Reconnaître un patient à risque OIC-158-02-A
Reconnaître un patient à risque OIC-158-02-A
L’identification d’un patient atteint d’infection à risque d’évolution défavorable repose sur :
1- La recherche des défaillances d’organe
Les défaillances à rechercher sont :
- Hémodynamique : chute de la pression artérielle, volontiers associée à une augmentation de la fréquence cardiaque (découverte d’une hypotension artérielle, tachycardie). Chez l'enfant, l'hypotension est tardive car les mécanismes de compensation (tachycardie) sont plus performants.
- Neurologique : altération de l’état de conscience, pouvant aller de la confusion au coma (coma et troubles de conscience)
- Respiratoire : altération de l’hématose avec polypnée, signes de lutte, cyanose (anomalie de couleur des extrémités), diminution de la SpO2
- Coagulation : diminution des plaquettes (anomalie des plaquettes)
- Rénale : diminution de la diurèse, insuffisance rénale aiguë (diminution de la diurèse, créatinine augmentée)
- Hépatique : augmentation de la bilirubine
Pour comprendre : le score SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment ; hors programme du 2ème cycle) est un score permettant de quantifier ces défaillances d’organe dans la population adulte. Plus la défaillance est marquée, plus le nombre de points attribués est élevé. Par exemple, pour la défaillance neurologique, on n’attribue aucun point si le score de Glasgow est à 15 (état normal), 1 point s’il est à 13 ou 14, 2 points s’il est à 10 ou 12, et 4 points s’il est inférieur à 6. Le score SOFA correspond à la somme des scores obtenus pour chacune des défaillances (score maximum 24). Un sepsis correspond à une augmentation du score SOFA d’au moins deux points.
Rechercher ces défaillances chez tout patient atteint d’infection impliquerait donc de prélever systématiquement un bilan sanguin (mesure du taux de plaquettes, de la créatininémie, de la bilirubinémie, de la PaO2), ce qui n’est évidemment pas réalisable. Le score quick SOFA (qSOFA) est un score permettant de dépister rapidement, en se basant sur trois critères cliniques simples, les patients à risque d’avoir un sepsis.
Les éléments du qSOFA sont les suivants :
- Fréquence respiratoire : 1 point si elle est ≥ 22/min
- Pression artérielle systolique : 1 point si elle est ≤ 100 mmHg
- Etat neurologique : 1 point s’il est anormal
Lorsque le score qSOFA est à 0 ou 1, il est peu probable que le patient ait un sepsis. S’il est à 2 ou 3, un bilan complémentaire doit être réalisé afin de rechercher et de quantifier les défaillances d’organe.
Attention, les performances du score qSOFA pour identifier les patients atteints d’infection à risque d’évolution défavorable, bien que très satisfaisantes, ne sont pas parfaites. Un score qSOFA à 0 ou 1 ne doit donc pas définitivement faire éliminer un sepsis.
L’algorithme suivant décrit la démarche à suivre pour rechercher un sepsis/choc septique.
2- La recherche de signes d’hypoperfusion périphérique : les marbrures (en particulier lorsqu’elles sont étendues au-delà des genoux, voir figure), l’augmentation du temps de recoloration cutanée (anomalie de couleur des extrémités) et le caractère froid des extrémités traduisent une hypoperfusion cutanée. Lorsque ces signes sont constatés chez un patient infecté, ils sont souvent associés à un risque élevé d’évolution défavorable.
3- La prise en compte du terrain : les patients neutropéniques (polynucléaires neutrophiles < 0,5 G/L), splénectomisés et cirrhotiques présentent un risque d’évolution défavorable plus élevé en cas d’infection que les patients ne présentant pas ces affections. Il est important de les surveiller attentivement.
Tout nourrisson de moins de 3 mois fébrile doit être considéré comme possiblement atteint d'une infection bactérienne sévèrère jusqu'à preuve du contraire.