Connaître le principe de l'analgésie multimodale OIC-135-08-A
Connaître le principe de l'analgésie multimodale OIC-135-08-A
· Certaines douleurs ne peuvent êtres vaincues par un seul antalgique. Les opioïdes ne soulagent pas toutes les douleurs, sont peu efficaces dans les douleurs en condition dynamique et sont associés à des effets indésirables parfois sévères dont la plupart sont liés à la dose. L’efficacité analgésique est indissociable d’une épargne morphinique et plus généralement d’une réduction globale de la dose des différents médicaments administrés pour soulager le patient.
· L’analgésie multimodale (ou balancée) consiste à associer des médicaments analgésiques et/ou des techniques à sites d’action différents et complémentaires, à l’origine d’interactions additives voire synergiques. Les techniques non médicamenteuses (électrothérapie, acupuncture…) ne sont pas exclues du concept de multimodalité.
Mécanismes d’action (Tableau 1)
· On définit l’interaction entre deux agents analgésiques par une analyse isobolographique afin de définir l’ED50 (dose effective qui produit 50% de l’effet attendu).
· Les interactions additives où l’effet analgésique des composants d’une association ne fait que s’additionner. Concernent par exemple, la combinaison entre le paracétamol et la morphine ou le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les interactions synergiques (ou supra-additives) où la somme des effets est supérieure à leur simple addition. Cela concerne par exemple les opioïdes et les AINS ou encore les opioïdes et les antagonistes des récepteurs NMDA). Ce type d’interaction permet de réduire les doses de chaque antalgique administré et parfois l’incidence des effets indésirables liés notamment aux opioïdes tels que les nausées ou les vomissements.
· Tableau 1 : Classification des antalgiques selon leurs mécanismes
| Classification | Médicaments |
| Antinociceptifs | Paliers 1 : paracétamol, AINS
Paliers 2 : codéine Paliers 3: morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone Cannabinoïdes |
| Antihyperalgésiques | Antagonistes des récepteurs NMDA (N- Méthyl D-Aspartate): Kétamine, néfopam, oxyde nitreux
Antiépileptiques : gabapentine, prégabaline, lamotrigine |
| Modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants | Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline, clomipramine
IRSNA (Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline): duloxétine, venlafaxine |
| Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique | Anesthésiques locaux : lidocaïne
Capsaïcine Carabamazépine, oxcarbazépine, topiramate |
| Antalgiques mixtes | Tramadol
Tapentadol |
· D’après D Lussier et P Beaulieu, Pharmacology of Pain, e Book, IASP 2010
Indications
· L’analgésie multimodale s’applique aux douleur aiguës et chroniques et en particulier en postopératoire ou en médecine d’urgence.
· Elle a pour objectif d’atteindre des cibles déterminées (douleur nociceptive, neuropathique, procédurale…) avec les médicaments les plus adaptés afin d’améliorer par exemple les suites opératoires et donc le confort du patient.
· Des anesthésiques locaux administrés par voie loco-régionale vont permettre une meilleure rééducation et un confort plus adapté après une chirurgie fonctionnelle, la morphine étant prescrite dans le cadre d’une analgésie de secours.
· Le concept de la réhabilitation améliorée (RAAC ou ERAS : enhanced recovery after surgery) est le parfait exemple du rôle essentiel de l’analgésie multimodale dans le succès d’une intervention éligible à ce programme de rééducation prédéterminé.
· L’analgésie multimodale s’inscrit dans un objectif d’épargne morphinique, voire d’épargne en effet secondaires morphiniques et donc de réduction de la morbidité.
· Un des objectifs de l’analgésie multimodale consiste également à réduire le risque de chronicisation de la douleur, en particulier post-chirurgicale.
Effets indésirables
· Les gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) sont associés à une augmentation du risque de sédation ce qui n’est pas souhaitable dans le cadre notamment d’une prise en charge ambulatoire ou de RAAC.
· Les agonistes α2 adrénergiques (clonidine, dexmédétomidine) sont parfois administrés dans le cadre d’une analgésie multimodale notamment peropératoire. Ils peuvent entrainer un risque de bradycardie et d’hypotension artérielle.
· Le néfopam a des effets anticholinergiques et inotropes/chronotropes positifs (voir rubrique)
· Les AINS sont associés en fonction de la dose à une augmentation du risque d’insuffisance rénale, d’hémorragie ou d’aggravation d’une infection non contrôlée. Certains ne sont pas recommandés en cas d’antécédents athéro-thrombotiques artériels (AOMI, AVC, IDM).
· Les associations d’anesthésiques locaux. La lidocaïne est recommandée par voie intraveineuse pour soulager certaines douleurs liées notamment après chirurgie digestive, mais ils sont contre-indiqués si le patient est traité par anti-arythmiques cardiaques de manière concomittante. Ils ne doivent pas être utilisés en association avec une anesthésie loco-régionale ou une infiltration du fait d’unrisque de surdosage en anesthésiques locaux qui peut aboutir à des complications neurologiques ou cardiaques.
Interactions médicamenteuses
Interactions positives et recommandées: 3 exemples
· Les AINS, en dehors des contre-indications, sont les antalgiques non morphiniques les plus puissants et sont recommandées en association avec au moins un autre antalgique non morphinique en cas de douleur modérée à sévère.
· Les anesthésiques locaux et plus généralement l’anesthésie loco-régionale doivent être privilégiés chaque fois que possible, notamment en cas de douleur à la mobilisation.
· La kétamine est le chef de file des inhibiteurs des antagonistes aux récepteurs NMDA et est indiquée en cas de risque de risque de douleur chronique post-chirurgicale ou d’hypersensibilité périphérique et centrale. Son action synergique avec les opioïdes permet aussi de réduire les doses de ces derniers et le risque de sédation.
Interactions non recommandées : mauvais rapport efficacité/tolérance : 3 exemples
· Le paracétamol associé seul à la morphine offre peu de bénéfice après une douleur sévère. Il doit être associé à d’autres antalgiques non morphiniques.
· Le tramadol et en règle générale les antalgiques de palier 2, ne doivent pas être associés à un opioïde. La valeur ajoutée de cette association sera limitée avec un risque d’effets secondaires accru.
· L’association entre un opioïde faible déjà combiné à du paracétamol (dans une gélule ou un comprimé) avec du paracétamol seul. Le risque est le surdosage en paracétamol aboutissant à une nécrose hépatique
Modalités de surveillance
· L’efficacité analgésique avec la réduction des scores de douleur au repos et à la mobilisation pour atteindre un objectif d’intensité acceptable pour le patient, à défaut d’abolir complètement la douleur (zéro douleur)
· Une amélioration de la réhabilitation dans le cadre de la RAAC
· L’absence d’effets indésirables liés aux médicaments combinés
· La réduction de l’incidence de la douleur chronique post-chirurgicale
Principales causes d’échec
· L’apparition d’évènements indésirables par un choix inapproprié de médicaments non adaptés au terrain ou à une chirurgie (exemple : AINS)
· L’association d’un trop grand nombre de médicaments n’est pas obligatoirement associée à une efficacité garantie surtout quand survient un problème de tolérance ou d’interaction imprévue.
· Une stratégie adaptée uniquement au soulagement des douleurs au repos
· L’absence de relais analgésique après la levée d’un bloc nerveux périphérique ou central