Connaître les principes des soins locaux de brûlure OIC-334-18-A
Connaître les principes des soins locaux de brûlure OIC-334-18-A
Le premier geste est de retirer les vêtements. Ensuite, il convient de refroidir la brûlure, mais pas le patient : traitement privilégié pour les brûlures < 20 % de SCB sans défaillance d’organe (15 minutes avec une eau à 15 °C ou gel d’eau type Brulstop®, rapidement après l’accident sinon inutile). Le refroidissement permet aussi de limiter la douleur, l’oedème et l’approfondissement des brûlures. A contrario, on fera tout pour maintenir le patient normotherme (environnement chauffé, couverture de survie, couverture chauffante à air pulsé).
En milieu hospitalier et après réchauffement du malade, une toilette complète est pratiquée par savonnage antiseptique (et un rasage des zones brûlées) ; puis une désinfection des lésions par polyvidone iodée ou chlorhexidine diluées ; puis un rinçage à l’eau. Le pansement de protection comprendra ensuite le seul topique applicable sur une brûlure en dehors d’une prise en charge spécialisée : la sulfadiazine d’argent (contre-indiquée si grossesse ou allergie aux sulfamides).
Dans le cas de brûlure chimique, il faut retirer tous les vêtements pouvant être contaminés, puis laver à grande eau et de façon prolongée (plus de 30 minutes notamment pour les projections oculaires) pour diluer le produit, sans refroidir le patient, et en se protégeant soi-même.
Une antibiothérapie probabiliste n’est justifiée qu’en cas de brûlures souillées (terre, eau souillée…) ou de la région périnéale. Il convient de vérifier systématiquement le statut anti-tétanique (« vaccinations de l’adulte et de l’enfant »).
Gestion de la douleur : En ce qui concerne le malade conscient, l’évaluation se fera les échelles visuelles analogiques et le traitement adapté en fonction par une analgésie multimodale associant les molécules de pallier 1 à 3 (« évaluation et prise en charge de la douleur aiguë », « prescrire des antalgiques »).
Les douleurs des brûlés graves sont souvent d’intensité sévère et requièrent des molécules de pallier 3 avec une titration en morphine intraveineuse puis l’entretien avec des morphiniques en continu à forte posologie. Ils sont associés à des co-analgésiques, notamment du MEOPA en consultation (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), ou la kétamine en soins critiques pour réaliser le pansement (« prévention de la douleur liée aux soins »). Un traitement anxiolytique peut être associé en cas d’anxiété, associé ou non à des techniques d’hypnose.
Si une intubation trachéale est indiquée, le patient est sédaté avec un relais en continu par une association d’hypnotique et de morphinique.
En présence de brûlures circulaires de 3e degré de segments de corps (cou, tronc, membres), l’œdème qui va s’installer rapidement au cours de la réanimation initiale peut être responsable d’une compression neurovasculaire ou de gêne à la ventilation. Les escarrotomies :
- incision de l’escarre peu douloureuse, peu hémorragique car zone nécrosée (brûlure 3e degré, figure 13)
- site : membres ; cou ; tronc
- trajectoire le long des bords externes et internes (éviter les trajets nerveux et vasculaires)
- dans les 6 heures post-brûlure si lésion profonde circulaire
- appréciation clinique (rigidité de membre, difficultés ventilatoires
- aponévrotomie si brûlure électrique (incision des loges musculaires)
