| Objectif de connaissance
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| Identifiant
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OIC-098-09-B
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| Item parent
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Myasthénie
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B
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| Intitulé
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Connaître les principes du traitement
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| Description
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traitement symptomatique (anticholinergique) , traitement de fond, médicaments prohibés
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| Rubrique
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Prise en charge
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| Contributeurs
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| Ordre
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9
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1- Traitement symptomatique
- Les anticholinestérasiques seront prescrits en première
intention, permettant d'améliorer transitoirement les symptômes
musculaires.
- Ils prolongent l'action de l'acétylcholine au niveau de la membrane
post-synaptique par blocage réversible de l'acétylcholinestérase.
- Deux produits sont disponibles par voie orale :
– la pyridostigmine (Mestinon®), comprimés à 60 mg, dont l'action est d'environ 4 heures ;
– l'ambénonium (Mytelase®), comprimés à 10 mg, dont l'effet est plus long (4 à 6 heures).
- La posologie quotidienne sera augmentée progressivement jusqu'à
la dose optimale, à adapter à chaque patient et en fonction de
l'activité du patient et des moments de plus grande fatigabilité (6 à 8
cp. par jour répartis en 3 à 4 prises).
- Efficacité moindre voire intolérance dans les formes avec anticorps anti-MuSK.
- Il existe une forme retard de la pyridostigmine, pouvant être
administrée au coucher, lorsque les symptômes sont présents dès le
réveil (troubles de la déglutition notamment).
- Effets indésirables en rapport avec les effets muscariniques (diarrhées (Diarrhées), douleurs abdominales (Douleur abdominale), hypersalivation, hypersécrétion bronchique (Expectoration), sueurs (Hypersudation), bradycardie (Bradycardie)) ou nicotiniques (fasciculations, crampes (Douleur, brûlure, crampes et paresthésies)).
- Risque de la survenue d'une crise cholinergique en cas de surdosage,
en particulier chez les patients dont la myasthénie se décompense
(Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin):
hypersécrétion bronchique (Expectoration),, accentuation de la faiblesse musculaire (Faiblesse musculaire ; Déficit neurologique sensitif et/ou moteur), fasciculations et crampes musculaires (Douleur, brûlure, crampes et paresthésies)).
2- Thymectomie
- Elle est toujours indiquée en cas de thymome, quelle que soit la sévérité de la myasthénie
- Cette intervention ne doit toutefois jamais être effectuée en urgence, et jamais chez un patient en poussée de myasthénie.
- Elle doit également être discutée chez les patients de moins de 50
ans ayant des anticorps anti-RACh, particulièrement dans les myasthénies
récentes (de moins de trois ans).
- Son bénéfice est démontré, mais retardé.
- Elle n'est pas indiquée dans les formes avec anticorps anti-MuSK.
3- Corticothérapie
- La prednisone est le plus souvent utilisée et sera prescrite à
la dose initiale de 1 mg/kg par jour dans la myasthénie généralisée,
pendant 4 à 6 semaines. Les posologies seront progressivement réduites
après amélioration significative et stabilisation (jusqu'à 0,5 mg/kg par
jour à la fin du 4e mois, puis 0,25 mg/kg par jour après 9 mois) (Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale).
- La mise en route peut se faire en milieu hospitalier en raison d'un
risque d'aggravation transitoire dans les deux premières semaines de
traitement (ou avec une introduction à doses progressives) (Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin), mais la réponse est le plus souvent rapide au cours du 1er mois de traitement.
- Elle peut être prescrite dans les myasthénies oculaires rebelles aux
anticholinestérasiques à la posologie de 0,5 mg/kg par jour.
- La prescription prolongée des corticoïdes, expose le patient aux risques d’effets secondaires classiques de la corticothérapie (Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale ; Dépistage et prévention ostéoporose).
4- Autres immunosuppresseurs
- L'azathioprine (Imurel®) est l'immunosuppresseur le plus souvent
prescrit, souvent en association à la corticothérapie en début de
traitement (3 premiers mois), en raison d'une potentialisation de leurs
effets et pour permettre une épargne cortisonique plus rapide.
- Les effets secondaires hématologiques (leucopénie, thrombocytopénie)
et digestifs (hépatite, pancréatite) nécessitent une surveillance
biologique étroite hebdomadaire le premier mois, puis mensuelle (Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin).
- Le mycophénolate mofétil (Cellcept®) est une alternative à
l'azathioprine, avec une efficacité voisine, mais est formellement
contre-indiqué en cas de grossesse.
- D'autres immunosuppresseurs sont efficaces, mais leurs effets
secondaires importants en limitent l'indication aux formes sévères
corticorésistantes : rituximab ou Mabthera® (anticorps monoclonal
anti-CD20), ciclosporine (Neoral®), tacrolimus (Prograf®),
Cyclophosphamide (Endoxan®), éculizumab (Soliris® )
- Un suivi spécifique doit être réalisé chez les patients sous immunosupresseur (Suivi du patient immunodéprimé)
5- Médicaments contre-indiqués
Tout patient doit porter sur lui une carte de myasthénie et la liste des principaux médicaments interdits (Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin).
Contre-indications absolues
Aminosides, colimycine, polymyxine, telithromycine, cyclines
injectables, macrolides, fluoroquinolones, quinines, quinidine,
hydroxychloroquine, procaïnamide, bêtabloquants (même en collyre),
diphényl-hydantoïne, triméthadione, dantrolène, D-pénicillamine,
magnésium.
Contre-indications relatives
Curarisants (l'usage de molécules non dépolarisantes de
dégradation rapide, comme l'atracurium, est possible, nécessité d'un
monitorage précis), benzodiazépines, neuroleptiques (phénothiazine),
carbamazépine, lithium.
Vaccinations : le retentissement sur la myasthénie est mal
documenté. La vaccination contre la poliomyélite, le tétanos et la
grippe n’entraîne pas d’aggravation lorsque la myasthénie est bien
contrôlée. Les vaccins vivants (par exemple polio buccal) sont
formellement contre-indiqués chez les patients sous corticoïdes ou
immunosuppresseurs.
5- Planifier le suivi des patients
- La stratégie thérapeutique dépend des paramètres suivants :
- L'âge du patient
- L'existence d'un thymome,
- La gravité de la myasthénie (troubles de la déglutition ou respiratoires)
- La tolérance des traitements et les risques thérapeutiques
- L’impact socio-professionnel de la maladie.
- La gravité sera évaluée en tenant compte à chaque visite du score
myasthénique de Garches et de la gravité respiratoire (mesure de la
capacité vitale en cas de troubles respiratoires, dyspnée, toux
inefficace…).
- Traitement anticholinestérasique prescrit chez tous les patients,
avec respect des contre-indications médicamenteuses (attention au risque
d’aggravation des symptômes myasthénie associés aux symptômes
cholinergiques en cas de surdosage) (Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin).
- Thymectomie systématique en cas de thymome et indiquée dans les
formes généralisées du sujet jeune avec Anticorps Anti-RACh (en dehors
d'une poussée).
- Si la myasthénie est sévère, la corticothérapie et/ou l'azathioprine
seront prescrits en première intention au cours d'une hospitalisation.
- En cas de poussée sévère : mesures de réanimation (sonde gastrique,
assistance ventilatoire) en association à des plasmaphérèses ou des
immunoglobulines IV, parallèlement à la prescription d'un traitement
immunosuppresseur
- Education du patient et de son entourage aux signes d’alerte
évocateur d’une poussée, et nécessitant de se rendre aux urgences ou
d’appeler le SAMU