Savoir évoquer une lésion du pivot central du genou et/ou des lésions méniscales OIC-361-10-A
Lésion du pivot central :
- L’interrogatoire recherche
- l’existence d’antécédents orthopédiques au niveau du genou
- le caractère récent (traumatique) ou chronique des troubles
- les dérobements : sensation de lâchage du genou et d’insécurité (le patient peut évoquer des déboitements, des luxations, des ressauts), soit dans la pratique sportive et/ou dans la vie quotidienne (escaliers). Leur fréquence et leur intensité sont des données importantes pour évaluer l'instabilité et la gène fonctionnelle. Il s’agit d’un signe majeur de mauvaise tolérance de la lésion ligamentaire pouvant mener à une indication chirurgicale de ligamentoplastie.
- la survenue d’un épanchement du genou (aigu : hémarthrose) ou chronique à l’effort ou spontané
- la description d’éventuelles douleurs : facteurs déclenchants, intensité, localisation des douleurs, en demandant au patient de montrer avec un doigt, le ou les points douloureux.
- L’inspection recherchera :
- un épanchement du genou, par la recherche d’un choc rotulien.
- un avalement de la tubérosité tibiale antérieure sur un genou fléchi à 70° par rapport au côté contro-latéral, traduisant une lésion chronique du LCP.
- L’examen physique doit tester l’ensemble des ligaments après avoir vérifié en aigu, l’absence de lésion osseuse par des radiographies de face et profil du genou, avant tout testing ligamentaire. Il doit être toujours comparatif et bilatéral.
- la recherche d’un test de Lachman : sur un genou fléchi à 20°, on exerce un mouvement de tiroir antérieur sur le tibia. Une rupture du croisé antérieur se traduit par un tiroir antérieur sans sensation d’arrêt vrai (arrêt mou). Une sensation de tiroir antérieur avec un arrêt dur, peut traduire la réduction d’un tiroir postérieur dans le cadre d’une lésion du croisé postérieur
- la recherche d’un ressaut rotatoire (pivot-shift test pour une atteinte du LCA) : en position de départ, le patient est en décubitus dorsal, genou en extension + valgus, jambe en rotation interne. Puis l'examinateur amène le genou en flexion progressivement, tout en maintenant le valgus et la rotation interne. En cas de rupture du LCA, le plateau tibial latéral est subluxé vers l'avant en position de départ, puis se réduit lors de la flexion, ce qui donne un ressaut. Le patient ressent également ce ressaut qui lui rappelle ses dérobements (le dérobement est le symptôme décrit par le patient, l'instabilité est le signe clinique observé par le médecin).
- la recherche d’un avalement de la tubérosité tibiale antérieure : sur un genou en flexion à 70°, le tibia du côté lésé (LCP) se place spontanément en tiroir postérieur, la tubérosité tibiale n’est pas saillante comme du côté sain
- la recherche d’une hyperextension asymétrique : la jambe est soulevée de façon bilatérale par le gros orteil et on recherche une hyperextension asymétrique, elle signe une lésion des coques condyliennes. Quand, elle s’associe également à une hyperrotation externe, elle signe une lésion du LCP et du plan postéro-latéral (signe de Hughston).
Lésions méniscales :
- L’interrogatoire recherche :
- l’existence d’antécédents orthopédiques (entorse, fracture) au niveau du genou ou d’antécédents rhumatologiques
- le mode de survenue des douleurs, progressive ou brutale
- leur type : Il s’agit le plus souvent d’une douleur mécanique, diurne survenant à la marche ou lors d’efforts sportifs
- l’association avec un épanchement du genou décrit comme un gonflement du genou à l’effort
- la description du site de la douleur, le patient montre la face interne de son genou ou sa partie postéro-médiale
- la description d’une douleur brutale survenant en se relevant d’une position accroupie, ou lors d’un mouvement de torsion en charge, associé à un blocage clinique de l’extension (flexion possible du genou mais extension impossible) est pathognomonique d’un blocage méniscal.
- L’inspection recherchera :
- un épanchement du genou, par la recherche d’un choc rotulien
- un flessum du genou modéré persistant
- dans certain cas chronique une amyotrophie modérée du quadriceps
- en cas de kyste méniscal, il peut exister une tuméfaction visible sur l’interligne du genou
- L’examen physique recherche :
- une limitation douloureuse des mobilités notamment en flexion : un flessum asymétrique en décubitus ventral (signe de GENETY) est évocateur
- la palpation de l’interligne articulaire, recherche une douleur notamment à la partie postéro-médiale du genou.
- la présence d’un Grinding-test : sur le patient en décubitus ventral, sur le genou fléchi à 90°, l’examinateur exerce une pression axiale, dans l’axe du tibia associées à des mouvements de rotation externe du pied. Le déclenchement d’une douleur dans la région médiale du genou évoque une lésion méniscale
- le signe de Mac-Murray : il s’agit d’un ressaut perçu, associé à des douleurs lors d’un mouvement combiné de flexion forcée associé à des manœuvres de rotation en décubitus dorsal.
- L’examen du genou doit être complet pour dépister une lésion associée ligamentaire et/ou fémoro-patellaire.