Connaître la démarche diagnostique initiale OIC-304-04-A
Connaître la démarche diagnostique initiale OIC-304-04-A
Les enjeux majeurs sont d’identifier les tumeurs malignes des tumeurs bénignes et de différencier les tumeurs primitives des métastases hépatiques. L’imagerie hépatique a un rôle clé dans la démarche diagnostique des tumeurs hépatiques complétée au besoin par une biopsie hépatique.
Les données anamnestiques, notamment basées sur les circonstances de découverte de la ou des tumeurs hépatiques et sur l’analyse des facteurs de risque, vont orienter le diagnostic.
Circonstances de découverte
L’identification de facteurs de risque va influencer la démarche diagnostique car ils devront faire évoquer une hypothèse diagnostique en complément des données de l’imagerie sur la (ou les) lésion(s) nodulaire(s) hépatique(s).
- Bilan d’extension ou de surveillance dans le cadre d’un cancer extra-hépatique : métastase hépatique
- Hépatopathie chronique au stade de cirrhose ou de fibrose avancé : CHC
- Maladie chronique des voies biliaires, en particulier, cholangite sclérosante primitive : cholangiocarcinome
- Femme de 30 ans sous contraception oestro-progestative sans facteur de risque d’hépatopathie chronique : adénome hépatocellulaire
En cas de suspicion de tumeur maligne, la démarche diagnostique va différer en fonction de l’existence d’une maladie chronique du foie, d’un antécédent de cancer extra-hépatique ou de sa découverte fortuite.
Tumeur hépatique découverte chez un patient cirrhotique ou de façon générale atteint d’une maladie chronique du foie
Dans cette situation, le 1er diagnostic à évoquer est un cancer primitif du foie (CHC ou, plus rarement, cholangiocarcinome). Le scanner, l’IRM et l’échographie hépatique avec injection de produit de contraste sont les techniques de référence pour apporter des arguments majeurs en faveur d’un CHC et d’un cholangiocarcinome.
Le diagnostic de CHC est posé par :
- soit la biopsie et l’examen anatomopathologique;
- soit une sémiologie radiologique caractéristique en cas de cirrhose connue.
Le dosage de l’alpha-foetoprotéine (AFP) n’est pas un examen diagnostique mais a une valeur pronostique et sera potentiellement utile pour le suivi du patient.
Tumeur hépatique découverte chez un patient suivi pour un cancer
Un ou des nodules hépatiques découverts de façon synchrone ou métachrone chez un patient pris en charge pour un cancer doit faire suspecter le diagnostic de métastase hépatique. L’apport de l’imagerie est important pour suspecter ce diagnostic. En cas d’ATCD de cancer, la prise en charge diagnostique va dépendre du type de cancer et du délai par rapport à la prise en charge du cancer primitif. En cas de délai long entre l’ATCD de cancer et la date de découverte du ou des nodules hépatiques (généralement supérieur à 2-3 ans), une preuve anatomopathologique sera la plus souvent nécessaire au moyen généralement d’une biopsie hépatique d’une lésion suspecte de métastase. En cas de cirrhose associée, il faudra toujours évoquer la possibilité d’un cancer primitif du foie. De même, l’hypothèse d’un autre cancer métastatique métachrone est également possible.
Tumeur hépatique de découverte fortuite en imagerie
La conduite à tenir va dépendre de l’aspect de la lésion à l’imagerie et des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique
Démarche diagnostique
Devant la découverte fortuite ou non d’une tumeur hépatique en imagerie (échographie abdominale, scanner abdominal, IRM abdominale, TEP-Scan au 18FDG), la 1ère étape du raisonnement est de rechercher par des moyens non invasifs (interrogatoire, examen clinique, biologie, radiologie, élastométrie) une hépatopathie chronique (cirrhose).
Le patient devra être adressé en milieu spécialisé pour confirmer le diagnostic de CHC et prendre en charge l‘hépatopathie chronique associée. Le diagnostic non invasif de CHC peut être porté quand toutes les conditions suivantes sont réunies : 1/ patient atteint de cirrhose; 2/ nodule de plus de 1 cm de diamètre en TDM ou en IRM; 3/ une prise de contraste du nodule au temps artériel ; 4/ un lavage du nodule apparaissant hypodense au temps portal ou tardif en comparaison du parenchyme hépatique adjacent (critère également appelé « wash-out »).
En cas d’absence d’élément en faveur d’une hépatopathie chronique, la confrontation des données cliniques et de la sémiologie radiologique de la lésion tumorale orientera la démarche diagnostique (figure 1).
Le recours à la biopsie de la tumeur hépatique sous contrôle radiologique (plus rarement par voie chirurgicale), est nécessaire pour confirmer le diagnostic de certitude en cas de doute diagnostique ou pour confirmer la nature cancéreuse de la lésion quand cela est nécessaire à sa prise en charge. Les modalités de réalisation d’une biopsie hépatique ainsi que ses risques sont décrits dans l’Item 276.
Le dosage de l’alpha-foetoprotéine (AFP) n’est pas un examen diagnostique mais a une valeur pronostique et sera potentiellement utile pour le suivi du patient.
