTP du gros orteil, cheville, puis de façon ascendante au genou). Les crises se résolvent d'elles-mêmes ou sont raccourcies ou bloquées par les traitements de la crise. Elles récidivent en l'absence de traitement hypouricémiant avec une fréquence variable, entre semaines, mois ou années. Les crises se rapprochent souvent. À ce stade d'accès aigus, les articulations sont normales entre les crises. Après plusieurs années, ils peuvent toucher les membres supérieurs. La goutte touche exceptionnellement le rachis, la hanche, l'épaule.
Le diagnostic de la goutte repose sur :
• le terrain : homme de plus de 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, transplantés d'organe ; le contexte familial doit être recherché car la goutte a une forte composante génétique (maladie polygénique habituellement, rares mutations dans des gouttes juvéniles) ;
• certains écarts nutritionnels mettant en avant les interactions gènes-environnement : excès de boissons sucrées riches en fructose (sodas même «sans sucre»), consommation de bières avec ou sans alcool (riches en guanine), alcools forts (whisky, cognac, etc.), alimentation trop calorique (excès de boissons alcoolisées en général) et riche en protéines animales ;
• l'anamnèse (crises de goutte antérieures, antécédents familiaux de goutte, antécédents de lithiase urique) ; dans un accès goutteux, des facteurs déclenchants sont à rechercher : traumatisme, contexte postopératoire, infarctus ou infection à distance, prise médicamenteuse (mise en route d'un hypouricémiant), absorption de certaines boissons ou aliments déclenchant l'accès goutteux chez un goutteux donné ;
• les caractéristiques d’une crise microcristalline ;
• la topographie ;
• leur sensibilité rapide à la colchicine (débutée tôt) ;
• la présence de tophus visibles et/ou palpables cliniquement ;
Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique
• l'uricémie qui est le plus souvent trouvée supérieure à 360 μmol/l (60 mg/l) mais qui peut être normale lors des accès (il faut répéter le dosage une quinzaine de jours après l'accès goutteux, ce qui permet d'avoir une uricémie «basale» avant le début du traitement hypouricémiant) ;
• la mise en évidence de microcristaux d'UMS dans le liquide articulaire ou dans un tophus clinique : c'est l'examen le plus contributif au diagnostic car pathognomonique +++
• la demande d'un examen d'imagerie :
- radiographie articulaire ne montre que très tardivement l'aspect d'arthropathie uratique, faite de géodes ou d'encoches épiphysaires, avec conservation prolongée de l'interligne articulaire et ostéophytose marginale. Elle a surtout un intérêt dans le diagnostic différentiel +++
- l'échographie articulaire, avec doppler couleur, peut être très utile si elle montre un aspect en «double contour» (il correspond aux dépôts uratiques présents à la surface du cartilage) ou pour déceler des tophus goutteux non visibles à l'examen clinique ou à la radiographie. Le doppler montrera la vascularisation plus intense en rapport avec la composante vasculaire de la réaction inflammatoire locale.
Identifier les situations nécessitant un avis spécialisé
• Toute goutte précoce débutant avant l'âge de 35 ans (avis de rhumatologues ou de néphrologues spécialisés : recherche de maladies génétiques ou rénales).
• Goutte polyarticulaire.
• Goutte tophacée ou avec dactylite goutteuse.
• Goutte en contexte d'insuffisance rénale chronique (DFG < 60 ml/min).
• Goutte en contexte d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance coronaire instable.
• Goutte difficile à traiter (inefficacité, intolérance ou contre-indications à l'emploi de la colchicine, des AINS et de l'utilisation répétée des corticoïdes oraux ou intramusculaire).
• Antécédent d'allergie à l'allopurinol avant mise en route du fébuxostat.