Connaître la démarche diagnostique devant une aménorrhée primaire ou secondaire OIC-042-03-A
Connaître la démarche diagnostique devant une aménorrhée primaire ou secondaire OIC-042-03-A
Il convient pour débuter de réaliser un interrogatoire et examen clinique soigneux en gardant à l’esprit que les diagnostics les plus fréquents sont la grossesse, le syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémies, l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et l’insuffisance ovarienne prématurée. Les aménorrhées anatomiques utéro-vaginales, qui ne sont pas associées à un impubérisme, doivent également être évoquées, surtout devant des douleurs pelviennes cycliques (douleur pelvienne) sans menstruations ou pour les aménorrhées secondaires, des antécédents de geste endo-utérins (curetages, etc…).
L’ancienneté des troubles du cycle sera notée ainsi que leurs caractéristiques. Les antécédents personnels et familiaux gynécologiques mais également médico-chirurgicaux seront recherchés.
Les signes d’hyperandrogénie doivent être cherchés :
- hirsutisme
- l’acné
- l’alopécie séborrhéique et chute des cheveux.
Une anomalie de l'examen clinique mammaire telle qu’une galactorrhée (écoulement mamelonnaire de fluide laiteux spontané ou provoqué par les canaux galactophores),
Le poids, la taille et le calcul de l’Indice de Masse Corporelle sont très importants ainsi que la recherche de fluctuations pondérales et de troubles du comportement alimentaire (restriction alimentaire en particulier sur les lipides, anorexie, boulimie,…). L’érythrocyanose des extrêmités et le lanugo sont des signes cliniques d’hypométabolisme retrouvés dans le contexte des anorexies mentales (restrictions alimentaires).
Les signes de carence estrogénique seront aussi notés :
- troubles du sommeil et psychiques (humeur dépressive, troubles anxieux)
- sécheresse vaginale et cutanée, atrophie vulvo-vaginale, dyspareunies
- perte de libido
- arthralgies
- bouffées de chaleur (ou vasomotrices)
Enfin, les organes génitaux seront examinés avec une classification selon Tanner en cas de puberté absente ou incomplète et selon Prader en cas de virilisation des organes génitaux. Un âge osseux sera demandé en cas de retard pubertaire (cf item 49 puberté normale et pathologique).
Une imperforation hyménéale peut être diagnostiquée lors de l’examen clinique devant un bombement de l’hymen, évoquant un hématocolpos (rétention vaginale de la menstruation) ou éventuellement au toucher rectal. Sa fréquence est estimée à 0,1%.
Le test au progestatif (le plus souvent à la dydrogestérone) est à proposer devant toute aménorrhée sans impubérisme (figure 2), dans le but de déclencher une hémorragie de privation, après avoir éliminé une grossesse. Il consiste en l’administration d’un progestatif, par voie orale pendant 7 à 10 jours. Le test est dit positif si les menstruations surviennent dans les 5 jours suivant l’arrêt du progestatif. Le test au progestatif est positif lorsque l’imprégnation œstrogénique de l’endomètre est suffisante. Si ce test est négatif (absence d’hémorragie), cela signifie que l’hypofonctionnement ovarien est sévère (atrophie endométriale par hypo-œstrogénie) ou qu’il existe une anomalie anatomique de la filière génitale.
Mais ce test n’est qu’une indication diagnostique, en effet les taux de faux positifs et de faux négatifs restent importants.
Test à la dydrogestérone
Après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, un bilan hormonal couplé à une échographie pelvienne doit être réalisé. Ce bilan est à réaliser si possible entre le 2ème et 5ème jour des règles spontanées ou déclenchées par la dydrogesterone afin de pouvoir être interpréter correctement. En cas de test à la dydrogestérone négatif ou d’absence de test, le bilan pourra être réalisé en aménorrhée.
Le bilan hormonal comprendra :
- le dosage d' hCG pour éliminer une éventuelle grossesse
- le dosage de la FSH plasmatique associé à l’œstradiolémie ;
- le dosage de la prolactine plasmatique ;
- éventuellement le dosage de la LH.
- un dosage de la testostérone et de la 17hydroxyprogestérone s'il existe des signes d'hyperandrogénie
L’échographie pelvienne permet de s’orienter vers la découverte d'une anomalie pelvienne à l'examen d'imagerie médicale telle qu’une anomalie de la filière génitale (en cas d’aménorrhée non réversible après dydrogestérone) ou vers une pathologie ovarienne.
La figure résume l’orientation diagnostique devant une aménorrhée selon les résultats des dosages hormonaux.
Orientation diagnostique devant une aménorrhée ou un trouble du cycle
