En cas de déficit neurologique récent : identifier les signes de gravité risquant de mettre en jeu le pronostic vital. Après les mesures thérapeutiques urgentes, la prise en charge pour prévenir les complications thromboemboliques, d’escarre, d’enraidissement, de rétraction et d’algodystrophie avec rééducation adaptée (Prescription d’une rééducation) est toujours nécessaire.
Accidents vasculaires cérébraux (cf fiche 340)
• Si infarctus cérébral, possibilité d’indication d’une thrombolyse intra-veineuse (<4H30) et/ou une thrombectomie (possible jusqu’à 24h dans certains cas). Autres situations : aspirine (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant).
• Accident ischémique transitoire: traitement antiagrégant plaquettaire (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant) pour prévenir la survenue d'un infarctus cérébral, identification rapide de la cause et traitement adapté.
• Hémorragie intraparenchymateuse (Hémorragie aiguë) : traitement antihypertenseur si HTA, correction du trouble de la coagulation si anticoagulant, rarement neurochirurgie.
• Thrombose veineuse cérébrale: traitement anticoagulant efficace (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant), traitement symptomatique.
• Hémorragie méningée (Hémorragie aiguë): déficit neurologique en cas d'hémorragie cérébroméningée ou de vasospasme ; neurochirurgie-neuroradiologie interventionnelle.
Traumatisme crânien (Cf. Item 334.)
La présence d'un déficit neurologique dans les suites d'un traumatisme crânien (Traumatisme crânien) constitue un signe de gravité. Neurochirurgie si hématome extra- ou sous-dural.
Causes infectieuses (Cf. Item 151.)
• A évoquer en urgence devant tout déficit neurologique fébrile. Les méningo-encéphalites infectieuses associent un syndrome méningé, un syndrome infectieux et des signes neurologiques focaux imposant la réalisation au minimum d'un scanner cérébral en urgence (Demande d’un examen d’imagerie) avant la réalisation de la PL (Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique, Analyse du liquide cérébro-spinal (LCS)). Si méningite purulente : antibiothérapie intraveineuse probabiliste à forte dose immédiatement ; si méningite à liquide clair avec formule lymphocytaire et glycorachie normale : traitement intraveineux antiherpétique et/ou anti-Listeria; si formule panachée et/ou hypoglycorachie : traitement intraveineux antibiotique.
• Les abcès cérébraux associent des signes focaux et des paramètres infectieux. HTIC possible si lésion volumineuse. Diagnostic évoqué devant l'imagerie cérébrale sans et avec injection (lésion avec prise de contraste annulaire) (Découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale). Antibiothérapie intraveineuse probabiliste en urgence.
Épilepsie (Cf fiche 105)
Si le déficit neurologique s'inscrit dans le cadre d'un état de mal partiel ou généralisé, la mise en route d'un traitement antiépileptique intraveineux en urgence est nécessaire.
Encéphalopathies carentielles et métaboliques (Cf. Items 76, 108, 132 et 336.)
Encéphalopathie hypoglycémique
• Tableau de troubles de la vigilance ou de syndrome confusionnel avec sueurs abondantes, parfois crises d'épilepsie et déficit neurologique chez un diabétique traité.
• Glycémie capillaire immédiate : hypoglycémie (Hypoglycémie) à corriger en urgence.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
• Les signes neurologiques déficitaires (cérébelleux et oculomoteur) s'inscrivent dans le cadre d'un tableau d'encéphalopathie dans un contexte de carence en vitamine B1.
• Vitaminothérapie B1 à forte dose en parentérale sans attendre les résultats des examens complémentaires ; contre-indication du sérum glucosé avant recharge vitaminique.
Syndrome médullaire aigu (Cf fiche 93)
IRM médullaire à réaliser en urgence (Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique) devant tout syndrome médullaire (ou syndrome de la queue de cheval) d'installation récente à la recherche d'une compression médullaire (ou de la queue de cheval) (Découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale) qui est une urgence thérapeutique nécessitant un avis neurochirurgical. En l’absence de compression médullaire il pourra s’agir le plus souvent d'une myélite (justifiant l'étude du LCS (Analyse du liquide cérébro-spinal (LCS) et d’autres examens complémentaires (IRM cérébrale…) (Demande d’un examen d’imagerie)) ou plus rarement d’un accident vasculaire médullaire.
Syndrome de Guillain-Barré (Cf. fiche 97)
• Evoqué cliniquement devant une atteinte sensitivomotrice ascendante avec abolition des réflexes tendineux. Diagnostic confirmé par l'étude du LCS (dissociation albuminocytologique) (Analyse du liquide cérébro-spinal (LCS)) et l'EMG.
• Identifier les signes nécessitant un transfert en réanimation : troubles de la déglutition (Troubles de déglutition ou fausse-route), respiratoires (encombrement, dyspnée (Dyspnée), toux inefficace), neurovégétatifs (instabilité tensionnelle, anomalies du rythme cardiaque). Traitement spécifique en urgence : veinoglobulines ou plasmaphérèses.
Myasthénie (Cf fiche 98)
• Crise myasthénique = urgence vitale qui survient le plus souvent chez un patient myasthénique connu. Gravité liée à l'atteinte des muscles respiratoires (Détresse respiratoire aiguë) et de la déglutition (Troubles de déglutition ou fausse-route).
• Transfert en réanimation pour traitement symptomatique (assistance ventilatoire…) et par veinoglobulines ou échanges plasmatiques.
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En cas de déficit neurologique récent : identifier les signes de gravité risquant de mettre en jeu le pronostic vital. Après les mesures thérapeutiques urgentes, la prise en charge pour prévenir les complications thromboemboliques, d’escarre, d’enraidissement, de rétraction et d’algodystrophie avec rééducation adaptée (Prescription d’une rééducation) est toujours nécessaire.
Accidents vasculaires cérébraux (cf fiche 340)
• Si infarctus cérébral, possibilité d’indication d’une thrombolyse intra-veineuse (<4H30) et/ou une thrombectomie (possible jusqu’à 24h dans certains cas). Autres situations : aspirine (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant).
• Accident ischémique transitoire: traitement antiagrégant plaquettaire (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant) pour prévenir la survenue d'un infarctus cérébral, identification rapide de la cause et traitement adapté.
• Hémorragie intraparenchymateuse (Hémorragie aiguë) : traitement antihypertenseur si HTA, correction du trouble de la coagulation si anticoagulant, rarement neurochirurgie.
• Thrombose veineuse cérébrale: traitement anticoagulant efficace (Prescription et suivi d'un traitement par anticoagulant et/ou anti-agrégant), traitement symptomatique.
• Hémorragie méningée (Hémorragie aiguë): déficit neurologique en cas d'hémorragie cérébroméningée ou de vasospasme ; neurochirurgie-neuroradiologie interventionnelle.
Traumatisme crânien (Cf. Item 334.)
La présence d'un déficit neurologique dans les suites d'un traumatisme crânien (Traumatisme crânien) constitue un signe de gravité. Neurochirurgie si hématome extra- ou sous-dural.
Causes infectieuses (Cf. Item 151.)
• A évoquer en urgence devant tout déficit neurologique fébrile. Les méningo-encéphalites infectieuses associent un syndrome méningé, un syndrome infectieux et des signes neurologiques focaux imposant la réalisation au minimum d'un scanner cérébral en urgence (Demande d’un examen d’imagerie) avant la réalisation de la PL (Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique, Analyse du liquide cérébro-spinal (LCS)). Si méningite purulente : antibiothérapie intraveineuse probabiliste à forte dose immédiatement ; si méningite à liquide clair avec formule lymphocytaire et glycorachie normale : traitement intraveineux antiherpétique et/ou anti-Listeria; si formule panachée et/ou hypoglycorachie : traitement intraveineux antibiotique.
• Les abcès cérébraux associent des signes focaux et des paramètres infectieux. HTIC possible si lésion volumineuse. Diagnostic évoqué devant l'imagerie cérébrale sans et avec injection (lésion avec prise de contraste annulaire) (Découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale). Antibiothérapie intraveineuse probabiliste en urgence.
Épilepsie (Cf fiche 105)
Si le déficit neurologique s'inscrit dans le cadre d'un état de mal partiel ou généralisé, la mise en route d'un traitement antiépileptique intraveineux en urgence est nécessaire.
Encéphalopathies carentielles et métaboliques (Cf. Items 76, 108, 132 et 336.)
Encéphalopathie hypoglycémique
• Tableau de troubles de la vigilance ou de syndrome confusionnel avec sueurs abondantes, parfois crises d'épilepsie et déficit neurologique chez un diabétique traité.
• Glycémie capillaire immédiate : hypoglycémie (Hypoglycémie) à corriger en urgence.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
• Les signes neurologiques déficitaires (cérébelleux et oculomoteur) s'inscrivent dans le cadre d'un tableau d'encéphalopathie dans un contexte de carence en vitamine B1.
• Vitaminothérapie B1 à forte dose en parentérale sans attendre les résultats des examens complémentaires ; contre-indication du sérum glucosé avant recharge vitaminique.
Syndrome médullaire aigu (Cf fiche 93)
IRM médullaire à réaliser en urgence (Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique) devant tout syndrome médullaire (ou syndrome de la queue de cheval) d'installation récente à la recherche d'une compression médullaire (ou de la queue de cheval) (Découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale) qui est une urgence thérapeutique nécessitant un avis neurochirurgical. En l’absence de compression médullaire il pourra s’agir le plus souvent d'une myélite (justifiant l'étude du LCS (Analyse du liquide cérébro-spinal (LCS) et d’autres examens complémentaires (IRM cérébrale…) (Demande d’un examen d’imagerie)) ou plus rarement d’un accident vasculaire médullaire.
Syndrome de Guillain-Barré (Cf. fiche 97)
• Evoqué cliniquement devant une atteinte sensitivomotrice ascendante avec abolition des réflexes tendineux. Diagnostic confirmé par l'étude du LCS (dissociation albuminocytologique) (Analyse du liquide cérébro-spinal (LCS)) et l'EMG.
• Identifier les signes nécessitant un transfert en réanimation : troubles de la déglutition (Troubles de déglutition ou fausse-route), respiratoires (encombrement, dyspnée (Dyspnée), toux inefficace), neurovégétatifs (instabilité tensionnelle, anomalies du rythme cardiaque). Traitement spécifique en urgence : veinoglobulines ou plasmaphérèses.
Myasthénie (Cf fiche 98)
• Crise myasthénique = urgence vitale qui survient le plus souvent chez un patient myasthénique connu. Gravité liée à l'atteinte des muscles respiratoires (Détresse respiratoire aiguë) et de la déglutition (Troubles de déglutition ou fausse-route).
• Transfert en réanimation pour traitement symptomatique (assistance ventilatoire…) et par veinoglobulines ou échanges plasmatiques.