1. Principes généraux du traitement de la migraine (évaluation et prise en charge de la douleur aiguë ;évaluation et prise en charge de la douleur chronique ; évaluation et prise en charge de la douleur de l’enfant et du nourrisson)
· Facteurs déclenchant des crises : encourager une hygiène de vie régulière (sommeil suffisant, horaires de lever réguliers, repas équilibrés et réguliers, hydratation optimale, et pratique d’activités physiques) et décourager les comportements d’éviction (régime draconien…) qui contribuent à diminuer la qualité de vie.
· Deux types de traitements existent.
· Traitement de crise : à prendre lors de chaque crise pour obtenir un soulagement de la céphalée dans les 2h de la prise, sans récurrence dans les 24h. Il n’y a pas de traitement pour écourter les auras. (prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens ; prescrire des antalgiques)
o Crise légère en initiation: paracétamol.
o Crise légère (si échec du paracétamol) et crises modérées à sévères : un AINS et un triptan (antimigraineux spécifique) sur la même ordonnance avec conseil de ne pas dépasser 2 jours par semaine ou 8 jours de prise par mois.
o Efficacité à évaluer au bout de 3 crises
· Traitement de fond : pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises chez les patients éligibles. Ces traitements ne vont pas faire disparaître les crises. Les objectifs sont de réduire le nombre de jours de céphalée par mois de 50% dans la migraine épisodique et de 30% dans la migraine chronique.
o Traitements non spécifiques (bétabloquants, tricycliques, antiépileptiques antimigraineux)
o Instauration lente du traitement et jugement de l’efficacité au bout de 3 mois
o Si efficacité, poursuite 6 à 12 mois puis diminution lente et progressive pour stopper
o Traitements spécifiques pour les migraines sévères (8 jours ou plus de crise / mois) après échec d’au moins 2 traitements oraux : anticorps ciblant la voie du CGRP (non remboursés)
• Si migraine chronique avec abus médicamenteux :
o Prescrire un traitement de fond médicamenteux
o Conseiller un sevrage ambulatoire du médicament surconsommé.
o Prescrire un autre traitement de crise pour gérer la céphalée de rebond et les crises résiduelles, avec conseil de viser 8 jours de prise par mois.
• Pour toutes les migraines impactant la qualité de vie : intérêt des traitements non médicamenteux (combinés ou pas aux traitements médicamenteux): exercice physique, physiothérapie et/ou prise en charge psychologique (psychothérapie cognitivo-comportementale, relaxation) sont proposés en complément du traitement médicamenteux.
2. Principes généraux du traitement de la céphalée de tension
· Informations : expliquer au malade qu’un état de tension psychique peut favoriser une céphalée par le biais d’une tension musculaire excessive.
· Traitement de crise : paracétamol, aspirine ou AINS, sans dépasser 2 jours par semaine ou 8 jours de prise par mois. Les opiacés sont à éviter absolument.
· Traitement de fond : indiqué en cas de céphalée de tension fréquente ou chronique, il repose essentiellement sur l’amitriptyline, à augmenter très progressivement jusqu’au maximum toléré (10 à 50 mg). D’autres molécules sont utilisées (venlafaxine, gabapentine, duloxétine).
· Sevrage en cas d’abus d’antalgiques ou d’AINS.
· Prise en charge non médicamenteuse : hygiène de vie, lutte contre la sédentarité, physiothérapie, relaxation et thérapies cognitive et comportementale de gestion du stress.
3. Principes généraux du traitement de l’algie vasculaire de la face
· Rassurer et expliquer: affection bénigne mais handicap très important possible. Examens ORL, dentaire, ophtalmologique inutiles pour des crises typiques;
· Apprécier le retentissement socioprofessionnel et psychologique.
· Mesures générales : La consommation d’alcool doit être évitée. Les horaires de sommeil doivent être réguliers, en évitant les siestes. Le sevrage tabagique est encouragé (mais il n’entraine pas la guérison).
· Deux types de traitements existent.
· Les traitements de crise sont à prendre lors de chaque crise pour obtenir un soulagement de la céphalée. Ils n’empêchent pas une nouvelle crise de survenir. Deux traitements de crise sont efficaces :
o le sumatriptan injectable (sumatriptan Sun®, 6 mg/mL) par voie sous-cutanée fait disparaître la douleur en 3 à 15 minutes. La dose maximum est de 2 injections par jour. Le patient peut en prendre tous les jours. Le sumatriptan spray est parfois efficace.
o l’oxygénothérapie (12 à 15 L/min pendant 15 à 20 minutes) au masque facial haut-débit est efficace et remboursée. Elle ne peut être prescrite que par un neurologue, un ORL ou dans un centre d’algologie.
· Les traitements de fond sont utiles chez certains patients pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises. Ces traitements ne vont pas faire disparaître définitivement les crises.
o Vérapamil : en première intention (120 mg, 2 fois par jour) après un ECG pour vérifier l’absence de contre-indication. Des doses plus élevées sont parfois utilisées.
• Autres : corticothérapie (si crises très fréquentes), carbonate de lithium (réservé aux formes chroniques) et traitements chirurgicaux (réservée aux formes chroniques pharmaco-résistantes).
4. Principes généraux du traitement de la névralgie du trijumeau
· Traitement médicamenteux :
o carbamazépine (400 à 1 600 mg/j), augmentée progressivement, avec 2 ou 3 prises par jour, 1/2 heure avant les repas. Les effets secondaires sont fréquents chez le sujet âgé (somnolence, vertiges, ataxie).
o En cas d’intolérance, l’oxcarbamazépine peut être utilisée. Le baclofène peut être utilisé, seul ou en association à la carbamazépine. D’autres médicaments sont parfois utilisés (lamotrigine, gabapentine).
o Ce traitement médicamenteux est le même que la névralgie soit classique, secondaire (par exemple à une SEP) ou idiopathique (avec décharges électriques).
· Traitements chirurgicaux : Ils sont proposés en cas d’échec des traitements médicamenteux.
o Destruction de la voie trigéminée par diverses techniques : radiochirurgie par gamma-knife sur l’émergence du trijumeau; thermocoagulation ou compression par ballonnet du ganglion de Gasser.
o Chirurgie de décompression d’un conflit vasculo-nerveux : elle nécessite la démonstration d’un conflit vasculonerveux (critères IRM stricts).
· Neuropathie trigéminale douloureuse (dont la douleur postzostérienne) Elle se traite comme les autres douleurs neuropathiques focales, en associant un traitement local et un traitement général (cf item spécifique). En cas d’échec des traitements de première ligne, un avis algologique est recommandé.
♥∞
1. Principes généraux du traitement de la migraine (évaluation et prise en charge de la douleur aiguë ;évaluation et prise en charge de la douleur chronique ; évaluation et prise en charge de la douleur de l’enfant et du nourrisson)
· Facteurs déclenchant des crises : encourager une hygiène de vie régulière (sommeil suffisant, horaires de lever réguliers, repas équilibrés et réguliers, hydratation optimale, et pratique d’activités physiques) et décourager les comportements d’éviction (régime draconien…) qui contribuent à diminuer la qualité de vie.
· Deux types de traitements existent.
· Traitement de crise : à prendre lors de chaque crise pour obtenir un soulagement de la céphalée dans les 2h de la prise, sans récurrence dans les 24h. Il n’y a pas de traitement pour écourter les auras. (prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens ; prescrire des antalgiques)
o Crise légère en initiation: paracétamol.
o Crise légère (si échec du paracétamol) et crises modérées à sévères : un AINS et un triptan (antimigraineux spécifique) sur la même ordonnance avec conseil de ne pas dépasser 2 jours par semaine ou 8 jours de prise par mois.
o Efficacité à évaluer au bout de 3 crises
· Traitement de fond : pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises chez les patients éligibles. Ces traitements ne vont pas faire disparaître les crises. Les objectifs sont de réduire le nombre de jours de céphalée par mois de 50% dans la migraine épisodique et de 30% dans la migraine chronique.
o Traitements non spécifiques (bétabloquants, tricycliques, antiépileptiques antimigraineux)
o Instauration lente du traitement et jugement de l’efficacité au bout de 3 mois
o Si efficacité, poursuite 6 à 12 mois puis diminution lente et progressive pour stopper
o Traitements spécifiques pour les migraines sévères (8 jours ou plus de crise / mois) après échec d’au moins 2 traitements oraux : anticorps ciblant la voie du CGRP (non remboursés)
• Si migraine chronique avec abus médicamenteux :
o Prescrire un traitement de fond médicamenteux
o Conseiller un sevrage ambulatoire du médicament surconsommé.
o Prescrire un autre traitement de crise pour gérer la céphalée de rebond et les crises résiduelles, avec conseil de viser 8 jours de prise par mois.
• Pour toutes les migraines impactant la qualité de vie : intérêt des traitements non médicamenteux (combinés ou pas aux traitements médicamenteux): exercice physique, physiothérapie et/ou prise en charge psychologique (psychothérapie cognitivo-comportementale, relaxation) sont proposés en complément du traitement médicamenteux.
2. Principes généraux du traitement de la céphalée de tension
· Informations : expliquer au malade qu’un état de tension psychique peut favoriser une céphalée par le biais d’une tension musculaire excessive.
· Traitement de crise : paracétamol, aspirine ou AINS, sans dépasser 2 jours par semaine ou 8 jours de prise par mois. Les opiacés sont à éviter absolument.
· Traitement de fond : indiqué en cas de céphalée de tension fréquente ou chronique, il repose essentiellement sur l’amitriptyline, à augmenter très progressivement jusqu’au maximum toléré (10 à 50 mg). D’autres molécules sont utilisées (venlafaxine, gabapentine, duloxétine).
· Sevrage en cas d’abus d’antalgiques ou d’AINS.
· Prise en charge non médicamenteuse : hygiène de vie, lutte contre la sédentarité, physiothérapie, relaxation et thérapies cognitive et comportementale de gestion du stress.
3. Principes généraux du traitement de l’algie vasculaire de la face
· Rassurer et expliquer: affection bénigne mais handicap très important possible. Examens ORL, dentaire, ophtalmologique inutiles pour des crises typiques;
· Apprécier le retentissement socioprofessionnel et psychologique.
· Mesures générales : La consommation d’alcool doit être évitée. Les horaires de sommeil doivent être réguliers, en évitant les siestes. Le sevrage tabagique est encouragé (mais il n’entraine pas la guérison).
· Deux types de traitements existent.
· Les traitements de crise sont à prendre lors de chaque crise pour obtenir un soulagement de la céphalée. Ils n’empêchent pas une nouvelle crise de survenir. Deux traitements de crise sont efficaces :
o le sumatriptan injectable (sumatriptan Sun®, 6 mg/mL) par voie sous-cutanée fait disparaître la douleur en 3 à 15 minutes. La dose maximum est de 2 injections par jour. Le patient peut en prendre tous les jours. Le sumatriptan spray est parfois efficace.
o l’oxygénothérapie (12 à 15 L/min pendant 15 à 20 minutes) au masque facial haut-débit est efficace et remboursée. Elle ne peut être prescrite que par un neurologue, un ORL ou dans un centre d’algologie.
· Les traitements de fond sont utiles chez certains patients pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises. Ces traitements ne vont pas faire disparaître définitivement les crises.
o Vérapamil : en première intention (120 mg, 2 fois par jour) après un ECG pour vérifier l’absence de contre-indication. Des doses plus élevées sont parfois utilisées.
• Autres : corticothérapie (si crises très fréquentes), carbonate de lithium (réservé aux formes chroniques) et traitements chirurgicaux (réservée aux formes chroniques pharmaco-résistantes).
4. Principes généraux du traitement de la névralgie du trijumeau
· Traitement médicamenteux :
o carbamazépine (400 à 1 600 mg/j), augmentée progressivement, avec 2 ou 3 prises par jour, 1/2 heure avant les repas. Les effets secondaires sont fréquents chez le sujet âgé (somnolence, vertiges, ataxie).
o En cas d’intolérance, l’oxcarbamazépine peut être utilisée. Le baclofène peut être utilisé, seul ou en association à la carbamazépine. D’autres médicaments sont parfois utilisés (lamotrigine, gabapentine).
o Ce traitement médicamenteux est le même que la névralgie soit classique, secondaire (par exemple à une SEP) ou idiopathique (avec décharges électriques).
· Traitements chirurgicaux : Ils sont proposés en cas d’échec des traitements médicamenteux.
o Destruction de la voie trigéminée par diverses techniques : radiochirurgie par gamma-knife sur l’émergence du trijumeau; thermocoagulation ou compression par ballonnet du ganglion de Gasser.
o Chirurgie de décompression d’un conflit vasculo-nerveux : elle nécessite la démonstration d’un conflit vasculonerveux (critères IRM stricts).
· Neuropathie trigéminale douloureuse (dont la douleur postzostérienne) Elle se traite comme les autres douleurs neuropathiques focales, en associant un traitement local et un traitement général (cf item spécifique). En cas d’échec des traitements de première ligne, un avis algologique est recommandé.