Grands principes du traitement dont les objectifs sont triples :
a) soulager le patient
b) cicatriser les lésions d’œsophagite
c) prévenir les complications
La grande majorité des patients ont un RGO symptomatique intermittent, et non compliqué. Le traitement s’adapte à l’intensité et la fréquence des symptômes. Le traitement chirurgical est devenu l’exception. Les inhibiteurs de pompe à protons (IPP) sont le traitement médical de référence et ont des modalités de prescription très différentes selon les symptômes ou les complications, de la demi-dose en cure courte à une double dose prolongée.
Les différentes modalités thérapeutiques :
A) Les règles hygiéno-diététiques cf identifiant : 2C-271-PC-A01
• Surélever la tête de lit
• Ne pas se coucher trop tôt après un repas gras (surtout en cas de RGO nocturne)
• Pas d’excès d’alcool et arrêt du tabac
• Perdre du poids en cas de surcharge pondérale
• Eviter les aliments identifiés par le patient comme donnant du reflux
B) Médicaments :
a) Les médicaments à effet topique
- Ils sont d’usage ponctuel
- Ils n’empêchent pas la sécrétion acide gastrique, mais interviennent après, soit en neutralisant l’acidité luminale (bicarbonate, hydroxyde d’alumine ou de magnésium), soit en se déposant à la partie haute de l’estomac pour protéger la muqueuse lors du RGO (alginate de sodium)
- Ils sont utiles et efficaces en cas de symptômes peu fréquents
- Ils permettent des traitements à la demande
- Ils ne permettent pas la cicatrisation de lésions d’œsophagite
b) Les médicaments anti-sécrétoires (diminuant la sécrétion acide gastrique) : anti-H2 et IPP
- Les anti-histaminiques H2 (anti-H2) - cimétidine, famotidine, ranitidine - sont efficaces sur les symptômes mais rarement prescrits car moins efficaces que les IPP, nécessitant plusieurs prises quotidiennes et ont plus d’effets secondaires;
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)sont plus efficaces et très largement prescrits.
A noter un recours à l’automédication fréquente pour ces médicaments
PRISE EN CHARGE DU RGO EN PRATIQUE
Traitement médical du RGO non compliqué :
1. Symptômes typiques peu invalidants et/ou intermittents.
- règles hygiéno-diététiques
- alginates et autres médicaments topiques
- IPP 1⁄2 dose 28 jours si symptômes > 1/semaine, suivi d’un traitement à la demande
2. Symptômes fréquents/intenses mais non compliqués
-traitement continu (IPP ½, voire pleine dose) si les symptômes récidivent à l’arrêt, en recherchant la dose minimale efficace
Traitements médicaux du RGO compliqué :
Oesophagite peptique
- non sévère (Grade A et B) : IPP pleine dose pendant 4 semaines; prévention des rechutes par IPP à dose minimale efficace. Pas d’endoscopie de contrôle.
- sévère (grade C et D) : IPP pleine dose pendant 8 semaines, avec contrôle endoscopique de la cicatrisation ; prévention des rechutes par IPP à dose minimale efficace.
Sténose peptique :
- IPP à double dose initialement, puis à poursuivre à pleine dose au long cours ;
- dilatation endoscopique à discuter au cas par cas.
Traitement chirurgical du RGO
La chirurgie du reflux consiste à faire une fundoplicature par cœlioscopie, c’est à dire entourer le cardia avec le fundus afin de créer une valve qui diminue le passage du contenu gastrique vers l’œsophage. Le chirurgien fait également les gestes suivants : réintégration de la hernie hiatale dans la cavité abdominale, fermeture de l’orifice diaphragmatique et fixation du montage.
Ce qu’il faut savoir sur les IPP
Ce sont les médicaments parmi les plus prescrits au monde. Les 3 indications principales sont :
A) Traitement du reflux gastro-oesophagien (RGO)
B) Prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque (>65 ans, ATCD d’ulcère gastroduodénal, anti-agrégants ou anticoagulants associés)
C) Eradication de Helicobacter pylori et traitement des ulcères gastroduodénaux
1) Pharmacologie :
- Inhibition non compétitive des pompes à protons avec diminution de la sécrétion acide
- Les IPP augmentent le pH gastrique
- Ils entrainent systématiquement une élévation non pathologique de la gastrinémie
- Sont à l’origine de nombreuses interactions médicamenteuses
2) Posologies et dosage
Prise quotidienne à jeun le matin 15-30 mn avant le repas
| Posologie (mg) | |||
| Demi dose | Pleine dose | Double dose | |
| Oméprazole | 10 | 20 | 40 |
| Rabéprazole | 10 | 20 | 40 |
| Lansoprazole | 15 | 30 | 60 |
| Pantoprazole | 20 | 40 | 80 |
| Esoméprazole | 20 | 40 | 80 |
3) Effets secondaires peu fréquents
- Principalement céphalées et diarrhée
- Chez le sujet sain : il existe un sur-risque minime d’infection bactérienne digestive (Salmonelles non typhiques, Clostridium difficile, Campylobacter).
- Chez le cirrhotique, les IPP augmentent le risque d’infection du liquide d’ascite et leur consommation abusive est associée à une surmortalité
- Développement de polypes glandulo-kystiques bénins gastriques sans risque de dégénérescence
- Ostéoporose (non clairement démontré)
- Colite microscopique (avec le lansoprazole essentiellement)
- Pas d’association avec la survenue de cancers
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Grands principes du traitement dont les objectifs sont triples :
a) soulager le patient
b) cicatriser les lésions d’œsophagite
c) prévenir les complications
La grande majorité des patients ont un RGO symptomatique intermittent, et non compliqué. Le traitement s’adapte à l’intensité et la fréquence des symptômes. Le traitement chirurgical est devenu l’exception. Les inhibiteurs de pompe à protons (IPP) sont le traitement médical de référence et ont des modalités de prescription très différentes selon les symptômes ou les complications, de la demi-dose en cure courte à une double dose prolongée.
Les différentes modalités thérapeutiques :
A) Les règles hygiéno-diététiques cf identifiant : 2C-271-PC-A01
• Surélever la tête de lit
• Ne pas se coucher trop tôt après un repas gras (surtout en cas de RGO nocturne)
• Pas d’excès d’alcool et arrêt du tabac
• Perdre du poids en cas de surcharge pondérale
• Eviter les aliments identifiés par le patient comme donnant du reflux
B) Médicaments :
a) Les médicaments à effet topique
- Ils sont d’usage ponctuel
- Ils n’empêchent pas la sécrétion acide gastrique, mais interviennent après, soit en neutralisant l’acidité luminale (bicarbonate, hydroxyde d’alumine ou de magnésium), soit en se déposant à la partie haute de l’estomac pour protéger la muqueuse lors du RGO (alginate de sodium)
- Ils sont utiles et efficaces en cas de symptômes peu fréquents
- Ils permettent des traitements à la demande
- Ils ne permettent pas la cicatrisation de lésions d’œsophagite
b) Les médicaments anti-sécrétoires (diminuant la sécrétion acide gastrique) : anti-H2 et IPP
- Les anti-histaminiques H2 (anti-H2) - cimétidine, famotidine, ranitidine - sont efficaces sur les symptômes mais rarement prescrits car moins efficaces que les IPP, nécessitant plusieurs prises quotidiennes et ont plus d’effets secondaires;
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)sont plus efficaces et très largement prescrits.
A noter un recours à l’automédication fréquente pour ces médicaments
PRISE EN CHARGE DU RGO EN PRATIQUE
Traitement médical du RGO non compliqué :
1. Symptômes typiques peu invalidants et/ou intermittents.
- règles hygiéno-diététiques
- alginates et autres médicaments topiques
- IPP 1⁄2 dose 28 jours si symptômes > 1/semaine, suivi d’un traitement à la demande
2. Symptômes fréquents/intenses mais non compliqués
-traitement continu (IPP ½, voire pleine dose) si les symptômes récidivent à l’arrêt, en recherchant la dose minimale efficace
Traitements médicaux du RGO compliqué :
Oesophagite peptique
- non sévère (Grade A et B) : IPP pleine dose pendant 4 semaines; prévention des rechutes par IPP à dose minimale efficace. Pas d’endoscopie de contrôle.
- sévère (grade C et D) : IPP pleine dose pendant 8 semaines, avec contrôle endoscopique de la cicatrisation ; prévention des rechutes par IPP à dose minimale efficace.
Sténose peptique :
- IPP à double dose initialement, puis à poursuivre à pleine dose au long cours ;
- dilatation endoscopique à discuter au cas par cas.
Traitement chirurgical du RGO
La chirurgie du reflux consiste à faire une fundoplicature par cœlioscopie, c’est à dire entourer le cardia avec le fundus afin de créer une valve qui diminue le passage du contenu gastrique vers l’œsophage. Le chirurgien fait également les gestes suivants : réintégration de la hernie hiatale dans la cavité abdominale, fermeture de l’orifice diaphragmatique et fixation du montage.
Ce qu’il faut savoir sur les IPP
Ce sont les médicaments parmi les plus prescrits au monde. Les 3 indications principales sont :
A) Traitement du reflux gastro-oesophagien (RGO)
B) Prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque (>65 ans, ATCD d’ulcère gastroduodénal, anti-agrégants ou anticoagulants associés)
C) Eradication de Helicobacter pylori et traitement des ulcères gastroduodénaux
1) Pharmacologie :
- Inhibition non compétitive des pompes à protons avec diminution de la sécrétion acide
- Les IPP augmentent le pH gastrique
- Ils entrainent systématiquement une élévation non pathologique de la gastrinémie
- Sont à l’origine de nombreuses interactions médicamenteuses
2) Posologies et dosage
Prise quotidienne à jeun le matin 15-30 mn avant le repas
| Posologie (mg) | |||
| Demi dose | Pleine dose | Double dose | |
| Oméprazole | 10 | 20 | 40 |
| Rabéprazole | 10 | 20 | 40 |
| Lansoprazole | 15 | 30 | 60 |
| Pantoprazole | 20 | 40 | 80 |
| Esoméprazole | 20 | 40 | 80 |
3) Effets secondaires peu fréquents
- Principalement céphalées et diarrhée
- Chez le sujet sain : il existe un sur-risque minime d’infection bactérienne digestive (Salmonelles non typhiques, Clostridium difficile, Campylobacter).
- Chez le cirrhotique, les IPP augmentent le risque d’infection du liquide d’ascite et leur consommation abusive est associée à une surmortalité
- Développement de polypes glandulo-kystiques bénins gastriques sans risque de dégénérescence
- Ostéoporose (non clairement démontré)
- Colite microscopique (avec le lansoprazole essentiellement)
- Pas d’association avec la survenue de cancers