Ostéite chronique de l’adulte :
- Imagerie
. radiographies simples : systématiques, signes retardés (2-3 semaines), géodes, ostéolyse, appositions périostées, abcès intra-osseux (abcès de Brodie), séquestres osseux
. scanner et/ou IRM : évaluation précise des structures osseuses, étendue de la diaphysite, atteinte des parties molles
- Microbiologie : hémocultures (rarement positives, à faire en cas de fièvre/hyperthermie), prélèvements chirurgicaux lors du parage, biopsies osseuses scanno-guidées en l’absence de chirurgie
- Chirurgie : parage/curetage des zones infectées et réalisation des prélèvements microbiologiques. Se poser systématiquement la question de la stabilisation osseuse (fixateur externe, ostéosynthèse, immobilisation plâtrée, …) et de la couverture cutanée en cas de remaniements importants (réalisation d’un lambeau de couverture pouvant être nécessaire)
- Prescrire un anti-infectieux : antibiothérapie probabiliste débutée en post-opératoire après réalisation des prélèvements microbiologiques, adaptée secondairement à la documentation. Durée totale de 6 à 12 semaines
Cas particulier de l’ostéite du pied diabétique :
- bilan et équilibre du diabète
- prise en charge de la plaie : mise en décharge, soins locaux, débridement
- bilan et prise en charge vasculaire (revascularisation si besoin)
- Imagerie : radiographies simples systématiques, TDM et/ou IRM
- Microbiologie : diagnostic complexe, prélèvements profonds protégés (prélèvement à la curette après débridement, ponction à l’aiguille d’une collection, biopsie osseuse en passant en peau saine radio/scanno-guidée, prélèvement chirurgical si indication opératoire). Prélèvements superficiels (écouvillon de la plaie) à proscrire
- Prescrire un anti-infectieux : antibiothérapie adaptée aux prélèvements lorsqu’ils sont disponibles. En l’absence de documentation, choix selon l’ancienneté et l’aspect de la plaie. Durée généralement de 6 semaines
- Mise à jour du statut vaccinal anti-tétanique
- Education et prévention des récidives : inspection quotidienne des pieds, chaussage adapté, …
Ostéomyélite aiguë de l’enfant :
- Urgence diagnostique et thérapeutique
- Hospitalisation initiale systématique
- Imagerie :
. radiographies simples : systématiques en urgence, anomalies osseuses après 8-10 jours (appositions périostées, ostéolyse corticale, abcès intra-osseux (abcès de Brodie))
. échographie : en urgence en cas de douleurs intenses, à la recherche d’une complication (abcès sous-périosté)
. IRM : meilleur examen dans les premiers jours pour confirmer le diagnostic, en urgence pour rechercher des complications (abcès sous périosté, abcès des parties molles, arthrite)
. scintigraphie osseuse : utile dans les premiers jours (en alternative à l’IRM) pour confirmer le diagnostic, surtout chez le jeune enfant pour lequel une IRM est difficilement réalisable (besoin de sédation) ou en cas de difficultés cliniques à localiser l’infection. Elle montre un foyer d’hyperfixation osseuse
- Microbiologie : hémocultures, prélèvements profonds
- Chirurgie : avis chirurgical systématique, drainage des collections purulentes (abcès sous-périosté ou des parties molles)
- Prescrire un anti-infectieux
. antibiothérapie probabiliste : urgente, après les prélèvements microbiologiques, par voie intraveineuse et ciblant S. aureus et K. kingae : céfazoline ou amoxicilline-acide clavulanique (+ gentamicine en cas de sepsis / choc septique).
. adaptation secondaire au germe identifié et à l’antibiogramme, avec relais per os possible après 3 à 5 jours en cas d’évolution favorable (disparition de la fièvre et des douleurs). En l’absence de documentation, un relais oral par amoxicilline-acide clavulanique peut être pris (efficace sur S. aureus et K. kingae). Durée totale du traitement antibiotique: 3 semaines.
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Ostéite chronique de l’adulte :
- Imagerie
. radiographies simples : systématiques, signes retardés (2-3 semaines), géodes, ostéolyse, appositions périostées, abcès intra-osseux (abcès de Brodie), séquestres osseux
. scanner et/ou IRM : évaluation précise des structures osseuses, étendue de la diaphysite, atteinte des parties molles
- Microbiologie : hémocultures (rarement positives, à faire en cas de fièvre/hyperthermie), prélèvements chirurgicaux lors du parage, biopsies osseuses scanno-guidées en l’absence de chirurgie
- Chirurgie : parage/curetage des zones infectées et réalisation des prélèvements microbiologiques. Se poser systématiquement la question de la stabilisation osseuse (fixateur externe, ostéosynthèse, immobilisation plâtrée, …) et de la couverture cutanée en cas de remaniements importants (réalisation d’un lambeau de couverture pouvant être nécessaire)
- Prescrire un anti-infectieux : antibiothérapie probabiliste débutée en post-opératoire après réalisation des prélèvements microbiologiques, adaptée secondairement à la documentation. Durée totale de 6 à 12 semaines
Cas particulier de l’ostéite du pied diabétique :
- bilan et équilibre du diabète
- prise en charge de la plaie : mise en décharge, soins locaux, débridement
- bilan et prise en charge vasculaire (revascularisation si besoin)
- Imagerie : radiographies simples systématiques, TDM et/ou IRM
- Microbiologie : diagnostic complexe, prélèvements profonds protégés (prélèvement à la curette après débridement, ponction à l’aiguille d’une collection, biopsie osseuse en passant en peau saine radio/scanno-guidée, prélèvement chirurgical si indication opératoire). Prélèvements superficiels (écouvillon de la plaie) à proscrire
- Prescrire un anti-infectieux : antibiothérapie adaptée aux prélèvements lorsqu’ils sont disponibles. En l’absence de documentation, choix selon l’ancienneté et l’aspect de la plaie. Durée généralement de 6 semaines
- Mise à jour du statut vaccinal anti-tétanique
- Education et prévention des récidives : inspection quotidienne des pieds, chaussage adapté, …
Ostéomyélite aiguë de l’enfant :
- Urgence diagnostique et thérapeutique
- Hospitalisation initiale systématique
- Imagerie :
. radiographies simples : systématiques en urgence, anomalies osseuses après 8-10 jours (appositions périostées, ostéolyse corticale, abcès intra-osseux (abcès de Brodie))
. échographie : en urgence en cas de douleurs intenses, à la recherche d’une complication (abcès sous-périosté)
. IRM : meilleur examen dans les premiers jours pour confirmer le diagnostic, en urgence pour rechercher des complications (abcès sous périosté, abcès des parties molles, arthrite)
. scintigraphie osseuse : utile dans les premiers jours (en alternative à l’IRM) pour confirmer le diagnostic, surtout chez le jeune enfant pour lequel une IRM est difficilement réalisable (besoin de sédation) ou en cas de difficultés cliniques à localiser l’infection. Elle montre un foyer d’hyperfixation osseuse
- Microbiologie : hémocultures, prélèvements profonds
- Chirurgie : avis chirurgical systématique, drainage des collections purulentes (abcès sous-périosté ou des parties molles)
- Prescrire un anti-infectieux
. antibiothérapie probabiliste : urgente, après les prélèvements microbiologiques, par voie intraveineuse et ciblant S. aureus et K. kingae : céfazoline ou amoxicilline-acide clavulanique (+ gentamicine en cas de sepsis / choc septique).
. adaptation secondaire au germe identifié et à l’antibiogramme, avec relais per os possible après 3 à 5 jours en cas d’évolution favorable (disparition de la fièvre et des douleurs). En l’absence de documentation, un relais oral par amoxicilline-acide clavulanique peut être pris (efficace sur S. aureus et K. kingae). Durée totale du traitement antibiotique: 3 semaines.