Chez l'adulte
La prise en charge dépend de la gravité comme des complications des vomissements :
1. Vomissements avec critères de gravité (nécessitant en général une hospitalisation)
La gravité est liée à des éléments de deux natures :
a. La cause des vomissements :
- La cause peut être une urgence médicale (exemples : pancréatite aiguë, insuffisance surrénale aiguë …), chirurgicale (exemple : syndrome occlusif) ou obstétricale (exemple : hyperemesis gravidarum)
b. Les complications des vomissements
i. Seules les complications fréquentes sont listées dans ce document :
- Troubles hydro-électrolytiques sévères compliquant une déshydratation sévère responsable d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle nécessitant l’administration de traitements par voie parentérale : hypovolémie, hypokaliémie, hypochlorémie, et alcalose métabolique.
- Inhalation : pneumopathie d’inhalation généralement de localisation basale droite mettant parfois le pronostic vital en jeu (syndrome de Mendelson) ; les formes sévères sont souvent observées en cas de troubles de la conscience associés, par exemple, en cas d’intoxication éthylique aiguë sévère ou de troubles neurologiques associés.
- Hémorragie digestive (syndrome de Mallory-Weiss). C’est une déchirure longitudinale de la muqueuse du cardia conséquence de traumatismes liés aux efforts de vomissements répétés, responsable d’une hémorragie digestive haute à type d’hématémèse le plus souvent ; le contexte clinique apporté par l’anamnèse doit faire suspecter ce diagnostic, qui sera confirmé par une endoscopie oeso-gastro-duodénale.
- Décompensation de comorbidités associées
- Impossibilité d’apports liquidiens et alimentaires oraux : nécessitent des apports par voie parentérale
- Dénutrition en cas de vomissements chroniques
2. La prise en charge thérapeutique va généralement comporter deux aspects :
- Les traitements étiologiques spécifiques de la cause des vomissements
- Les traitements symptomatiques généralement non spécifiques des vomissements et ceux plus spécifiques des éventuelles complications
a. Le traitement des vomissements est principalement étiologique (traitement d’une hypercalcémie, chirurgie d’un syndrome occlusif …).
b. Les principaux traitements symptomatiques des vomissements sont les suivants :
- Traitement d’éventuels troubles hydro-électrolytiques basé sur une réhydratation per os ou intra-veineuse (voire sous-cutanée)
- Pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration, en cas de vomissements aigus : la sonde gastrique peut soulager et diminuer le risque d’inhalation, notamment en cas de :
Troubles de la conscience,
Vomissements importants
Urgence chirurgicale
- Administration de médicaments antiémétiques per os, IV, voire par voie rectale de la classe des neuroleptiques uniquement en cas de vomissements très gênants ou ayant des risques de complications graves
o Liste des médicaments : dompéridone, métoclopramide ou métopimazine
Il existe un risque faible d’effets indésirables cardiaques graves liés à l’allongement de l’intervalle QT (arythmies ventriculaires, mort subites cardiaques) et de troubles neurologiques (syndrome extrapyramidal).
o Chez le sujet âgé, leur utilisation est à éviter.
Les vomissements chroniques exposent à un risque de dénutrition associée à des carences en divers nutriments à prendre en charge.
c. Nécessité d’une surveillance clinique (signes de déshydratation, poids, diurèse, constantes hémodynamiques) et biologique (ionogramme sanguin, créatininémie), et de la prise en compte de l’interruption d’éventuels traitements habituels pris par voie orale.
d. Cas particuliers des vomissements chimio-induits
Dans le cas des vomissements chimio-induits d’autres classes thérapeutiques médicamenteuses sont utilisées : les anti-5-HT3 (sétrons), l’aprépitant, l’alizapride, les corticoïdes, généralement sous la forme d’associations adaptées au niveau de risque émétisant du schéma de chimiothérapie anti-cancéreux prescrit.
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Chez l'adulte
La prise en charge dépend de la gravité comme des complications des vomissements :
1. Vomissements avec critères de gravité (nécessitant en général une hospitalisation)
La gravité est liée à des éléments de deux natures :
a. La cause des vomissements :
- La cause peut être une urgence médicale (exemples : pancréatite aiguë, insuffisance surrénale aiguë …), chirurgicale (exemple : syndrome occlusif) ou obstétricale (exemple : hyperemesis gravidarum)
b. Les complications des vomissements
i. Seules les complications fréquentes sont listées dans ce document :
- Troubles hydro-électrolytiques sévères compliquant une déshydratation sévère responsable d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle nécessitant l’administration de traitements par voie parentérale : hypovolémie, hypokaliémie, hypochlorémie, et alcalose métabolique.
- Inhalation : pneumopathie d’inhalation généralement de localisation basale droite mettant parfois le pronostic vital en jeu (syndrome de Mendelson) ; les formes sévères sont souvent observées en cas de troubles de la conscience associés, par exemple, en cas d’intoxication éthylique aiguë sévère ou de troubles neurologiques associés.
- Hémorragie digestive (syndrome de Mallory-Weiss). C’est une déchirure longitudinale de la muqueuse du cardia conséquence de traumatismes liés aux efforts de vomissements répétés, responsable d’une hémorragie digestive haute à type d’hématémèse le plus souvent ; le contexte clinique apporté par l’anamnèse doit faire suspecter ce diagnostic, qui sera confirmé par une endoscopie oeso-gastro-duodénale.
- Décompensation de comorbidités associées
- Impossibilité d’apports liquidiens et alimentaires oraux : nécessitent des apports par voie parentérale
- Dénutrition en cas de vomissements chroniques
2. La prise en charge thérapeutique va généralement comporter deux aspects :
- Les traitements étiologiques spécifiques de la cause des vomissements
- Les traitements symptomatiques généralement non spécifiques des vomissements et ceux plus spécifiques des éventuelles complications
a. Le traitement des vomissements est principalement étiologique (traitement d’une hypercalcémie, chirurgie d’un syndrome occlusif …).
b. Les principaux traitements symptomatiques des vomissements sont les suivants :
- Traitement d’éventuels troubles hydro-électrolytiques basé sur une réhydratation per os ou intra-veineuse (voire sous-cutanée)
- Pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration, en cas de vomissements aigus : la sonde gastrique peut soulager et diminuer le risque d’inhalation, notamment en cas de :
Troubles de la conscience,
Vomissements importants
Urgence chirurgicale
- Administration de médicaments antiémétiques per os, IV, voire par voie rectale de la classe des neuroleptiques uniquement en cas de vomissements très gênants ou ayant des risques de complications graves
o Liste des médicaments : dompéridone, métoclopramide ou métopimazine
Il existe un risque faible d’effets indésirables cardiaques graves liés à l’allongement de l’intervalle QT (arythmies ventriculaires, mort subites cardiaques) et de troubles neurologiques (syndrome extrapyramidal).
o Chez le sujet âgé, leur utilisation est à éviter.
Les vomissements chroniques exposent à un risque de dénutrition associée à des carences en divers nutriments à prendre en charge.
c. Nécessité d’une surveillance clinique (signes de déshydratation, poids, diurèse, constantes hémodynamiques) et biologique (ionogramme sanguin, créatininémie), et de la prise en compte de l’interruption d’éventuels traitements habituels pris par voie orale.
d. Cas particuliers des vomissements chimio-induits
Dans le cas des vomissements chimio-induits d’autres classes thérapeutiques médicamenteuses sont utilisées : les anti-5-HT3 (sétrons), l’aprépitant, l’alizapride, les corticoïdes, généralement sous la forme d’associations adaptées au niveau de risque émétisant du schéma de chimiothérapie anti-cancéreux prescrit.